CC BY
44
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Алиев М.М., Юлдашев Р.З., Адылова Г.О., Дехконбоев А.А.
ПОЧЕЧНАЯ ФЛЕБОГИПЕРТЕНЗИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, отдел детской хирургии, Ташкент, Республика Узбекистан;
Ташкентский педиатрический медицинский институт, кафедра факультетской детской хирургии, Республика Узбекистан
Aliev M.M., Yuldashev R.Z., Adilova G.S., Dehqomboev A.A.
RENAL VENOUS HYPERTENSION AS A RESULT OF PORTOSYSTEMIC SHUNTING IN CHILDREN WITH PREHEPATIC PORTAL HYPERTENSION
Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of Pediatrics, Department of pediatric Surgery, Tashkent, Uzbekistan; Tashkent pediatric medical institute, Department of Pediatric Surgery, Uzbekistan
Резюме
Цель исследования - изучить влияние порто-системного шунтирования на почечную гемодинамику у детей с портальной гипертензией. Проведен ретроспективный анализ результатов 152 операций портосистемного шунтирования, выполненных с 2005 по 2015 г. Проведены ультразвуковое исследование с допплерографией ренокавального сегмента, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография с ангиографией абдоминального отдела аорты и портального бассейна. Наиболее часто выполняли проксимальный спленоренальный анастомоз со спленэктомией (61,1%). Признаки почечной флебогипертензии у больных с внепеченоч-ной портальной гипертензией выявлены в 13 (8,5%) случаях. В 9 (5,9%) случаях причиной стали врожденные аномалии ренокавального сегмента, а среди них чаще (n=7) наблюдалась кольцевидная левая почечная вена. Неудовлетворительная редукция варикозных вен пищевода после операции портосистемного шунтирования отмечена у 6 (46%) из 13 больных с явлениями почечной флебогипер-тензии. При этом только у 1 больного после операции дистального спленоренального шунтирования с кольцевидной левой почечной веной из-за тромбоза шунта выполнена повторная операция мезока-вального шунтирования.
Операция портосистемного шунтирования с использованием аномально развитой левой почечной вены может привести к развитию рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Кроме
Abstract
Purpose of the study - to study influence of portosystemic shunting on renal hemodynamics in children with portal hypertension. A retrospective analysis of 152 portosystemic shunting operations performed. Impact of portosystemic shunting on renal hemodynamics analyzed by ultrasound Doppler of renocaval segment, multislice computed tomography and magnetic resonance imaging angiogra-phy of abdominal aorta. The most frequently we performed proximal splenorenal anastomosis with splenectomy (61.1%). Signs of renal venous hypertension in patients with prehepatic portal hypertension detected in 13 (8.5%) patients. In 9 (5.9%) cases, the cause was congenital anomalies of renocaval segment, most of which («=7) circumaortic left renal vein. Inadequate reduction of esophageal varices after portosystemic shunting was observed in 6 (46%) of 13 patients with symptoms of renal venous hypertension. However, only 1 patient with circumaortic left renal vein due to thrombosis of distal splenorenal shunt reoperated - mesocaval bypass.
Portosystemic shunt operation using the anomalous left renal vein can cause unsatisfactory results with the development of rebleeding from esophageal varices. Besides a large amount of blood drained from the portal system in to left renal vein can induce nutcracker phenomenon, and
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
того, большой объем дренируемой крови из портальной системы в бассейн левой почечной вены может индуцировать пШсгаскег-феномен и, как следствие, развитие почечной флебогипертензии.
Ключевые слова: портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, почечная флебо-гипертензия, кольцевидная, ретроаортальная левая почечная вена, дети
as a consequence the development renal venous hypertension.
Key words: portal hypertension, portosystemic shunting, renal venous hypertension, circumaortic and retroaortic left renal vein, children
Введение
Почечная флебогипертензия (ПФГ) - это венозная недостаточность, обусловленная неадекватным дренированием крови по почечной вене [2, 7]. В развитии ПФГ принимают участие две основные причины:
- аномалии строения ренокавального сегмента;
- приобретенные изменения бассейна левой почечной вены.
Формирование ренокавального сегмента (брюшного отдела нижней полой вены, почечные, гонадные, надпочечниковые и поясничные вены) - это сложный процесс, при котором последовательно происходят регресс и перемещение трех элементов венозных структур: задних кардинальных, супракардинальных и субкардинальных вен [2, 7-10]. Окончательная нижняя полая вена (НПВ) и ее ветви являются эмбриологически различными структурами, их сегменты формируются из всех трех систем. Формирование этих вен может быть нарушено на любой стадии развития [2, 7, 8].
Клинически значимые аномалии чаще отмечаются в бассейне левой почечной вены (ЛПВ), что в свою очередь связано с ее формированием, в отличие от правой почечной вены (ППВ), из эмбриологически различных структур. К примеру, сохранение обеих ветвей левого края венозного кольца приводит к формированию кольцевидной ЛПВ, которая, по данным различных авторов, встречается в 1-17% случаях [2, 7, 8, 10, 13-18]. При этом варианте аномалии ЛПВ имеет антеа-ортальную и ретроаортальную бранши, которые впадают в НПВ на различных уровнях. Обе ветви примерно одинакового калибра, в антеаорталь-ную ветвь впадают вены надпочечников, гонадная и диафрагмальная, в ретроаортальную - поясничные вены и ветви истоков полунепарной вены
[13-18]. Затрудненный отток по дорсальной ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому кровь под повышенным давлением оттекает и по вентральной ветви почечной вены [13, 14, 16-18].
В хирургии аорты и портальной гипертензии необходимо учитывать этот анатомический вариант почечной вены, чтобы избежать ранения нижней венозной бранши. Что касается операций сплено-ренального шунтирования (СРШ), мнения разноречивы. Так, некоторые авторы рекомендуют накладывать шунт [19], не опасаясь риска развития ПФГ, в то время как, по данным других исследователей, соединение селезеночной вены с ретроаортальной браншой чревато не только неудовлетворительным дренированием портальной системы с рецидивами кровотечений, но и риском развития ПФГ [1, 3-6, 20].
Особо важной с позиции СРШ является ретро-аортальная ЛПВ (одиночная или множественная) -сравнительно редкая аномалия, которая встречается с частотой 2-6,6% [22-26]. При данном варианте существуют анатомические предпосылки для нарушения венозной гемодинамики: возникает застойная гипертензия в почке, клинически проявляющаяся протеинурией или гематурией с развитием вторичного варикоцеле [2, 7, 10, 15, 25].
Среди аномалий развития самой НПВ клиническое значение в развитии ПФГ имеет левосторонняя НПВ. При этом виде аномалии НПВ может быть сдавлена абдоминальной аортой в месте их соприкосновения, что приводит к застою в ЛПВ и рецидивирующим кровотечениям из левой почки [11, 12].
Очевидно, что при этих вариантах аномалий развития ЛПВ и НПВ выполнять спленоренальный шунт нецелесообразно, так как дренирование большого объема крови из портальной системы в ано-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
мальную ЛПВ и НПВ приведет к ПФГ, с одной стороны, и рецидивным кровотечениям из варикозных вен пищевода и желудка, с другой [20].
Однако далеко не всегда при определении показаний к СРШ учитываются вышеперечисленные аномалии развития ЛВП и НПВ. Изучение отдаленных результатов портосистемного шунтирования (ПСШ) у детей с портальной гипертензией показало реальность этих осложнений и подтвердило довольно высокий риск развития ПФГ.
Материал и методы исследования
Проанализированы отдаленные результаты 152 операций портосистемного шунтирования, выполненных с 2005 по 2015 г. в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института и отделении детской хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии (табл. 1).
Для изучения влияния ПСШ на почечную гемодинамику проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией (ДГ) ренокавального сегмента, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с ангиографией абдоминального отдела аорты.
УЗИ проводили на аппаратах «Mindray M5» (Китай) и «Philips AcuVue 550» (Голландия) мультичастотными конвексными датчиками 3,5 и 7,5 МГц. Исследовали состояние сформированного портосистемного шунта, структуру почек и их сосудов, наличие аномалий. Почечный кровоток оценивали не только по данным состояния венозного русла, но и на основании резистивных показателей магистральных артерий почек (пуль-сационный и резистивный индексы - PI, RI). УЗИ ДГ проводили до операции и в послеоперационном периоде: в ранний (до 1 года) и поздний (3 и более лет).
99 пациентам выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастным (Юнигек-сол 350) усилением на аппарате «Brilliance iCT 256 Philips». Исследование проводили в 3 фазы (на-тивную, артериальную, портальную). Оценивали изменения и размеры сосудов гепатолиенальной зоны, структуру и размеры печени и селезенки, наличие и объем асцита, естественных портосистем-ных шунтов, варикозное расширение вен пищевода и желудка. В ренокавальном сегменте оценивали
Таблица 1. Варианты портосистемного шунтирования, выполненные у детей с внепеченочной портальной гипертензией
Операции Абс.
Спленэктомия, проксимальный спленоренальный анастомоз 93
Спленоренальный анастомоз 14
Дистальный спленоренальный анастомоз 12
Мезентерико-кавальный анастомоз 33
Всего 152
состояние аортомезентериального угла, его структуру и размеры сосудов почек, наличие аномалий ЛПВ, взаиморасположение сосудов. Исследования проводили после очистительной клизмы, на голодный желудок.
МРТ с ангиографией выполняли 28 больным c внутривенным контрастным усилением «Магни-лек» (из расчета 0,2 мл на кг) на аппарате «Philips Achieva TX 3 Tesla». Исследование проводили в артериальную и портальную фазы. Объем исследования был сходным с МСКТ с ангиографией. Полученные данные верифицировали интраопера-ционно, во время выполнения шунтирующих операций.
Методом радиоизотопной ренографии у 18 больных исследовали функции почек и состояние кровотока в обеих почках.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучены отдаленные результаты 152 операций ПСШ у детей с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ). Проанализированы результаты двух периодов: 1-й (2005-2012 гг.), когда ПСШ выполняли на основании рутинных исследований, верифицирующих диагноз ВПГ; 2-й (2012-2015 гг.), когда выбор метода шунтирования определялся особенностями порочно развитой системы воротной вены и ее притоков, анатомии сосудов ренокавального сегмента и ранее выполненными операциями. Этим больным выполнено мезокавальное шунтирование (МКА «бок в бок» - 27, ИМА - 6).
Наиболее часто выполняли проксимальный спленоренальный анастомоз со спленэктомией (ПСРА) (61,1%), и мезентерико-кавальный анасто-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Причины почечной флебогипертензии у детей с внепе-ченочной портальной гипертензией после шунтирующих операций
Операция Аномалии РКС НКС
КЛПВ РАЛПВ
ПСРА 3 - 3
ДСРА 1 1
СРА - - 1
МКА 3 1
Всего 7 2 4
Примечание: КЛПВ - кольцевидная левая почечная вена, РАЛПВ - ретроаортальная левая почечная вена, НКС -п^сгаскег-синдром.
Рис. 1. МСКТ-ангиограмма больного с внепеченочной портальной гипертензией и кольцевидной левой почечной веной (ЛПВ): 1 -антеаортальная бранша кольцевидной ЛПВ; 2 - ретроаортальная бранша ЛПВ; 3 - нижняя полая вена, 4 - абдоминальная аорта
Рис. 2. Эхотомограмма больного с внепеченочной портальной гипертензией, поперечное сканирование. Определяется ретроаор-тальное расположение левой почечной вены: 1 - брюшной отдел аорты; 2 - левая почечная вена; 3 - нижняя полая вена
Рис. 3. МСКТ ангиограмма больного с внепеченочной портальной гипертензией и ретроаортальной левой почечной веной (ЛПВ): 1 -абдоминальная аорта; 2 - ЛПВ; 3 - ретроаортальный сегмент ЛПВ; 4 - нижняя полая вена; 5 - левая почка; 6 - увеличенная селезенка
Рис. 4. МСКТ-ангиограммы больного (сагиттальный и фронтальный срезы) с внепеченочной портальной гипертензией после проксимального спленоренального анастомоза со спленэктомией: 1 - левая почечная вена; 2 - абдоминальная аорта; 3 - нижняя полая вена; 4 - селезеночная вена; 5 - расширенная гонадная вена
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
моз (МКА) (21,7%). 10 (6,6%) больным после ПСРА и 2 (1,3%) больным после дистального спленоре-нального анастомоза (ДСРА) вследствие их неэффективности или сохранении угрозы кровотечения выполнены повторные операции ПСШ или гастро-эзофагеального разобщения.
Известно, что, кроме общеизвестных причин, влияющих на неудовлетворительный результат операции ПСШ, существенную роль играют врожденные и приобретенные изменения ренокавально-го сегмента (РКС) с развитием ПФГ. Так, признаки ПФГ у больных с ВПГ в нашем наблюдении выявлено в 13 (8,5%) случаях (табл. 2).
В 9 (5,9%) случаях причиной ПФГ стали врожденные аномалии РКС, и среди них чаще (n=7) наблюдалась кольцевидная ЛПВ (рис. 1).
Ретроаортальная ЛПВ выявлена у 2-х пациентов (рис. 2, 3).
После СРШ с нормально сформированной ЛПВ отмечена ее перегрузка, а с учетом ее нормального расположения в аортомезентериальном пинцете развивался так называемый индуцированный nutcracker феномен. При этом состоянии, как и при nuteracker-синдроме (НКС) отмечены признаки ПФГ, клинически проявляющиеся поясничными болями, микро- и макрогематурией, про-теинурией, расширением гонадных вен, варикозным расширением вен малого таза (рис. 4).
Кроме того, перегрузка ЛПВ с нарушением оттока из нее при повышенном притоке крови по спленоренальному шунту вызывала относительную недостаточность анастомоза, связанную, на наш взгляд, с аортомезентериальной компрессией, не проявлявшейся до шунтирующей операции.
УЗИ- и МСКТ-признаки НКС после операции ПСШ в нашем наблюдении выявлены у 3 больных после ПСРА и у 1 больного после СРА «бок в бок». При этом только у 1 больного с функционирующим ПСРА длительное время (5 лет после операции) сохранялись варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), у остальных больных наблюдалась удовлетворительная редукция ВРВП.
У 5 (55,5%) больных (3 ПСРА и 2 с ДСРА) аномалии РКС были выявлены в послеоперационном периоде. При катамнестическом обследовании у больных отмечалась неудовлетворительная редукция ВРВП. По данным УЗИ при состоятельном анастомозе определялось повышение резистивных индексов (PI, RI) левой почечной артерии, а так-
же выявлены аномалии РКС. Причиной данного обстоятельства стало неполноценное обследование с ориентацией только на спленопортографию как основного метода диагностики при планировании операции ПСШ. Как известно, при данном методе визуализация ограничивается только спле-нопортальным руслом, а выполненные операции СРШ привели к перегрузке аномальной ЛПВ, что привело к недостаточному функционированию шунта и развитию ПФГ.
С внедрением в план обследования детей с ВПГ МСКТ/МРТ с ангиографией до оперативных вмешательств у 4-х больных выявлены аномалии ЛПВ; им были выполнены операции мезентерико-кавального шунтирования.
Таким образом, неудовлетворительная редукция ВРВП после операции ПСШ отмечена у 6 (46%) из 13 больных с явлениями ПФГ. При этом только у 1 больного после операции ДСРА с кольцевидной ЛПВ из-за возобновления кровотечений выполнено повторное шунтирование (МКА).
Следует отметить, что из 6 больных с неудовлетворительной редукцией ВРВП в 5 случаях причиной ПФГ стали аномалии ЛПВ, и только у 1 больного выявлены признаки индуцированного пШ;сгаскег-синдрома. Очевидно, это обусловлено тем, что затрудненный отток по аномально расположенной ретроаортальной ЛПВ или дорсальной ветви кольцевидной ЛПВ приводит к более выраженной застойной венной гипертензии в почке, а это в свою очередь способствует развитию неблагоприятных гидродинамических условий в сформированном спленоренальном анастомозе.
Заключение
Таким образом, выполнять МСКТ/МРТ с ангиографией до операции ПСШ следует обязательно, так как это позволяет не только визуализировать распространенность тромбофлебического процесса в бассейне воротной вены, но и спланировать операцию с учетом наличия или отсутствия аномалий РКС.
СРШ с вовлечением аномально развитой ЛПВ может стать причиной неудовлетворительных результатов с развитием рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Большой объем дренируемой крови из портальной системы в бассейн ЛПВ может индуцировать пШ;сгаскег-феномен и, как следствие, развитие ПФГ.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Литература
1. Алиев М.М., Юлдашев Р. З., Адылова Г. С. Влияние портосистемного шунтирования на ренальный кровоток у детей с портальной гипертензией // Детская хирургия. 2015. № 3. С. 3-9.
2. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. - М., 1984. - 137 с.
3. Поляев Ю.А., Сухов М.Н., Гарбузов Р.В., Дроздов А.В., Мыльников А.А. Ангиографическая диагностика патологии, сопутствующей внепеченочной портальной гипертензии у детей, и ее влияние на хирургическую тактику // Детская больница. 2010. № 39 (1). С. 9-15.
4. СуховМ.Н., Дроздов А.В., Гарбузов Р.В., ИсаеваМ.В., Лывина И.П. Значение ультразвуковой и рентгеноэндова-скулярной диагностики в анализе сосудистой архитектоники при внепеченочной портальной гипертензии у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010. № 9 (3). С. 33-40.
5. Сухов М.Н., Поляев Ю.А., Дроздов А.В., Мызин А.В., Гарбузов Р.В., Исаева М.В., Акопян М.Г., Клебанова Н.Г., Лывина И.П. Варикоз вен малого таза и варикоцеле у детей с внепеченочной портальной гипертензией // Детская больница. 2011. № 3. С. 13-18.
6. Ферзаули А.Н., Разумовский А.Ю., Водолазов Ю.А. Венозная гемодинамика в почке после шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии у детей // Анналы хирургии 1997. № 1. С. 12-16.
7. Mendizábal S., Román E., Serrano A., Berbel O., Simón J. Left renal vein hypertension syndrome // Nefrologia. 2005. № 25 (2) Р. 141-146.
8. Chuang, V. P., Mena C.E., Hoskins P.A. Congenital anomalies of the inferior vena cava. Review of embryogenesis and presentation of a simplified classification // Br.J. Radiol. 1974. Vol. 47. Р. 206-213.
9. Chuаng V.P., Mena C.E., Hoskins P.A. Congenital anomalies of the left renal vein: angiographic consideration // Br.J. Radiol. 1974. Vol. 47, N 556. Р. 214-218.
10. Valentine R.J., Dougald C., Maccillivray Charles Blankenship Gary G. Wew Variations in the anatomic relationship of the left renal vein to the left renal artery at the aorta // Clin. Anat. 1990. Vol. 3. Р. 249-255.
11. TurgutH. B., BircanM.K., Hatipoglu E. S., Dogruyol S. Congenital anomalies of left renal vein and its clinical importance: a case report and review of literature // Clin. Anat. 1996. Vol. 9, N 2. Р. 133-135.
12. Lopatkin N.A., MorozovA. V., Lopatkina L.N. Essential renal haemorrhages // Eur. Urol. 1978. Vol. 4. Р. 115-119.
13. TroutH.H., Giordano J.M. Anomalies of the inferior vena cava // J. Vasc. Surg 1986. Vol. 3 Р. 924-928.
14. Beckmann C.F., Abrams H.L. Renal venography: Anatomy, technique, applications, analysis of 132 venograms and a review of the literature // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1980. Vol. 3 Р. 45-70.
15. Senecail B., Bobeuf J., Forlodou P., NonentM. Two rare anomalies of the left renal vein // Surg. Radiol. Anat. 2003. Vol. 25 Р. 465-467.
16. Tatar I., Tore H. G., Celik H.H., Karcaaltincaba M. Retroaortic and circumaortic left renal veins with their CT findings and review of the literature // Anatomy. 2008. Vol. 2. Р. 72-76.
17. Mathews R., Smith P.A., Fishman E.K., Marshall F.F. Anomalies of the inferior vena cava and renal veins: embryologic and surgical considerations // Urology. 1999. Vol. 53. Р. 873-880.
18. Trigaux J.P., Vandroogenbroek S., De Wispelaere J.F., Lacrosse M., Jamart J. Congenital anomalies of the inferior vena cava and left renal vein: evaluation with spiral CT // J. Vasc. Interv. Radiol. 1998. Vol. 9 Р. 339-345.
19. Satyapal K.S., Kalideen J.M., Haffejee A.A., Singh B., Robbs J. V. Left renal vein variations // Surg. Radiol. Anat. 1999. Vol. 21. Р. 77-81.
20. Aliev M.M., Yuldashev R.Z., Adilova G.S., Yusupaileva G.A. Renal blood flow before and after portosystemic shunt in children with portal hypertension // Pediatr. Surg. Int. 2014. Vol. 30. Р. 295-299.
21. Davis C.J., Lundberg G.D. Retroaortic left renal vein. A relatively frequent anomaly // Am.J. Clin. Pathol. 1968. Vol. 50 Р. 700-703.
22. Thomas T. V. Surgical implications of retroaortic left renal vein // Arch. Surg. 1970. Vol. 100. Р. 738-740.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
23. Gibo M., Onitsuka H. Retroaortic left renal vein with renal vein hypertension causing hematuria // Clin. Imaging. 1998. Vol. 22 P. 422-424.
24. Karkos C.D., Bruce I.A., Thomson G.J., LambertM.E. Retroaortic left renal vein and its implications in abdominal aortic surgery // Ann. Vasc. Surg. 2001. Vol. 15 P. 703-708.
25. Minniti S., Visentini S., Procacci C. Congenital anomalies of the venae cavae: embryological origin, imaging features and report of three new variants // Eur. Radiol. 2002. Vol. 12. P. 2040-2055.
26. Lee S.E., Park D.S., Chung S. Y, Lee Y.T. Retroaortic renal vein // Korean. J. Urol. 2002. Vol. 43. P. 84-86.
Авторы
АЛИЕВ Махмуд Муслимович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института, руководитель отдела детской хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии. E-mail: [email protected].
ЮЛДАШЕВ Рустам Зафарджанович Младший научный сотрудник отдела детской хирургии, Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии. 100179, Республика Узбекистан, г Ташкент, ул. Чимбай-2, проезд Талант, д. 3. Тел.: 998-90-957-5082. E-mail: [email protected].
АДЫЛОВА Гульнара Сражитдиновна Кандидат медицинских наук, заведующая отделением гепатопортальной хирургии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии. E-mail: [email protected].
ДЕХКОНБОЕВ Авазжон Абдуномонович Младший научный сотрудник отдела детской хирургии, Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии. E-mail: [email protected].
