CC BY
32
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р.
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ний. Даже радикальное хирургическое и комплексное лечение не исключают риск рецидива, поэтому важно проводить длительное амбулаторное наблюдения данной категории больных с ежегодным выполнением КТ грудной полости. Так же на основании клинического примера, нельзя не отметить целесообразность видеоторакоскопического удаления им-плантационных метастазов тимомы вну-тригрудной локализации.
Литература
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. - 2003. - № 10. - С.15—20.
2. Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Давыдов М.И. и др. Новообразования вилочковой железы (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №1. - С. 75-84.
3. Харченко В.П., Чхиквадзе П.Г., Колесников П.Г. и др. Лечение тимом ассоциированных с миастенией // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России.
- 2011. - Т. - 2. - № 11. С. - 14.
4. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 32-38.
ПРИЧИНЫ И
ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р.
Республиканский Специализированный Центр Хирургии имени академика В. Вахидова, Ташкент
УДК: 616.147.17-007.64-008.6036.65:616.149-008.341.1
5. Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Ветшев П.С.
и др. Робот-ассистированная тимэктомия в лечении генерализованной миастении // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №1.
- С.15-20.
6. Friedant A.J., Handorf E.A., Su S. et al. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis // J Thorac Oncol. - 2016. - Vol. 11, №1. - P. 30-38.
7. Hamaji M., Allen M., Cassivi S.D. Et al. The role of surgical management in recurrent thymic tumors // Ann Thorac Surg. - 2012. - Vol. - 94. - P. 247-254.
8. Loehner P.J., Kim K., Aisner S.C. et al. Cisp-latin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of an intergroup trial // J Clin Oncol. - 1994. - Vol. - 12.
- P. 1164 -1168.
9. Margaritora S., Cesario A., Cusumano G. et al. Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas // Eur J Cardiothorac Surg.
- 2011. - Vol. - 40. - P. 894-900.
10. Marulli G., Comaccio G.M., Rea F. Video assisted thoracic surgery (VATS) for recurrent thymoma // Ann Cardiothorac Surg. - 2015. - Vol. - 4, №6.
- P.540-544.
11. Marulli G., Maesse J., Melfi F. et al. Multi-institutuional experience of robotic thymectomy for thymoma // Ann Cardiothorac Surg. - 2016.
- Vol. - 5, №1. - P. 18-25.
12. Pennathur А., Qureshi I., Schuchert M.J. et al. Comparison of surgical techniques for
CAUSES AND CONSEQUENCES OF RECURRENCE OF HEMORRHAGIC SYNDROME AFTER PROXIMAL SPLENORENAL ANASTOMOSIS WITH PRESERVATION OF THE SPLEEN IN A PATIENT WITH EXTRAHEPATIC PORTAL VEIN OBSTRUCTION
Nazirov F.G., Devyatov A.V., Babadjanov A.Kh., Salimov U.R.
В рамках состоявшейся сессии Ba-veno VI workshop 2015, Европейской Ассоциации по Изучению Болезней Печени (European Association for Study Liver Disease) внепеченочная портальная гипертен-зия (ВПГ) определена как патологическое состояние локальной обструкции внепе-ченочной части воротной вены с или без дополнительного вовлечения внутри-печеночных ветвей и других сегментов спланхнического бассейна. ВПГ является самостоятельным заболеванием и не включает в себя тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени (ЦП) или онко-
early-stage thymoma: Feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - Vol. - 141, № 3. - P. 694-701.
13. Perri F., Pisconti S., Conson M. et al. Adjuvant treatment in patients at high risk of recurrence of thymoma: efficacy and safety of a three-dimensional conformal radiation therapy regimen // Onco Targets Ther. - 2015. - Vol. - 8. - P. 1345-1349.
14. Raica M., Ribatti D. Head and neck: Thymus: Thymoma: an overview // Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. - 2013. - Vol. - 17, №3. - P. 221-228.
15. Ruffini E., Mancuso M., Oliaro A. et al. / Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathogenic features, treatment and outcome // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1997. - Vol. - 113, №1. - P. 55-63.
16. Urgesi A., Monetti U., Rossi G. et al. Aggressive treatment of intrathoracic recurrences of thymoma // Radiother Oncol. - 1992/ - Vol. - 24. - P. 221-225.
17. Yen Y.T., Lai W.W., Chang K.W. et al. Factors Predicting Recurrence and Postrecurrence Survival in Completely Resected Thymic Carcinoma // Ann Thorac Surg. - 2014. - Vol. - 97. - P. 1169-1175.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
логического заболевания. К ВПГ также не может быть отнесен изолированный тромбоз селезеночной или брыжеечных вен, представляющий собой сегментарную портальную гипертензию.
Представляя собой отдельную гетерогенную группу сосудистых заболеваний и аномалий развития печени, ВПГ приводит к развитию клинически значимой портальной гипертензии (ПГ) и высокому риску развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ).
ВПГ занимает второе по частоте место среди причин развития кровотечения из ВРВПиЖ у взрослых, а среди пациентов детского возраста этот показатель достигает - 68-84%.
И хотя сам термин ВПГ по существу отражает лишь сам факт повышения давления в системе воротной вены вследствие препятствия гепатопеталь-ном у кров оток у, т ромбоз в орот н ой вены является доминирующим этиологическим фактором ее развития. В этой связи в европейской литературе ВПГ и тромбоз воротной вены объединены
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р. ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
под общим термином и озаглавлены как - экстрапеченочная венозная обструкция (Extrahepatic Portal Vein Obstruction). В свою очередь, среди этиологических факторов самого тромбоза воротной вены наиболее часто выступают длительно текущий омфалит, либо частые инфекционные заболеваниями в постнатальном периоде на фоне повышенного тромбо-тического статуса пациента.
На начальном этапе формирования тромбоза воротной вены, клинически значимая ПГ не развивается за счет функционирования собственных компенсаторных механизмов, а частота спонтанной реканализации достигает своего пика. Однако, раннее выявление острого портального тромбоза, за счет отсутствия па-тогномичной клиники, сопряжено с рядом диагностических трудностей, и редко бывает возможным в раннем периоде, когда тромболитическая терапия наиболее показана и эффективна. В то же время даже раннее назначение антикоагулянтной терапии позволяет добиться уверенной реканализации не более чем у 50% пациентов. В остальных случаях, когда рекана-лизация портального русла не наступила в течение 3-х месяцев от момента острого тромбоза, наблюдается хронизация процесса. С течением времени происходит формирование так называемой «портальной каверномы», представляющей собой массив неопортальных сосудов, компенсаторно нацеленный на восстановление физиологического кровотока. Однако малый диаметр неопортальных сосудов не позволяет обеспечить необходимый объем венозной перфузии печени, что со временем приводит к формированию клинически значимой ПГ.
Как правило, диагностика уже сформированной ВПГ не вызывает сложностей, однако на начальных этапах течение заболевания бессимптомно, и соответствующий симптомокомплекс проявляется уже на момент сформированного портального блока в виде остро развивающегося геморрагического синдрома, либо спленомегалии.
Признанно, что наиболее эффективным методом лечения указанной группы пациентов выступают шунтирующие процедуры. Так, согласно международным протоколам и рекомендациям, для пациентов детского возраста в условиях сформированного тромбоза воротной вены показано проведение Meso-Rex шунтирования, представляющего собой наложение сосудистого анастомоза между верхней брыжеечной веной и Rex синусом печени. Однако проведение подоб-
ного вмешательства сопряжено с определенными техническими трудностями вследствие анатомических особенностей, поэтому выполнение указанной процедуры нередко становится невозможным у значительной части пациентов.
В такой ситуации хирург, как правило, выбирает наиболее оптимальный вариант портосистемного шунтирования, исходя из индивидуальных топо-графо-анатомических условий каждого отдельного пациента. Так, рядом авторов рекомендуется выполнение спленэктомии с наложением проксимального спленоре-нального шунта (R. Linton 1947). В 2013 г., N. Chaudhary сообщил о хороших долгосрочных результатах подобного шунтирования с операционной летальностью и рецидивом кровотечения не превышающим 1% и 10%, соответственно. Ключевым недостатком подобного вмешательства является проведение спленэктомии у пациентов младшей возрастной группы, что с течением времени приводит к развитию постспленэктомических осложнений. В попытках избежать указанных недостатков рядом авторов пропагандируется наложение анастомоза по S.K.Mitra, заключающегося в наложении спле-норенального анастомоза бок в бок с сохранением селезенки. Авторами методики было описано проведение указанного шунтирования у 104 пациентов с ВПГ. Период наблюдения составил 15 лет, тромбоз анастомоза был выявлен у 13% пациентов, кроме того было отмечено улучшение функции сохраненной селезенки. Однако шунтирование «бок в бок» селезеночной и почечной вен требует особо благоприятных топографо-анатомических условий. В отсутствие таких условий, стремление выполнить органосохраняющую операцию с использованием проксимальной части селезеночной вены может привести к рецидивам кровотечений из варикозно расширенных вен желудка.
Больной Ш., 21 года поступил в плановом порядке 18.01.17 г. с клиническим диагнозом: тромбоз воротной вены. Вне-печеночная портальная гипертензия. Изолированное варикозное расширение вен желудка 2 степени по А.Г. Шерцингеру, IGOV - 1 по S.K. Sarin. (множественные кровотечения в анамнезе). Спленомега-лия. Состояние после, наложения проксимального спленоренального анастомоза с сохранением селезенки и перевязкой селезеночной артерии от 23.05.2006. Жалобы при поступлении: на периодическую тяжесть и умеренные боли в обоих подреберьях, вздутие живота, общую слабость. Из анамнеза настоящего заболевания:
считает себя больным с 2005 года, когда развился первый эпизод кровотечения в виде рвоты кофейной гущей. Кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. Далее в том же году и в январе 2006 г. перенес рецидивы геморрагического синдрома, также остановленные консервативными мероприятиями. В мае 2006 года в связи с угрозой повторного кровотечения пациент был оперирован, наложен проксимальный спленореналь-ный анастомоз (ПСРА) с перевязкой селезеночной артерии и сохранением селезенки. Послеоперационный период протекал гладко, однако спустя 7 лет после операции отмечается рецидив геморрагического синдрома. Пациенту в экстренном порядке проведен сеанс эндоскопического лиги-рования ВРВПиЖ. В ближайшем периоде отмечается рецидив кровотечения. В связи с неэффективностью эндоскопического пособия выполнена операция М.Д. Па-циоры. Послеоперационный период протекал гладко, динамического контроля не проводилось. Спустя 3 года от момента выполнения процедуры М.Д. Пациоры, при выполнении физических нагрузок вновь отмечается рецидив кровотечения из ВРВПиЖ, остановленный консервативными мероприятиями. Из анамнеза жизни: в постнатальном периоде проводилась катетеризация пупочной вены. Вирусными гепатитами в течение жизни не страдал. На момент поступления общее состояние расценено как удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Правильного телосложения, умеренного питания (масса тела - 52 кг, рост - 167 см, ИМТ - 18,6). Костно-суставная система без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков на конечностях не определяется. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые розовой окраски. Склеры белые. В легких везикулярное дыхание. Сердечно сосудистая система при расширенном исследовании без отклонений от показателей нормы. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Пальпируется увеличенная селезенка. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Диурез адекватный. Стул регулярный, обычной окраски. По результатам проведенных клинических и биохимических, а также лабораторных исследований: гемоглобин - 93 г/л, тромб - 161 тыс., лейк - 3,6 тыс., нейтрофилы - 53,7%, Ш-30,6%. Билирубин общий - 17, связанный - 0, АлТ - 24, АсТ - 27, общий белок - 74, креатинин - 41, сахар - 5,9, ПТИ - 87. ИФА: маркеры гепатитов В, С - отрицательные. УЗИ: правая доля пече-
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р.
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ни - 10,6 см, левая доля - 6,1см. Структура диффузно неоднородная. Контуры печени ровные, выраженная междолевая граница. ВПП протоки и холедох не расширены. Воротная вена - 10 мм. Камера ПСРА диаметром 1,48 см. Скорость кровотока по анастомозу 59,2 см/с. Селезёнка 14,8 X 9,0 см., в брюшной полости свободной жидкости нет. Эхопризнаки диффузных изменений печени, спленомегалии. Состояние после наложения спленоренально=го анастомоза. ЭГДФС: Варикозное расширение вен дна желудка, множественные (3-4) гроз-дьевидные узлы диаметром 0,3-0,4 см в области дна желудка (IGOV - 1). Пищевод без изменений. МСКТ ангиография брюшной полости с внутривенным контрастированием спленопортального русла: картина
кавернозной трансформации портальной вены. Признаки внепеченочной портальной гипертензии. Спленомегалия. Участки аневризматического расширения желудочной и селезеночной артерий. ВРВ желудка. Целиакография: селезеночная артерия не контрастируется (перевязана). Из общей печеночной артерии отходит ветвь, кро-воснабжающая нижний полюс селезенки. Больному была проведена «Транскатетер-ная эмболизация добавочной селезеночной артерии в области ворот селезенки» (рис. 1, 2). Верхняя мезентерикография: в возвратную (венозную) фазу контрасти-руются верхняя брыжеечная вена, воротная вена, состоящая из нескольких мелких сосудов, затем через функционирующее соустье (ПСРА) контрастируется левая
почечная и нижняя полая вена (рис. 3). Спленопортография: введенный в селезенку контраст через полюсные вены заполняет гастролиенальную зону, затем через массив коротких вен желудка поступает в проксимальный бассейн селезеночной вены и далее через функционирующий анастомоз смывается в нижнюю полою вену (рис. 4). Учитывая высокий риск рецидива геморрагического синдрома, пациенту проведена спленэктомия с тотальным разобщением гастроэзофагеального коллектора по оригинальной методике . Послеоперационный период протекал гладко. Гемодинамические показатели без отклонения от нормы. Инфузий препаратов крови в послеоперационном периоде не потребовалось. Пациент экстубирован
Рис. 1. Целиакография. СП Перевязки магистральной артерии селезенки. Соб- Рис. 2. Произведена транскатетерная эмболизация коллатеральной ственная селезеночная артерия не контрастируется. Артериальное кро- селезеночной артерии в области ворот селезенки
воснабжение селезенки осуществляется через крупный коллатеральный ствол отходящий от правой желудочной артерии
Рис. 3. Верхняя возвратная мезентерикография. Венозная фаза. Контрастируют-ся: 1 - воротная вена. 2 - нижняя полая вена. 3 - зона ПСРА. 4 - верхняя брыжеечная вена
Рис. 4. Спленопортография: Блок на уровне перевязанной вены. Массив коротких вен желудка анастамозирующихся с проксимальной частью селезеночной вены
Кожемяко О.В., Бакулина А.Ю., Зейлер Е.И., Жибурт Е.Б. ТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ В ОТДАЛЕННОЙ БОЛЬНИЦЕ
через 10 часов после операции. Через сутки после операции переведен в палату. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии после контрольного ЭГДФС на 10-е сутки после операции. Контрольная ЭГДФС спустя 3 месяца от момента операции: усиление венозного рисунка в области дна желудка, без наличия ВРВ.
Заключение
В современной хирургии портальной гипертензии, несмотря на многочисленные рекомендации межнациональных протоколов, стандартизация хирургических подходов у пациентов детского возраста с ВПГ, учитывая выраженную вариабельность и индивидуальность ангиоархитектоники у каждого пациента, остается в разряде нерешенных проблем.
В последние годы поступает большое количество рекомендаций о проведении эндоваскулярной реканализации или трансъюгулярного портосистемного шунтирования (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) у пациентов с хроническим тромбозом воротной вены. Однако, транспеченочное эндоваскулярное вмешательство при распространенном тромбозе и портальной каверноме далеко не всегда выполнимо.
Существует мнение, что, «у пациентов с ВПГ, показания к установке TIPS и проведению прямого шунтирования эквивалентны, однако к прямому шунтированию прибегают при невозможности катетеризации внутрипеченочной части портальной вены».
Выполнение оптимального и наиболее перспективного варианта Meso-Rex шунтирования также нередко бывает крайне затруднительным, а высокая вероятность тромбоза такого шунта не позволяет добиться устойчивого длительного контроля гемостаза. В такой ситуации конкурентной альтернативой радикального лечения ВРВ остаются варианты традиционных портосистемных анастомозов.
В этом клиническом примере стремление хирурга избежать постспленэк-томических осложнений у ребенка и совместить вариант центрального пор-тосистемного анастомоза с органосох-ранной операцией (проксимальный спле-норенальный анастомоз с сохранением селезенки) привело к рецидиву геморрагического синдрома на фоне функционирующего сосудистого портосистемного шунта. Ни эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен желудка, ни операция Пациоры, выполненные последовательно через 7 лет после первичной
операции, не обеспечили устойчивой профилактики геморрагии.
Патогенез рецидивирующего кровотечения связан с формированием массива порто-портальных коллатеральных вен в подслизистом слое в области дна желудка (IGOV 1) вследствие изолированно сформировавшейся регионарной гипертензии в лиенальной зоне портальной системы на фоне эффективно функционирующего проксимального сплено-ренального анастомоза.
Проведение ПСРА в классическом варианте со спленэктомией позволило бы добиться более уверенного гемостатического эф фекта, избежать негативных последствий сохранения селезенки, но с риском развития постспленэктомических осложнений. Вероятно, универсальным решением проблемы органосохранной операции с адекватной декомпрессией зоны варикозно-расширен-ных вен пищевода и желудка мог быть селективный дистальный спленоренальный анастомоз по Warren W.D. (1967) или другие варианты шунтирования.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Салимов Умид Равшанович e-mail: ussalimov@gmail.com
ТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ В ОТДАЛЕННОЙ БОЛЬНИЦЕ
Кожемяко О.В.1, Бакулина А.Ю.1, Зейлер Е.И.1, Жибурт Е.Б.2
1 Краевая станция переливания крови, Хабаровск
2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 615.38:614.21/1-198.8
TRANSFUSION RESPONSE IN A FAR AWAY HOSPITAL
Kozhemjako O.V., Bakulina A.Yu, Zejler E.I, Zhiburt E.B.
15.07.2016 г. в Н. участковую больницу был доставлен пациент О. Диагноз: «Желудочно - кишечное кровотечение неясной этиологии, тяжелая постгемор-
рагическая анемия». При поступлении состояние тяжёлое.
С 15 по 17.07.2016 г. проводилась инфузионная терапия:
- в фельдшерско-акушерском пункте: полиглюкин - 600 мл, глюкоза 5% - 200 мл, рефортан - 200 мл, амино-капроновая кислота - 100 мл;
- в больнице: полиглюкин - 2200 мл, глюкоза 5% - 3400 мл, реамбери-на - 400 мл, аминокапроновая кислота - 200 мл, хлорид натрия - 900 мл.
В связи с продолжающимся кровотечением 16.07.2016 г. передан вызов в центр медицины катастроф. Расстояние между центром и больницей - 1022 км, возможно лишь авиасообщение. В связи с неблагоприятными погодными условиями с 16.07 по 18.07 вылет санавиации был невозможен.
17.07.2016 г. Состояние пациента тяжелое. Кровотечение не остановлено. В крови: гемоглобин - 45 г/л (гемоглобинометр «Минигем 450», Техномеди-
ка, Москва), эритроциты - 1,7 х 1012/л (микроскоп «Микмед-5», ЛОМО, Санкт-Петербург). Врач Б. моноклональными реагентами (Медиклон, Москва) определил фенотип эритроцитов - ВRhD-поло-жительный.
18.07.2016 г. Из ЦРБ доставлена доза ВRhD-положительной эритроцит-ной взвеси.
В 18-00 врач Б. начал переливание эритроцитов. При проведении биологической пробы, после введения 10 мл эритроцитов, у пациента появился озноб, повысилась температура тела до 39° С. Трансфузия прекращена. После инъекций димедрола, папаверина, анальгина озноб прекратился через 15 минут, реакция купирована.
Контейнер с оставшимися эритроцитами объемом 293 мл утилизирован 19.07.2016 г.
19.07.2016 г. Состояние пациента тяжелое. В крови: гемоглобин - 38 г/л, эритроциты - 1,5 х 1012/л.
