CC BY
63
YAK 616.344
V. I. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN, O. N. PONKINA, E. G. SHARAPOVA
THE SURGICAL HISTOTOPOGRAPHY OF THE COMPLICATED DUODENAL ULCER
According with the big experience in precisional surgery there were found out and systematized the basic elements of pathomorphology of the chronic duodenal ulcer, which include: the prime ulcerative spure, which is the propria chronic ulcer, secondary stenotic spure (pseudopylorous), suprastenosis deformation and pseudodeverticulums of the duodenum, the external fibrotic mantle. In the majority of the segmental stenosis of the duodenum without
the dependens of the shape and the level of the secondary ulcerative spure because of the absence of the fibrose-degenarative changes should be spreade and preserved for duodenoplasty. The most significant and non discussed condition in technology of the radical duodenoplasty is the step by step surgery the only deformated tissues of the duodenum in the zone of minimal morphological transformations (surgical layer of the ulcer). The tissues of the duodenum in the zone of the huge morphological transformations should be resected.
Key words: complicated duodenal ulcer, pathomorphology, radical duodenoplasty, surgical layer of the ulcer.
В. И. ОНОПРИЕВ, С. Р. ГЕНРИХ, С. Э. ВОСКАНЯН, А. С. БАЛЬЯН, А. Л. ВОЕВОДИН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ (ГИСТОТОПОГРАФИЯ) РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ.
ТИПЫ И ВИДЫ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», г. Краснодар
Дуоденальный стеноз - одно из наиболее частых осложнений язвенной болезни, являющееся итогом хронического течения этого заболевания, постепенно приводящего к развитию рубцового сужения в области луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) с последующим развитием желудочного стаза.
Наиболее значимым фактором сдерживания изучения хирургической патоморфологии осложненной стенозом дуоденальной язвы является широкая распространенность резекционных и дренирующих пило-ро-разрушающих операций. Патоморфологические изменения стенок луковицы ДПК, сопутствующие стенозам, характеризуются лишь общим понятием «выраженные рубцово-язвенные деформации пилородуоде-нальной области» [3].
Однако этих данных недостаточно для понимания механизмов развития хронической дуоденальной язвы, ее рубцово-стенотических и язвенно-деструктивных осложнений, степени, глубины и обратимости рубцово-язвенного поражения стенок проксимальных отделов ДПК, привратника, бульбодуоденально-го сфинктера [1].
Исследование хирургической анатомии и гистотопографии осложненных дуоденальных язв стало возможным благодаря развитию истинно органосохраняющего и органовосстанавливающего радикального направления в хирургии осложнений язв ДПК [2]. Кроме того, этому способствовала детальная разработка технологии интраоперационного иссле-
дования язвенного очага в ходе выполнения радикальной дуоденопластики [2, 4].
Настоящее исследование посвящено топографо-ана-томической детализации и патоморфологической характеристике рубцово-язвенного дуоденального стеноза.
Материалы и методы
Из 4840 прооперированных в РЦФХГ и его клинических базах больных в период с 1982 по 2006 г. радикальная дуоденопластика (РДП) по поводу суб- и декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК выполнена у 3355 (69,3%) пациентов. Все больные в дооперационном периоде проходили комплексное стационарное обследование, включавшее клинические, лабораторные, а также инструментальные (фиб-рогастродуоденоскопия, рентгенологическое, ультразвуковое) методы исследования. В последующем проводились интраоперационное и морфологическое исследования.
Для подтверждения данных интраоперационного исследования всем обследованным больным проводилась морфологическая диагностика стенки ДПК в зоне стено-зирующей язвы, ее краев и периульцерозной зоны (на расстоянии 1-2 см). Операционный материал - ткани ДПК, взятые при проведении радикальной дуоденопластики, - сразу после иссечения маркировали и фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуференно-го по Лилли. Материал по общепринятым методам заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Результаты исследования
Основными патоморфологическими признаками выраженных, т. е. стенотических, рубцово-язвенных деформаций луковицы явились наружный рубцово-спаечный перипроцесс, рубцовое сужение и надстеноти-ческое расширение.
Наружная рубцово-спаечная мантия представлена двумя анатомическими формами: плоскими, нежными, прозрачными и смещаемыми наложениями на серозном слое и плоскими, плотными, непрозрачными спаечными наложениями с грубыми сегментарными рубцовыми тяжами, часто с выраженной сосудистой сетью. Мантия к стенкам ДПК плотно фиксирована только в зоне пенетрации язвы. Тяжи перипроцесса, как правило, распространяются и фиксируются на окружающих и прилегающих к стенкам ДПК органах, в том числе и на задней брюшной стенке.
Сужающее кольцо состоит из двух морфологически разных частей: первичной шпоры - рубцово-язвенного очага и вторичной шпоры - удвоения стенки двенадцатиперстной кишки, возникающего в результате втяжения стенки контрлатеральным спазмом в просвет луковицы к язвенному очагу и фиксации ее наружным рубцово-спаечным полем.
Спазм стенки двенадцатиперстной кишки на уровне язвы постепенно формирует «псевдопривратник», который, постепенно сужаясь, берет на себя функцию привратника, и из-за ненадобности последний диля-тируется. Удвоение стенки фиксируется перипроцес-сом при пенетрации язвы и теряет способность к расправлению, расширению, хотя сохраняет способность к спазмам, т. е. к уменьшению просвета.
Позже вторичная шпора фиксируется не только наружным рубцово-спаечным кольцом, но и внутренним, формирующимся на уровне подслизистого слоя в результате рубцовой трансформации циркулярного (сегментарного) отека, возникающего при каждом рецидиве и пенетрации язвы. Кроме того, на вторичной шпоре («псевдопривратнике») возникают язвы по типу «целующихся», «псевдопривратник» постепенно разрушается, и формируется истинное рубцовое кольцо, не способное уже не только к расширению, но и к спазмированию. Далее как «псевдопривратник», так и рубцовое стенотическое кольцо постепенно сужаются с каждым рецидивом. В зону сужения, как правило, втягиваются терминальные (сегментарные) сосуды и часто крупные пара-дуоденальные магистральные артерии.
Надстенотическое расширение - абсолютный анатомический признак наличия сужения ДПК. В зоне надстенотического расширения также часто изменяется ход магистральных сосудов, чаще они повторяют контуры расширяющихся стенок и вплотную прилежат к последним.
Надстенотическое расширение ДПК может быть с псевдодивертикулами и без них, т. е. иметь одну общую мешковидную полость. Уровень сегментарного стеноза строго обусловливает тип надстенотического расширения.
На базальном уровне может определяться как по одному - асимметричные, так и по два псевдодивертикула - симметричные кисетные деформации луковицы.
На корпоральном уровне всегда обнаруживается только по два псевдодивертикула, а симметричность деформации луковицы уже зависит от разности в величине псевдодивертикулов.
При локализации язв по центральным линиям пе-
редней, задней или сразу обеих стенок («целующиеся язвы») на базальном (рис. 1) или корпоральном уровнях луковицы, т. е. когда абсолютно свободны боковые околопилорические рецессусы, из последних и формируются симметричные псевдодивертикулы. При этом базальные язвы формируют псевдодивертикулы меньших размеров, чем корпораль-ные (рис. 2).
При базальных язвах боковых стенок большой и малой кривизны формируются только одиночные пуль-сионные псевдодивертикулы на противоположной, т. е. свободной от язвы, стенке луковицы, т. к. стенка околопилорического рецессуса, несущего язву, деформируется, сглаживается и фиксируется рубцовым процессом, т. е. боковой околопилорический карман разрушается и из него не может формироваться пульси-онный дивертикул. Одиночный псевдодивертикул создает яркую асимметрию (рис. 3).
При корпоральных язвах боковых стенок на стенке, несущей язву, формируется пульсионно-тракционный псевдодивертикул, и он всегда меньших размеров, чем пульсионный, образовавшийся на противоположной, свободной от язвы стенке, что и обусловливает асимметричность деформации луковицы (рис. 4).
Сегментарно сужающемуся кольцу на третьем и четвертом уровнях двенадцатиперстной кишки соответствует общее мешковидное надстенотическое расширение. При этом симметричная его форма возникает при локализации язв по центральным линиям передней и задней стенок, а асимметричная - при язвах боковых стенок двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, если от уровня локализации язв зависит форма надстенотического расширения, т. е. форма деформации луковицы без или с псевдодивертикулом, то симметричность полностью определяется стенкой, несущей рубцово-язвенный очаг. Симметричная деформация наблюдается при локализации язв по центральным линиям одной передней, одной задней или обеих передней и задней («целующихся») стенок луковицы, асимметричные -при локализации рубцово-язвенного очага на одной из боковых стенок проксимальной части двенадцатиперстной кишки. '
Вышеперечисленные закономерности морфологических взаимосвязей между локализацией язвы (рубца) и основными анатомическими элементами деформаций и явились основой хирургической классификации, по которой тип кисетной деформации и его название определяются уровнем локализации рубцовоязвенного очага, а вид сегментарной деформации и ее название - стенкой, несущей язву или постъязвен-ный рубец. Форма надстенотического расширения строго соответствует уровню и стенке локализации рубцово-язвенного очага (рис. 5).
Сформированные стенозы ДПК по протяженности сужения различаем как сегментарные, когда рубцовое сужение ограничено по длине одним уровнем луковицы, и тубулярные (трубчатые, продленные) стенозы ДПК, когда сужение распространяется на два и более уровня. Среди тубулярных стенозов выделяют следующие виды: проксимальный стеноз, захватывающий два и более проксимальных уровня ДПК или даже всю луковицу (микробульбус); медиальный стеноз, захватывающий два средних уровня ДПК (11-111); дистальный стеноз, захватывающий 2-3 дистальных уровня ДПК (111-17); тотальный тубулярный стеноз, захватывающий всю проксимальную часть ДПК (!-!У).
Таблица 1
Типы и виды классических рубцово-язвенных стенотических деформаций луковицы при сформированных сегментарных дуоденальных стенозах
Типы Виды
! - базальные (околопилорические) 1. Симметричный передней и задней стенок 2. Асимметричный боковой стенки большой кривизны 3. Асимметричные боковой стенки малой кривизны 4. Симметричные без перипроцесса
!! - корпоральные 1. Симметричный передней и задней стенок 2. Асимметричный боковой стенки большой кривизны 3. Асимметричные боковой стенки малой кривизны 4. Симметричные без перипроцесса
!!! - апикальные (бульбодуоденальные) 1. Симметричный передней и задней стенок 2. Асимметричный боковой стенки большой кривизны 3. Асимметричные боковой стенки малой кривизны 4. Симметричные без перипроцесса
М - постбульбарные (околососочковые) 1. Симметричный передней и задней стенок 2. Асимметричный боковой стенки большой кривизны 3. Асимметричные боковой стенки малой кривизны 4. Симметричные без перипроцесса
В зависимости от уровня локализации рубцово-язвенного очага выделено 4 типа сегментарных деформаций: ! — базальные, !! — корпоральные, !!! — апикальные, IV — постбульбарные (табл. 1).
На каждом уровне в зависимости от локализации язвы по окружности двенадцатиперстной кишки, т. е. по стенке, выделяем еще 4 вида деформаций: 1 -симметричные передней, задней стенки или сразу обеих стенок, т. е. «целующиеся» деформации; 2 -асимметричные большой кривизны; 3 - асимметрич-
ные малой кривизны; 4 - симметричные, без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).
Описанные выше основные закономерности рубцово-язвенного повреждения стенок ДПК на разных уровнях и их многочисленные варианты предполагают разнообразие хирургических технологий пластического восстановления ДПК и гастродуоденального перехода при выполнении радикальной дуоденопла-стики (РДП).
Рис. 1. Симметричная деформация базального уровня ДПК:
1. Антральный отдел желудка.
2. Дилатированный привратник.
3. Сегментарный декомпенсированный стеноз базального уровня ДПК.
4. Симметричные псевдодивертикулы.
5. Корпоральный отдел луковицы.
6. Край печени.
7. Малый сальник.
8. Большой сальник
Рис. 2. Симметричная рубцово-язвенная деформация корпорального уровня двенадцатиперстной кишки:
1. Антральный отдел желудка.
2. Уровень привратника.
3. Псевдодивертикул по большой кривизне.
4. Псевдодивертикул по малой кривизне.
5. Зона сегментарного корпорального стеноза.
6. Поджелудочная железа.
7. Гепатодуоденальная связка.
8. Край печени.
9. Большой сальник
Таблица 2
Виды сегментарной и мостовидной радикальной дуоденоп ластики
Вид радикальной дуоденопластики Вид стеноза
I. Пилородуоденопластика - высокий дуоденальный анастомоз -циркулярный (сегментарная ДП) в 2/3, 1/2-1/3 окружности - (МРДП) 1. Без вмешательства на пилорусе 2. Пилоролиз + дилятация 3. Пилоролиз с обнажением пилорического кольца 4. Плоскостная резекция пилоруса + дилатация 5. Сегментарная резекция пилоруса + истинная пилоропластика Базальный Сегментарный Проксимальный Тубулярный
II. Бульбопластика - средний дуоденальный анастомоз — циркулярный (СРДП) в 2/3, 1/2-1/3 (МРДП) 1. Бульбобульбарный анастомоз 2. Бульбопостбульбарный анастомоз 3. Пилоробульбарный анастомоз Сегментарный Корпоральный Сегментарный Апикальный Тубулярный Проксимальный
III. Околососочковая дуоденопластика — низкий дуоденальный анастомоз -циркулярный (СРДП) - в 2/3, 1/2-1/3 окружности (МРДП) 1. Бульбодуоденальный анастомоз 2. Пилородуоденальный анастомоз 3. Пилороеюнодуоденальный анастомоз 4. Пилорогастродуоденальный Сегментарный Тубулярный Дистальный Тотальный Микробульбус - « - - « -
Примечание: МРДП - мостовидная радикальная дуоденопластика, СРДП - сегментарная радикальная дуоденопластика.
Рис. 3. Асимметричная деформация базального уровня с формированием псевдодивертикула по малой кривизне:
1. Антральный отдел желудка.
2. Дилатированный привратник.
3. Нависание антрального отдела на зону декомпенсированного базального стеноза (4).
5. Псевдодивертикул по малой кривизне.
6. Луковица.
7. Зона бульбодуоденального сфинктера.
8. Край печени.
9. Малый сальник.
10. Большой сальник
Рис. 4. Асимметричная деформация корпорального уровня ДПК:
1. Антральный отдел желудка.
2. Дилатированный привратник.
3. Расширенный базальный отдел.
4. Корпоральный субкомпенсированный стеноз.
5. Дивертикул по большой кривизне.
6. Псевдодивертикул по малой кривизне.
7. Зона бульбодуоденального сфинктера.
8. Малый сальник.
9. Большой сальник
Рис. 5. Таблица схем видов сегментарных деформаций: I - базальные; II - корпоральные;
III - апикальные; IV - постбульбарные; а - симметричные: передней, задней или сразу обеих стенок; б - асимметричные большой кривизны; в - асимметричные малой кривизны; г - симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации)
Основными типами радикальной дуоденопластики являются мостовидная и сегментарная, определяемые количеством стенок по окружности, разрушенных язвенным процессом. Указание уровня локализации рубцово-язвенного процесса определяет вид РДП: пило-робульбопластика, бульбопластика, бульбодуодено-пластика, пилородуоденопластика.
На рисунках 6-7 представлены наиболее распространенные варианты мостовидной и сегментарной радикальной дуоденопластики, выполняемой на различных стенках и уровнях проксимальной части ДПК.
При сегментарных базальных и тубулярных стенозах, ограниченных первыми двумя уровнями, выполняется пилоробульбопластика - высокий дуоденальный
Рис. 6. Схемы вариантов мостовидной дуоденопластики на базальном уровне:
I - вид надстенотической деформации;
II - вид дефекта в стенках луковицы;
III - форма бульбопластики.
Привратник и бульбодуоденальный сфинктер сохранены
анастомоз: циркулярный, в 2/3, 1/2 и 1/3 окружности, чаще без прямого вмешательства на пилорическом жоме или с открытыми пилоролизисом и дилятацией, реже с обнажением и дилятацией пилорического жома, и еще реже с плоскостной или секторальной его резекцией.
При корпоральных и апикальных сегментарных стенозах, а также при тубулярных стенозах, захватывающих два или три уровня, выполняется бульбопластика с тремя различными уровнями анастомозов. Чаще производится истинная буль-бопластика, т. е. бульбобульбарный анастомоз циркулярный в 2/3, 1/2 или 1/3 окружности, с сохранением или без сохранения бульбодуоде-нального сфинктера.
Низкие дуоденальные анастомозы, т. е. околосо-сочковая дуоденопластика, выполняются при сегментарном постбульбарном стенозе и тубулярном дистальном стенозе, при этом формируется околососочко-вый бульбодуоденальный анастомоз.
Обсуждение полученных результатов
Результаты исследования хирургической патоморфологии хронической язвы ДПК, осложненной стенозом, позволили впервые установить закономерности формирования дуоденального стеноза, распространенности рубцово-язвенного процесса по протяжению и окружности дуоденальной стенки, типы, виды, формы и характерные признаки стенотических деформаций ДПК, их особенности при различной локализации язвенного очага по уровням и стенкам ДПК. Эти данные являются абсолютно необходимыми для надежного определения границ иссечения рубцово-язвенного очага и выполнения оптимального варианта пилоросох-раняющей операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оноприев В. И., Шарапова Е. Г., Понкина О. Н. Хирургическая гистотопография осложненных дуоденальных язв // Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, патоморфология, патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Краснодар, 2002. С. 322-381.
^
Рис. 7. Схемы вариантов мостовидной дуоденопластики на корпоральном уровне:
I - вид надстенотической деформации;
II - вид дефекта в стенках луковицы;
III - форма бульбопластики.
Привратник и бульбодуоденальный сфинктер сохранены
2. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. 296 с.
3. Яицкий Н. А., Седов В. М., Морозов В. П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ. 2002. 376 с.
4. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty. Krasnodar, 2006. 222 p.
V. I. ONOPRIEV, S. R. GENRIKH, S. E. VOSKANYAN, A. S. BALYAN, A. L. VOEVODIN
SURGICAL PATHOMORPHOLOGY (HISTO-TOPOGRAPHY) CICATRICAL-ULCERATIVE DUODENAL STENOSIS AND THEIR CLASSIFICATION. TYPES AND FORMS OF RADICAL DUODENOPLASTY
It was summarized the experience of morphologic study (intraoperative and histological) of cicatrical-ulcerative duodenal stenosis in 3355 (69,3%)
patients, operated in RCFSG and in its departments curing the period from 1982 to 2006 years. Based on great experience of sensitive surgery complicated by stenosis of duodenal ulcer were revealed and systematized the main pathomorphological signes of marked stenotic cicatrical-adhesive deformations of bulb.
They are: external cicatrical-adhesive peritonel process, cicatrical thickening and over stenotic extention of duodenum.
The results of intraoperative and histological studies give us the possibility todetermine the borders of exised cicatrical-ulcerative focus from fundamental position and to perform pylorosaving operation.
Key words: cicatrical-ulcerative duodenal stenosis, surgical pathomorphology.
