Научная статья на тему 'Причины функционально-органических расстройств после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны'

Причины функционально-органических расстройств после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
108
9
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алиев Д.А., Аскеров Н.А., Абдуллаев А.А.

В основе постоперационной болезни функциональной системы питания лежат анатомо-физиологические изменения, обусловленные выполненной операцией, а именно, выключение определенного этапа пищеварения, нарушение деятельности органов гепато-панкреатодуоденальной зоны, перемещение дуоденального этапа пищеварения в нижние отделы тонкой кишки, быстрый сброс через зияющее соустье пищеварительных соков, обратный заброс дуоденального содержимого. С позиции функциональной системы питания это вызывает нарушение дуоденального этапа пищеварения, а постоянное истечение желчи – тонкокишечного. Показания к применению пластических операций при раковом поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливаются целым рядом мотивов, определяющим среди которых является улучшение качества жизни больных.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алиев Д.А., Аскеров Н.А., Абдуллаев А.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The causes of postoperativ functional and organic disorders in hepato-pancreato-duodenal zone organs

The reason of the postsurgical disorders in the functional system of nutrition is the anatomo-physiological alterations because of the surgery, that is turning off some stages of digestion, causing dysfunction of the organs of hepatopancreatoduodenal zone, dislocation of the duodenal stage of the digestion to the lower parts of the small intestine, dumping of the digesting ferments through the artifi cial passages and refl ux of the duodenal containing. It causes the dysfunction of the duodenal stage of digestion and permanent fl ow of gall to the small intestine. Indication for plastic surgery in cases of carcinoma of hepatopancreatoduodenal zone organs is defi ned by many reasons. One of the main reason is improvement of the life quality.

Текст научной работы на тему «Причины функционально-органических расстройств после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны»

Причины функционально-органических расстройств после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Алиев Д.А., Аскеров Н.А., Абдуллаев А. А.

Национальный онкологический центр. Азербайджанская Республика

Причины функционально-органических расстройств после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Алиев Д. А., Аскеров Н.А., Абдуллаев А. А. Национальный Онкологический Центр Азербайджанская Республика

В основе постоперационной болезни функциональной системы питания лежат анатомо-физиологические изменения, обусловленные выполненной операцией, а именно, выключение определенного этапа пищеварения, нарушение деятельности органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, перемещение дуоденального этапа пищеварения в нижние отделы тонкой кишки, быстрый сброс через зияющее соустье пищеварительных соков, обратный заброс дуоденального содержимого. С позиции функциональной системы питания это вызывает нарушение дуоденального этапа пищеварения, а постоянное истечение желчи - тонкокишечного. Показания к применению пластических операций при раковом поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливаются целым рядом мотивов, определяющим среди которых является улучшение качества жизни больных.

Учение о взаимосвязи органов пищеварения между собой и с организмом в целом, о механизмах регуляции, определяет пути патогенеза болезненных состояний у больных после оперативного лечения. Пищеварительная система - это иерархически анатомически и функционально последовательно связанная цепочка органов, подчиненных центральному аппарату и выполняющих единую конкретную комплексную задачу. При повреждении ее функций достижение конечного результата функциональной системы питания осуществляется за счет заложенных в ней механизмов взаимозаменяемости, компенсации, пластичности. Система пластична, если ее конфигурация определяется внутренней регуляцией и поступающими внешними воздействиями. Тогда она обладает достаточной гибкостью для адаптации к изменяющимся условиям (5).

В рассматриваемой проблеме патогенез - механизм перехода от предрасположенности к развитию конкретной патологии. В развитии функциональных расстройств пищеварительной системы у неоперированных больных четко прослеживается роль психогенных факторов. У оперированных больных на хирургическую агрессию организм отвечает специфическими реактивными особенностями, что проявляется неспецифическими постагрессивными реакциями, обусловленными одновременным или последовательным действием комплекса факторов. В таком раскладе, оперативное вмешательство, устраняя патологический фактор или его негативные действия, одновременно устраняет и функционально важные части пищеварительной системы, и их взаимосвязи, что является пусковым механизмом развития серьезных функциональных нарушений. Оперированный орган и новые «антифизиологические» анатомо-функциональные связи между элементами пищеварительной системы становятся источниками изменения возбудимости центральных нервных структур пищеварения и новых функционально-органических расстройств (1).

The causes of postoperativ functional and organic disorders in hepato-pancreato-duodenal zone organs

Aliyev D.A., Askerov N.A., Abdudllayev A.A.

The National Centre of Oncology of the Republic of

Azerbaijan

The reason of the postsurgical disorders in the functional system of nutrition is the anatomo-physiological alterations because of the surgery, that is turning off some stages of digestion, causing dysfunction of the organs of hepato-pancreato-duodenal zone, dislocation of the duodenal stage of the digestion to the lower parts of the small intestine, dumping of the digesting ferments through the artificial passages and reflux of the duodenal containing. It causes the dysfunction of the duodenal stage of digestion and permanent flow of gall to the small intestine.

Indication for plastic surgery in cases of carcinoma of hepato-pancreato-duodenal zone organs is defined by many reasons. One of the main reason is improvement of the life quality.

Нарушение деятельности по получению конечного приспособительного результата в одной из субсистем функциональной системы питания отражается на деятельности всей структуры (2). Оно тем выраженней, чем ниже резистентность и слабее компенсаторные возможности, чем агрессивней эффект воздействия разрушительного фактора на организм. При нарушении, возможности полноценной реализации конечной задачи или посылке неполноценной информации о проделанной работе, центральным аппаратом для восстановления стабильности принимаются меры по коррекции возникших расстройств, выражающиеся в активизации направленных компенсаторных механизмов (6). Вероятно, именно их действие приводит к развитию функционального характера нарушений. Тогда, патологическое состояние, обусловленное активизацией компенсаторных сил организма, является защитной реакцией организма, направленной на стабилизацию, возникшего в деятельности функциональной системы дисбаланса. В течение года у больных продолжаются процессы адаптации к новым условиям пищеварения. Позднее, у части из них, послеоперационные отклонения принимают характер стойких патологических синдромов. Установлено, что у больных, перенесших операции на органах желудочно-кишечного тракта, развивается более или менее выраженное болезненное состояние, изменение внешне-и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, печени и кишечника.

В хирургии панкреатобиллиарного рака преобладают паллиативные вмешательства, радикальные же выполняются у 8%-20% больных. Высокая госпитальная летальность (12%-35%) обусловлена нарушениями функционального состояния печени и техническим несовершенством хирургических вмешательств.

Ключевые элементы гепато-панкреато-дуоденальной зоны можно разделить на три отдела: сокодепонирующий «резервуар», дигестивный « резервуар», меж«резервуарный»

36

Вестник хирургии Казахстана №2, 2010

жом-сфинктер Одди. Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в ней неизбежно наблюдаются нарушения функции желчеотделения (7). Суть операций при опухолях гепато-панкреато-дуоденальной зоны, осложнившихся механической желтухой, сводится к устранению блока желчных протоков и изменению пути оттока желчи, т.е. выключению из пищеварительного процесса пилорического жома, двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди. В основе их лежит формирование зияющего билиодигестивного соустья.

Радикальные и паллиативно-дренирующие операции, выполненные по поводу опухолей, расположенных правее верхнебрыжеечных сосудов, на органах гепатопанкреатоду-оденальной зоны, являющихся составными элементами исполнительного аппарата функциональной системы питания, чаще завершаются разрывом нейрогуморальных и нервно-рефлекторных связей, выключением пищеварительного "резервуара" - двенадцатиперстной кишки, межорганного жома сфинктера Одди из пищеварения, формированием функционально несостоятельных соустий. Эти факторы, в конечном итоге, обусловливают нарушение питания у больных.

При данном раскладе в основе функциональной постоперационной патологии лежат анатомо-физиологические изменения, связанные с выполненной операцией, а именно, выключение определенного этапа пищеварения, нарушение деятельности органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, перемещение дуоденального этапа пищеварения в нижние отделы тонкой кишки, быстрый сброс через зияющее соустье пищеварительных соков, обратный заброс дуоденального содержимого.

Пусковым моментом постоперационных нарушений выступает оперативно формируемое соустье, являющееся разрешающим фактором быстрого сброса и обратного заброса. Наличие оперативно сформированного зияющего соустья приводит к постоянному истечению желчи (демпинг желчи) в анастомозированный дигестивный орган, что выключает опережающую реакцию в двенадцатиперстной кишке. С позиции функциональной системы питания это вызывает нарушение дуоденального этапа пищеварения, а постоянное истечение желчи - тонкокишечного. После выполнения радикальных операций, связанных с выключением пилорического жома к этим расстройствам присоединяется желудочный симптомокомплекс. Зияющее билиодигестив-ное соустье является тем «окном», через которое при повышении давления в анастомозированном пищеварительном органе секрет его забрасывается в желчные протоки, воздействуя на слизистый слой их и приводя к развитию в нем морфологических изменений.

Итак, после выполнения операций на органах гепато-панкреато-дуоденальной зоны факторами развития функционально-органической патологии являются демпинг желчи, рефлюкс содержимого из анастомозированного дигестивного органа, выпадение дуоденального, а в ряде случаев и желудочного этапов пищеварения.

В зависимости от вида операции, выполненной на органах желудочно-кишечного тракта, мы выделяем три анатомо-функциональных комплекса, обусловленных выключением из пищеварительного процесса ряда органов:

- Желудочно-дуоденальный - кардиального и пилорического жомов, желудка и двенадцатиперстной кишки;

- Дуодено-биллиарный - двенадцатиперстной кишки, сфинктера Одди, желчного пузыря;

- Тонко-толстокишечный - Баугиниевой заслонки, правой половины толстой и терминального отдела тонкой кишки.

Учитывая существование обусловленной эмбрионо-логически гуморальной и нервно-рефлекторной взаи-

мосвязи между структурами исполнительного аппарата функциональной системы питания, можно заключить, что наличие одного оперативно обусловленного комплекса, будет сопровождаться проявлением других по функциональному типу нарушений. Причина развития их заключена в демпинге и рефлюксе пищеварительных соков, разрыве последовательности, нарушении ритмичности и непрерывности пищеварения, хаотичном воздействии пищеварительных соков на химус.

В функциональной системе питания выделяют четыре субсистемы. В зависимости от уровня оперативного повреждения целостности цепочки желудочно-кишечного тракта, изменения развиваются как в субсистеме функционирования этих органов, так и в последующих. Снижение степени тяжести разлаживания деятельности субсистем обусловлено механизмами саморегуляции и динамичности. Тогда, анатомо-функциональные комплексы в послеоперационном периоде первоначально выражаются в физиологических нарушениях деятельности одной из субсистем и являются фактором изменения информации о конечном приспособительном результате ее. В этом случае, для коррекции центральным аппаратом функциональной системы питания включаются компенсаторные механизмы в последующих субсистемах, вызывающие функциональные отклонения, которые проявляются реакцией, клинически расцениваемой как патологическая. Вероятно, в связи с этим в отсроченном послеоперационном периоде на основе функциональных отклонений развиваются как локальные, так и общие органические изменения, затрагивающие различные структуры и системы организма.

В генезе развития постоперационной болезни функциональной системы питания необходимо выделять идентичные по механизму, но различные по клиническому проявлению расстройства: фаза функциональных реакций и фаза органических изменений.

Функциональная фаза развивается в ответ на компенсаторные меры, предпринятые организмом для стабилизации деятельности системы питания. Несмотря на существование постоянной объективной константы, зияющего соустья, болезненная симптоматика при функциональной фазе исчезает по завершении действия патологического фактора. В данной фазе необходимо различать демпинг-реакцию и рефлюкс-реакцию. Разнополюсность механизмов демпинг-реакции и рефлюкс-реакции обусловливает и их различную симптоматику. Клиническая характеристика функциональной фазы зависит от преобладающего действия одной из патологических реакций, резерва компенсаторных возможностей организма, состояния других органов пищеварительной системы. После операций на органах гепато-панкреато-дуоденальной

зоны демпинг-реакция характеризуется симптоматикой сброса желчи и панкреатического сока, рефлюкс-реакция же проявляется клиникой заброса тонкокишечного секрета в желчные и панкреатический протоки.

В ответ на длительное воздействие функциональных изменений оперированный организм отвечает развитием органической патологии общего характера, связанного с нарушением процесса всасывания питательных веществ, и местного или локального, зависящего от контакта слизистых органов желудочно-кишечного тракта с не присущим им пищеварительным соком. В органической фазе характер изменений зависит от периодичности, продолжительности, вида и интенсивности функциональных нарушений. Тогда, вероятно, методологически обоснованно выделение в органической фазе демпинг-синдрома и рефлюкс синдрома легкой, средней и тяжелой степени. Острота и глубина органических изменений может варьировать и быть различной интенсивности. В приведенном разделении фаз постоперационной болезни понятия демпинг-и рефлюкс-реакция, демпинг-и рефлюкс-синдром представляются собирательными. Являясь разнополюсными по механизму действия, демпинг и рефлюкс вызывают и противоположные реакции в организме.

Демпинг-синдром после операций на органах гепато-панкреато-дуоденальной зоны характеризуется результатом постоянного нерегулируемого сброса желчи в тонкую кишку нарушением полноценной обработки пищи дуоденальным соком. Клиническая симптоматика рефлюкс-синдрома обусловлена последствиями непосредственного контакта внутри-и внепеченочных желчных путей с тонкокишечным содержимым. Изменения, первоначально захватывая вне-печеночные протоки, в последующем распространяются на внутрипеченочную и поджелудочную систему ходов. После классических операций тяжелые атаки холангита развиваются у 73,3% больных. В этом ракурсе, очевидно, правильным будет введение в клиническую практику терминов рефлюкс-холангит, рефлюкс-гепатохолангит, рефлюкс-панкреатит

Многообразность клиники постоперационной болезни функциональной системы питания определяется деятельностью подвергшихся хирургической агрессии органов желудочно-кишечного тракта. После операций, завершающихся формированием зияющего билио-дигестивного соустья, на передний план клиники демпинг-реакции выступают отсутствие аппетита, не связанное с питанием «урчание кишечника», нарушение акта дефекации, в ряде случаев выражающееся «желчной диареей», тупые боли в мезогастрии. Клиническая картина рефлюкс-реакции после удаления или выключения сфинктера Одди проявляется болью и чувством «тяжести» в правом подреберье и мезогастрии, усиливающейся через 20-30 минут после еды.

Патологические реакции, сходящие на нет при функциональной фазе, вызывают в морфологической структуре и деятельности органов и систем стойкие качественные сдвиги, приводящие к развитию органической патологии общего или местного характера.

По нашему мнению, клиническая симптоматика постоперационной болезни характеризуется четырьмя группами признаков: общесоматической, нейровегетативной, абдоминальной, органной. В зависимости от выраженности клинической картины постоперационных расстройств мы выделяем умеренно и резко выраженные степени тяжести признаков.

Совершенствование методов диагностики, доопера-ционное планирование хирургического вмешательства, улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных актуализировало проблему качества жизни, являющуюся определяющей целью медицинской реабилитации (4). Цель лечения сводится не только к из-

бавлению организма человека от разрушающего действия патологического процесса, к предотвращению летального исхода, а к возможности полноценно жить (3). Проведение реабилитационных мероприятий необходимо даже при отсутствии клинических проявлений постоперационной болезни, т.к. развивающиеся органические нарушения, вызывая стойкие изменения, ухудшают качество жизни больных. Анализ причинно-следственных параллелей развития постоперационной болезни функциональной системы питания указывает на кажущуюся простоту решения этой проблемы. Однако, вероятность окончательного разрешения ее посредством только хирургии крайне сложна, т.к. роль последней заключается в стабилизации деятельности функциональной системы питания в предкомпенсаторном, функционально-хаотическом послеоперационном периоде.

Особое место в схеме методов коррекции постоперационной болезни ФС питания отводится проблеме первичной хирургической профилактики. Мы считаем, что под данным термином необходимо понимать разработку, апробацию и первоначальное выполнение таких операций, которые, предупреждая и снижая частоту постоперационной болезни, причем одновременно как демпингового, так и рефлюксного характера, приводили бы к развитию лишь легких степеней её. В таком случае, первичная хирургическая профилактика - это меры, направленные на снижение последствий постагрессивных реакций, непосредственную стабилизация деятельности функциональной системы питания и опосредованную всего организма. Показания к применению пластических операций при раковом поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливаются целым рядом мотивов, определяющим среди которых является улучшение качества жизни больных. Понятие «качество жизни» больного появилось в Index Medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека и основана на субъективном восприятии его физического, психологического и социального функционирования.

В таком случае, меры, направленные на снижение частоты постоперационной болезни, особенно ее средней и тяжелой степени, являются составной частью проблемы улучшения качества жизни оперированных онкологических больных, особенно с опухолями гнпатопанкреатодуоденаль-ной зоны, и имеют общегосударственное значение. Однако, в то же время, не вызывает сомнения, что до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о ее достоинствах и недостатках.

Литература

1. Абдуллаев А.А. Постоперационная болезнь функциональной системы питания - ж.Доклады НАН Азербайджана, 2003, 3-4, с.211-216.

2. Абдуллаев А.А., Марданлы Ф.А., Кулиева Н.Г., Керимли А.А. Постоперационная болезнь как компенсаторная реакция функциональной системы питания. топлу: «Умуммиллилидер Ие]дэр Эли]евин 85 иллик]убиле]ина Ьэср олунмуш елм-пр конфр. мате-риаллары», Бакы, 2008, с.64-69.

3. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1988, 272с.

4. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология, 2000, т.2, с.25-28.

5. Судаков К.В. Теория Функциональных систем. М: Медицина, 1996, 321с.

6. Теодореску Ексарку И. Общая хирургическая агрессология. Бухарест: Медицинское издательство, 1972, 574с.

7. Baillie J. Sphincter of Oddi Dysfunction //Emerg. Med., 2005, 37(3), p.14-17.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.