CC BY
175
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. УДК: 616.438-006
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
MODERN VIEW ON SURGICAL TREATMENT OF THYMOMA
Vetshev P.S., Ablicov Yu.A, Ablicov A.Yu., Krjachko V.S.
На новом этапе развития науки и медицинских технологий вновь усиливается прежний интерес [5, 6, 13, 20, 30, 31, 40, 49] к патологии вилочковой железы (ВЖ). Это связано с тем, что ВЖ является центральным звеном иммунной системы организма, а также и железой внутренней секреции. Многие патологические процессы, возникающие в организме, связаны с нарушением функции ВЖ. Клетки тимуса, являясь важной частью иммунной системы организма, могут стать основой для развития онкологического процесса [6-8, 20, 21,51, 61 и др.].
Новообразования ВЖ представляют собой ряд гистологически различных опухолей, которые демонстрируют вариабельность и на молекулярном уровне [3, 5]. Тимома - наиболее частый гистологический тип новообразований ВЖ, встречающийся в 90% наблюдений. В настоящее время к тимомам относят опухоли, развивающиеся из клеток, гистогенез которых связан с эпителием паренхимы тимуса [10]. Среди всех онкологических заболеваний тимомы встречаются довольно редко (0,2-1,5%). Однако опухоли тимуса являются одним из наиболее распространенных образований переднего средостения и выявляются у 10-40% пациентов [4, 13, 19, 31, 47, 53, 59] У мужчин и женщин данное заболевание отмечается в практически одинаковом соотношении, с частотой 0,15 случаев на 100000 населения [14, 31, 59]. Тимомы выявляют у пациентов абсолютно разного возраста [5, 10, 48]. Описаны случаи находок опухоли тимуса у 8 месячного ребенка и 90 летнего пациента.
Большинство тимом обычно располагается в переднем средостении, в типичном месте локализации ВЖ, но вероятность обнаружения опухоли не ограничивается анатомическим расположением этой железы. Опухоли ВЖ могут встречаться в различных отделах средостения [1, 7, 20]. Описано немало случаев развития опухоли из эктопированной ткани ВЖ: на шее, у основания черепа, внутри перикарда, в паренхиме легких и плевральной полости, паренхиме щитовидной железы и др. [16, 36, 41]. В 1,1-2,2% наблюдений могут встречаться мультицен-тричные тимомы, что характеризуется наличием в разных отделах одной железы 2 новообразований [54]. Важно отметить, что в 12-25% наблюдений обнаруживают аб-берантные дольки вилочковой железы в перитимической клетчатке [20, 23].
Согласно гистологической классификации опухолей ВЖ, предложенной экспертами ВОЗ [50], выделяют несколько типов тимом:
1. Тип А (медулярноклеточные, темноклеточные, вере-теноклеточные);
2. Тип АВ (смешанные тимомы);
3. Тип В1 (преимущественно кортикальноклеточные, лимфоидные, органоидные);
4. Тип В2 (кортикальноклеточные);
5. Тип В3 (эпителиальные, плоскоклеточные, атипичные, высокодифференцированный рак тимуса);
6. Тип С (карциномы тимуса).
Символом «А» обозначают принадлежность опухолевых клеток к медуллярным (темным). При наличии в опухоли кортикальных (светлых) опухолевых клеток используют символ «В». Тимомы типа «А» и в большинстве случаев типа «АВ» - это доброкачественные гормонально-неактивные опухоли. Тимомы типов «В» преимущественно гормонально-активные злокачественные опухоли. К тимомам типа «С» относят новообразования, обладающие выраженной клеточной атипией.
По степени инвазии выделяют следующие клинические стадии распространенности процесса [43, 46]: I стадия - инкапсулированная опухоль без признаков инвазии;
IIa стадия - микроскопические признаки капсульной инвазии;
IIb стадия - макроскопическая инвазия в окружающую жировую клетчатку, без поражения медиастинальной плевры и перикарда; IIIa стадия - прорастание опухоли в прилежащие органы
без инвазии в магистральные сосуды; IIIb стадия - с инвазией в магистральные сосуды; IVa стадия - плевральные и перикардиальные метастазы; IVb стадия - лимфогенные и гематогенные метастазы.
Клиническое течение заболевания обусловлено видом опухоли, биохимической активностью, локализацией, тенденцией к росту, размерами и степенью инвазии. Примерно в 30% наблюдений тимомы протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли ВЖ отличаются комплексом различных симптомов [10, 18, 19, 21 и др.]. Наиболее частым из них является миастения. Различные ее клинические формы наблюдают в 10-40% случаев
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
при опухолях ВЖ [13, 29, 47]. Миастения проявляется патологической слабостью и утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры. Прогрессирование этого патологического состояния приводит к инвалидности приблизительно в 60-70% наблюдений. У больных миастенией новообразования ВЖ выявляют приблизительно в 15-20% наблюдений, большая часть которых относится к кортикальноклеточным тимомам [1, 18, 19, 45, 51]. Ти-мома чаше встречается у больных миастенией молодого и среднего возраста, наибольшее число которых приходится на возрастной диапазон 31-50 лет [3]. Сочетание тимомы и генерализованной миастении существенно утяжеляет состояние пациента и ухудшает прогноз заболевании. В этой связи, всем больным с миастенией необходимо выполнение КТ грудной клетки, а пациенты с опухолью ВЖ должны быть консультированы неврологом для полноценной оценки состояния больного и при необходимости назначения адекватной терапии [5, 13, 24].
Клиническая картина новообразований ВЖ может быть связана с развитием компрессионного синдрома средостения, что проявляется одышкой, постоянным кашлем, осиплостью голоса, болью в грудной клетке, нарушением сердечного ритма, отечностью лица и затрудненным глотанием [4, 18]. В литературе описаны случаи инвазии новообразований вилочковой железы в легкие, крупные сосуды и камеры сердца с формированием внутрипрос-ветных опухолевых тромбов [6, 8, 9, 17], что существенно усложняет предстоящее хирургическое лечение и требует, при возможности, расширения объема операции.
Тимома может стать причиной различных иммуно-логически опосредованных заболеваний [60]. При новообразованиях тимуса возможно возникновение патогенетических процессов, участвующих в развитии иммунной дисфункции, включая снижение экспрессии гена аутоиммунной регуляции и образование анти-цитокиновых антител. Увеличение числа циркулирующих Т-хелперов и их активация связаны с развитием таких болезней, как аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, неспецифический язвенный колит, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка и ревматоидный артрит [18, 21, 57, 58]. Также описывают сочетание тимомы с гипо-гаммаглобулинемией и эритробластопенией [20].
Диагностика. Всех больных тимомой можно условно разделить на 2 большие группы: с наличием миастении и без неё. Миастения, как показывает клиническая практика, способствует более раннему выявлению опухолей тимуса. При отсутствии миастении тимому чаще всего обнаруживают случайно в ходе проведения лучевых исследований грудной клетки или при появлении компрессионного синдрома средостения, когда размер опухоли достигает больших размеров. Однако постановка окончательного диагноза в настоящее время является довольно сложной задачей, так как неинвазивные методы исследования обычно не дифференцируют тимомы и другие новообразования переднего средостения, а ошибки в выявлении опухолей тимуса достигают 30% [1, 56].
В ходе диагностики важной задачей является определение стадии онкопроцесса путем разграничения инкапсулированных и инвазивных форм опухоли [7, 20]. В настоящее время диагноз тимомы ставят на основании данных современных высокоинформативных методов исследования, таких как компьютерная с контрастным усилением (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [1, 6, 7, 20, 22]. Сравнительная оценка методов свидетельствует о высокой диагностической эффективности КТ, чувствительность которой достигает 94,6%, специфичность 93,3%. Высокой чувствительностью (до 100%) и специфичностью (96,7%) также обладает МРТ [6]. К сожалению даже при наличии миастении диагностика опухоли нередко опаздывает, так как своевременно не выполняют эти методы исследования.
Применение современного комплекса методов топической диагностики позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, ее размерах, характере топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами средостения и в ряде случаев высказаться об истинной природе патологического процесса [4]. Широкое распространение КТ и МРТ в последние годы способствовало более ранней диагностике и значительному увеличению оперативных вмешательств на ВЖ [7, 13, 30].
Хирургическое лечение тимомы. Наличие тимомы является абсолютным показанием к операции. К противопоказания к хирургическому лечению относят острую фазу миастении (выраженные, некомпенсированные бульбарные нарушения, а также миастенический или холинэргический криз), тяжелые конкурирующие и фоновые заболевания, а также воспалительные изменения в области предстоящего оперативного вмешательства. Последние носят временный характер. Наиболее радикальным методом лечения новообразований тимуса считают тимомтимэктомию, которая заключается в полном удалении тимомы вместе с ВЖ, окружающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения [6, 18, 20, 23, 55]. При обнаружении прорастания опухоли в перикард, плевру, легкое, диафрагмальный нерв, левую плечеголовную и верхнюю полую вену обоснованной многие авторы считают резекцию этих органов единым блоком с опухолью.
Резектабельные тимомы составляют неоднородную группу пациентов с I, II, III, а иногда IVa стадией заболевания. При I и II стадии резектабельность новообразований тимуса достигает 100%, при III стадии составляет 48-60% и приближается к нулю при IV стадии. Степень резекта-бельности при III и IV стадии опухоли широко варьирует, так как зависит от размеров инвазии в соседние важные анатомические структуры, наличия диссеминации и опыта оперирующего хирурга [42].
Уровень 5- и 10-летней выживаемости после радикальной операции при тимоме I стадии достигает 100% и 100% соответственно. При II стадии 5- и 10-летняя вы-
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
живаемость составляет 91% и 98%, при III стадии - 89% и 78%, при 1Уа стадии - 71% и 47% [13, 30, 42].
Несмотря на множество подходов к лечению рецидив опухоли встречается у 8-30% пациентов, перенесших ранее радикальную тимомтимэктомию [44, 52 ]. Инкапсулированные новообразования рецидивируют в среднем в 2% случаев, тогда как при инвазивных формах рецидив наблюдают у 20-40% больных. Радикальную операцию по поводу рецидива тимомы возможно выполнить в 45-71% наблюдений. Она улучшает 5-летнюю выживаемость пациентов до 72%, в отличие от паллиативной повторной операции (не более 25%). Отдаленные метастазы при тимоме встречаются менее чем в 5% случаев [10, 14, 19]. Описаны случаи метастазирования опухоли в мочевой пузырь, печень, кости, головной мозг, надключичные и забрюшинные лимфоузлы, хотя чаще наблюдают вну-тригрудные метастазы.
Осложнения операции. Как и любое хирургическое вмешательство, операции на ВЖ связаны с определенными рисками. Осложнения возможны на любом этапе тимомтимэктомии.
Максимальная опасность во время хирургического лечения, особенно при минимально инвазивных вмешательствах, связана с травмой сосудов и органов, располагающихся в переднем средостении и плевральных полостях, что встречается в 1,5% наблюдений. В литературе описаны случаи повреждения паренхимы легких и диафрагмы, перфорации трахеи и бронхов, пересечение дифрагмального и блуждающего нервов, ранения аорты и верхней полой вены во время операции.
Наибольшие сложности в раннем послеоперационном периоде отмечаются у пациентов с сопутствующей миастенией. Наиболее критическим сроком после операции являются 1-4-е сутки, в течение которых у большинства пациентов выявляют ухудшение миасте-нического статуса. Самыми грозными осложнениями считаются миастенический и холинергический кризы, встречающиеся в 4,8% случаев при адекватной подготовке пациентов к операции [5-8, 13]. Важным этапом в профилактике и снижении риска развития миастенического криза в раннем послеоперационном периоде считают адекватную предоперационную подготовку с выполнением оперативного вмешательства в оптимальные сроки - при достижении максимальной компенсации миасте-нических расстройств, что достигается комплексной предоперационной подготовкой. Содержание последней определяется клинической формой и тяжестью миастении, эффективностью предшествующей консервативной терапии [5-8, 19, 20, 24].
Одной из проблем послеоперационного периода является гипостатическая пневмония, развивающаяся у больных миастенией, по разным источникам, до 25% наблюдений, особенно при выраженных дыхательных и бульбарных нарушениях. Остальные осложнения наблюдают у 17-20% пациентов. Они включают в себя сердечно-сосудистую недостаточность, мерцательную
аритмию, ателектаз легкого, гематому переднего средостения, нагноение раны, эмпиему плевры, гнойный медиастинит, остеомиелит грудины, травму плечевого сплетения, пневмоторакс [24, 31, 39].
В прошлом послеоперационная летальность при тимоме достигала 20-36% [20]. Сейчас смертность в пе-риоперационным периоде после удаления тимомы низка и составляет менее 2%. Ю. Л. Шевченко и соавт. (2004) отмечают, что за период 1990-2002 гг. удалось добиться ее снижения до 1,5% [24].
Преклонный возраст, конкурирующие и фоновые заболевания, а так же миастения являются важными факторами, влияющими на выживание пациентов после операции. В свою очередь нельзя упускать из вида другие неблагоприятные факторы, к которым относится эритробластопения, гипогаммаглобулинемия, снижение клеточного и гуморального иммунитета.
Миниинвазивная хирургия. Долгие годы частичная или полная срединная стернотомия широко использовалась в качестве основного доступа для удаления тимуса при тимоме , что представляется технически простым и наиболее адекватным вмешательством [13, 25, 45]. Срединная стернотомия, которая выполняется достаточно быстро, обеспечивает хорошую экспозицию переднего средостения по сравнению с другими видами открытых вмешательств [24]. Этот доступ позволяет объективно определить степень инвазии окружающих тканей и выполнить радикальную операцию.
Для удаления ВЖ применяли и другие методы, такие как шейный, боковой, передне-боковой доступ, путем косой частичной стернотомии. Однако эти доступы не стали рутинными, так как не имели явных преимуществ перед срединной стернотомией [8, 11, 15, 20, 24].
За последние два десятилетия изменились методические подходы к технологии удаления вилочковой железы. Появление и развитие видеоэндоскопических систем, фиброволоконных светопроводников и микроинструментария открыли новые возможности для торакальных хирургов [2, 26]. Впервые видеоторакоскопическая тимэктомия была выполнена в 1992 году А. Yim. Со временем торакоскопические операции на вилочковой железе приобрели все больше сторонников [2, 29, 32]. В ходе многочисленных исследований подтверждена эффективность видеоторакоскопического удаления опухолей ВЖ [33, 58]
К настоящему времени описано несколько мини-инвазивных методов: видеоторакоскопическая тимом-тимэктомия с правой или левой стороны, двусторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия, однопортовая ти-мэктомия и робот-ассистированная операция [15, 33].
Хирурги, выполняющие вмешательство через правую плевральную полость, объясняют свое предпочтение ее большим объемом, что облегчает работу. К тому же верхняя полая вена четко определяется справа и может быть использована в качестве ориентира для обнаружения левой плечеголовной вены. Часть специалистов
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
предлагают выполнять торакоскопическую тимэктомию слева, так как считают его более безопасной в связи с тем, что верхняя полая вена лежит за пределами хирургического поля. Левосторонний доступ используется при локализации основной массы новообразования ВЖ слева от срединной линии [33]. К двусторонней видеоторако-скопической тимэктомии прибегают при невозможности полностью удалить опухоль, используя пространство одного гемиторакса.
По мнению большинства хирургов торакоскопиче-ская тимомтимэктомия может быть выполнена только в отношении инкапсулированных тимом I, II стадии и не более 5 см в диаметре, а для остальных опухолей она является необоснованной. Отдельные авторы полагают, что инвазия в диафрагмальный нерв, полую вену или другие крупные сосуды является противопоказанием к использованию этого способа операции [58].
В литературе встречаются работы, содержащие противоположные мнения. Описаны примеры тора-коскопического удаления опухоли ВЖ III и IVa стадии, впоследствии имеющие низкую частоту рецидива заболевания [34, 39, 59].
Новым этапом развития хирургической технологии стало появление первого роботизированного комплекса «da Vinci» в 1999 году. Вскоре его применение в диагностических и лечебных операциях получило широкое признание [28, 29]. На фоне таких лидеров, как урология, гинекология (около 70% всех операций) и общая хирургия, робот-ассистированные операции на средостении находятся на начальных этапах развития, а потенциал их использования при удалении опухоли тимуса еще не раскрыт.
Накопленный клинический опыт свидетельствует, что роботизированный комплекс дает возможность преодолеть некоторые технические и методологические пределы обычной видеоторакоскопии: 1 - улучшенные движения инструментов (7 степеней свободы движений и возможность поворота на 360 градусов) позволяет производить сложные трехмерные движения, обеспечивая безопасную и комфортную препаровку тканей вблизи сосудов, нервов и отдаленных отделов контрлатерального средостения; 2 - высокое разрешение и трехмерное изображение способствует усилению качества изображения операционного поля; 3 - устранение тремора рук обеспечивает точность выполняемых визуально-координационных движений. Особенность новой технологии заключается в выполнении операции хирургом, не касающимся инструментов и находящимся на дистанции от пациента в сидячем положении. Управление производится руками и ногами с помощью манипулятора робота, что уменьшает риск инфицирования хирургической бригады гепатитом, ВИЧ [12, 26, 29]. Отсутствие тактильной обратной связи компенсируется накопленным опытом и улучшенным трехмерным изображением необходимого увеличения.
Преимущества использования роботизированного комплекса при тимомтимэктомии подтверждаются по-
следними публикациями [45, 51]. Использование ми-ниинвазивных технологий по сравнению с открытым доступом несомненно снижает операционную травму, риски респираторных и сердечно-сосудистых осложнений после операции. Основными положительными факторами применения миниинвазивных технологий также служат уменьшение интенсивности боли в послеоперационном периоде, ускорение реабилитации к нормальной жизнедеятельности, обеспечение хорошего косметического эффекта [15, 59].
Сравнительная оценка результатов тимомтимэкто-мии приведена в таблице.
Автор, год Число операций Технология Длительность операции (мин.) Осложнения Летальность Рецидив
Odaka, 2010 22 ТТЭ 194 - 0 -
Pennathur, 2011 18 ТТЭ - - 0 0%
Mussi, 2012 14 РАТЭ 139 14.3% 0 0%
Marulli, 2012 79 РАТЭ 140 17,1% 0 0,7%
He, 2013 15 ТТЭ 202 26,7% 0 0%
Ye, 2013 25 21 ТТЭ РАТЭ 104 96 - 0 0 0% 0%
Kaizers, 2014 37 РАТЭ 149 - - 2,7%
Liu, 2014 76 ТТЭ 142 - 0 2,6%
Manoly, 2014 17 ТТЭ 177 2% - 5,9%
Tagawa, 2014 15 ТТЭ 249 - 0 -
Yuan, 2014 38 ТТЭ 146 - 0 -
Gu, 2015 49 ТТЭ 65 3,7% - 0%
Chao, 2015 61 ТТЭ 153 - 0 0%
Яблонский, 2014 26 ТТЭ - - 0,62% 11%
Сигал, 2016 38 ТТЭ - 29,8% 0% -
Примечание: ТТЭ - торакоскопическая тимомтимэктомия; РАТЭ - робот-ассистированная тимомтимэктомия.
По мнению отдельных авторов, существуют риски неполной резекции опухоли или нарушения её капсулы, что впоследствии значительно увеличивает риск рецидива заболевания [42].
Оценка отдаленных результатов тимомтимэктомии. Наиболее показательными параметрами эффективности лечения пациентов с тимомой и генерализованной миастенией служит отсутствие прогрессирования опухоли, а также компенсация миастенических расстройств. В свою очередь, тип опухоли и ее стадия оказывают основное влияние на частоту этих проявлений. Проведение своевременного оперативного вмешательства в объеме тимомтимэктомии приводит к ремиссии заболевания через 1-5 лет у этой категории больных [22, 27]. Положительный лечебный эффект наблюдается у 93,5% детей и 82,4% взрослых [5]. До настоящего времени считалось, что миастения у больного с тимомой является плохим прогностическим фактором. Однако последние публи-
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
кации показывают более высокую выживаемость у этих больных, что связано с ее ранней диагностикой.
По данным Ю.Л. Шевченко с соавт. (2004), проанализировавших опыт хирургического лечения 386 пациентов, оперированных по поводу опухолевых поражений вилочковой железы, 3-, 5-, и 10-летняя выживаемость достигает 84,9, 71,1 и 54%, соответственно [24]. Основными факторами прогноза являются морфологическая структура опухоли (наиболее благоприятный прогноз при тимоме типа А, далее в последовательно А > АВ > В1 > В2 > В3 > С уменьшается вероятность благоприятного исхода), тяжесть миастенических расстройств, а так же длительность анамнеза заболевания, от которых хороший прогноз находится в обратной зависимости [24].
Заключение
Изучение и сравнение результатов различных методов хирургического лечения тимом показало преимущества миниинвазивных технологий над открытыми операциями. Несмотря на то, что опыт робот-ассистированных операций небольшой и требуется накопление большего клинического материала, следует отметить отсутствие очевидных различий между видеоторакоскопическим и робот-ассистированным удалением опухоли. Основным фактором, сдерживающим развитие роботизированной хирургии, является не столько сложность технологии, сколько более высокая стоимость по сравнению с тора-коскопическим вмешательством [37, 39, 47, 51, 59, 61].
Преимущества использования миниинвазивных методов лечения ощущают на себе не только больные, но и медицинские организации. Положительные факторы заключаются в сокращении продолжительности пребывания пациентов в хирургическом отделении. Выполнение торакоскопических и робот-ассистированных операций является экономически более эффективным лечением, чем при открытых вмешательствах. Несмотря на то, что требуются некоторые затраты для закупки оборудования и обучения сотрудников, в долгосрочной перспективе миниинвазивная хирургия выигрывает спор через уменьшение частоты послеоперационных осложнений и снижение сроков нахождения стационаре. С целью достоверного определения места миниинвазив-ных технологий в хирургическом лечении этой тяжелой категории больных, объективного сравнительного анализа современных методов, необходимо дальнейшее накопление клинического материала.
Литература
1. Абдалова О.В. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Москва, 2008. - С. 3
2. Аблицов Ю.А., Кашеваров С.Б., Василашко В.И. и др. Видеотехнологии в торакальной хирургии // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т.2. - №1. - С.100-101.
3. Алексеева Т.М., Косачев В.Д., Халмурзина А.Н. Клинико-иммунологические особенности миастении и подходы к ее терапии у лиц пожилого возраста (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. - 2016. - Т.6. - №6. - С. 10-16.
4. Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечении больных опухолями средостения и вилочковой железы. - М.: 2014.
5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х. и др. Опухоли тимуса у больных миастенией // Неврологический журнал. 1998. - № 4. - С. 32-34.
6. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. - 2003.
- № 10. - С. 15-20.
7. Ветшев П.С., Кондрашин С.А., Ипполитов Л.И. Современные методы диагностики тимом // Хирургия. - 2006. - № 12. - 53 с.
8. Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В. и др. Антитела к титину у больных миастенической и немиастенической тимомой // Хирургия. - 2007. - № 6.
- С. 53-56.
9. Давыдов М.И., Белов Ю.В., Герасимов С.С. Тимома с инвазией верхней полой вены и опухолевым тромбозом правого предсердия - вариант операции // Хирургия. - 2013. - №7. - С. 49-51.
10. Зайратьянц О.В., Галил-Оглы Г.А., Ветшев П.С. и др. Опухоли вилочковой железы // Архив патологии. - 2002. - № 5. С. 51-59.
11. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. М.-СПб.: Питер, 2004. - 462 с.
12. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Махнев Д.А. и др. Инновационные технологии в хирургии и медицинской реабилитации // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
- 2016. - Т. 11. - №3. - С. 24-31.
13. Кузин М.И., Шкроб О.С., Тодуа Ф.И. и др. Диагностическая и лечебная тактика при опухолевом поражении вилочковой железы у больных миастенией // Хирургия. - 1988. - № 11. - С. 72-76.
14. Мачаладзе З.О., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. Опухоли вилочковой железы // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008. - №1.
- С. 47-57.
15. Никишов В. Н., Сигал Е.И., Потанин В.П. и др. Торакоскопия в хирургическом лечении миастении // Практическая медицина. - 2011. - Т. 2.
- № 49. - С. 92-95.
16. Панфёрова Т.Р., Никулина А.Л., Серебрякова И.Н. Ультразвуковая диагностика эктопированной ткани тимуса в щитовидной железе у детей // Онкопе-диатрия. - 2015. - Т. 2. - № 2. - С. 109-114.
17. Паршин В. Д., Белов Ю.В., Базаров Д.В. и др. Операция по поводу гигантской злокачественной тимомы с прорастанием легочного ствола, левого легкого и перикарда // Хирургия. - 2012. - №6. - С. 51-53.
18. Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Давыдов М.И. и др. Новообразования вилочковой железы (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал.
- 2008. - №1. - С. 75-84.
19. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // Москва: Литтерра.
- 2012. - 255 с.
20. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы. - М.: Триада-Х, 1998. - 231 с.
21. Харченко В.П., Чхиквадзе П.Г., Колесников П.Г. и др. Лечение тимом ассоциированных с миастенией // Вестник Российского научного центра рентге-норадиологии Минздрава России. - 2011. - Т. - 2. - № 11. - 14 с.
22. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Аникеева О.Ю. и др. Диагностика и лечение опухолей средостений // Сибирский научный медицинский журнал. - 2014.
- Т.34. - № 4. - С. 109-114.
23. Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С., Колесников П.Г. Прогностические критерии и отдаленные результаты лечения тимом // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2012. - Т.3. - № 12. - 9 с.
24. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении // Хирургия. - 2004. - № 5.
- С. 32-38.
25. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г. и др. Отдалённые результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. - 2007. - № 10. - С. 36-43.
26. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С. и др. Робототехника в хирургии
- истоки, реалии, перспективы // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2008.
- Т. - 3. - №2. - С. 72-76.
27. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г. и др. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т. 6. - №4. - С. 15-19.
28. Шевченко Ю.Л. От Леонардо Да Винчи к роботу «Да Винчи» // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7. - №1. - С. 15-20.
29. Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Ветшев П.С. и др. Робот-ассистированная тимэктомия в лечении генерализованной миастении // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №1. - С. 15-20.
Ветшев П.С., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Крячко В.С. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТИМОМЫ
30. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. Тридцатилетний опыт хирургического лечения больных генерализованной миастенией // Хирургия.
- 1994. - № 5. - С. 13-17.
31. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Тимомы с миастеническим синдромом // Хирургия. - 1998. - № 6. - С. 95-99.
32. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О. и др. Эндосокпиче-ская торакальная хирургия. - М.: Медицина, 2006. - 387 с.
33. Яблонский П. К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. и др. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. - №2. - С. 119-127.
34. Agasthian T. Can invasive thymomas be resected by video-assisted thoracoscopic surgery? Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. - 2011. - №19. - P. 225-227.
35. Chen Y., Gharwan H., Thomas A. Novel biologic therapies for thymic epithelial tumors // Frontiers in Oncology. - 2014. - Vol. 4, №103.
36. Donoiu I., Radu R.I., Giuca A. et al. Invasive thymoma // Romanian Journal of Morphology and Embryology. - 2010. - Vol. 51, № 3. - Р. 573-575.
37. Friedant A.J., Handorf E.A., Su S. et al. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis // Journal of Thoracic Oncology. - 2016. - Vol. 11, №1. - P. 30-38.
38. Harris С., Croce В., Xie А. / Thymoma // Annals of Cardiothoracic Surgery.
- 2015. - Vol. - 4, №6. - P. 576.
39. Hess N.R., Sarkaria I.S., Pennathur A. et al. Minimally invasive versus open thymectomy: a systematic review of surgical techniques, patient demographics, and perioperative outcomes //Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2016. - Vol. 5, №1.
- P. 1-9.
40. Huang J. A new staging system for thymoma-will it improve outcomes? // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2015. - Vol. - 151, №1. - Р. 20-22.
41. Jung W., Kang C.H., Kim Y.T. еt al. Primary Intrapulmonary thymoma presenting as a solitary pulmonary nodule // Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2017. - Vol. -50, №1. - Р. 54-58.
42. Kaufman A.J., Flores R.M. Minimally invasive thymectomy for thymoma: does surgical approach matter or is it a question of stage? // Journal of Thoracic Disease.
- 2016. - Vol. 8, №12. - Р. 1711-1714.
43. Koga K., Matsuno Y., Noguchi M. et al. A review of 79 thymomas: modification of staging system and reappraisal of conventional division into invasive and noninvasive thymoma. Pathol. Int. 1994; 44(5): 359-367.
44. Margaritora S., Cesario A., Cusumano G. Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas // Europian Journal of Cardio-thoracic Surgery.
- 2011. - Vol. - 40. - P. 894-900.
45. Marulli G., Maesse J., Melfi F. et al. Multi-institutuional experience of robotic thymectomy for thymoma // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2016. - Vol. - 5, №1. - P. 18-25.
46. Masaoka A., Monden Y., Nakahara K., Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages // Cancer. - 1981.
- Vol. 48. - P. 2485-2492.
47. Pennathur А., Qureshi I., Schuchert M.J. et al. Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma: Feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.
- 2011. - Vol. - 141, № 3. - Р. 694-701.
48. Perrot M, Liu J., Bril V. Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis // Annals of Thoracic Surgery. - 2002. - Vol. 74, №5. - P. 1658-1662.
49. Rajan A., Wakelee H., Giaccone G. Novel Treatments for Thymoma and Thymic Carcinoma // Frontiers in oncology. - 2015. - Vol. - 5, № 267.
50. Rosai J., Sobin L.H. Histological typing of tumors of the thymus. In: Rosai J. ed. WHO international histological classification of the tumors. 2nd ed. Berlin: Springer; 1999: 9-14.
51. Rowse P.G., Roden A.C., Corl F.M. et al. Minimally invasive thymectomy: the Mayo Clinic experience // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2015. - Vol. 4, №6.
- P. 519-526.
52. Ruffini E., Mancuso M., Oliaro A. et al. / Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathogenic features, treatment and outcome // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1997. - Vol. - 113, №1. - P. 55-63.
53. Sano A., Kawashima M. Thymoma With Ring Calcification / Annals of Thoracic Surgery. - 2015. - Vol. - 98, №8. - P. 2202-2204.
54. Seo D.H., Cho S. Multiple thymoma with myasthenia gravis // The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2017. - Vol. -50, №1. - P. 68-70
55. Shen C., Liang Y., Xu H. et al. Cavernous hemangioma of thymus misdiagnosed as thymoma: a case report // Wourld Journal of surgical Oncology. - 2014. - Vol. 12, №13.
56. Shapiro M., Robert J. Korst. Surgical approaches for stage IVA thymic epithelial tumors // Frontiers in oncology. - 2014. - Vol. - 3, № 332.
57. Shen C., Liang Y., Xu H. et al. Cavernous hemangioma of thymus misdiagnosed as thymoma: a case report // Wourld Journal of surgical Oncology.
- 2014. - Vol. - 12, № 13.
58. Song Y., Zhou L., Miao F. et al. Increased frequency of thymic T follicular helper cells in myasthenia gravis patients with thymoma // Journal of Thoracic Disease.
- 2016. - Vol. 8, №3. - P. 314-322.
59. Toker A. Standardized definitions and policies of minimally invasive thymoma resection // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2015. - Vol. 4, №6. - P. 535-539.
60. Xie A., Tiahjiono R., Phan K. et al. Video-assisted thorascopic surgery versus open thymectomy for thymoma: a systemetic review // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2014. - Vol. 4, №6. - P. 495-508.
61. Yang H.K., Woo S.J., Park W.-Y. et al.. Paraneoplastic neuromyelitis optica associated with ANNA-1 antibodies in invasive thymoma // BMC Ophthalmology. - 2014.
- Vol. 14, №106.
62. Ye Bo, Tantai Ji-C., Li W. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted thoracoscopic surgery in the surgical treatment of Masaoka stage I thymoma // World Journal of Surgical Oncology. - 2013. - Vol. 11, №157.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
