Научная статья на тему 'Диагностика и оперативное лечение язвенной болезни и ее осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки'

Диагностика и оперативное лечение язвенной болезни и ее осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
792
103
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Медицинский альманах
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ / АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ / ДУОДЕНОЕЮНОАНАСТОМОЗ / ULCEROUS DISEASE / ARTERIOMESENTERICAL COMPRESSION OF DUODENUM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Репин Василий Николаевич, Репин Максим Васильевич, Ефимушкина Алла Сергеевна

Представлен опыт лечения 189 больных язвенной болезнью, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. У 80,4% больных язва была осложненной. Исследована дуоденальная моторика и угол между аортой и верхней брыжеечной артерией. Выбор операции зависел от вида осложнения язвенной болезни и стадии артериомезентериальной компрессии. Представлены оригинальные методики операций при малигнизированных язвах. Отдаленные результаты у 94% больных отличные и хорошие.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Репин Василий Николаевич, Репин Максим Васильевич, Ефимушкина Алла Сергеевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The diagnostics and operative treatment of ulcer disease and its complications against the background of arteriomesenteric compression of duodenum

Experience of surgical treatment of 189 patients by the duodenal and stomach ulcers combined with a compression of duodenum by the superior mesenteric artery is presented. Complications of ulcer disease were observed in 80% of patients. Applied special researches: studied duodenal motor activity and measured the angle between the superior mesenteric artery and the aorta. The differentiated choice of a way of surgical intervention, depending on a kind of complications of an ulcer and degree of a duodenal compression is offered. Original techniques of operations are presented at malignant stomach ulcers: subtotal and total gastrectomy in a combination with duodenojejunostomy. The long term results were studied at 138 (73%) patients and at 94% from them are recognized by excellent and good.

Текст научной работы на тему «Диагностика и оперативное лечение язвенной болезни и ее осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки»

УДК Б1Б.342-002.44-0Б-07-089

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ФОНЕ АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В.Н. Репин, М.В. Репин, А.С. Ефимушкина,

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»

Репин Василий Николаевич - e-mail: vas_repin@mail.ru

Представлен опыт лечения 189 больных язвенной болезнью, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. У 80,4% больных язва была осложненной. Исследована дуоденальная моторика и угол между аортой и верхней брыжеечной артерией. Выбор операции зависел от вида осложнения язвенной болезни и стадии артериомезентериальной компрессии. Представлены оригинальные методики операций при малигнизированных язвах. Отдаленные результаты у 94% больных отличные и хорошие.

Ключевые слова: язвенная болезнь, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюноанастомоз.

Experience of surgical treatment of 189 patients by the duodenal and stomach ulcers combined with a compression of duodenum by the superior mesenteric artery is presented. Complications of ulcer disease were observed in 80% of patients. Applied special researches: studied duodenal motor activity and measured the angle between the superior mesenteric artery and the aorta. The differentiated choice of a way of surgical intervention, depending on a kind of complications of an ulcer and degree of a duodenal compression is offered. Original techniques of operations are presented at malignant stomach ulcers: subtotal and total gastrectomy in a combination with duodenojejunostomy. The long term results were studied at 138 (73%) patients and at 94% from them are recognized by excellent and good.

Key words: ulcerous disease, arteriomesenterical compression of duodenum.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения современных методов консервативного лечения. Неуклонно увеличивается количество больных с

осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями. При этом перфорация язв, кровотечения, рубцовые стенозы нередко возникают на фоне сопутствующей патологии, в частности - хронической дуоденальной непроходимости, одной из причин которой является артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 2, 3]. Индивидуальный выбор способа операции при сочетанной патологии чрезвычайно

сложен, а стандартные варианты операций, без учета признаков нарушения дуоденальной проходимости, представляют потенциальную угрозу развития послеоперационных осложнений и снижают качество жизни оперированных больных [4, 5, 6].

Цель исследования: уточнить клинические проявления язвенной болезни, протекающей на фоне АМК ДПК, усовершенствовать диагностику этой сочетанной патологии и обосновать выбор операции.

Материалы и методы

За период с 2008 по 2012 год проведено обследование и оперативное лечение 189 больных язвенной болезнью желудка и ДПК в сочетании с артериомезентериальной

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

компрессией двенадцатиперстной кишки, среди них 61 (32,3%) были женщины, 128 (67,7%) - мужчины. Возраст больных колебался от 16 до 69 лет. Язва ДПК была у 164 (86,8%) больных; желудка - у 25 (13,2%). Осложнения язвенной болезни были у 152 (80,4%) больных. Клиника является городским центром лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Из числа больных язвой ДПК поступили в клинику в связи с кровотечением 56 больных, с перфорацией - 15, стенозом в разной стадии - 33. У 16 больных кровотечение было на фоне пенетрирующей и стенозирующей язвы, у 6 язва осложнилась стенозом и пенетрацией, у 3 - пенетра-цией.

Из числа больных язвой желудка 16 поступили с кровотечением, 2 - со стенозом. У 5 больных выявлена малигни-зированная язва желудка.

После стабилизации состояния больных проводилось комплексное клиническое обследование, включающее рентгенологическую оценку моторно-эвакуаторной функции ДПК, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование для измерения угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Для оценки тонуса и сократительной функции ДПК проводили дуоденоманокинезо-графию методом открытого катетера с использованием кремниевого датчика давления фирмы «Моtorola» (МРХТ 5006 Э) с регистрацией результатов на установке оригинальной конструкции. Для оценки секреции желудка и рефлюксных нарушений проводилась внутрижелудочная рН-метрия системой «Гастроскан - 5М».

Оценка отдаленных результатов проводилась по системе У^ск, модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавторами (1989). Качество жизни оценивали путем анкетирования по интегральным значениям оценочных шкал в баллах.

Результаты и их обсуждение

Для анализа клинических особенностей язвенной болезни на фоне АМК ДПК выделили группу сравнения из 58 пациентов с язвенной болезнью без признаков АМК. Группы сопоставимы по полу и возрасту. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в основной группе составила 6,0 лет, в группе сравнения - 5,2 года (р<0,05). При оценке жалоб больных выделены четыре клинических синдрома, характерных для АМК ДПК: болевой, синдром моторно-эвакуаторных нарушений, синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, синдром недостаточности питания и астено-невротических расстройств. Жалобы, относящиеся к конкретному синдрому, оценивали в баллах.

У пациентов основной группы более выражен болевой сидром - 91,5% больных предъявляли жалобы на боли, не имеющие отчётливой связи с приёмом пищи, часто постоянные, усиливающиеся после еды и принимающие распирающий характер. Синдром моторно-эвакуаторных нарушений, выявленный у 80,4% больных АМК ДПК, проявлялся чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье после приёма пищи, чувством быстрого насыщения, дискомфорта в верхних отделах живота, рвоты на высоте болей с обильной примесью желчи в рвотных массах. Синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса чаще наблюдался в основной группе. Эти пациенты отмечали постоянную горечь во рту, отрыжку и упор-

ную изжогу, которая усиливалась после приёма пищи, обладающей желчегонным действием, плохую переносимость молочных и жирных блюд.

Синдром недостаточности питания и астено-невротических расстройств был обнаружен у 40,2% больных основной группы. Индекс массы тела этих пациентов составил 20,7 кг/м2, а в группе сравнения - 23,4 кг/м2 (р<0,05). Наряду с уменьшением массы тела у больных снижалась трудоспособность, развивались депрессивные состояния.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и результатов специальных исследований определяли стадию хронической дуоденальной непроходимости. Компенсированные расстройства были выявлены у 37 (19,6%) больных, стадия субкомпенсации установлена у 126 (66,6%), декомпенсации - у 26 (13,8%) больных. Стадия АМК и тяжесть клинических проявлений в какой-то мере коррелировали с возрастом больных. В возрасте 20-25 лет нарушения дуоденальной проходимости были в стадии компенсации. Субкомпенсированные расстройства чаще устанавливали у больных в возрасте 30-35 лет, а после 40 лет, как правило, наблюдались тяжелые нарушения моторики желудка и ДПК, истощение и снижение трудоспособности больных.

Патология является врожденной и относится к одной из разновидностей синдрома дисплазии соединительной ткани [7]. Она начинает проявляться с раннего возраста, но больные, как правило, лечатся с диагнозами: «рефлюкс гастрит», «хронический панкреатит», при появлении язвы -«язвенная болезнь».

Информативным методом диагностики АМК ДПК является рентгенологическое исследование желудка и ДПК. В стадии компенсации желудок был обычных размеров, наблюдалось замедленное поступление контраста в ДПК, задержка первых его порций на уровне мезентериальных сосудов до 60 секунд. Наблюдалась усиленная антиперистальтика, которая у всех больных сопровождалась дуоде-ногастральными рефлюксами. При проведении дуодено-манометрии у больных в стадии компенсации базальное давление составило 117±24,5 мм водного столба, а после нагрузочной пробы - 147±5,6 мм водного столба, тогда как в группе сравнения показатели интрадуоденального давления натощак составляли 94,5±3,8 мм водного столба, а после нагрузки 106,5+5,2 мм водного столба.

В стадии субкомпенсации желудок умеренно увеличен в размерах, тонус его сохранен, первые порции контраста задерживались на уровне мезентериальных сосудов не менее 3 минут, при этом тонус кишки сохранен и наблюдались дуоденогастральные рефлюксы. Базальное интраду-оденальное давленние составило 206,0+22,3 мм водного столба, а постнагрузочное 230,4+23,6 мм водного столба.

В стадии декомпенсации желудок был атоничен, большая кривизна провисала в полость малого таза. ДПК была расширена до 5-6 см, контраст останавливался в нижнегоризонтальной части в виде горизонтального уровня, с задержкой эвакуации в течение нескольких часов. При дуоденоманометрии наблюдалась гипотония ДПК, базальное давление было в пределах 70-80 мм водного столба, без существенных изменений после нагрузочной пробы.

Анализ эндоскопических изменений у 177 больных в

зависимости от стадии АМК показал достоверные отличия по ряду параметров в зависимости от тяжести заболевания, при этом тяжесть рефлюкс-гастрита коррелирует с недостаточностью привратника (г=0,45; р<0,001) и дуоде-ногастральным рефлюксом (г=0,42; р<0,002).

Ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты показало среднее значение 20,2+0,9°, а в группе сравнения 38,3+2,7°. Обнаружена корреляция между величиной угла и рентгенологическими признаками замедления эвакуации из желудка (г=0,34; р<0,001); эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка (г=-0,32; р<0,001) и интрадоденальным давлением (г=-0,27; р<0,001).

Результаты проведения внутрижелудочной рН метрии показали, что у больных с язвенной болезнью ДП К на фоне АМК секреция желудка находится на гиперацидном или нормацидном уровне даже натощак. Регистрация щелочного рефлюкса подтверждала наличие хронической дуоденальной непроходимости.

Больным с язвенной болезнью желудка и ДПК, протекающей на фоне АМК, показано оперативное лечение. Выбор операции проводился с учетом стадии хронической дуоденальной непроходимости и локализации язвы. У больных с дуоденальной язвой и АМК в стадии компенсации, субкомпенсации адекватной операцией является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуо-деноеюноанастомозом по Грегори-Смирнову или по Робинсону (рис. 1).

При первом варианте формируется петля тощей кишки по Ру, которая подводится к нижнегоризонтальному отделу ДПК впереди брыжейки тонкой кишки и формируется соустье справа от брыжеечных сосудов. При втором проводится резекция дуоденоеюнального перехода и формируется дуоденоеюноанастомоз впереди брыжеечных сосудов. Предпочтение заслуживает дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову, который наиболее надежен в функциональном плане и менее травматичен.

комбинированными. При этом объем резекции желудка определяли с учетом локализации язвы. Расширенную ДПК выключали из пассажа и формировали гастроэнтероанастомоз по Финстереру. Отводящую кишку пересекали и накладывали дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову (рис. 2).

Двум больным с малигнизированными язвами тела и кардиального отдела желудка выполнен оригинальный вариант гастрэктомии с формированием резервуарного эзо-фагоеюноанастомиоза и дуоденоеюноанастомоза (рис. 3).

А Б

РИС. 2.

Схема комбинированной операции: а) антрумэктомия, ваготомия и дуоденоеюноанастомоз; б) субтотальная резекция желудка и дуоденоеюноанастомоз.

Резецирующие операции в сочетании с дуоденоеюно-анастомозом проводили при язвах желудочной локализации и дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации независимо от локализации язвы. Мы называем их

РИС. 3.

Гастрэктомия с формированием резервуарного эзофагоеюноанастомоза и дуоденоеюноанастомоза.

Варианты проведенных операций представлены в таблице.

Всем больным во время операции устанавливали ирригатор в тощую кишку дистальнее межкишечного анастомоза для проведения энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 11 (5,8%) больных: обострение хронического панкреатита - у 4; моторно-эвакуаторные нарушения - у 4; инвагинация тощей кишки - у 1; ранняя спаечная непроходимость - у 1,. повреждение стенки общего желчного протока при пенетрирующей язве - у 1. Умер 1 (0,5%) больной. Осложнения чаще возникали после комбинированных операций, выполненных по поводу декомпенсирован-ной АМК.

Nh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ТАБЛИЦА.

Варианты операций у больных язвенной болезнью в зависимости от стадии АМН

Варианты операций Стадия АМК

комп. субкомп. декомп. Всего

СПВ+ДЕА по Грегори-Смирнову 13 28 - 41

СПВ+Дуоденопластика+ ДЕА по Грегори-Смирнову 3 12 - 15

СПВ+Холецистэктомия+ ДЕА по Грегори-Смирнову 2 2 - 4

СПВ+ДЕА по Робинсону 8 8 - 16

СПВ+Дуоденопластика + ДЕА по Робинсону - 5 - 5

Ушивание перфорации + СПВ+ДЕА по Грегори-Смирнову 3 11 - 14

Ушивание перфорации + СПВ+ДЕА по Робинсону 1 - - 1

Антрумэктомия или резекция желудка+ ДЕА по Грегори-Смирнову 7 57 23 88

Субтотальная резекция + ДЕА по Грегори-Смирнову - 1 2 3

Гастрэктомия + ДЕА по Грегори-Смирнову - - 2 2

Всего 37 125 27 189

Примечание: ДЕА - дуоденоеюноанастомоз,

СПВ - селективная проксимальная ваготомия.

Отдаленные результаты изучены у 138 (73%) больных в сроки от 1 до 5 лет. Каждый больной заполнял анкету, позволяющую оценить качество жизни после операции, а для объективной оценки проводились эндоскопические, рентгенологические исследования.

У 130 (94,2%) больных результаты операции были отличные и хорошие. Удовлетворительные результаты у 5 (3,6%) были связаны с сохраняющимися проявлениями хронического панкреатита, рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после комбинированных операций. Неудовлетворительные результаты у 3 (2,2%) связаны с рецидивом язвы. Больные находятся под наблюдением, получают антисекреторную и противоязвенную терапию, показаний для повторных операций не установлено. В целом, операции при язвенной болезни, направленные на коррекцию артериомезентериальной компрессии, привели к выздоровлению в 84,9-97,7% больных и повысили

качество жизни в 2-4 раза. Отдаленные результаты как после дренирующих, так и после комбинированных операций зависят от стадии артериомезентериальной компрессии и эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Заключение

Таким образом, моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки при артериомезентериальной компрессии изменяют типичную клиническую картину язвенной болезни, отягощают ее течение, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, пенетрацию, кровотечения и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания к оперативному лечению больных с неосложненными формами язвенной болезни для предупреждения прогрессирования заболевания, развития осложнений и сопутствующей патологии. Операции должны дополняться коррекцией артериомезентериальной компрессии в зависимости от ее стадии. ЕЛ

ЛИТЕРАТУРА

1. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Ильченко В.П. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия. 2005. № 4. С. 20-23.

2. Насиров М.Я. Абдиева Г.Х. Сравнительная диагностика артериомезентериальной дуоденальной компрессии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. № 1. С. 59-62.

3.Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Соколова С.Н., Афтаев В.Б., Баконина И.В. Выбор метода резекции желудка в условиях хронической дуоденальной непроходимости. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. Т. 3. № 4. С. 335-338.

4. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А., Головизин А.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пило-родуоденальной локализации. Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 121-125.

5. Сергеев И.В., Баулин Н.А, Зайцева М.И. и др. Роль способа операции при язвенной болезни в достижении благоприятного послеоперационного результата. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конф. хирургов. Саратов, 2003. С. 214-215.

6. Wei-Liang Yang, Xin-Chen Zhang. Assessment of duodenal circular drainage in treatment of superior mesenteric artery syndrome. World J Gastroenterol. 2008. Vol. 14. № 2. P. 303-306

7. Репин В.Н., Усольцева Л.В., Репин М.В. и др. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки как патология, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани. Пермский медицинский журнал. 2005. № 1. С. 37-42.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.