CC BY
65
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-42-46
УДК 616-089.86: 616-089.168.1-06
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Дарбишгаджиев Ш.О., Баулин А.А., Зимин Ю.И., Баулин В.А., Баулина О.А.
Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», г. Пенза, Российская Федерация
Аннотация. Проведен анализ хирургического лечения колоректального рака (КРР) у 826 больных.
Исследованы развитие частоты несостоятельности межкишечных анастомозов в зависимости от типа, объема и характера проводимых оперативных вмешательств. Изучены полученные данные для определения эффективной хирургической тактики направленной на снижение частоты послеоперационных осложнений. Прослежена частота летальности при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза в зависимости от хирургической тактики. Несостоятельность выявлена у 36 (4.36%). Послеоперационная летальность при развитии несостоятельности составила 11.1%. Летальность при развитии несостоятельности и при выполнении разобщения анастомоза с выведением концевой стомы составила 23.5% (4 из 17). В группе, где при лечении пациентов использовано активное промывание через дренажи зоны несостоятельности анастомоза с формированием разгрузочной колостомы или ушивание анастомоза, умерших не было. Отмечено, что проведение комбинированных, расширенных, симультанных операций при КРР сопряжено с увеличением развития послеоперационных осложнений в 2 раза и несостоятельности анастомоза в 2,4 раза по отношению к типовым оперативным вмешательствам.
Ключевые слова: колоректальный рак, послеоперационные осложнения, несостоятельность анастомоза, факторы риска, лечение.
Введение. Заболеваемость раком ободочной кишки неуклонно растет во всем мире, занимая по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований, в том числе и в Российской Федерации [1]. Основным методом лечения колоректального рака (КРР), на сегодняшний день остается радикальное удаление опухоли и зоны ее регионарного лимфогенного метастазирования [2]. Совершенствование хирургической тактики, появление новых технических возможностей в арсенале хирургов, применение современных средств медикаментозной профилактики не разрешают проблемы возникновения послеоперационных осложнений. По данным исследователей частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и достигает до 45% [2-9]. Послеоперационная летальность при развитии несостоятельности достигает до 40% [613], а сроки лечения увеличиваются в 2-3 раза [13]. Ежегодное увеличение количества проводимых оперативных вмешательств на толстой кишке [1], сохраняющиеся на высоком уровне показатели послеоперационных осложнений и летальности говорят об актуальности проблемы и требуют поиска новых путей улучшения результатов.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ частоты развития послеоперационных осложнений, в том числе и несостоятельности анастомоза, в зависимости от типа, характера и объема проводимых операций у больных КРР с первичным восстановлением кишечной непрерывности.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения КРР у 826 пациентов за 2014 - 2016 гг. Из исследования исключены пациенты с обструктивными резекциями без формирования межкишечного анастомоза.
Результаты и обсуждение. В отделении пролечено 826 пациентов с КРР, которым выполнено в том числе 582 типовых оперативных вмешательств с формированием межкишечных анастомозов (1). У 208 больных показанием к проведению комбинированных операций послужил местно-распространенный опухолевый процесс (2). При синхронных метастазах КРР в печень у 27 больных выполнены симультанные оперативные вмешательства с первичным формированием межкишечного анастомоза (3). Одномоментные операции на толстой кишке и на других органах, или на разных отделах толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности при синхронном опухолевом поражении выполнены у 9 больных (4).
Таким образом, сформированы 4 группы, которым выполнены различные по объему, типу и характеру
оперативные вмешательства с первичным восстановлением кишечной непрерывности.
Таблица 1
Виды и частота хирургических вмешательств, выполненных у больных КРР
Наименование операции 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Всего
1 Гемиколонэктомия справа 117 80 7 1 205
2 Гемиколонэктомия слева 29 22 2 1 54
3 Резекция сигмовидной кишки 141 40 6 4 191
4 Резекция прямой кишки 172 62 11 3 248
5 Закрытие колостомы 90 - - - 90
6 Субтотальная колонэктомия 13 1 1 - 15
7 Резекция поперечно-ободочной кишки 7 3 - - 10
8 Обходные анастомозы 13 - - - 13
9 Итого 582 208 27 9 826
Следует отметить, что при субкомпенсированной кишечной непроходимости, дискредитации кровоснабжения культи кишки, натяжении сшиваемых отделов толстой кишки оперативное вмешательство заканчивали формированием концевой колостомы. По
окончании оперативного вмешательства проводилась макроскопическая оценка операционного материала, с последующим направлением на гистологическое исследование.
Морфологическая характеристика операционного материала
Таблица 2
Степень дифференцировки аденокарциномы
Высокая Умеренная Низкая Аденокарцинома Прочие
1 группа 92 (15,8%) 272 (46,7%) 202 (34,7%) 4 (0,7%) 12 (2%)
2 группа 9 (4,3%) 97 (46,6%) 95 (45,7%) 3 (1,4) 4 (1,9%)
3 группа 1 (3,7%) 10 (37%) 14 (51,9%) - 2 (7,4%)
4 группа - 4 (44,4%) 5 (55,6%) - -
Проведенный анализ морфологической верификации удаленного препарата показывает преобладание низкодифференцированных форм аденокарциномы в 2, 3, 4 группах относительно 1 группы, где проводились типовые оперативные вмешательства. В группах, где выполнялись комбинированные и симультанные
Распределение по полу, возрасту, продо.
операции частота встречаемости высокодифференци-рованных форм аденокарциномы значительно ниже, чем в 1 группе. Проведен сравнительный анализ пола, возраста, продолжительности оперативного вмешательства, а также продолжительности пребывания в стационаре.
Таблица 3
ительности операций и госпитализации
Пол Средний возраст Продолжительность
Мужчины Женщины Операций Госпитализации
1 группа 261 (44,8%) 321 (55,2%) 63,9 140 мин 20
2 группа 94 (45,2%) 114 (54,8%) 64 164 мин 20,6
3 группа 15 (55,6%) 12 (44,4%) 66,1 195 мин 19,4
4 группа 4 (44,4%) 5 (55,6%) 61,3 204 мин 27,6
Отмечается последовательное увеличение значения продолжительности оперативного вмешательства
от 1 к 4 группе, в то время как пол и возраст были сопоставимы в исследуемых группах. Основным фак-
юром, влияющим на продолжительность госпитализации, остается развитие послеоперационных осложнений и необходимость их длительного лечения. В анализируемой выборке только в 4 группе наблюдается существенное увеличение сроков госпитального лечения, что является отражением высокого процента развития послеоперационных осложнений в данной группе.
Основополагающим для проведения типовых оперативных вмешательств является размеры и рост опухолевого процесса на близлежащие органные структуры, отсутствие отдаленных метастазов, в том числе и первично-множественных форм. В данную группу нами включены больные с обходными анастомозами и закрытием превентивных колостом, в связи с объёмом проводимых оперативных вмешательств. Таким образом, частота выполнения типовых оперативных вмешательств составила 70,5% (582). Послеоперационные осложнения развились у 48 (8,2%), несостоятельность анастомоза отмечено у 19 (3,3%) больных. Частота местно-распространенных форм с первичным восстановлением кишечной непрерывности во второй группе составил 25,2% (208).
Одним из остерегающих факторов одномоментных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности при местно-распространённом КРР остается вовлечение в опухолевый процесс близлежащих органов. Проведения обширных резекций для достижения радикального лечения сопряжено с высокой травматизацией, нарушением функций физиологических систем, в связи с чем распространенным остается проведение оперативных вмешательств по обструктивному типу. В наших наблюдениях распространение опухолевого процесса на окружающие структуры отмечалось: в переднюю брюшную стенку у 74 больных, брюшину и окружающую клетчатку -67, тонкую кишку - 28, мочевой пузырь - 21, матку и придатки - 16, желудок - 8, двенадцатиперстную кишку - 6, большой сальник - 4, мочеточник - 4, в капсулу почки у 3, по два наблюдения в червеобразный отросток, яичниковую вену, предстательную железу и семенные пузырьки, поясничные мышцы, по одному -врастание опухоли в брыжейку тонкой кишки, нижнюю полую вену, влагалище, сигмовидную кишку, поджелудочную железу и слепую кишку.
При местно-распространенном КРР проводились обширные резекции с соблюдением онкологических принципов и восстановлением кишечной непрерывности. При комбинированных вмешательствах послеоперационные осложнения отмечены у 30 (14,4%),
несостоятельность анастомоза развилась у 15 (7,2%). В третьей группе частота проведения циторедуктив-ных вмешательств при отдаленных метастазах КРР в паренхиму печени составили 3,3% (27).
Характер проводимых оперативных вмешательств на печени при метастатическом КРР определяли в зависимости от состояния больного, характера первичной опухоли, размера и количества опухолевых узлов в паренхиме печени. При метастатическом раке печени у 15 больных выполнялась атипичная резекция печени с помощью РЧ-электродов Habib 4* и ка-витационного ультразвукового деструктора. У 10 больных с метастазами в печень проводилась радиочастотная абляция. Термоабляция проводилась с помощью системы RITA Medical Systems 1500* с использованием зондовых электродов. При интрапарен-химатозном расположении метастатических очагов РЧА проводилась под контролем УЗ-навигации. У одного больного выполнялась гемигепатэктомия справа и у одного гемигепатэктомия слева.
Послеоперационные осложнения после циторе-дуктивных вмешательств при метастазах КРР в печень составили 22,2% (6). Несостоятельность анастомоза возникла у 2 (7,4%) пациентов. В 4 группе, частота выполнения оперативных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности при мультицентрическом опухолевом поражении толстой кишки или сочетании последней со злокачественным новообразованием других органов брюшной полости и малого таза составила 1,1% (9). При этом у всех пациентов было диагностировано по 2 опухоли различных локализаций. Первично-множественный рак ободочной кишки был выявлен у 1 (11,1%) пациента. Мультицентрический синхронный рак ободочной и прямой кишки у 3 (33,3%) пациентов, сигмовидной кишки и желудка у 2 (22,2%), по одному случаю сигмовидной кишки и матки (11,1%), прямой кишки и предстательной железы (11,1%), сигмовидной кишки и яичников (11,1%).
Всем больным в данной группе проводились расширенные и комбинированные оперативные вмешательства с восстановлением кишечной непрерывности. Послеоперационные осложнения наблюдались у 44,4% (4). Несостоятельность анастомоза возникла у 2 (22,2%) больных. Среди всех 826 пациентов после хирургического лечения послеоперационные осложнения развились у 88, что составило 10,65%, наиболее тяжелое осложнение несостоятельность анастомоза отмечена у 36 (4,36%).
Таблица 4
Распределение по виду оперативного вмешательства, осложненного несостоятельностью
колоректального анастомоза
Наименование операции n
1 Гемиколонэктомия справа 8
2 Гемиколонэктомия слева 2
3 Резекция сигмовидной кишки 5
4 Резекция прямой кишки 15
5 Закрытие колостомы 5
8 Обходные анастомозы 1
Итого 36
Процент несостоятельности кишечных анастомозов составил 4,36% (36). Несостоятельность анастомозов манифестировалась на 1-15 сутки после проведения оперативного вмешательства. Тактический подход в лечении несостоятельности анастомоза обуславливался многими факторами, в частности, размером дефекта, степенью тяжести пациента, распространенностью перитонита, наличием превентивной колостомы и уровнем формирования анастомоза.
При ограниченном характере процесса воспаления брюшины у 7 больных выполнено ушивание зоны несостоятельности, санация брюшной полости, одному пациенту на 4 сутки потребовалось повторное ушивание в связи с рецидивом несостоятельности. Ушивание перфорации анастомоза с наложением превентивной трансверзостомы выполнено у 6 больных. Разобщение анастомоза с ушиванием дистального отдела и выведением одноствольной колостомы выполнено у 17 больных. Для адекватного наружного дренирования зоны несостоятельности у 5 больных использовалось активное вакуумирование.
Послеоперационная летальность при развитии несостоятельности анастомоза составила 11,1% (4 из 36). Отмечено существенное увеличение показателя послеоперационной летальности в группе, где выполнено разобщение анастомоза с выведением концевой стомы - 23,5% (4 из 17). В группах, где выполнялись простое ушивание дефекта анастомоза или ушивание дефекта с наложением разгрузочной трансверзостомы и активное промывание через дренажную трубку зоны несостоятельности летальных исходов не отмечено.
При несостоятельности анастомоза получены наиболее успешные результаты в группе, где применялись ушивание зоны несостоятельности (19,4%), формирование разгрузочной колостомы (16,7%), промывание через инжекторный дренаж (13,9%). Все пациенты выписаны без последующих осложнений. В группе из 17 пациентов, где выполнено разобщение анастомоза с выведением концевой колостомы, умерло 4 (23,5%).
Выводы. Развитие послеоперационных осложнений, в том числе и несостоятельности анастомоза, зависит от характера и объема оперативных вмешательств. Проведение комбинированных, расширенных, симультанных операции при КРР сопряжено с увеличением развития послеоперационных осложнений 2 раза и несостоятельности анастомоза 2,4 раза по отношению к типовым оперативным вмешательствам. При развитии несостоятельности колоректального анастомоза наиболее оптимальным оперативным вмешательством следует считать ушивание зоны несостоятельности с наложением проксимальной ко-лостомы. При внебрюшинном расположении анастомоза целесообразны наружное дренирование и анти-биотикотерапия исходя из бактериологических результатов. Однако полученные данные всё же нацеливают на необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на предупреждение и лечение несостоятельности анастомоза при местно-распространённом КРР, синхронном опухолевом процессе, метастатическом раке толстой кишки в печень.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Карпин А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена Минздрава России, 2017. 250 с.
[2] Ахметзянов Ф.Ш., Егоров В.И. Несостоятельность швов колоректального анастомоза (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. 2016. ТОМ 15, № 2. С. 107-112.
[3] Петряшев А.В., Шишкина Г.А., Плотников Ю.В., Топузов Р.Э., Ерохина Е.А., Бобраков М.А., и др. Применение превентивных стом в хирургическом лечении колоректального рака // Онкологическая колопроктология. 2016. ТОМ 6, № 3. С. 29-33.
[4] Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В. Аппаратный межкишечный анастомоз при колоректальном раке: непосредственные результаты // Колопроктология. 2016. № 1 (55). С. 48-53.
[5] Черкасов М.Ф., Дмитриев А.В., Грошилин В.С., Перескоков С.В., Меликова С.Г. Опыт применения
механического колоректального анастомоза после передней и низкой передней резекции прямой кишки // Колопроктология. 2017. № 4. С. 54-59.
[6] Баулина Е.А., Баулин А.А., Лесин В.Н. Несостоятельность толстокишечных анастомозов. // Материалы второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». Москва. 2009. С. 164.
[7] Линёв К.А., Высоцкий А.А. Тактика хирургического лечения несостоятельности швов анастомоза толстой кишки. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. ТОМ 14, № 4. С. 474-477.
[8] Thornton M., Joshi H., Vimalachandran C. et al. Management and outcome of colorectal anastomotic leaks. Int. J. Colorectal Dis. - 2011; 26:313-20.
[9] Yang L., Huang X.E., Zhou J.N., Risk Assessment on Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Surgery: An
Analysis of 753 Patients // Asian Pac J. Cancer Prev.
2013. 14 (7). P. 4447-4453.
[10] Bona S., Molteni M., Rosati R. et al. Introducing an enhanced recovery after surgery program in colorectal surgery: A single center experience. World J. Gastroenterol. - 2014; 20 (46):17578-87.
[11] Fouda E., El Nakeeb A., Magdy A. et al. Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior Resection. J. Gastrointest. Surg. - 2011; 15:137-44.
[12] Fraccalvieri D., Biondo S., Saez J. et al. Management of colorectal anastomotic leakage: dierences between salvage and anastomotic takedown. The American Journal of Surgery. - 2012; 204 (5):671-6.
[13] Hammond J., Lim S., Wan Y. The Burden of Gastrointestinal Anastomotic Leaks: an Evaluation of Clinical and Economic Outcomes. J. Gastrointest. Surg. -
2014. - Jun; 18 (6):1176-85.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CANCER
Darbishgadjiev Sh.O., Baulin A.A., Zimin Yu.I., Baulin V.A., Baulina O.A.
PIFTPh - Branch Campus of the FSBEIFPE RМАСРЕ, Penza, Russian Federation
Annotation. Surgical treatment of colorectal cancer (CRC) in 826patients was analyzed. The development of the frequency of anastomosis failure was researched depending on the type and volume of the surgical cure. The received data may be used for determination of effective surgical tactics directed on decrease offrequency of postoperative complications. The incidence of lethality in the development of colonic anastomosis inconsistency, depending on surgical tactics, was traced. Colonic anastomosis failure was detected in 36 (4.36%) cases, postoperative mortality in this group was 11.1% (4). In group of disconnection of the anastomosis with terminal stoma (17 patients) mortality was 23.5% (4). In group of active washing through the drainage of an anastomosis zone with the formation of a protective colostomy or anastomosis closure mortality was 0%. Combined, extended, simultaneous operations are associated with an increase of postoperative complications by 2 times (anastomosis failure by 2.4 times) in relation to ordinary surgeries.
Key words: colorectal cancer, postoperative morbidity, anastomotic leakage, risk factors, treatment.
REFERENCES
[1] Karpin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality).M: Federal State Budget Institution Moscow Research Institute of Oncology named after PA Herzen Ministry of Health of the Russian Federation, 2017. 250 p.
[2] Ahmetzyanov F.Sh., Egorov V.I. The inconsistency of colorectal anastomoses (review of the literature) // Siberian Oncological Journal. 2016 V. 15, №. 2. 107-112 p.
[3] Petryashev A.V., Shishkina G.A., Plotnikov Yu.V., Topuzov R.E., Erokhina E.A., Bobrakov M.A., et al. The use of preventive stoma in the surgical treatment of colorectal cancer // Oncological coloproctology. 2016 V. 6, №. 3. 29-33 p.
[4] Kit O.I., Gevorkyan Yu.A., Soldatkina N.V. Hardware interstitial anastomosis with colorectal cancer: direct results // Koloproctology. 2016. №. 1 (55). 48-53 p.
[5] Cherkasov M.F., Dmitriev A.V., Groshilin V.S., Pereskokov S.V., Melikova S.G. Experience in the use of mechanical colorectal anastomosis after anterior and low anterior rectal resection // Koloproctology. 2017. № 4. 5459 p.
[6] Baulina E.A., Baulin A.A., Lesin V.N. The incompetence of colonic anastomoses. // Materials of the second international conference "Russian School of Colorectal Surgery". Moscow, November 20, 2009. 164 p.
[7] Linev K.A., Vysotsky A.A. Tactics of surgical treatment of insufficiency of the joints of the anastomosis of the large intestine. Herald of urgent and reconstructive medicine. 2013. V. 14, №. 4. P. 474-477.
[8] Thornton M., Joshi H., Vimalachandran C. et al. Management and outcome of colorectal anastomotic leaks. Int. J. Colorectal Dis. - 2011; 26:313-20.
[9] Yang L., Huang X.E., Zhou J.N., Risk Assessment on Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Surgery: An Analysis of 753 Patients // Asian Pac J. Cancer Prev.
2013. 14 (7). P. 4447-4453.
[10] Bona S., Molteni M., Rosati R. et al. Introducing an enhanced recovery after surgery program in colorectal surgery: A single center experience. World J. Gastroenterol. - 2014; 20 (46):17578-87.
[11] Fouda E., El Nakeeb A., Magdy A. et al. Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior Resection. J. Gastrointest. Surg. - 2011; 15:137-44.
[12] Fraccalvieri D., Biondo S., Saez J. et al. Management of colorectal anastomotic leakage: dierences between salvage and anastomotic takedown. The American Journal of Surgery. - 2012; 204 (5):671-6.
[13] Hammond J., Lim S., Wan Y. The Burden of Gastrointestinal Anastomotic Leaks: an Evaluation of Clinical and Economic Outcomes. J. Gastrointest. Surg. -
2014. - Jun; 18 (6):1176-85.
