CC BY
81
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.351-006.6-089:616.348-089.86
Н. А. Майстренко1, А. А. Хватов2, А. А. Сазонов1, С. Н. Петров2
ПРЕВЕНТИВНАЯ КОЛОСТОМИЯ В ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
1 Кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова (зав. — академик РАН Н. А. Майстренко),
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова; 2 Ленинградская областная клиническая больница (главврач — проф. В. М. Тришин), Санкт-Петербург
Ключевые слова: рак прямой кишки, превентивная колостома, несостоятельность межкишечного анастомоза
Введение. В настоящее время хирургический метод продолжает оставаться основным в лечении пациентов с новообразованиями прямой кишки. Внедрение современных сшивающих аппаратов существенно упростило технику наложения анастомоза в глубине малого таза и сделало возможным его формирование практически на любом расстоянии от ануса [5, 7, 19]. Благодаря этому около 80% плановых операций по поводу рака прямой кишки сегодня носят сфинктерсохраняющий характер [9, 10]. Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники, риск возникновения такого грозного послеоперационного осложнения, как несостоятельность межкишечного анастомоза и связанных с ним жизнеугрожающих последствий, остается довольно высоким. Так, частота развития несостоятельности колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки составляет 5-10%, а после «низких» — достигает 15-20% [11, 14, 17]. Среди предложенных на сегодняшний день методов протекции анастомозов, таких как трансанальное проведение зонда проксималь-нее кишечного соустья, биологическая изоляция жировыми подвесками или большим сальником, применение клеевых покрытий, наиболее рациональным является формирование превентивной (разгрузочной) кишечной стомы [3, 8]. Применение проксимальной петлевой колостомии как
метода отключения отдела толстой кишки, несущего анастомоз, является эффективной мерой профилактики развития перитонита, интрааб-доминальных абсцессов, флегмон малого таза при несостоятельности межкишечного соустья, а также создает лучшие условия для заживления самого анастомоза [7, 15]. Целесообразность превентивной колостомии для предупреждения послеоперационных осложнений на данный момент широко признана, что подтверждается последними публикациями, по данным которых частота ее применения в качестве этапа плановых сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке в некоторых стационарах достигает 70% [10, 12].
Однако, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ, у данного метода есть и очевидные недостатки. Наличие стомы хотя и не является собственно болезнью, но значительно снижает качество жизни пациентов. Наложение противоестественного заднего прохода даже с временной целью препятствует адекватной адаптации в обществе, а иногда приводит к стойким психическим нарушениям [2, 4, 6]. Кроме того, у стратегии использования «профилактических» стом есть и еще один немаловажный минус — возможность развития осложнений, связанных как с их формированием, так и с последующей ликвидацией [13, 16]. Исходя из этого, необходимо отметить, что формирование разгрузочной колостомы сопряжено с определенным риском и существенными трудностями для больного, а значит, требует аргументированного подхода и грамотного техни-
Сведения об авторах:
Майстренко Николай Анатольевич (e-mail: nik.m.47@mail.ru), Сазонов Алексей Андреевич (e-mail: sazonov_alex_doc@mail.ru), кафедра факультетской хирургии им. С. П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6;
Хватов Андрей Анатольевич (e-mail: andrey_hvatov@mail.ru), Петров Сергей Николаевич, Ленинградская областная клиническая больница, 194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 47
ческого исполнения. Вместе с тем, до сих пор не сформулированы четкие показания для выполнения превентивной колостомии, отсутствуют конкретные рекомендации по технике ее выполнения, существенно разнятся взгляды отдельных авторов на оптимальные сроки ее последующей ликвидации.
Таким образом, анализ результатов превентивной колостомии, оценка эффективности и безопасности, а также дальнейшее совершенствование ее технического исполнения представляются весьма актуальными задачами современной коло-проктологии.
Цель нашего исследования — оценить эффективность оригинального метода превентивной колостомии в плановом хирургическом лечении пациентов с раком прямой кишки.
Материал и методы. С января 2012 г. по декабрь 2014 г. на отделении онкологии № 2 Ленинградской областной клинической больницы (клиническая база кафедры факультетской хирургии Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова) сфинктерсохраняющие резекционные вмешательства по поводу рака прямой кишки были выполнены 183 пациентам. В исследуемую группу вошли 90 человек, которым на завершающем этапе операции была сформирована превентивная колостома. Средний возраст больных составил 66 лет (66±7), при этом наиболее многочисленную группу представляли люди пожилого и старческого возраста (76% от общего числа). Показанием для хирургического лечения была гистологически верифицированная аденокарцинома прямой кишки. Чаще всего опухоль локализовалась в верхне- и среднеампулярном отделе прямой кишки. У 18 человек опухолевый очаг располагался в нижнеампулярном отделе. Необходимо отметить, что у большинства пациентов опухоль имела местно-распространенный характер, у многих из них на момент поступления в стационар отмечалось развитие осложнений опухолевого процесса. Также довольно существенную группу составили больные с IV стадией опухолевого процесса, которым были выполнены циторедуктивные операции. Распределение пациентов по основным клинико-морфологическим критериям представлено в табл. 1.
Оперативные вмешательства выполняли как традиционным лапаротомным доступом (76%), так и видео-эндоскопически (24%). Во всех случаях на завершающем
Таблица 1
Характеристика стомированных больных по основным клиническим признакам (n=90)
Показатели Количество больных
Абс. число %
Глубина инвазии опухоли:
Т1-2 5 5,5
Т3 33 36,7
Т4 52 58,8
Лимфогенное метастазирование (N1-2) 23 25,6
Гематогенное метастазирование (М1) 10 11,1
Локализация опухоли:
верхнеампулярный отдел 29 32,2
среднеампулярный отдел 43 47,8
нижнеампулярный отдел 18 20
Неоадъювантная лучевая терапия 12 13,3
Осложнения основного заболевания:
анемия (гемоглобин 90 г/л и менее) 51 57
гипопротеинемия (общий белок 55 г/л и менее) 36 40
субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости 29 32
перифокальное воспаление 17 19
Сопутствующая патология:
сердечно-сосудистые заболевания 68 76
сахарный диабет 9 10
заболевания дыхательной системы 14 16
Операции на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе 18 20
Состояние пациентов по шкале АБА:
1-2 24 27
3 68 76
4 8 9
Таблица 2
Структура оперативных вмешательств (п=90)
Характер операции Количество больных
Абс. число %
Передняя резекция прямой кишки: 50 55,5
традиционным доступом 31 34,5
лапароскопически ассистированная 19 21,1
Низкая передняя резекция прямой кишки: 32 35,5
традиционным доступом 29 32,2
лапароскопически ассистированная 3 3,3
Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки 2 2,2
Комбинированная передняя резекция прямой кишки с резекцией соседних органов 6 6,7
Всего 90 100
этапе хирургического пособия производили превентивную колостомию. Структура операций представлена в табл. 2.
Основными показаниями для превентивной колосто-мии были: низкий уровень межкишечного анастомоза (7 см и менее), технические сложности при его формировании, субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости и связанная с этим неудовлетворительная подготовка кишки, наличие клинически значимой анемии и гипопротеинемии, а также пожилой и старческий возраст пациентов. Для выведения петлевой проксимальной колостомы у 67 пациентов использовали сигмовидную и нисходящую ободочную кишку, 33 — была произведена трансверзостомия.
Для выполнения превентивной колостомии нами был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ формирования двуствольной петлевой колостомы (приоритетная справка на изобретение № 2014139865 от 01.10.2014 г.). Суть метода заключалась в следующем: после мобилизации петли ободочной кишки зажимом осуществляли прокол в бессосудистом участке ее брыжейки, затем через полученное отверстие проводили полихлорвиниловую удерживающую трубку (фиксатор). Далее в заранее намеченной для выведения колостомы области передней брюшной стенки формировали апертуру, через которую с помощью трубки-фиксатора петлю толстой кишки аккуратно выводили из брюшной полости. После этого в 4 см от данной апертуры, по обе ее стороны и в поперечном направлении по отношению к оси выведенной кишечной петли производили 2 мини-разреза кожи протяженностью не более 0,5 см. Тупым путем, используя зажим типа Бильрота, в подкожной жировой клетчатке формировали 2 тоннеля, соединяющие мини-разрезы с апертурой для колостомы. Концы полихлорвиниловой трубки проводили через сформированные подкожные тоннели, после чего фиксировали к коже в области мини-разрезов отдельными узловыми швами (рис. 1). Избыток трубки-фиксатора отсекали ножницами. Выведенную петлю ободочной кишки вскрывали, и по всей окружности образованного отверстия стенку кишки подшивали к коже непрерывным швом рассасывающейся лигатурой. Через 10-12 дней (период времени, необходимый для образования «неподатливой шпоры») производили удаление подкожно проведенного фиксатора колостомы.
Отличительной особенностью предложенного нами метода является то, что для фиксации кишки и формирования «неподатливой шпоры» используется подкожный, а не накожный фиксатор. Применение подкожного фиксатора двуствольной колостомы, по нашему мнению, позволяет полноценно адаптировать края кишки после ее вскрытия к краям кожного отверстия, добиться тем самым герметичности конструкции и снижения риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Кроме того, подкожное проведение удерживающей трубки освобождает площадку вокруг колостомы для незамедлительного использования калоприемника, что улучшает реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде. Еще одним немаловажным техническим аспектом предлагаемой методики является использование непрерывного шва для формирования колостомы с захватом всех слоев кишечной стенки и кожи в направлении от кожи к кишке. Данный шов позволяет сопоставить однородные с точки зрения эмбриогенеза ткани, что способствует заживлению колостомической раны первичным натяжением, несмотря на микробную контаминацию кишечной флорой. Пришивание кишки к коже без захвата париетальной брюшины и апоневроза не вызывает деформации параколостомической зоны и обеспечивает изящность конструкции (рис. 2).
Устранение превентивной колостомы производили в сроки от 2 до 4 мес после предшествовавшего резекционного вмешательства внебрюшинным доступом по А. В. Мельникову [9].
Для оценки несостоятельности анастомозов использовали классификацию Международной исследовательской группы по изучению рака прямой кишки (2010), согласно которой выделяют три степени тяжести данного осложнения: А — отсутствие клинических проявлений, выявляется при контрольном инструментальном исследовании (как правило, при проктографии); В — умеренно выраженные симптомы, для ликвидации достаточно консервативных мероприятий; С — необходимо повторное оперативное вмешательство [18].
Результаты и обсуждение. Среди 90 пациентов, которым была выполнена превентивная колостомия, развитие несостоятельности межкишечного анастомоза в послеоперационном периоде отмечено только у 6 (6,7%). Необходимо отметить, что эти больные были пожилого (п=4) и старческого возраста (п=2) с закономерно высокими показателями коморбидности. Кроме того, у большинства из них (4 человека) на момент госпитализации имелись клинически выраженные осложнения основного заболевания в виде анемии, гипопротеинемии, субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости и перифо-кального воспаления. У всех пациентов было диагностировано полное прорастание опухолью кишечной стенки с инвазией в параректальную клетчатку. Преимущественной локализацией был среднеампулярный отдел прямой кишки (п=5), и только в 1 наблюдении опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе. Соответственно 5 пациентам были выполнены низкие передние резекции прямой кишки (двум из них лапаро-скопически ассистированные) и 1 — передняя
Рис. 1. Фиксатор колостомы проведен через подкожные тоннели, его концы фиксированы к коже в области отдельных мини-разрезов (помечено стрелками)
резекция традиционным доступом. У 5 из 6 больных удалось добиться полной ликвидации данного осложнения путем проведения консервативных мероприятий, основным из которых была ирригация кишки через сформированную колостому (степень тяжести несостоятельности анастомоза — В). У этих пациентов как клинически, так и по данным лабораторно-инструментальных исследований инфекционно-воспалительный процесс не был выражен, имел локальный характер и ограничивался незначительной инфильтрацией тканей в проекции несостоятельного анастомоза без развития перитонита, флегмон и абсцессов малого таза. Все они были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в сроки, лишь на 4-6 дней превышающие среднюю продолжительность госпитализации. Однако в одном клиническом случае наличие превентивной коло-стомы не позволило избежать пациенту разлитого перитонита, симптомы которого были отмечены на 3-и сутки после выполнения ему лапароскопи-чески ассистированной низкой передней резекции прямой кишки. При релапаротомии и ревизии брюшной полости было установлено, что причиной развития перитонита был не столько дефект межкишечного анастомоза (микронесостоятельность), сколько несостоятельность самой колостомы из-за ее частичной ретракции, которая, в свою очередь, стала следствием ишемических изменений в кишке. Была выполнена реколостомия. Впоследствии еще дважды выполняли релапа-ротомию с санацией и дренированием брюшной полости. Развитие абдоминального сепсиса потребовало проведения длительной интенсивной терапии в отделении реанимации. Тем не менее,
Рис. 2. Внешний вид колостомы на 10-е сутки после операции
спустя 37 сут после первичной операции пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, частота развития несостоятельности межкишечного анастомоза в нашем исследовании составила менее 7%. Следует отметить, что данный показатель находится у нижней границы диапазона встречаемости этого осложнения, который, согласно публикациям различных авторов, составляет 5-30% [5, 11, 18]. Важным аргументом в пользу применяемой нами тактики является и то, что у всех пациентов с развившейся несостоятельностью анастомоза превентивная колостома позволила ликвидировать грозные последствия данного осложнения путем проведения консервативных мероприятий и сохранить межкишечное соустье. Между тем, по данным некоторых авторов [10, 19], до 20% больных, которым не выполняется превентивная коло-стомия во время первичной операции, повторно оперируют в связи с осложнениями в области анастомоза. Однако результаты нашего исследования в полной мере не опровергают точку зрения противников превентивной колостомии о том, что формирование разгрузочной стомы само по себе небезопасно для больного и может приводить к серьезным последствиям для его здоровья [13, 16]. Наиболее грозное осложнение в виде развития разлитого перитонита и абдоминального сепсиса было отмечено у одного из наших пациентов именно из-за несостоятельности превентивной колостомы.
Результаты выполнения реконструктивных операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после превентивной колостомии оценены у 59 пациентов. В настоящее время
нет единого взгляда на сроки закрытия коло-стом. Некоторые авторы пропагандируют тактику выполнения реконструктивных операций в ранние сроки: от 2 нед до 1 мес после резекционной операции [1]. Однако большинство хирургов склоняются к проведению восстановительных вмешательств в более поздние сроки — от 2 мес до 1 года [2, 4]. Мы являемся сторонниками устранения разгрузочной колостомы в период от 2 до 4 мес после предшествовавшей операции. Данный временной интервал, с одной стороны, обеспечивает хороший хирургический контроль и ориентацию в тканях благодаря регрессированию рубцово-спаечного процесса. С другой стороны — в этот период можно провести и контрольное обследование пациента, оценить ближайшие результаты резекционного вмешательства.
Ликвидацию колостомы выполняли под местной анестезией с внутривенной седацией по А. В. Мельникову. Перед осуществлением реконструкции обязательно оценивали состояние межкишечного анастомоза. У 6 человек (4 — после низкой передней резекции и 2 — после брюшно-анальной резекции с низведением) отмечалась рубцовая стриктура анастомоза, что, по всей видимости, было связано с перенесенной ранее микронесостоятельностью (у 4 из них после предшествовавшего оперативного вмешательства были диагностированы умеренно выраженные симптомы несостоятельности колоректального соустья — степень В). Данным пациентам производили трансанальную пластику, которую выполняли как первый этап реконструктивно-вос-становительного вмешательства (одномоментно с устранением колостомы). Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 6 сут. Нагноение послеоперационной раны (пост-колостомической) было отмечено у 12 пациентов (20%), при этом у 10 из них для ликвидации данного осложнения было достаточно местного лечения. Только у 2 больных потребовалось проведение короткого курса антибиотикотерапии. У одного пациента с III степенью ожирения в отдаленном периоде диагностирована послеоперационная вентральная грыжа в проекции постколостоми-ческого рубца. Других значимых осложнений не отмечено. У всех больных функция кишечника была восстановлена, инконтиненции не наблюдали ни в одном случае, что позволило вернуть пациентам работоспособность и психологический комфорт.
Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что формирование превентивной коло-стомы существенно снижает частоту развития клинически значимой несостоятельности меж-
кишечного анастомоза, а при ее возникновении позволяет ликвидировать грозные последствия данного осложнения без применения активной хирургической тактики. При этом, превентивная колостомия хотя и незначительно, но усложняет ход и расширяет объем оперативного вмешательства, а значит, ее выполнение требует методически правильного технического исполнения. В противном случае ошибки, допущенные на этапе формирования разгрузочной колостомы, могут привести к катастрофическим последствиям для больного. Устранение превентивной колостомы, по данным нашего исследования, не сопряжено с высоким риском развития серьезных послеоперационных осложнений.
Выводы. 1. Применение превентивной колостомии по предложенной методике в плановой хирургии колоректального рака обеспечивает низкий показатель (7%) частоты развития клинически значимой несостоятельности межкишечных анастомозов.
2. При несостоятельности анастомоза превентивная колостома позволяет ликвидировать грозные последствия этого осложнения, как правило, без применения активной хирургической тактики и сохранить межкишечное соустье.
3. Предложенный нами способ формирования превентивной колостомы обеспечивает ускорение и улучшение реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде.
4. Устранение сформированной по предложенному методу превентивной колостомы в сроки от 2 до 4 мес после предшествовавшей операции позволяет добиться хороших функциональных результатов и не сопряжено с высоким риском серьезных осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Васильев В. В. Хирургическая реабилитация больных с временными стомами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 24 с.
2. Васютков В. Я., Панков С. М., Блохин В. Н. Хирургическая реабилитация больных с временными наружными стомами // Пробл. колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 46-50.
3. Воробьев Г. И., Царьков П. В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный Град, 2002. 54 с.
4. Дезорцев И. Л. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке при ликвидации колостом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород, 2005. 22 с.
5. Ем А. Е. Превентивные кишечные стомы при сфинктеросо-храняющих операциях по поводу рака прямой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2008. 21 с.
6. Михайлова Е. В., Петров В. П., Леонов С. В. Болезни колостомы // Пробл. колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 136-138.
7. Одарюк Т. С., Шелыгин Ю. А. Колостома: Метод. реком. М., 1981. 67 с.
8. Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А. Хирургия рака прямой кишки. М., 2005. 256 с.
9. Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Клиническая оперативная коло-проктология. М.: Медицина, 1994. 432 с.
10. Царьков П. В., Кравченко А. Ю., Тулина И. А. Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника? // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2012. № 4. С. 73-80.
11. Чернышев С. В. Выбор вида превентивной кишечной стомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 22 с.
12. Den Dulk M., Smit M., Peeters K. C. et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study // Lancet Oncol. 2007. Vol. 8, № 4. P. 297-303.
13. Fielding L. P., Stewart-Brown S., Hittinger R. et al. Covering stoma for elective anterior resection of the rectum: an outmoded operation? // Am. J. Surg. 1984. Vol. 147, № 4. P. 524-530.
14. Karanjia N. D., Corder A. P., Holdsworth et al. Risk of peritonitis and fatal septicaemia and the need to defunction the low anastomosis // Brit. J. Surg. 1991. Vol. 78, № 2. P. 196-198.
15. Lefebure B., Tuech J. J., Bridoux V. et al. Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer // Int. J. Colorectal. Dis. 2008. Vol. 23, № 3. P. 283-288.
16. Mealy K., Burke P., Hyland J.Anterior resection without a defunctioning colostomy: questions of safety // Br. J. Surg. 1992. Vol. 79, № 4. P. 305-307.
17. Peeters K. C., Tollenaar R.A., Marijnen C.A. et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer // Brit. J. Surg. 2005. Vol. 92, № 2. P. 211-216.
18. Rahbari N. N., Weitz J., Hohenberger W. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer // Surgery. 2010. Vol. 147, № 3. P. 339-351.
19. Rullier E., Laurent C., Bretagnol F. et al. Sphinctersaving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule // Ann. Surg. 2005. Vol. 241, № 3. P. 465-469.
Поступила в редакцию 08.04.2015 г.
N. A. Maistrenko1, A. A. Khvatov2, A. A. Sazonov1, S. N. Petrov2
PREVENTIVE COLOSTOMY IN PLANNED TREATMENT OF PATIENTS WITH RECTAL CANCER
i Department of faculty surgery named after S. P. Fyodorov, Military Medical Academy named after S. M. Kirov; 2 Leningrad regional clinical hospital, Saint-Petersburg
The article described an original method of forming preventive colostomy, which reduced the rate of incompetence of interintestinal anastomosis in sphinctersaving resection concerning rectal cancer. This also facilitated patient's rehabilitation in early postoperative period.
Key words: rectal cancer, preventive colostomy, incompetence of interintestinal anastomosis
