CC BY
34
УДК: 616.33/.342-002.44-06:[616.342-001.35-02:616.136.44/.5
ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В. Н. Репин, А. С. Ефимушкина, М. В. Репин, И. М. Шишкин
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Одной из причин недостаточной эффективности консервативного и оперативного лечения язвенной болезни (ЯБ) является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) [3, 5, 6]. Наиболее частой причиной ХДН, по нашим данным, является артерио-мезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК) [7]. Указанная патология связана с дисплазией соединительной ткани. В результате врожденной «слабости» соединительной ткани и отхож-дения верхнебрыжеечной артерии от аорты под острым углом нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки сдавлена и провисает на мезентериальных сосудах. В связи с этим нарушается проходимость кишки, повышается внутрикишечное давление, возникают дуоденогастральные и гаст-роэзофагеальные рефлюксы [1, 2, 7]. Некор-ригированные нарушения дуоденальной проходимости, применение стандартных операций по поводу ЯБ являются одной из причин неудовлетворительных результатов лечения этой распространенной патологии [5, 7].
Цель исследования — улучшение диагностики и результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В связи с поставленной целью решено разработать диагностический алгоритм и показания к различным вариантам комбинированных операций с учетом осложнений язвенной болезни и тяжести нарушения дуоденальной проходимости.
Материалы и методы
Для решения поставленных задач в клинике с 1998 по 2007 год комплексно обследованы и оперированы 118 больных ЯБ ДПК и желудка в сочетании с АМК ДПК, в возрасте от 16 до 69 лет. Преобладали больные мо-лодoго возраста. Язва у 94 (80%) человек локализовалась в ДПК, у остальных — в желудке.
Большинство больных поступили с клиникой осложненной язвенной болезни. Перфорация язвы была у 13 больных, кровотечение — у 71, пенетрация язвы — у 12, стеноз пилородуоденальной зоны — у 17. Неослож-ненная язва была только у 5 больных.
По результатам клинических и инструментальных исследований, включающих рентгенодиагностику, эзофагогастродуоде-носкопию, дуоденоманокинезографию, ультразвуковое исследование, у больных определяли стадию ХДН.
Результаты и обсуждение
Клиническая картина язвенной болезни на фоне АМК существенно отличается. Проявления заболевания начинаются в молодом, часто в подростковом возрасте. Характерно чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье после еды. У больных дуоденальными язвами боли в подложечной области после еды не стихают, а наоборот усиливаются, принимают распирающий ха-
рактер. Боли сопровождаются тошнотой, нередко рвотой, которая приносит облегчение. В рвотных массах всегда имеется примесь желчи. Большинство больных жалуется на изжогу, горечь во рту, отрыжку, связанные с рефлюкс-гастритом и эзофагитом. Больные отмечают непереносимость пищи, обладающей выраженным желчегонным действием. На фоне постоянных болей, рефлюксных расстройств не удается проследить сезонность обострений.
При эзофагогастродуоденоскопии у всех этих больных натощак в желудке есть примесь желчи и эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита разной степени тяжести: гиперемия, отек слизистой, эрозии различной локализации, недостаточность замыкательной функции привратника и пищеводно-кардиального перехода.
Наиболее характерными рентгенологическими признаками АМК ДПК являются увеличение размеров желудка, особенно в стадии декомпенсации ХДН, наличие жидкости в желудке натощак, замедление первичной эвакуации. Наблюдается задержка контраста в нижнегоризонтальном отделе ДПК на уровне мезентериальных сосудов от 40—60 секунд до 2 минут при ХДН в стадиях компенсации и субкомпенсации и от 3—4 минут до 2 и более часов в стадии декомпенсации. Характерны дуоденобульбарные и дуоденогаст-ральные рефлюксы.
С помощью дуоденоманокинезографии, проведенной 41 больному, установлено, что у больных с АМК ДПК в стадиях компенсации и субкомпенсации базальное давление повышено до 220—240 мм вод. ст., после нагрузки высота волн составляет 260—300 мм вод. ст. В стадии декомпенсации наблюдается гипотония как натощак, так и после нагрузки.
Больным с клинической картиной АМК ДПК проведены ультразвуковые исследования угла отхождения верхнебрыжеечной артерии от аорты. Обследованы 72 больных. Угол отхождения колебался от 2 до 40° и составил, в среднем, 19,7±1,6°. У здоровых лю-28
дей (группа сравнения) средний угол отхож-дения верхнебрыжеечной артерии от аорты составил 38,3±0,9°.
Основной операцией при локализации язвы в ДПК считаем селективную проксимальную ваготомию (СПВ) в сочетании с дуоденоеюноанастомозом (ДЕА) по Грегори — Смирнову или Робинсону. Операция показана при ХДН в стадиях компенсации или субкомпенсации.
Операция выполнена 83 больным: 13 пациентам с перфоративной язвой ДПК в сочетании с ушиванием перфорации, 53 больным с кровоточащей язвой дПк в отсроченном порядке, 17 пациентам с рубцово-язвенными стенозами операцию дополнили дуодено-пластикой (рис. 1).
Рис. 1. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с: а — дуоденоеюноанастомозом по Грегори — Смирнову, б — дуоденоеюноанастомозом по Робинсону
Больным язвой желудка, пенетрирующей язвой ДПК, а также независимо от локализации язвы при нарушении дуоденальной проходимости в стадии декомпенсации, когда имеется атония желудка и ДПК, проведена разработанная нами комбинированная операция. При локализации язвы в ДПК производится резекция антрального отдела желудка, дополненная селективной ваготомией культи. При язвах тела желудка объем резекции выполняется с учетом локализации язвы. ДПК выключается, формируется гастроэнте-роанастмоз по Гофмейстеру — Финстереру. Отводящая петля пересекается в 15—20 см от анастомоза и формируется ДЕА по Грего-
ри — Смирнову (патент РФ № 2176483 от 10.12.2001 г.). Операция проведена 35 больным (рис. 2).
Рис. 2. Комбинированная операция: антрумэктомия по Гофмейстеру — Финстереру в сочетании
с дуоденоеюноанастомозом по Грегори — Смирнову
Все анастомозы формировались однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. В тощую кишку устанавливался ирригатор ниже дистального соустья для энтерального питания [8].
У 3 больных после операции наступили осложнения: у 2 человек возникло кровотечение из дуоденоеюноанастомоза, остановленное эндоскопически, у третьего больного развилась ранняя спаечная непроходимость отводящей петли ДЕА, выполнены релапаро-томия, рассечение спаек. Больные поправились.
Отдаленные результаты изучены у 91 больного в сроки от 1 года до 8 лет. Для оценки качества жизни пациенты заполняли специальную анкету [4].
Отличные результаты установлены у 67 (73,6%) больных. Они чувствуют себя полностью здоровыми. Большинство не нуждается в соблюдении диеты. При контрольной гастроскопии рецидива язвы не выявлено, пре-
кратилось поступление желчи в желудок. Хорошие результаты были у 16 (17,6%) больных, однако у 3 из них иногда наблюдаются боли, изредка изжога. Рецидива язвы нет. Удовлетворительные результаты операции связаны с обострениями хронического панкреатита. Их наблюдали у 4 (4,4%) больных после комбинированных операций. Эти больные несколько раз лечились консервативно, их состояние улучшалось.
Неудовлетворительные результаты выявлены у 4 (4,4%) больных. У 1 больного после комбинированной операции сохранялись проявления хронического панкреатита и рефлюкс-гастрита. У 3 больных в период до 6 лет после комбинированной операции возникли язвы гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением. Одному из них выполнена резекция с ваготомией культи с отличным отдаленным результатом. Остальные 2 больных от операции отказались, лечатся консервативно.
ЯБ у многих больных протекает на фоне ХДН. АМК ДПК является одной из наиболее частых причин механической формы ХДН. Патология проявляется с детского возраста заболеваниями, обусловленными нарушением дуоденального пассажа,— рефлюкс-гаст-ритом, дискинезией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом, развитием язвенной болезни, чаще в ДПК, в раннем, даже подростковом возрасте.
Больные ЯБ при АМК ДПК независимо от стадии нуждаются в оперативном лечении, желательно до развития осложнений. Наиболее оптимальной операцией при язвенной болезни ДПК является СПВ, дополненная ДЕА по Грегори — Смирнову. При нарушении проходимости в стадии декомпенсации, при наличии язвы желудка или пенетрирующей язвы ДПК показана комбинированная операция.
Библиографический список
1. Гусева Ю. А. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика артериомезентери-альной компрессии двенадцатиперстной
кишки/Ю. А. Гусева, И. М. Шишкин,
A. С. Ефимушкина и др.//Материалы VIII Международного славяно-балтийского научного форума «Санкт-Петербург-гастро-2006».— СПб., 2006.— С. 127.
2. Ефимова Н. С. Морфологические исследования соединительной ткани у больных артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки/Н. С. Ефимова, Е. С. Палтусова, В. А. Черкасов,
B. Н. Репин,///Материалы юбилейной научной сессии.— Пермь, 2006.— С. 66—67.
3. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости/Г. К Жерлов, А. П. Кошель, А. В. Помыткин и др.//Хирур-гия.— 2003.— № 5.— С. 19—24.
4. Крылов Н. Н. К методике оценки результатов операций на желудке/Н. Н. Крылов, М И. Кузин//Хирургия.— 2000.— № 2.—
C. 17—20.
5. Назаренко П. М. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в плановой хирургии язвенной болезни/ П. М. Назаренко, В. Б. Биличенко, И. И Барт и др.//Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов.— Саратов, 2003.— С. 201—202.
6. Панцырев Ю. М. Значение нарушений дуоденальной проходимости в хирургии язвенной болезни/Ю. М. Панцырев, С. А. Чер-някевич, В. И. Сидоренко и др.//Современ-ные проблемы диагностики и лечения в гастроэнтерологической клинике: Сборник научных трудов.— Пермь, 1989.— С. 39—42.
7. Репин В. Н. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани/В. Н. Репин, Л. В. Усольцева, М. В. Репин и др.//Пермский медицинский журнал.— 2005.— Т. 22.— № 1.— С. 37—42.
8. Репин В. Н. Опыт применения однорядного непрерывного шва в абдоминальной хирургии/В. Н. Репин, Л. М. Костылев, О. С. Гудков, М. В. Репин^//Вестник хирургии.- 2009.- Т. 168.- № 1.- С. 89-91.
V. N. Repin, A. S. Efimushkina, M. V. Repin, I. M. Shishkin
DIAGNOSIS AND CHOICE OF OPERATION IN GASTRIC ULCER COMBINED WITH DUODENAL ARTERIOMESENTERIAL COMPRESSION
Results of examination and operative treatment of 118 patients with gastric and duodenal ulcer combined with arteriomesente-rial compression of duodenum are presented. Esophagogastroduodenoscopy, roentgenoscopy, duodenomanokinesography, ultrasound investigation were used for diagnosis. There is retardation of contrast in case of disturbances of duodenal patency at the stages of compensation and subcompensation at the level of upper mesenteric artery from 40 sec to 2 min, intraintestinal hypertension up to 300 mm H2O; at the stage of decompensation duodenal contrast is delayed to 2 hours and longer; its hypotension is observed. The average angle of deviation of upper mesenterial artery from aorta is 19,7±1,6 degrees. Patients with duodenal ulcer were subjected to selective proximal vagotomy associated with duodenojejuno-anastomosis. Patients with gastric ulcer were performed stomach resection combined with duodenojejunoanastomosis.
Keywords: gastric ulcer, arteriomesenterial compression of duodenum.
Контактная информация: Репин Василий Николаевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 221-77-23
Материал поступил в редакцию 10.05.2009
