CC BY
59
Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot Областная клиническая больница,
syndrome, critical ischemia, reconstructive sur- Центр «диабетической стопы и нарушения gery, plastic material allograft. кровообращения в конечностях», г, Пермь
Материал поступил в редакцию 6,04.2006
УДК 616.33/.342-002.44-089
В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, A.C. Ефимушкит, М.С. Артмеладзе
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
По материалам многочисленных клинических наблюдении, пилородуоденаль-ный стеноз является одним из наиболее частых осложнений и показанием к хирургическому лечению язвенной болезни у 10-47 % больных [3,4]. В качестве радикальных вмешательств применяются различные варианты ваготомии и резекция желудка [1, 2, 5]. Однако выбор операции остаётся нерешённой проблемой.
Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенных пилородуоденальных стенозов.
материалы и методы исследования
С 1980 по 2004 г. в клинике оперированы 670 больных с язвенным пилородуоде-нальным стенозом. У 180 (26,8%) стеноз сочетался с другими осложнениями. Кровотечение на фоне стеноза возникло у 90 больных, у 69 произошла перфорация язвы. Более двух осложнений наблюдалось у 21 человека. Среди больных со стенозом мужчин было 78,5%, женщин- 21,5%. Большинство (73,1%) были лица трудоспособного возрас-
та. Длительность язвенного анамнеза колебалась от 3 до 20 лет.
Всем больным проводили комплексное обследование, включающее анализ клинической картины, рентгенологические и эндоскопические исследования, На основании обследования и результатов интраопераци-онной ревизии оценивали стадию стеноза. Воспалительная стадия выявлена у 62 (9,2%) больных, рубцово-язвенная диагностирована у 574 (85,6%). Рубцовый стеноз выявлен у 34 больных (5,0%). По тяжести моторно-эвакуаторных нарушений стенозы были компенсированные у 32,3% больных, суб-компенсированные - у 54,3 %, и декомпен-сированные - у 13,2%. Для определения локализации стеноза использовали анатомические ориентиры и выделяли стенозы пи-лородуоденальные - у 402 (60%) больных, стенозы на уровне луковицы - у 243 (36,2%), и постбульбарные - в 25 (3,7%) случаях. Локализацию стеноза, его степень и протяженность окончательно устанавливали во время операции. Стенозы короткой протяженности выявлены у 146 (21,7%) больных. У 476 (71%) стенозы были средней протяженности, то есть в пределах 1-2 см. Протяженный стеноз имелся у 48 (7,1%) больных.
Результаты и обсуждение
Выбор операции проводили с учетом локализации стеноза, его протяженности, стадии развития, степени сужения пилоро-дуоденальной зоны, состояния дуоденального пассажа и кислотопродуцирующей функции желудка, Органосохраняющие операции, в частности селективная проксимальная ваготомия (СПВ), выполнены 291 больному. На начальном этапе нашей работы проходимость пилородуоденальной зоны восстанавливали преимущественно по Фин-нею - у 68 больных. Эта дренирующая операция выполнялась при компенсированных стенозах короткой и средней протяженности на уровне луковицы в том числе с вовлечением привратника. Гастродуоденоанасто-моз (ГДА) по Джабулею выполнен 107 бальным с протяженными стенозами в рубцово-язвенную и рубцовую стадию, при субком-пенсированных и декомпенсированных нарушениях эвакуации. У 71 больного в качестве дренирующей операции наложен задний позадиободочный гастроэнтероанасто-моз с межкишечным соустьем. Эта операция проводилась в воспалительную и рубцово-язвенную стадии, сопровождающиеся образованием инфильтратов, а также при протяженных стенозах на уровне луковицы ДПК или в постбульбарном отделе.
Изучая отдаленные результаты указанных дренирующих операций, мы убедились, что вмешательства, направленные на разрушение привратника или его шунтирование, приводят к серьезным рефлюксным расстройствам. Длительное существование щелочного рефлюкс-гастрита не только существенно влияет на течение самого заболевания, но и в большой степени определяет качество жизни больных. Наиболее выражен-
ные проявления рефлюкс-гастрита наблюдаются после ГДА по Джабулею (у 82%). Значительно реже (40%) рефлюксные расстройства развивались у больных после пи-лоропластики по Финнею и гастроэнтероа-настомоза на длинной петле. В связи с этим мы отказались от применения ГДА по Джабулею и более обоснованно стали подходить к пилоропластике по Финнею. В вынужденных ситуациях не исключаем в качестве дренируюшей операции гастроэнтероана-стомоз.
С учетом накопленного опыта в настоящее время предпочтение отдаем различным вариантам дуоденопластики, сохраняя привратник. Операция выполнена 45 больным. Показанием к ней считаем рубцо-во-язвенную и рубцовую стадию стеноза короткой и средней протяженности на уровне луковицы или в постбульбарном отделе. Применяемые варианты дуоденопластики представлены на рис. 1.
В случаях рубцово-язвенных стенозов, осложненных образованием воспалительных инфильтратов, особенно в постбульбарном отделе, операцией выбора считаем СПВ, а дренирующей операцией - задний надпривратниковый поперечный гастроэн-тероанастомоз с межкишечным соустьем.
Показаниями к резекции желудка считаем протяженный суб- и декомпенсиро-ванный пилородуоденальный стеноз, при котором в рубцово-язвенный процесс вовлекается привратник, кровотечение, перфорация на фоне стенозирующей язвы или наличие у больного хронической дуоденальной непроходимости.
Наиболее адекватной является резекция а игрального отдела с денервацией оставшейся части желудка до пищевода с наложе-
нием позадиободочного гастроэнтероана-стомоза по принципу Бальфура. Эта операция проведена у 184 больным, и в 37 случаях наложен анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.
По поводу перфоративной язвы ДПК в сочетании с субкомпенсированным стенозом антрумэктомия проведена 37 больным.
Вследствие кровотечения на фоне стеноза оперировано 90 больных. Операции
выполнены в сроки от 1 до 2 недель после остановки кровотечения и соответствующего обследования. К выбору операции подходили дифференцировано. Антрумэктомия в сочетаниии с ваготомией произведена 68 больным при пилородуоденальных стенозах средней протяженности. Остальным 22 больным выполнена СПВ в сочетании с дренирующими операциями.
Рис. 1. Виды дуоденоппаетики: а) мотовидна; 6) по Финнвю; в) по Джадду; г) циркулярная
29 больным с язвенными стенозами, протекающими на фоне артериомезентери-альной компрессии (АМК) ДПК, проведены разработанные нами комбинированные операции. При пенетрирующих стенози-рующих язвах на фоне АМК выполнили ан-трумэктомию с ваготомией культи и гастро-энтероанастомозом по Гофмейстеру - Фин-стереру, а выключенную ДПК дренировали дуоденоеюноанастомозом по Грегери -Смирнову (рис. 2).
Остальным 14 больным выполнены ор-ганосохраняющие операции, Селективная проксимальная ваготомия при коротких компенсированных или субкомпенсиро-ванных стенозах на уровне луковицы или постбульбарного отдела дополнена дуоде-нопластикой. Артериомезентериальная компрессия в стадии компенсации, субкомпенсации устранена дуоденоеюноанастомозом по Робинсону (3) или Грегори - Смирнову (И) (рис. 3).
Рис. 2, Схема комбинированной операции
Послеоперационная летальность в целом составила 0,6%.
В сроки от года до десяти лет изучены результаты у 203 больных. Отличные и хорошие результаты были у 80,2% больных, удовлетворительные - у 15,2%. Неудовлетворительные результаты выявлены у 4,4 % больных Из них у 7 человек ( 3,4%) наступил рецидив язвы и в 2 случаях развился стеноз на месте пилоропластики и пилоро-дуоденальной зоны после рубцевания язвы. Все эти больные оперированы повторно.
Таким образом, выбор операций должен быть дифференцированным - с учетом локализации, протяженности, стадии развития, тяжести моторно-эвакуаторных нарушений и состояния дуоденального пассажа.
Рис. 3. Схема операции СПВ с дуоденоппашикой и дуоденовюноанастоиозои по Грегори-Смирнову (2) и Робинсону (2)
Наиболее оптимальной операцией является селективной ваготомией целесообразна при СПВ в сочетании с дуоденопластикой. При стенозах, обусловленных каллезными пе-стенозах на фоне мезентериальной ком- нетрирующими язвами, при осложнении прессии ДПК показаны комбинированные стенозирующих язв кровотечением, перфо-операции. Антрумэктомия в сочетании с рацией.
Библиографический список
1. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / ФКДуденщАП. Ковалев, СМ. Мазурик, ВТ.Дуденко // Хирургия. -1992. - № 2. - С.14-16.
2. Майстренко НА Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки / НА Майстренко, КМ. Мовчун. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 348с.
3. Хирургическая тактика при осложненной язвенной болезни пилоробульбар-ной локализации / MB, Глебов, С А Воинов, АБ. Сашков и др. Ц Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2003. - С.242
4. Хирургия язвенной болезни / БМ. Рахимов, СМ. Измалков, AJB. Мороз и др. //Там же. - С. 19.
5. Черноусое АФ. Селективная проксимальная ваготомия / АФ. Черноусое, АМ.Шестаков. - М„- ИздАТ, 2001. - 157с.
V. N. Repht, S.N. Potyakov, МЛ'. Repm, Efimusbkitia, MS. Artmeladze
SURGICAL TACTICS IN ULCEROUS FYLORODUODENAL STENOSES
Six hundred and seventy patients with ulcerative pyloroduodenal stenoses were operated. Selective proximal vagotomy was performed (291 patients) in combination with duodenoplastic (45), Finney's pyloplastic (68), Jabule/s gastroduodenoanasomosis (107) or gastroenteroanastomosis (71). Localization of stenosis, its duration, stage of development, state of duodenal passage were taken into consideration while choosing drainage operations.
In case of penetrating stenosing duodenal ulcers complicated by hemorrhage and perforation, the operation of choice is antrumectomy with selective vagotomy. Choice of operations for stenoses on the background of mesenterial duodenal compression is presented in the paper. Postoperative lethality was 0,6%. Remote results were studied in 203 patients. Excellent and good results were obtained in 80,2% of patients, satisfactory - 15,2%, unsatisfactory -4,4%.
Keywords: duodenal ulcer, ulcerous complications, ulcerative stenosis, surgical treatment.
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 12.05.06
