CC BY
17
SUMMARY
Influence of magnetic-laser therapy to protein metabolism at mechanic jaundice of non-tumourous genesis A.Mamedov
The author carried out new improved method of intracorporal (intraabdominal) magnetic-laser
therapy of patients with non-tumourous mechanic jaundice. Application of this method allowed to obtained clinical effect and normalization of some parameters of protein metabolism.
Поступила 15.02.2005
Постоперационные функциональные расстройства в условиях механической желтухи, обусловленной обтурацией общего желчного протока
А. А. Абдуллаев
Онкологический Научный Центр, г.Баку, Азербайджан
Несмотря на значительный успех, хирургическое лечение опухолей головки поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой, все еще характеризуется неудовлетворительными результатами [5, 16, 18], способствуя проявлению местных комплексных поражений и различных системных расстройств [7, 11, 17]. Суть операции при данной патологии, предложенной в 1877 году Н.Д.Монастырским, сводится к изменению пути оттока желчи посредством формирования соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой. Развивающиеся сразу или на протяжении первого года после операции патологические синдромы выражаются в тяжелых диспептических и общесоматических расстройствах [6,12]. В основе патогенеза их лежит формирование зияющего билиодигестив-ного соустья, выключение сфинктера Одди, нарушение дуоденального пищеварения, разрушение нейрогуморальной взаимозависимости.
Наличие оперативно сформированного зияющего соустья приводит к постоянному желче-истечению, демпинг желчи, в анастомозирован-ный дигестивный орган, что выключает опережающую реакцию в двенадцатиперстной кишке и оказывает постоянное контактное воздействие на слизистую тонкой кишки. Это вызывает нарушение дуоденального этапа пищеварительного процесса, а постоянное выделение желчи - тонкокишечного. По мнению А.Т.Лидского, "трудно отрицать возможность восходящего инфицирования внешней и внутрипеченочной желчной системы после наложения билиодигестивного анастомоза или снизить степень опасности подобного инфицирования" [14]. Зияющее билио-дигестивное соустье является тем "окном", через
которое при повышении давления в анастомози-рованном дигестивном органе секрет его забрасывается в желчные протоки, ретроградный рефлюкс тонкокишечного сока, воздействуя на слизистый слой их и приводит к развитию морфологических изменений [2, 10]. Итак, после выполнения операций на органах билиодигестивной системы, завершающихся формированием функционально неактивного желчнопузырно-тонкоки-шечного соустья, факторами развития постоперационных расстройств являются демпинг желчи, ретроградный рефлюкс содержимого из анастомозированного дигестивного органа, выпадение дуоденального этапа пищеварения [4].
Однако, органы билиопанкреатодуоденаль-ной зоны являются составными элементами единого целого исполнительного аппарата функциональной системы питания. Тогда можно заключить, что операция на элементах исполнительного аппарата ФС питания, предусматривающая выключение расположенного между ними межорганного жома, завершается разрывом последовательности пищеварительного процесса, выключением определенных этапов ее и формированием зияющего соустья. Являясь функционально несостоятельным, оно - фактор ускорения и нарушения цикличности и ритмичности прохождения питательных веществ и пищеварительных соков по желудочно-кишечному тракту, ретроградного заброса пищеварительного сока. Пищеварительная система - это иерархически анатомо-функционально последовательно связанная цепочка органов, подчиненных центральному аппарату функциональной системы питания и выполняющих единую конкретную комплексную задачу. Поэтому нарушение дея-
тельности по получению конечного приспособительного результата в одном из звеньев этой структуры, субсистеме, отражается на деятельности всей функциональной системы. Оно тем выраженнее, чем ниже резистентность и слабее компенсаторные возможности, чем агрессивней эффект воздействия разрушительного агента на организм (3). На хирургическую агрессию организм отвечает специфическими реактивными особенностями, что проявляется неспецифическими постагрессивными реакциями, обусловленными одновременным или последовательным действием комплекса факторов (15). В таком раскладе оперативное вмешательство, устраняя патологический фактор или его негативные действия, выключает и функционально важные части пищеварительной системы, и их взаимосвязи. Новые "антифизиологические" ана-томо-функциональные связи между элементами пищеварительной системы становятся источниками изменения возбудимости центральных нервных структур пищеварения и новых функционально-органических расстройств (1, 13), что значительно ухудшает качество жизни больных.
Эффективность хирургических методов определяется по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, по частоте и степени выраженности различных расстройств, регистрируемых в отдаленном периоде. Пререгативой хирургии является первичная профилактика постоперационных функционально-органических расстройств в послеоперационном функционально хаотичном периоде. Это достигается разработкой в эксперименте и внедрением в клиническую практику новых типов оперативных вмешательств, включающих в себя антирефлюксные и антидемпинговые принципы.
Фундаментальные работы по физиологии пищеварительных желез, выполненные под руководством академика И.П.Павлова, считавшего, что "чем полнее будет проделан опыт на животных, тем менее часто придется больным быть в положении опытных объектов со всеми печальными последствиями", определили приоритет собак в клинических испытаниях. Идентичность анатомического строения, гистоструктуры органов пищеварения, нейро-гуморальных связей между элементами пищеварительной системы собак и человеческого организма сделала их ценной моделью в разработке и апробации операций на органах пищеварения.
Нами разработаны в эксперименте и внедрены в клиническую работу отделения абдоминальной онкологии ОНЦ Азербайджана операции, составными элементами которых являются гофрированно-инвагинированное соустье (8) и модифицированный изоантиперистальтический
тонкотонкокишечный "резервуар" (9).
Цель опыта заключалась в изучении частоты постоперационных расстройств, функциональной деятельности гофрированно-инвагиниро-ванного соустья и модифицированного "резервуара", формируемых при паллиативно-дренирующих операциях, выполняемых на органах би-лиодигестивной зоны в условиях механической желтухи, обусловленной обструкцией дистально-го отдела общего желчного протока.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В эксперименте задействовано 16 беспородных собак, разделенных на 2 группы с равным количеством животных - контрольную и основную. В контрольной группе произведено формирование желчно-пузырно-тонкоки-шечного и тонко-тонококишечного соустий по обычной методике, в основной - гофрированно-ин-вагинированного желчно-пузырно-тонкокишечного анастомоза и модифицированного изоантиперис-тальтического тонкотонкокишечного "резервуара".
Операции на органах ЖКТ собаки переносят тяжело, поэтому к отбору их в "острый" опыт предъявляются жесткие требования. Период обсервации не превышал 10 суток. В этот период определялись возраст и масса тела, изучались поведенческие реакции, характер, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, глаз и кожно-волосяного покрова, отсутствие повреждений и деформаций скелета. Учитывая сложность опыта, в эксперимент подобраны собаки 4-7 лет с массой тела до 9,0 кг.
Премедикация заключалась во внутримышечном введении дроперидола (0,2мл/кг), седуксена (0,4 мл/кг), атропина (1,0 мл), фентанила (0,3 мл/кг). Ее действие характеризовалось снижением секреции слизистых оболочек дыхательных путей, нарастанием вялости, сонливости, заторможенности, учащением пульса, снятием рефлексов с внутренних поверхностей ушных раковин. Подготовка операционного поля и катетеризация вены передней поверхности предплечья завершали преднаркозный период. В качестве вводного наркоза мы применяли внутривенное капельное вливание 2,5-5% раствора тиопентала натрия. Оперативные вмешательства проводились под общим интубационным наркозом, основные принципы которого были заимствованы из клиники. Уровень анестезии регулировался внутривенным введением 1,0-2,0 мл 0,05% раствора фентанила или дроперидола. На протяжении всей операции внутривенно вводили растворы, комплекс витаминов В и С, сердечные препараты. По выведению подопытных из наркоза вводился 10,0 мл 0,5% раствора бе-мегрида, 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эксту-бация выполнялась после восстановления самостоятельного дыхания.
Оперативное вмешательство начиналось с обработки и обкладывания операционного поля стерильным материалом, выполнения верхне-сре-динной лапаротомии. За исключением некоторых деталей, связанных с анатомическим расположением органов брюшной полости у собак (интрапе-ритонеальное расположение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, наличие брыжейки у последней), техника хирургического вмеша-
тельства не отличалась от таковой у человека. Операция завершалась послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. В первые 3 суток после операции проводились противошоковые мероприятия. Стабилизация состояния животных наступала к 3 - 8 послеоперационным суткам. Собак выводили из опыта посредством внутривенного введения 5% раствора гексенала. Вскрытие проводилось в секционной.
Опыт был разделен на три этапа, продолжительность его равнялась 45 дням. На I этапе для достижения объективных показателей механической желтухи на уровне ретродуоденального отдела перевязывался общий желчный проток с рассечением его между двух лигатур. Это приводило к развитию механической желтухи, выражавшейся в желтушном окрасе белков глаз, слизистой десен и твердого нёба, кожи, появлении в крови билирубина, развитии адинамии. Контроль за чистотой эксперимента осуществлялся посредством анализа триады патологических синдромов: появление, а в дальнейшем нарастание билирубина в крови, наличие обесцвеченного сероватого цвета экскрементов, насыщенного вплоть до темно-зеленого цвета мочи. К 15 суткам после операции клиническая симптоматика механической желтухи достигала апогея. На II этапе, продолжительность которого была 30 суток, выполнялось основное оперативное вмешательство, заключавшееся в формировании билиодигестивного соустья по классической или предложенной нами методике. На III этапе посредством перевязки отводящей петли тонкой кишки и введения в нее ниппельной полихлорвиниловой трубки создавались условия для ретроградного нагнетания под давлением контраста в направлении сформированного соустья. Полученные результаты контролировались рентгенологически и фиксировались на рентгеновских пленках.
Исследование клинико-биохимических тестов (гемоглобина, эритроцитов, общего белка, оста-
< N N > N
Диаграма. Изменения клинико-биохимических показателей на этапах опыта
точного азота, билирубина) проводилось до операции и перед выведением животных из опыта.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Первые двое суток у подопытных обеих групп протекали тяжело, что, очевидно, было обусловлено совокупностью воздействия явлений механической желтухи, печеночно-почечной недостаточности и тяжестью оперативного вмешательства. В эти дни проводилась противошоковая и дезинтоксикаци-онная терапия, включавшая внутривенное капельное введение гемодеза, растворов глюкозы, витаминов, сердечных препаратов и др. Отмена лекарственной коррекции основывалась на нормализации общего состояния подопытных, выражавшееся в углублении дыхания, активизации, восстановлении аппетита, снижении клинических явлений механической желтухи. В контрольной группе характерным являлось развитие перемежающейся желтухи, коррегировавшейся медикаментозной терапией. В основной группе послеоперационный период протекал более "мягко" и относительно ровно с постоянной тенденцией к улучшению. К окончанию опыта дем-
Рис. 3. Третье введение контраста
пинг-реакция отсутствовала у 2 (25,0%) собак контрольной группы и развилась у 6 (75,0%): умеренная форма - у 2 (25,0%) животных, выраженная - у 4 (50,0%). Демпинг-синдром отсутствовал у 1 (12,5%) собаки, выявлен - у 7 (87,5%): легкая степень - у 2 (25,0%), средняя - у 1 (12,5%), тяжелая - у 4 (50,0%). Рефлюксные расстройства отсутствовали у 1 (12,5%) собаки и проявились у 7 (87,5%). Умеренная рефлюкс-ре-акция выявлена у 3 (37,5%), выраженная - у 4 (50,0%) животных. Рефлюкс-синдром средней степени установлен у 2 (25,0%), тяжелой - у 5 (62,5%) собак.
В основной группе постоперационные расстройства отсутствовали у 4 (50%) собак. Умеренная форма демпинг-реакции развилась у 3 (37,5%), выраженная - у 1 (12,5%) животного. Демпинг-синдром в легкой и средней степени установлен по 2 (25,0%) случая, соответственно. Умеренная форма рефлюкс-реакции была установлена у 3 (37,5%), выраженная - у 1 (12,5%) собаки. Легкая степень рефлюкс-синдрома развилась у 1 (12,5%) животного, средняя - у 2 (25,0%), тяжелая - у 1 (12,5%).
На I этапе - до выполнения операции перевязки общего желчного протока, на II этапе перед выполнением основной запланированной паллиативно-дренирующей операции и перед выведением собак из опыта произведено исследование клинико-лабораторных параметров крови. Изучению в динамике подверглись показатели гемоглобина, эритроцитов, общего белка, остаточного азота и билирубина.
В предоперационном периоде эти показатели у всех собак были в норме. Необходимо отметить, что в сыворотке крови собак билирубин отсутствует. Повторное исследование билиру-
Рис. 4. Четвертое введение контраста
бина было проведено на 14 сутки перед второй операцией. Выполненное исследование установило наличие повышенного уровня билирубина и остаточного азота, незначительное снижение или нижнюю границу нормы общего белка. При последнем исследовании изменение показателя белка сопровождалось изменением показателей гемоглобина и эритроцитов, а изменение уровня билирубина - показателя остаточного азота. Показатели гемоглобина, эритроцитов и общего белка у большинства животных контрольной группы были снижены, а билирубина и остаточного азота превышали норму, в основной же - эти параметры у превалирующего числа собак были в пределах нормы (диаграмма).
Для изучения арефлюксных свойств гофри-рованно-инвагинированного соустья, функциональных - изолированного модифицированного "резервуара" в последний день эксперимента собаки основной группы, перенесшие пластическую паллиативно-дренирующую операцию, были вновь подвергнуты хирургическому вмешательству III этапа опыта. После выполнения операции и восстановления самостоятельного дыхания животное переносилось в рентген-кабинет, где через оставленную в отводящем колене "резервуара" трубку в него под давлением вводился раствор жидкого сернокислого бария. Полученные данные фиксировались на рентгеновских пленках. При первом введении 60,0 мл раствора бария были контрастированы "резервуар", отводящая и приводящая петли тонкой кишки (рис. 1). Выше, в систему билиарных ходов контраст не продвинулся, что указывает на функциональную активность гофрированно-инваги-нированного соустья. На снимке тонкотонкоки-шечный "резервуар" представлял из себя рас-
ширенную полость, превышающую по размеру диаметр сдвоенной петли тонкой кишки. Прослеживалась линия соединения петель тонкой кишки. Повторное введение 20,0 мл взвеси привело к тугому заполнению и расширению просвета "резервуара", дистальных петель тонкой кишки (рис.2). Сумма двукратного введения контраста составила 80,0 мл. В этих условиях, а именно, при повышении давления и растяжении стенок "резервуара" выявлялась зона соустья в форме "воронки", горлышком направленная к "резервуару". Однако, в желчном пузыре контраст отсутствовал. Помимо этого, необходимо отметить, что отводящее и приводящее колена тонкой кишки были расширены умеренно.
Третье введение 20,0 мл взвеси привело к еще большему расширению просвета "резервуара", а, соответственно, и увеличению давления в нем, отводящей и приводящей петлях тонкой кишки (рис.3). Однако, даже нахождение в "резервуаре" 100,0 мл контраста привело лишь к очерчиванию контуров желчного пузыря "помарками" контраста. Четвертое введение 20,0 мл взвеси и доведение объема введенного контраста до 120,0 мл, а соответственно, и значительное повышение давления в "резервуаре" не привело к каким-либо изменениям в рентгенологической картине исследуемой зоны. Добиться тугого заполнения желчного пузыря, контрастирования внепеченочных протоков не удалось (рис. 4).
Таким образом, введение в "резервуар" водного раствора сернокислого бария и повышение давления в нем выявило арефлюксность гофрированно-инвагинированного соустья. Реф-люкс "помарок" бария в желчный пузырь был выявлен только при тугом заполнении "резервуара", лишь в условиях значительного повышения давления в нем, перерастяжения стенок его и связанного с этим фактом механического раскрытия гофрированно-инвагинированного желчно-пузырно-тонкокишечного соустья. Кроме того, тугое заполнение модифицированного "резервуара" выявило, что при повышении давления в нем он принимает шарообразную форму, причем, диаметр его превышает поперечный размер сдвоенной петли тонкой кишки. Тогда "резервуар" становится новой структурой желудочно-кишечного тракта, аккумулирующей в себе желчь. В результате создаются условия для замещения выключенного дуоденального пищеварения "ре-зервуарным".
В таком случае при данном раскладе формирование гофрированно-инвагинированного желчно-пузырно-тонкокишечного соустья и модифицированного изоантиперистальтического тонко-тонкокишечного "резервуара" при наличии обструкции дистального отдела общего желчного протока будет способствовать сниже-
нию частоты постоперационных расстройств как демпингового, так и рефлюксного характера, восстановлению этапности, цикличности и ритмичности пищеварения.
ЛИТЕРАТУРА
I. Абдуллаев А.А. Фазы постоперационной болезни Функциональной Системы Питания. - В сб.: Материалы: II конгресса онкологов закавказских государств, Баку, 2001, с.4; 2. Абдуллаев А.А. Пластика в хирургии рака головки поджелудочной железы и Фа-терова соска. - Азерб. Ж. Онкологии, 2003, N.2, с.25-28; 3. Абдуллаев А.А. Постоперационная болезнь функциональной системы питания. - Доклады АН, 2003, N.3-4, с.211-216; 4. Абдуллаев А.А. Возможности хирургического метода в снижении частоты постоперационных функционально-органических расстройств в условиях механической желтухи, обусловленной блокадой дистального отдела общего желчного протока. - Азерб. Ж. Онкологии, 2004, N.1, с.26-31; 5. Абдуллаев А.А., Ибрагимов Э.И. Пути коррекции постоперационной патологии при опухолях панкреатодуоденаль-ной области. - В сб.: Проблемы онкологии и медицинской радиологии, 1993, т.Ш. с.41; 6. Абдуллаев А.А., Ибрагимов Э.И., Патют-ко Ю.И. К патогенезу постоперационной патологии системы питания у больных со злокачественными опухолями. - Азерб.Ж.Он-кологии, 1995, N.1-2, с.6-9; 7. Абдуллаев А.А., Ибрагимов Э.И., Алиев А.Р., Керимли А.А. Наш опыт хирургического лечения механической желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. - В сб.: Материалы II конгресса онкологов закавказских государств, Баку, 2001, с.4-5; 8. Abdullayev Э.Э., ЭН-zads V.9. Invaginasiya olunmu? anastamoz ve onun u9un tiki?. - Ixtiralar (Izob-retenie), 2002, N.2, s.8; 9. Abdullayev Э.Э., Ibrahimov E.I. Izoantipe-ristaltik nazik-nazik-bagirsag "rezervuar". - Ixtiralar (Izobretenie), 2002, N.2, s.8-9; 10. Вишневский А.А, Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.:Медицина, 1972, с.28-34;
II. Жаворонкова Л.П., Вашакмадзе Л.А., Агамов А.Г. и др. Диспансеризация радикально оперированных больных раком желудка. - Российский онкологический журнал, 2002, N.6, с.237-240; 12. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. М.: Медицина, 1975; 13. Разенков И.П. Новые данные по физиологии и патологии пищеварения (лекции) - АМН СССР, М.: Медицина, 1948; 14. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе. - Хирургия, 1988, N.1, с.3-4; 15. Теодореску Ексарку И. Общая хирургическая агрессология. Бухарест: Медицинское издательство, 1972, 23-45; 16. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Диагностика и лечение рака фатерова соска. - Вопросы онкологии, 2000, N.6, с.744-747; 17. Чиссов В.И., Решетов И.В., Бойко А.В. и др. Одномоментные микрохирурхические реконструктивные пластические операции у онкологических больных. - Российский онкологический журнал, 1999, N.4, с.19-22; 18. O'Conner M. Mechanical biliary obstruction. A review of the multisystemic consequences of obstructive jaundice and their impact on perioperative morbidity and mortality. - Amer. Surq., 1985, v.51, p.245-251.
SUMMARY
Postoperative functional disorders at the mechanic jaundice caused obturation of cholodochus A.Abdullayev
The author experimentally carried out and introduce to clinic practice surgical operation included the pleated-invagination anastomosis and modified isoantiperistaltic enteric "reservoir". Then he determioned the frequency of postoperative complication in functional activity of above noted anastomosis and enteric "reservoir" after operations done at patients with mechanic jaundice caused obstruction of cholodochus' distal part.
Поступила 17.02.2005
