CC BY
68
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Василашко В.И., Крячко В.С., Лукьянов П.А. МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТИМОМЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТИМОМЫ
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Василашко В.И., Крячко В.С., Лукьянов П.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.438-006-036.65-089.87
MULTISTATAL SURGICAL TREATMENT OF RECUR THYMOMA
Vetshev P.S., Ablicov YuA, Ablicov A.Yu., Vasilashko V.I., Krjachko V.S., Lukjanov P.A.
Среди всех онкологических заболеваний тимомы встречаются довольно редко (0,2-1,5%) [1, 2, 3, 6, 12, 14]. Однако они являются одним из наиболее распространенных новообразований переднего средостения, что наблюдается у 10-40% пациентов. Наиболее частым клиническим проявлением опухолей тимуса является миастения, которую наблюдают в 10-40% случаев [4]. В свою очередь у больных миастенией тимому выявляют приблизительно в 15-20% наблюдений.
Морфологическая классификация включает в себя шесть подвидов опухоли: тип А (веретеноклеточная), тип АВ (смешанная), тип В1 (лимфоцитарная), тип В2 (кортикальная), тип ВЗ (эпителиальная), тип С (карциномы тимуса). Гистологическая структура опухоли является основным фактором прогноза заболевания. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при тимоме типа А, далее последовательно А>АВ>В1>В2>В3>С уменьшается вероятность благоприятного исхода.
По степени инвазии выделяют следующие стадии тимом по Masaoka: I стадия - инкапсулированная опухоль без признаков инвазии; IIa стадия - микроскопические признаки капсульной инвазии; IIb стадия - макроскопическая инвазия в окружающую жировую клетчатку, без поражения медиастинальной плевры и перикарда; IIIa стадия - прорастание опухоли в прилежащие органы
без инвазии в магистральные сосуды; ШЬ стадия - с инвазией в магистральные сосуды; 1Уа стадия - плевральные и перикардиальные метастазы; 1УЬ стадия - лимфогенные и гематогенные метастазы.
Наличие тимомы - показание к оперативному лечению. В настоящее время активно используются миниинвазивные технологии при удалении новообразований вилочковой железы [5]. Несмотря на совершенствование хирургических методов, рецидив опухоли в течение последующих лет встречается у 8-30% больных, в зависимости от гистологического типа опухоли и стадии заболевания [7, 11, 15]. В 46-80% случаях имеется локальный рецидив и плевро-перикардиальные им-планты. Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные в основном с про-грессированием тимических карцином.
Вопрос оптимального выбора лечения рецидивных новообразований вилочковой железы остается спорным. Некоторые авторы сообщают о хороших долгосрочных результатах лечения пациентов, которые подверглись повторной операции в связи с рецидивной тимомой [9, 10, 17]. Другие отмечают высокую чувствительность опухолей тимуса к у-лучам и химиотерапии, что позволяет считать эти методы приоритетными [8, 13, 16].
Представляем редкое клиническое наблюдение многократно рецидивирующей тимомы, ассоциированной с генерализованной миастенией.
Больной П., 50 лет, поступил в отделение торакальной и сосудистой хирургии НМХЦ им.Н.И. Пирогова 20.02.17.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, периодическое опущение правого века.
Из анамнеза: в 1994 г. впервые появился птоз век, слабость и утомляемость в конечностях. По месту жительства была диагностирована миастения (2а), назначена антихолинэстеразная и корти-костероидная терапия. При КТ органов грудной клетки обнаружено новообразование переднего средостения 3,0 X 2,0 см. В ММА им.И.М. Сеченова проведено оперативное вмешательство 15.03.1994: тимомтимэктомия с удалением клетчатки переднего средостения из стерно-томного доступа (проф. П.С. Ветшев). Гистологическое заключение: опухоль имеет строение тимомы типа АВ. После
проведенного хирургического лечения наступила полная ремиссия миастени-ческих проявлений, при которой пациент не принимал антихолестеразные и кор-тикостероидные препараты около 14 лет (эффект А по схеме G. Keynes).
В 2009 г. пациентом вновь отмечен правосторонний птоз. На КТ органов грудной клетки: в верхнем этаже переднего средостения выявлено бугристое неоднородное новообразование, размерами 37 X 42 мм; на париетальной плевре в проекции 9-10 ребра по лопаточной линии слева определяются локальные мягкотканые разрастания, имеющие бугристую поверхность, размерами 20 X 6 мм и 32 X 10 мм. Консультирован в Московском миастеническом центре, установлен диагноз: рецидив тимомы, глазная форма миастении (1). Назначена терапия калимином и преднизолоном. Направлен в отделение торакальной хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, где 14.07.09 г. выполнена операция по поводу рецидива опухоли тимуса: перед-небоковая торакотомия слева, удаление опухоли, резекция перикарда, атипичная резекция левого легкого, удаление метастазов грудной клетки. Гистологическое заключение: 1 - опухоль имеет строение тимомы типа АВ, 2 - метастазы грудной стенки - тимома типа В1. В последствие б ольному проведен курс лучевой терапии на область ложа опухоли средостения с 3-х полей в РНЦ РР и 4 курсов полихимиотерапии (этопозид, карбопластин) в онкологическом центре г. Сургут. На-ступившла полная ремиссия миастении в течении 8 лет.
В 2016 г. у больного вновь появилась патологическая утомляемость и слабость при физических нагрузках, по поводу чего стал принимать калимин в больших дозировках - по 540 мг в день. Госпитализирован для обследования и оперативного лечения.
При осмотре больной нормосте-нического телосложения, удовлетворительного питания. В легких перкуторно: ясный легочный звук. ЧД 16 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 70 уд. в мин, АД 120/60 мм рт. ст. Пульсация на магистральных периферических артериях сохранена. Язык влажный, чистый.
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Василашко В.И., Крячко В.С., Лукьянов П.А. МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТИМОМЫ
■ж»
1Г1 13 rt- K1*f '
Ml» L m
si\>W
Б ft**-' !,
Рис. 1. КТ: в левой плевральной полости на диафрагмальной поверхности слева определяется новообразование, размерами 3,0 х 1,0 х 1,0 см (стрелка). А - фронтальная плоскость; Б - горизонтальная плоскость
II
itn ^
Рис. 2. КТ: в правой плевральной полости на париетальной плевре на уровне 8 ребра по лопаточной линии определяется новообразование, размерами 3,0 х 1,5 х 1,0 см. А - фронтальная плоскость; Б - горизонтальная плоскость
Живот правильной формы мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника отчетливая.
КТ органов грудной клетки: на диафрагмальной поверхности слева определяется новообразование, размерами 3,0 х 1,0 х 1,0 см (рис. 1). На париетальной плевре справа на уровне 8 ребра по лопаточной линии определяется новообразование, размерами 3,0 х 1,5 х 1,0 см (рис. 2).
Установлен диагноз: тимома тип АВ. Генерализованная миастения (2а). Состояние после тимомтимэктомии с удалением клетчатки переднего средостения в 1994 г. Состояние после комплексного лечения местного рецидива и имплантационных метастаза в плевру слева в 2009 г. Прогрессирование заболевания, метастатическое поражение плевры правого и левого гемиторакса.
Наличие единичных имплантаци-онных метастазов, приводящих к рецидиву миастении, явилось показанием к оперативному лечению, которое разделено на 2 этапа.
21.02.17. пациенту выполнена первая операция: видеоторакоскопия слева, удаление опухоли дифрагмальной поверхности, дренирование плевральной полости.
Интраоперационно: левая плевральная полость облитерирована в ниж-небазальном отделе. Спайки разрушены острым и тупым путем. На диафрагмальной поверхности определяется объемное новообразование размером 3,0 х 2,0 см. С помощью электрокоагуляционного крючка произведено видеоторакоскопи-ческое удаление опухоли (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 5-е сутки после операции. Гистология: результаты исследования соответствуют рецидиву тимомы, тип В1.
07.03.17 пациенту произведена вторая операция. Выполнена видеоторакоскопия справа, удаление опухоли париетальной плевры, дренирование плевральной полости.
Интраоперационно: правая плевральная полость не облитерирована. На париетальной поверхности грудной клетки определяется новообразование, размерами 3,0 х 1,5 см. С помощью электрокоагуляционного крючка произведено видеоторакоскопическое удаление опухоли (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6-е сутки после операции. Гистология:
Рис. 3. Эндовидеофото. Этап выделения новообразования диафрагмальной поверхности из спаек
результаты исследования соответствуют рецидиву тимомы, тип В1.
После оперативного лечения пациенту проведено 4 курса полихимиотерапии (этопозид, карбопластин) в онкологическом центре по месту жительства.
Через 5 месяцев после комбинированного лечения при контрольной МСКТ грудной клетки данных за рецидив забо-
Рис. 4. Эндовидеофото. Интраоперационный вид опухоли плевры
левания не получено. Дозировка калими-на уменьшена с 540 мг до 180 мг в день (эффект В по схеме G. Keynes).
Таким образом, у пациента отмечено два эпизода рецидива тимомы, сопровождающейся клиникой миастении. Клиническое наблюдение демонстрирует сложность лечения этих патогенетически связанных между собой заболева-
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р.
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ний. Даже радикальное хирургическое и комплексное лечение не исключают риск рецидива, поэтому важно проводить длительное амбулаторное наблюдения данной категории больных с ежегодным выполнением КТ грудной полости. Так же на основании клинического примера, нельзя не отметить целесообразность видеоторакоскопического удаления им-плантационных метастазов тимомы вну-тригрудной локализации.
Литература
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. - 2003. - № 10. - С.15—20.
2. Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Давыдов М.И. и др. Новообразования вилочковой железы (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №1. - С. 75-84.
3. Харченко В.П., Чхиквадзе П.Г., Колесников П.Г. и др. Лечение тимом ассоциированных с миастенией // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России.
- 2011. - Т. - 2. - № 11. С. - 14.
4. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 32-38.
ПРИЧИНЫ И
ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНОГО С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Салимов У.Р.
Республиканский Специализированный Центр Хирургии имени академика В. Вахидова, Ташкент
УДК: 616.147.17-007.64-008.6036.65:616.149-008.341.1
5. Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Ветшев П.С.
и др. Робот-ассистированная тимэктомия в лечении генерализованной миастении // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №1.
- С.15-20.
6. Friedant A.J., Handorf E.A., Su S. et al. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis // J Thorac Oncol. - 2016. - Vol. 11, №1. - P. 30-38.
7. Hamaji M., Allen M., Cassivi S.D. Et al. The role of surgical management in recurrent thymic tumors // Ann Thorac Surg. - 2012. - Vol. - 94. - P. 247-254.
8. Loehner P.J., Kim K., Aisner S.C. et al. Cisp-latin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of an intergroup trial // J Clin Oncol. - 1994. - Vol. - 12.
- P. 1164 -1168.
9. Margaritora S., Cesario A., Cusumano G. et al. Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas // Eur J Cardiothorac Surg.
- 2011. - Vol. - 40. - P. 894-900.
10. Marulli G., Comaccio G.M., Rea F. Video assisted thoracic surgery (VATS) for recurrent thymoma // Ann Cardiothorac Surg. - 2015. - Vol. - 4, №6.
- P.540-544.
11. Marulli G., Maesse J., Melfi F. et al. Multi-institutuional experience of robotic thymectomy for thymoma // Ann Cardiothorac Surg. - 2016.
- Vol. - 5, №1. - P. 18-25.
12. Pennathur А., Qureshi I., Schuchert M.J. et al. Comparison of surgical techniques for
CAUSES AND CONSEQUENCES OF RECURRENCE OF HEMORRHAGIC SYNDROME AFTER PROXIMAL SPLENORENAL ANASTOMOSIS WITH PRESERVATION OF THE SPLEEN IN A PATIENT WITH EXTRAHEPATIC PORTAL VEIN OBSTRUCTION
Nazirov F.G., Devyatov A.V., Babadjanov A.Kh., Salimov U.R.
В рамках состоявшейся сессии Ba-veno VI workshop 2015, Европейской Ассоциации по Изучению Болезней Печени (European Association for Study Liver Disease) внепеченочная портальная гипертен-зия (ВПГ) определена как патологическое состояние локальной обструкции внепе-ченочной части воротной вены с или без дополнительного вовлечения внутри-печеночных ветвей и других сегментов спланхнического бассейна. ВПГ является самостоятельным заболеванием и не включает в себя тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени (ЦП) или онко-
early-stage thymoma: Feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - Vol. - 141, № 3. - P. 694-701.
13. Perri F., Pisconti S., Conson M. et al. Adjuvant treatment in patients at high risk of recurrence of thymoma: efficacy and safety of a three-dimensional conformal radiation therapy regimen // Onco Targets Ther. - 2015. - Vol. - 8. - P. 1345-1349.
14. Raica M., Ribatti D. Head and neck: Thymus: Thymoma: an overview // Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. - 2013. - Vol. - 17, №3. - P. 221-228.
15. Ruffini E., Mancuso M., Oliaro A. et al. / Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathogenic features, treatment and outcome // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1997. - Vol. - 113, №1. - P. 55-63.
16. Urgesi A., Monetti U., Rossi G. et al. Aggressive treatment of intrathoracic recurrences of thymoma // Radiother Oncol. - 1992/ - Vol. - 24. - P. 221-225.
17. Yen Y.T., Lai W.W., Chang K.W. et al. Factors Predicting Recurrence and Postrecurrence Survival in Completely Resected Thymic Carcinoma // Ann Thorac Surg. - 2014. - Vol. - 97. - P. 1169-1175.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
логического заболевания. К ВПГ также не может быть отнесен изолированный тромбоз селезеночной или брыжеечных вен, представляющий собой сегментарную портальную гипертензию.
Представляя собой отдельную гетерогенную группу сосудистых заболеваний и аномалий развития печени, ВПГ приводит к развитию клинически значимой портальной гипертензии (ПГ) и высокому риску развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ).
ВПГ занимает второе по частоте место среди причин развития кровотечения из ВРВПиЖ у взрослых, а среди пациентов детского возраста этот показатель достигает - 68-84%.
И хотя сам термин ВПГ по существу отражает лишь сам факт повышения давления в системе воротной вены вследствие препятствия гепатопеталь-ном у кров оток у, т ромбоз в орот н ой вены является доминирующим этиологическим фактором ее развития. В этой связи в европейской литературе ВПГ и тромбоз воротной вены объединены
