CC BY
22
УДК 617.557-007.43-089(470.13
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ А.Г. ЗЕМЛЯНОГО В КОМИ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Г.М. Барванян, А.И. Панюков, Т.В. Шунина Коми республиканская больница, Сыктывкар, Россия
A.G. ZEMLYANOY PROCEDURE IN THE PRACTICE OF THE KOMI REPUBLIC HOSPITAL
G. M. Barvanyan, AI. Panyukov, T.V. Shunina Komi republic hospital, Syktyvkar, Russia
© Г.М. Барванян, А.И. Панюков, Т.В. Шунина, 2014
Показан опыт применения операции подпривратникового выключения по Земляному у 7 больных. При этой операции пересекают двенадцатиперстную кишку на 2-3 см ниже привратника и анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки. Проведен сравнительный анализ с другими, выключающими дуоденальный пассаж операциями. В группе сравнения 9 пациентам выполнены гастроеностомии (4), резекции желудка в модифиикации Бильрот II (3) и антрум-резекции с ваготомией (2). Показаниями к выключению двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи в обеих группах были: дивертикулы двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, хронический панкреатит с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс с развитием эрозивно-язвенного эзофагита и пищевода Барретта. В ближайшем после операции периоде осложнения, непосредственно связанные с операцией, отмечены у 3-х больных только в основной группе (Ру-стаз синдром). Летальных исходов не было в обеих группах. В отдаленном периоде у одной больной в основной группе образовалась пептическая язва дуоденоеюноанастомоза. В группе сравнения у 6 пациентов развились следующие патологические синдромы: энтерогастральный рефлюкс - 3, пептическая язва гастроеюноанастомоза - 2 и демпинг-синдром - 1 (р = 0,05). Осложнения в обеих группах связаны с особенностями примененных методик выключения дуоденального пассажа. В группе сравнения механизмы развития этих синдромов связаны прежде всего с утратой функции пилорического сфинктера. Операция Земляного сохраняет важный пилороантральный механизм регуляции желудочного пищеварения и позволяет выполнить выключение двенадцатиперстной кишки с хорошими отдаленными результатами.
Ключевые слова: выключение дуоденального пассажа, операция Земляного, применение.
The experience of Zemlyanoy procedure in 7 patients is shown. The duodenum is transected 2 to 3 cm distal to the pylorus and anastomosed to the Roux-Y of jejunum. In the comparison group in 9 patients diversion of food from the duodenum was accomplished by a gastrojejunostomy (4), Billroth-II gastrojejunostomy (3) and antrectomy with vagotomy (2). Indications for duodenal switch passage of food in both groups were: duodenal diverticula, duodenostasis, chronic pancreatitis with impaired patency of the duodenum, erosive esophagitis and Barrett's esophagus. The rate of early morbidity was higher after Zemlyanoy procedure (3 cases of Roux-stasis syndrome). No deaths occurred in bouth group. Late morbidity was significantly higher in the comparison group (p = 0,05). In 6 patients developed such pathological syndromes as enterogastric reflux - 3 cases, peptic ulcer -2 cases and dumping syndrome - 1 case. These pathological conditions are recognized complications after operations on the stomach that distort or remove the pylorus. Only in 1 patient was observed anastomotic ulceration after Zemlyanoy procedure. In contrast to other widely used classic duodenal diversion operations, Zemlyanoy procedure preserves normal gastric antral and pyloric function and provides good long-term outcomes.
Key words: duodenal switch, Zemlyinoy procedure, application.
Есть публикации по выполнению этой операции при пищеводе Барретта [6], дуоденоста-зе [4] и при хроническом панкреатите (ХП) с болевым синдромом [3].
Целью нашей работы является показать опыт применения операции Земляного в практике Коми республиканской больницы и провести сравнительный анализ с другими, выключающим дуоденальный пассаж, операциями.
Пациенты и методы
В хирургическом и торакальном отделениях Коми республиканской больницы г. Сыктывкара с 2005 г. по 2009 г. находилось на лечении 7 пациентов, которым было выполнено выключение ДПК по Земляному. Эти больные составили основную группу. Пол, возраст пациентов, диагноз и выполненные вмешательства представлены в таблице № 1.
В группу сравнения вошли 9 пациентов, которым выполнено выключение ДПК из пассажа пищи при доброкачественных заболеваниях, за исключением стеноза выхода из желудка при язвенной болезни.
Пол, возраст пациентов, диагноз и выполненные вмешательства представлены в таблице № 2.
Таблица 1
Пациенты Диагноз Вид оперативного вмешательства
1/Ж 66 лет Дивертикул ДПК; вторичный рецидивирующий ХП панкреатит с локальной деструкцией железы Операция Земляного
2/Ж 56 лет Дивертикул ДПК; вторичный ХП Операция Земляного
3/Ж 51 год Артериомезентериальная компрессия; дуоденостаз, вторичный ХП Операция Земляного
4/М 35 лет Псевдотуморозный ХП; механическая желтуха; компенсированный стеноз выхода из желудка Холецистэктомия. Операция Земляного + холедохоеюностомия по Ру (на одной петле)
5/Ж 51 год ХП. Киста головки поджелудочной железы (ПЖ); механическая желтуха; аррозия гастродуоденальной артерии; рецидивирующее дуоденальное кровотечение. Желчно-каменная болезнь Операция Земляного. Перевязка гастродуоденальной артерии. Трансдуоденальное расширение спонтанного цистодуоденального соустья. Холецистэктомия
6/Ж 49 лет Субкомпенсированный дуоденостаз; дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс; эрозивно-язвенный эзофагит Операция Земляного. Фундопликация по Ниссену. Холецистэктомия
7/Ж 47 лет Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; пищевод Барретта щелочной рефлюкс-гастрит Операция Земляного. Селективная проксимальная ваготомия. Фундопликация по Ниссену. Холецистэктомия
Одной из хирургических методик, выключающих двенадцатиперстную кишку (ДПК) из пассажа пищи, является операция Земляного [2, 4, 5, 7, 9]. При этой операции ДПК пересекают на 2-3 см ниже привратника (рис. 1). Дистальный конец кишки ушивают. Проксимальный отрезок ДПК анастомозируют со сформированной Ру-петлей тощей кишки (рис. 2). Операция не получила широкого распространения среди хирургов. Авторы оригинальной методики применяли ее при дивертикулах ДПК (Земляной А.Г. и соавт. 1980 г.), при щелочном рефлюкс-гастрите (DeMeester и соавт. 1987 г.).
Рис. 1 Рис. 2
Таблица 2
Пациенты Диагноз Вид оперативного вмешательства
8/М ХП; киста головки ПЖ, механическая желтуха Холецистэктомия; холедоходуоденостомия;
43 цистоеюностомия + дуоденоеюностомия
года по Ру (выше ХДА на одной петле)
9/М ХП; кисты головки и тела ПЖ; Резекция 2/3 желудка по Ру + цистоеностомия
47 лет субкомпенсированный дуоденостаз по Ру (на одной петле)
10/Ж Дивертикул ДПК; вторичный ХП; Селективная ваготомия; антрум-резекция
43 дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит с задней гастроеюностомией на короткой петле;
года фундопликация по Ниссену
11/Ж Субкомпенсированный дуоденостаз; вторичный Стволовая ваготомия; антрум-резекция
54 ХП; дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс; с задней гастроеюностомией на короткой петле;
года эрозивный эзофагит фундопликация по Ниссену
12/Ж Множественные дивертикулы ДПК Резекция 2/3 желудка по Витебскому
60 лет (от 0,5 до 2.5 см); холедоходуоденальный свищ
13/Ж ХП; киста головки и тела ПЖ, осложненная Прошивание сосуда в кисте ПЖ;
47 лет профузным кровотечением и разрывом; цистоеюностомия по Ру; передняя
гемоперитонеум гастроеюностомия с брауновским анастомозом
14/Ж Артериомезентериальная компрессия; Резекция 2/3 желудка по Витебскому;
25 лет декомпенсированный дуоденостаз дуоденоеюностомия по Ру
15/М ХП с преимущественным поражением головки Передняя гастроеюностомия с брауновским
38 лет ПЖ; субкомпенсированный стеноз анастомозом
16/М Хронический кистозный панкреатит Задняя гастроеюностомия на короткой петле
47 л с поражением головки ПЖ;
субкомпенсированный стеноз
Упорный болевой синдром, как основное показание к операции, отмечен у 3-х (1/Ж, 2/Ж и 3/Ж) больных основной группы и у 2-х (10/Ж и 12/Ж) больных в группе сравнения. Болевой синдром был обусловлен дивертикулами ДПК и вторичным ХП. У 3-х (6/Ж, 7/Ж и 14/Ж) больных с рефлюксной болезнью и дуоденостазом основным в клинике был диспепсический синдром. В анамнезе у 4-х (1/Ж, 3/Ж, 9/М и 12/Ж) пациентов была выполнена холецистэктомия.
Всем пациентам до операции выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброга-стродуоденоскопия (ФГДС), рентгеноскопия желудка и ДПК, компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастным усилением. Одной больной основной группы с дуоденальным кровотечением выполнена ангиография. Одиннадцати пациентам проведено исследование кислотопродуцирующей функции желудка аспирационным фракционным методом.
Отдаленные результаты были изучены у всех больных через 3-7 лет. Четырнадцати пациентам выполнены УЗИ, ФГДС, рентгеноскопия желудка и ДПК, из них 10 - КТ брюшной полости. У 2-х (5/Ж и 14/Ж) больных отдаленные результаты были изучены методом анкетирования.
Для анализа статистической значимости различия между группами и признаков в группах с учетом числа объектов по каждому признаку нами были использован непараметрический метод - точный критерий Фишера. Статистически достоверными различия считали при уровне значимости (р) меньше 0,05. В случаях, когда доля наблюдений в одной из выборок была равна нулю, точку разделения групп увеличивали на единицу.
Результаты и их обсуждение
Непосредственно после операции осложнения развились у 4 из 7 пациентов в основной группе. У 3 больных отмечено нарушение эвакуации из желудка, причиной которого был рентгенологически подтвержденный Ру-стаз синдром. В 2 случаях клинические проявления Ру-стаз синдрома были купированы комплексной консервативной терапией. Третьему (4/М) пациенту на 12-е сутки была выполнена релапа-ротомия, так как консервативная терапия была неэффективной и сохранялся большой сброс желудочного содержимого по зонду. Нарушение функции Ру-петли было обусловлено вовлечением ее в инфильтрат в проекции головки
ПЖ. Выполнена передняя гастроеюностомия на длинной петле. У 4-й (5/Ж) больной возник дуоденальный свищ (отделяемое желчь с незначительным суточным дебитом), который закрылся самостоятельно через 10 дней.
В группе сравнения у 1-го (9/М) отмечена частичная несостоятельность цистоеюноана-стомоза с небольшим дебитом отделяемого. Консервативная терапия в течение 4-х недель привела к закрытию свища. Повторных вмешательств в группе сравнения не было.
Летальных исходов в обеих группах не было. Все пациенты выписаны с выздоровлением.
Полученные результаты при обследовании больных в отдаленном периоде представлены в таблице 3.
Болевой синдром прошел у всех 5 больных в обеих группах.
У пациентки (2/Ж) основной группы язва дуоденоеюноанастомоза, выявленная через 2 года после операции, хорошо контролируется курсами противоязвенной терапии. При последней контрольной ФГДС сохраняется небольшая гиперемия слизистой участка ДПК до анастомоза. Этой же больной через 3 года после операции была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Вторую (3/Ж) больную периодически беспокоят чувство тяжести в эпигастрии, тошнота после еды и запоры. При рентгеноскопии желудка с контролем пассажа бария по кишечнику моторно-эвакуаторных нарушений функции желудочно-кишечного тракта не выявлено. Единственной жалобой у 3-го (4/М) больного является частый жидкий стул до 4-6 раз в сутки. Стул регулирует диетой и ферментными препаратами. При рентгеноскопии желудка у него первая порция бария эвакуируется через гастроэнтероанасто-моз, затем практически весь барий проходит через Ру-петлю. Заброса бария в холедох нет.
В группе сравнения у 3-х (10/Ж, 11/Ж и 16/М) больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс. У 1-й больной после резекции желудка по Витебскому отмечен демпинг-синдром средней степени тяжести. У 2-х больных (13/Ж и 16/М) развилась пептическая язва гастроею-ноанастомоза. В 1-м случае язва перфорировала через 6 месяцев после операции. В районной больнице пациентке выполнено ушивание пер-форативного отверстия. Во время контрольного обследования выявлен эрозивный гастрит. Больной была предложена операция (торако-скопическая ваготомия), от которой она воздержалась.
В анкетах пациенток (5/Ж и 14/Ж) указаний на болевой и/или диспепсический синдром не отмечено.
В изолированном виде выключение дуоденального пассажа мы применили при хроническом нарушении проходимости ДПК (артериомезентериальная компрессия, ХП) и внутрипанкреатических дивертикулах ДПК. В сочетании с фундопликацией это вмешательство выполнили при дуоденогастроэзофагеаль-ном рефлюксе, который стал причиной развития рефлюкс-гастрита, эрозивного эзофагита и пищевода Барретта. Также выключение ДПК из пассажа пищи использовали в хирургическом лечении осложнений ХП в комбинации с другими оперативными пособиями (желче-отводящая и дренирующая кисту операции) в случаях, когда выполнение резецирующей операции было невозможно или нецелесообразно. В 2-х случаях (5/Ж и 13/Ж) выключение ДПК выполнили, прежде всего, для профилактики несостоятельности швов на ДПК и нарушения ее проходимости из-за возможного сужения просвета. Данное пособие оказалось оправданным. Возникший дуоденальный свищ (5/Ж) закрылся в течение 10 дней.
Таблица 3
Основная группа Группа сравнения р
Пептическая язва анастомоза 1 2 0,79
Желчнокаменная болезнь 1* 0 0,34
Частый жидкий стул 1* 0 0,34
Дуоденогастральный рефлюкс 0 3 0,21
Демпинг-синдром 0 1 0,79
В с е г о 3 (2*) 6 0,05*
* - осложнения не связанные с особенностями примененной методики выключения дуоденального пассажа.
Причиной болевого синдрома при дивертикулах ДПК являются переход воспаления непосредственно на железу при дивертикулитах, механическое сдавление вирсунгова протока при переполнении дивертикула и заброс инфицированного содержимого дивертикула в панкреатические протоки при расположении фатерова сосочка в дивертикуле [8]. При хроническом воспалении ПЖ в ней развиваются необратимые дегенеративные изменения нервных волокон, работающие как триггер заболевания и обусловливающие хронический болевой синдром [1]. Пусковым механизмом возникновения болей в этих случаях может быть увеличение панкреатической секреции. Патогенетически обоснованным вмешательством в этих случаях является выключение ДПК из пассажа пищи. «Физиологический» покой ПЖ, который создается путем выключения механизмов естественной стимуляции панкреатической секреции, способствует купированию болевого синдрома. В обеих группах выключением дуоденального пассажа удалось добиться купирования упорного болевого синдрома.
Одним из методов выключения ДПК является операция Земляного. При условии отсутствия сопутствующей язвенной болезни и/или гиперсекреции при этой операции не требуется дополнительной ваготомии [7]. Частота осложнений в ближайшем после операции периоде, непосредственно связанных с методикой выключения ДПК, статистически значимо не отличается при сравнении обеих групп (р = 0,07). В основной группе в 3-х случаях отмечен Ру-стаз синдром. В 1-м (4/М) случае стойкий Ру-стаз синдром после операции Земляного, потребовавший релапаротомии, обусловлен вовлечением Ру-петли в инфильтрат головки ПЖ. На наш взгляд, снизить вероятность такого осложнения можно было проведением Ру-петли впередиободочно. Ошибочным также явилось формирование холедохоеюноанастомоза на одной и той же Ру-петле.
В отдаленном периоде в основной группе только в одном случае (развитие пептической язвы) осложнение связано с особенностями операции Земляного. К образованию язвы может приводить отсутствие ощелачивания желудочного содержимого панкреатическим соком и желчью [9].
Такое осложнение, как желчно-каменная болезнь, характерно для всех методик, выключающих ДПК из пассажа пищи. Причиной его является нарушение нейрогуморального меха-
низма регуляции моторики желчного пузыря. Анализируя наш небольшой опыт, считаем, что следует придерживаться рекомендаций авторов [5], считающих холецистэктомию обязательным этапом этой операции Земляного. Причиной диареи у 1-го пациента основной группы является внешнесекреторная недостаточность ПЖ в сочетании с алкогольной энте-ропатией.
В группе сравнения развившиеся патологические синдромы (энтерогастральные реф-люксы, демпинг-синдром и пептическая язва гастроеюноанастомоза) обусловлены примененной методикой выключения дуоденального пассажа. Механизмы развития этих синдромов связаны прежде всего с утратой функции пи-лорического сфинктера. Причем частота этих осложнений в группе сравнения статистически значимо выше, чем в основной группе (р = 0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения операции Земляного для выключения дуоденального пассажа.
В широкой хирургической практике выключение ДПК из пассажа чаще производят выполнением пилорус-уносящих и пилорус-обходящих операций (гастроеюностомия, ан-трум-резекция с ваготомией, реже, классические резекции желудка по Бильрот II). Вряд ли операция Земляного станет альтернативой этим вмешательствам. Тем не менее, эта методика должна быть в арсенале хирурга. Особенностью операции Земляного является сохранение важного пилороантрального механизма регуляции желудочного пищеварения, что позволяет выполнить выключение двенадцатиперстной кишки с хорошими отдаленными результатами.
Литература
1. Егоров, В.И. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 8. -С. 57-66.
2. Земляной, А.Г. Выключение двенадцатиперстной кишки в хирургическом лечении ее дивертикулов / А.Г. Земляной, В.Д. Вардоса-нидзе // Вестн. хир. - 1980. - № 8. - С. 154.
3. Ионин, В.П. Двухстороннее выключение двенадцатиперстной кишки в лечении хронического болевого панкреатита / В.П. Ионин // Тезисы XV Международной конференции хирургов-гепатологов. Казань, 17-19 сент.,
2008 г. // Анналы хир. гепатол. - 2008. - Т. 13. № 3. - С. 164.
4. Сергеев, И.В. Клиническое обоснование выбора операции при дуоденостазе : дисс. ... канд. мед. наук / И.В. Сергеев. - Пенза, 1993. - 200 с.
5. Critchlow, J.F. Duodenojejunostomy for the Pancreaticobiliary Complications of Duodenal Diverticulum / J.F. Critchlow, M.E. Shapiro, W. Silen // Ann. Surg. 1985. - V. 202. - № 1. -P. 56-58.
6. Csendes, A. A new physiologic approach for the surgical treatment of patients with Barrett's esophagus. Technical considerations and results in 65 patients / A. Csendes [et al.] // Ann Surg. -1997. -V. 226, № 2. - P. 123-133.
7. DeMeester, T.R. Experimental and Clinical Results with Proximal End-to-End Duodenojejunostomy for Pathologic Duodenogastric Reflux / T.R. DeMeester [et al.] // Ann. Surg. - 1987. - V. 206, № 4. -P. 414-424.
8. Rizwan, M.M. Duodenal diverticulum and associated pancreatitis: Case report with brief review of literature / M.M. Rizwan [et al.] // World J Gastrointest Endosc. - 2011. - V. 3, I. 3. - P. 62-63.
9. Strignano, P. Duodenal Switch Operation for Pathologic Transpyloric Duodenogastric Reflux / P. Strignano [et al.] // Ann Surg. 2007. - V. 245, № 2. - P. 247-253.
Г.М. Барванян
Тел.: 8-912-862-60-94
e-mail: [email protected]
