CC BY
133
УДК 34
DOI 10.24411/2078-5356-2018-10034
Лещук Сергей Петрович Siarhei P. Liashchuk
кандидат медицинских наук, заведующий отделом «Единый регистр трансплантации» Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) трансплантации органов и тканей учреждения здравоохранения «9-я городская клиническая больница» (220045, Республика Беларусь, Минск, ул. Семашко, 8)
œndidate of sciences (medicine), head of the department «United registry of transplantation» Republican scientific and practical center (RSPC) of organ and tissue transplantation of public health institutions «The 9th city clinical hospital» (8 Semashko st., Minsk, Republic of Belarus, 220045)
E-mail: spldonor@tut.by
Лукашов Алексей Ильич Alexey I. Lukashov
кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры уголовного права юридического факультета Белорусский государственный университет (220030, Республика Беларусь, Минск, пр. Независимости, 4)
œndidate of sciences (law), associate professor, associate professor of the criminal law department of the faculty of law
Belarusian state university (4 Nezavisimosti av., Minsk, Republic of Belarus, 220030) E-mail: a_lukashov@tut.by
Презумпция согласия на эксплантацию органов и (или) тканей человека
в Республике Беларусь
Presumed consent to the explantation of organs and (or) human tissues
of the Republic of Belarus
Рассмотрены основные положения закрепленной в законодательстве Республики Беларусь презумпции согласия на эксплантацию органов и (или) тканей человека для трансплантации после смерти.
Исследованы практика применения норм о презумпции согласия, проблемы, выявленные при реализации правовых предписаний презумпции согласия.
Ключевые слова: презумпция согласия, Единый регистр трансплантации, эксплантация органов и (или) тканей человека для трансплантации после смерти, заявление о несогласии на забор органов и (или) тканей после смерти.
The main provisions of the presumed consent in the legislation of the Republic of Belarus to the explantation of organs and (or) human tissues for transplantation after death are considered.
The practice of applying the rules on the presumed consent, the problems regarding with the implementation of the legal presumed consent requirements have been studied.
Keywords: presumed consent, National Transplant Registry, explantation of organs and (or) human tissues for transplantation after death, application of the refusal on explantation of organs and (or) tissues after death.
Трансплантология как прогрессивная и активно развивающаяся отрасль медицины, которой уделяется большое внимание со стороны белорусского государства, стала доступной для широких слоев населения. Во всех областях и столице республики имеются соответствующие
© Лещук С.П., Лукашов А.И., 2018
специализированные организации здравоохранения или их специализированные структурные подразделения, медицинский персонал, прошедший специальную подготовку, равно как и соответствующее современное оборудование. Беларусь входит в топ-50 стран мира по раз-
витию органной трансплантологии: в 2016 году в стране на 1 млн населения было выполнено 52,8 трансплантаций органов [1], в 2017 году -51,7 (в среднем по Европе уровень органных трансплантаций равен 55,9, в России - 10,1, в Украине - 3,2 [2]).
Для белорусского государства актуальна нехватка донорского материала, о чем свидетельствует лист ожидания на трансплантацию почки, печени, сердца, в котором на начало 2018 года находилось около 500 человек [3].
Основными источниками донорского материала являются органы и ткани, получаемые от умерших доноров. В Беларуси отмечается рост эффективных эксплантаций органов и тканей от трупных доноров. Если в 2012 году в стране было произведено 110 таких эксплантаций [4, с. 63] , в 2014 году - 165 [5, с. 78], то в 2017 году их число увеличилось до 224.
Презумпция согласия умершего (opting (or contracting) out) на забор органов и тканей после его смерти (далее - презумпция согласия), заложенная в законодательстве Республики в начале 90-х годов прошлого века, в настоящее время закреплена в Законе от 4 марта 1997 года № 28-З «О трансплантации органов и тканей человека» (далее - Закон № 28-З). Она согласуется с Руководящими принципами ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, утвержденными на 63 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2010 года [6].
Так, согласно Руководящему принципу 1 для проведения трансплантации клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тел умерших в случае: (а) если получено согласие в форме, требуемой законом, и (b) нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против изъятия органа. В комментарии к данному Руководящему принципу разъясняется, в частности, что в зависимости от социальных, медицинских и культурных традиций каждой страны, а также от того, каким образом семьи участвуют в процессе принятия решений относительно своего здоровья в целом, согласие на получение органов и тканей от умерших может быть «четко выраженным» или «предполагаемым». В обеих указанных системах (презумпции несогласия и презумпции согласия) любое надежное свидетельство непринятия человеком посмертного изъятия его клеток, тканей или органов воспрепятствует такому изъятию.
Конституционный Суд в решении от 9 июля 2012 года № Р-757/2012 «О соответствии Конституции Республики Беларусь Закона Республики Беларусь «О внесении изменений и
дополнений в некоторые законы Республики Беларусь по вопросам трансплантации органов и тканей человека» указал, что презумпция согласия устанавливает баланс прав и законных интересов доноров и реципиентов, согласуется с положениями Конституции, гарантирует права граждан на охрану здоровья, реализацию других прав и свобод.
Действующая в стране презумпция согласия нашла правовое регулирование в следующих нормативных правовых актах:
- Закон № 28-З;
- постановление Правительства от 27 декабря 2012 года № 1216 «О порядке создания и ведения Единого регистра трансплантации»;
- Инструкция о порядке создания и ведения Единого регистра трансплантации, утвержденная постановлением Министерства здравоохранения от 18 марта 2013 года № 19 (далее - Инструкция № 19);
- Инструкция о порядке забора органов и (или) тканей у умершего донора с момента констатации смерти, утвержденная постановлением Министерства здравоохранения от 4 января 2010 года № 2 (далее - Инструкция № 2).
Основополагающий компонент презумпции согласия - процедура выражения несогласия на забор органов для трансплантации после смерти, которая предусмотрена в статье 101 Закона № 28-З.
Согласно этой процедуре письменное заявление о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти (далее - заявление о несогласии на забор органов) подается гражданином в государственную организацию здравоохранения по месту жительства (месту пребывания), а также в иную государственную организацию здравоохранения, в которой ему оказывается медицинская помощь.
Заявление о несогласии на забор органов заполняется по форме согласно приложению 1 к Инструкции № 19, в котором фиксируются персональные данные лица и заявление о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после его смерти, подтверждаемые подписью заявителя.
В отношении несовершеннолетних, за исключением тех, которые приобрели в установленном порядке дееспособность в полном объеме, и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, такое заявление представляется их законными представителями (перечни лиц, относящихся к законным представителям, содержатся в ст. 25, 27, 32 Гражданского кодекса, ст. 73, 75, 89, 160 Кодекса о браке и семье, ст. 1 Закона от 7 января 2012 г. № 349-3
«Об оказании психиатрической помощи»). В отношении лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, данное заявление представляется супругом (супругой) или одним из близких родственников (согласно ст. 1 Закона № 28-З близкими родственниками являются родители, усыновители (удочерите-ли), дети, в т. ч. усыновленные (удочеренные), родные братья и сестры, дед, бабка, внуки).
Руководитель государственной организации здравоохранения, руководитель структурного подразделения государственной организации здравоохранения или лица, исполняющие их обязанности, в течение 6 часов с момента получения заявления о несогласии на забор органов представляют соответствующую информацию в Министерство здравоохранения Республики Беларусь.
Несогласие супруга (супруги), близкого родственника или законного представителя умершего на забор органов и тканей после его смерти также должно быть выражено в виде письменного заявления по форме согласно приложению 1 к Инструкции № 19.
В Решении № Р-757/2012 отмечено, что отсутствие соответствующего заявления, свидетельствующего об отрицательном волеизъявлении лица к забору органов после смерти, является указанием на предполагаемое согласие стать умершим донором. Презумпция согласия свидетельствует о предоставлении государственным организациям здравоохранения права распоряжаться органами умершего без учета его воли либо без решения одного из его близких родственников или законных представителей, если они не выразили в установленном порядке отрицательного отношения к изъятию органов.
Заявления о несогласии на забор органов аккумулируются в Едином регистре. В 2017 году в Единый регистр включено 58 заявлений о несогласии на забор органов (2016 г. - 55 заявлений). В то же время в 2017 году из него были исключены 55 заявлений о несогласии на забор органов либо ввиду отзыва их заявителями (4 человека), либо по причине их смерти (51 человек).
В последние годы наметилась тенденция к стабилизации числа заявлений о несогласии на забор органов и числа заявлений, исключаемых из Единого регистра, их соотношение уравновесилось. По состоянию на 1 марта 2018 года в Едином регистре зарегистрировано 2 415 заявлений о несогласии на забор органов.
Презумпция согласия реализована в законодательстве в виде следующих взаимосвязанных положений.
Первое положение, реализующее презумпцию согласия, определяет условия забора органов и тканей у умершего донора и сводится к двум правилам:
1) в соответствии со статьями 6, 11 Закона № 28-З забор органов и тканей у умершего донора осуществляется только государственными организациями здравоохранения, органами и подразделениями Государственного комитета судебных экспертиз (далее также - субъекты эксплантаций), если иное не предусмотрено иными законодательными актами;
2) забор органов и тканей у умершего донора осуществляется в порядке, предусмотренном Законом № 28-З и Инструкциями № 2 и 19.
Второе положение, реализующее презумпцию согласия, представлено в виде обязанности, возлагаемой на работников субъектов эксплантаций.
До момента забора органов и тканей у умершего потенциального донора работники субъектов эксплантации обязаны установить:
1) не поступало ли до наступления смерти потенциального донора заявление от указанных выше лиц о несогласии на забор органов для трансплантации потенциального донора;
2) не поступало ли после наступления смерти потенциального донора заявление от супруга (супруги) умершего донора, а при его (ее) отсутствии - от одного из близких родственников или законного представителя умершего о несогласии на забор органов для трансплантации, адресованное руководителям государственной организации здравоохранения, Государственного комитета судебных экспертиз либо руководителям их структурных подразделений или лицам, исполняющим их обязанности.
Презумпция согласия или предположение о том, что умерший донор не заявлял о несогласии на забор органов и тканей для трансплантации после его смерти, является оспоримой.
Это означает, что уполномоченные на проведение операции по забору органов работники субъектов эксплантации после констатации смерти в порядке, предусмотренном Инструкцией № 2, и до начала забора органов у умершего потенциального донора должны выполнить пошагово комплекс обязательных следующих друг за другом действий:
1) проверить, не содержатся ли в Едином регистре трансплантации (действует в виде отдела «Единый регистр трансплантации» РНПЦ при УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска; далее - Единый регистр) сведения о заявлении о несогласии на забор органов после смерти потенциального донора;
2) если в Едином регистре указанные сведения отсутствуют, то необходимо установить, не получали ли руководители государственной организации здравоохранения, Государственного комитета судебных экспертиз, руководители их структурных подразделений или лица, исполняющие их обязанности, указанное заявление о несогласии на забор органов;
3) если в Едином регистре отсутствуют названные выше сведения, равно как отсутствует и указанное заявление, то необходимо установить, не было ли сделано устное или письменное заявление в присутствии врача-специалиста (врачей-специалистов), других должностных лиц государственной организации здравоохранения, Государственного комитета судебных экспертиз, иных лиц, которые могут засвидетельствовать такой отказ, о несогласии лица до его смерти на забор органов и тканей для трансплантации. Практически получение такой информации происходит по инициативе супруга (супруги), близких родственников или законного представителя умершего, поскольку работники субъекта эксплантации не обязаны принимать меры по поиску указанных лиц и выяснению у них волеизъявления умершего.
Согласно части 5 статьи 11 Закона № 28-3 не требуется выполнять перечисленные выше действия в случае, если умерший донор подлежит судебно-медицинской экспертизе или пато-логоанатомическому исследованию.
На наш взгляд, правовая регламентация презумпции согласия и процедур ее реализации едва ли может быть признана в полной мере удовлетворяющей потребностям трансплан-тологической практики. К числу некоторых нерешенных и проблемных вопросов презумпции согласия надлежит отнести следующие.
Трансплантологам приходится сталкиваться с ситуациями, когда имеется коллизия между заявлением умершего донора о согласии на забор органов, нашедшим отражение, например, в завещании, и заявлением о несогласии на забор органов для трансплантации после его смерти со стороны супруга (супруги), близких родственников умершего донора или его законных представителей. Полагаем, что в этом случае приоритет должен быть отдан волеизъявлению умершего донора. Именно его решение является главенствующим, поскольку в нем содержится распоряжение о судьбе его органов или тканей. Такой подход демонстрирует и Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ), указавший по одному из дел, что «решающим фактором при решении вопроса об изъятии органов
или тканей является высказанная воля потенциального донора» [8, с. 34].
Не ясно, как поступать в ситуации, когда близкие родственники умершего донора или его законные представители по-разному интерпретируют волю умершего донора и по-разному решают вопрос о даче согласия на забор органов для трансплантации. Указание в статье 11 Закона № 28-З на то, что заявление о несогласии на забор органов для трансплантации может быть написано «одним из близких родственников», является явно недостаточным. Представляется, что в ситуации, когда одни из близких родственников заявляют о согласии на забор органов, а другие - о несогласии на забор органов, должно приниматься решение об отказе от эксплантации органов и тканей умершего.
Как указано выше, понятием «близкие родственники» охватывается широкий перечень лиц, близость которых к умершему далеко не сопоставима. Думается, в законе необходима соответствующая регламентация в части придания приоритета заявления о несогласии на забор органов тем, кто в этом перечне занимает место более близкое к началу этого перечня. На необходимость регламентации этого вопроса в законе обращают внимание и исследователи французской модели презумпции согласия [9, с. 40].
В белорусском законодательстве не предусмотрено проведение бесед работниками субъектов эксплантации с близкими родственниками умершего, не заявившего о несогласии на забор органов. Однако в практике они используются. Так, в 2015 году в Республике было проведено 60 бесед, в 43,3% которых было заявлено о несогласии на эксплантацию органов, в 2016 году -65 бесед при 56,9% заявлений о несогласии, в 2017 году - 34 беседы при 64,7% заявлений о несогласии. Полагаем, требует легализации на законодательном уровне деятельность транс-плант-координаторов, которые, не участвуя в констатации смерти потенциального донора, в изъятии его органов и их трансплантации, проводят беседы с близкими родственниками, ориентируя их на выражение согласия на забор органов умершего, проводят иные мероприятия, связанные с забором органов и их транспортировкой к месту трансплантации [10]. Необходимость легализации деятельности трансплант-координаторов нашла отражение в проекте федерального закона Российской Федерации «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)» [11].
Закон № 28-З, предоставляя право супругу (супруге), а при его (ее) отсутствии - одному из
близких родственников или законному представителю умершего донора сделать обязательное для исполнения работниками субъектов эксплантации заявление о несогласии на забор органов, не связывает это заявление с выражением воли умершего на несогласие на забор органов. Получается, что если до наступления смерти лицо заявляло о согласии на забор его органов, то близкий родственник после его смерти может проигнорировать волю умершего и обратиться с письменным заявлением о несогласии на забор органов, которое является обязательным для работников субъекта эксплантации. На наш взгляд, во главу угла должна быть поставлена воля умершего. Заявление близкого родственника о несогласии на забор органов должно найти отражение в Законе № 28-З как письменное свидетельство воли умершего, но не желания близкого родственника.
Ни в Законе № 28-З, ни в Инструкции № 19 не содержится указание на возможность отозвать (аннулировать) заявление о несогласии на забор органов. Хотя отдел «Единый регистр трансплантации» и принимает такие заявления как юридически значимые, отсутствие соответствующего правового регулирования может служить почвой для обвинений сотрудников этого отдела в нарушении порядка трансплантации.
Существующая в Республике Беларусь презумпция согласия на забор органов и (или) тканей человека для трансплантации после смерти получила развернутое нормативное регулирование, обеспечивающее поступательное и эффективное развитие национальной трансплантологии. Совершенствование правового регулирования процедуры реализации презумпции согласия будет способствовать дальнейшему качественному и количественному росту трасплантологических операций, использующих донорские органы и ткани умерших лиц, более полному и своевременному удовлетворению потребностей граждан, стоящих в листе ожидания.
Примечания
1. С начала XXI века число трансплантаций органов выросло в Беларуси в 60 раз // WHO: сайт. URL: http://naviny.by/new/20170907/1504795317-s-nachala-xxi-veka-chislo-transplantaciy-organov-vyroslo-v-belarusi-v-60-raz (дата обращения: 12.02.2018).
2. Замминистра здравоохранения: В стране растут объемы высокотехнологичной медицинской помощи // WHO: сайт. URL: https://slovodelu. by/articles/zairnriinistra-zdravookhraneniya-belarusi-v-respublike-prodolzhaets/ (дата обращения: 12.02.2018).
3. Пантелеева Е. Олег Руммо рассказал, какой в Беларуси лист ожидания на пересадку органов // WHO: сайт. URL: https://news.tut.by/society/583418. html (дата обращения: 03.03.2018).
4. Лещук С.П., Руммо О.О., Усс А.Л., Кушниренко В.С. Единый регистр трансплантации: создание, функционирование и перспективы // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2015. № 2. С. 60-66.
5. Лещук С.П., Лукашов А.И., Руммо О.О. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей в Республике Беларусь // Вестник Российской правовой академии. 2016. № 4. С. 74-80.
6. Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, утвержденные на 63 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2010 г // WHO: сайт. URL: http://www.who.int/ transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_ WHA63.22ru.pdf?ua=1 (дата обращения: 18.02.2018).
7. Постановление ЕСПЧ от 13 января 2015 г. «Дело Элберте (Elberte) против Латвийской Республики» (жалоба № 61243/08) // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2015. № 3 (15). С. 32-38.
8. Бине Ж.-Р Презюмируемое согласие и выражение несогласия на посмертное изъятие органов во французском праве // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2017. № 9 (45).
9. Костюченко С.С. Трансплант-координаторы и путь к согласию: беседа с семьей донора // WHO: сайт. URL: http://reanimatolog.ucoz.rU/_ld/0/13_Brain_ death.pdf (дата обращения: 04.03.2018).
10. Проект Федерального закона Российской Федерации «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)» // WHO: сайт. URL: https://www. rosminzdrav.ru/documents/8145-proekt-federalnogo- zakona-o-donorstve-organov-cheloveka-i-ih-transplantatsii (дата обращения: 04.03.2018).
Notes
1. Since the beginning of the XXI century the number of organ transplants has increased in Belarus by 60 times. WHO: website. URL: http://naviny.by/ new/20170907/1504795317-s-nachala-xxi-veka-chislo-transplantaciy-organov-vyroslo-v-belarusi-v-60-raz (accessed 12.02.2018). (In Russ.)
2. Deputy Minister of health: the country is growing the volume of high-tech medical care. WHO: website. URL: https://slovodelu.by/articles/zamministra-zdra-vookhraneniya-belarusi-v-respublike-prodolzhaets/ (accessed 12.02.2018). (In Russ.)
3. Panteleeva E. Oleg Rummo told what is the waiting list for organ transplantation in Belarus. WHO: website. URL: https://news.tut.by/society/583418.html (accessed: 03.03.2018). (In Russ.)
4. Leshchuk S.P., Rummo O.O., Uss A.L., Kushniren-ko V.S. Unified registry of transplant: the creation, operation and prospects. Problems of organization and Informatization of healthcare, 2015, no. 2, pp. 60-66. (In Russ.)
5. Leshchuk S.P., Lukashov A.I., Rummo O.O. Legal regulation of transplantation of organs and tissues in the Republic of Belarus. Vestnik of the Russian law Academy, 2016, no. 4, pp. 74-80. (In Russ.)
6. Who guidelines for the transplantation of human cells, tissues and organs, approved at the 63rd world health Assembly on 21 may 2010. WHO: website. URL: http://www.who.int/transplantation/Guiding_Princi-plesTransplantation_WHA63.22ru.pdf?ua=1 (accessed 18.02.2018). (In Russ.)
7. ECHR ruling of 13 January 2015 «The case of El-berte (Elberte) V. the Republic of Latvia» (complaint no. 61243/08). Precedents of the European court of human rights, 2015, no. 3 (15), pp. 32-38. (In Russ.)
8. Bine Zh.-R. Presumed consent and opposition to the posthumous removal of organs in French law. Precedents of the European court of human rights, 2017, no. 9 (45). (In Russ.)
9. Kostyuchenko S.S. Transplant-coordinators and the way to consent: a conversation with the donor's family. WHO: website. URL: http://reanimatolog.ucoz.ru/_ld/0/13_ Brain_death.pdf (accessed 04.03.2018). (In Russ.)
10. Draft Federal law of the Russian Federation «On organ donation, human organ parts and transplantation (transplantation)». WHO: website. URL: https://www. rosminzdrav.ru/documents/8145-proekt-federalnogo-za-kona-o-donorstve-organov-cheloveka-i-ih-transplantatsii (accessed 04.03.2018). (In Russ.)
