CC BY
45
до 10 раз - нейтрального жира, в 1,5 раза - жирных кислот и внутриклеточного крахмала, что свидетельствовало о нормализации процессов пищеварения и нивелировании аллергического и воспалительного процессов в стенке кишечника. У каждого второго ребенка отмечалась нормализация показателей жирных кислот и их изоформ.
При изучении количественных показателей микрофлоры кишечника хотя и отмечалась положительная динамика, однако эти изменения не были достоверными. Наиболее значимыми результатами были изменения со стороны клебсиелл и кишечной палочки, количество которых возвращалось к норме после окончания приема Бак-Сет Форте. Количественные показатели как со стороны индиген-ной, так и условно патогенной микрофлоры кишечника восстанавливались у 80% наблюдаемых детей. Те же закономерности выявлялись и при микроскопическом исследовании кала.
При анализе результатов исследования у детей на фоне приема плацебо не было выявлено достоверных различий по оцениваемым показателям за исключением запоров, которые также нивелировались у части детей.
Заключение
• На фоне проведения коррекции мультипробиотиком Бак-Сет Форте отмечалось значительное улучшение не только показателей микрофлоры, но и клинических симптомов у 80% детей.
• Настоящее исследование подтвердило высокую эффективность препарата при нарушениях стула (запор, диарея), а также пищевой непереносимости и атопиче-ском дерматите у детей старше 3 лет.
• Препарат хорошо переносится. Побочных эффектов за время наблюдения выявлено не было.
• Полученные результаты по применению Бак-Сета Форте при неинфекционных диареях требуют дополнительного изучения и осмысления в дальнейших клинических наблюдениях с учетом изменения методических подходов, проведения более глубоких исследований, направленных на изучение особенностей метаболизма и фармакокине-тики препаратов этой серии.
• Полученные данные предоставляют широкие возможности для использования Бак-Сета Форте - единственного мультипробиотика, содержащего 14 штаммов бактерий, в широкой педиатрической практике. гд
УДК: Б1Б.34/.35-089.819.843/.8Б-03
ПРЕИМУЩЕСТВА НОВОГО АППАРАТНОГО ЛИНЕЙНОГО ОТСРОЧЕННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА ПЕРЕД ЛИГАТУРНЫМ
В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, НЮ. Орлинская, А.А. Бодров, В.А. Курилов, А.С. Авдеев, Н.Н. Печилин,
НБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Н. Новгород
Мартынов Владимир Леонидович - e-mail: hirurgia12@mail.ru
Существующие методики формирования отсроченных компрессионных анастомозов мало доступны по организационным и экономическим причинам. Авторами разработан безопасный и общедоступный линейный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз, заживающий по типу первичного натяжения в отличии от лигатурного.
Ключевые слова: лигатурный анастомоз, отсроченный межкишечный
компрессионный анастомоз.
Existing methodsformiпgсurreпtdelayed enteroenteroanastomoses fewavailableorganizational and economic reasons. Authors developed safe and available linear delayed compression enteroenteroanastomosis, healing by rimary intention type unlike ligature.
Key words: ligature anastomosis, delayed compression nteroenteroanastomosis.
Введение
Существующие отсроченные межкишечные компрессионные анастомозы (ОМКА) имеют преимущества перед традиционными лигатурными анастомозами за счет заживления по типу первичного натяжения. Тем не менее они редки в практической работе хирурга и дороги в изготовлении [1-4]. Сложность обработки и производства изделий из никелида титана значительно увеличивает стоимость конструкций [2, 3] и делает их труднодоступными.
Цель исследования: сравнить характеристики традиционного лигатурного анастомоза Ламбера-Альберта с новым линейным аппаратным отсроченным межкишечным компрессионным анастомозом.
Материал и методы
Морфологические исследования. Морфологическая характеристика репаративного процесса зоны анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта и отсроченного компрессионного анастомоза по разработанному
способу, выполнена в эксперименте на 30 кроликах, которым наложено 60 межкишечных анастомозов. Животные выводились из эксперимента на 3-, 7-, 14-е сутки.
В основной группе анализированы ОМКА, в контрольной - анастомозы Ламбера-Альберта.
Макроскопия на аутопсии. При изучении макропрепаратов фиксировали: выраженность спаечного процесса в области анастомоза; состояние стенок анастомозируемых органов со стороны серозного покрова; консистенцию тканей, образующих анастомоз; вид анастомозированной кишки со стороны слизистой оболочки на развернутом препарате; равномерность сопоставления краёв раны слизистой оболочки.
Световая микроскопия. Выбраны конкретные морфологические градации, в которых подсчитывалось количество лим-фогистиоцитов, нейтрофилов, а также площадь образования сосудов и синтезированной соединительной ткани. Удельную площадь соединительной ткани и сосудов определяли методом точечного счета с применением окулярной вставки.
РИС. 1.
Вид устройства. Банши зажима (1) с иглами (2), и трубочки-насадки (3).
РИС. 2.
Наборы трубочек-насадок, различные по длине.
Определение степени микробной обсемененности зон анастомозов.
Сравнительный анализ микробной обсемененности проведен в анатомическом эксперименте. Мазок на бактериологическое исследование брался с линии анастомоза в момент его формирования перед наложением второго ряда серо-серозных швов. Поочередно на участки тонкой, а затем толстой кишки наложены анастомозы «бок в бок»: компрессионный и традиционный анастомоз швом Ламбера-Альберта. Всего было сформировано 60 анастомозов. Исследование материала проведено по росту колоний E. coli и Ent. faecium, показавших статистически значимые данные в основном с незначительным и средним коэффициентом вариации.
Определение состояния микроциркуляторного русла кишечной стенки зоны анастомоза в эксперименте. Оценка микрогемодинамики проведена методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) (рис. 1) в эксперименте на 10 кроликах обоего пола, которым было сформировано 20 толсто-толстокишечных анастомозов (по 2 анастомоза - по Ламбе-ру-Альберту и ОМКА), исследуя зону, расположенную в 1 мм от линии лигатурного анастомоза швом Ламбера-Аль-берта и в 1 мм от линии компрессии тканей стенок кишки между трубочками.
Определение механической прочности. Определение механической прочности на разрыв анастомозов, сформированных швом Ламбера-Альберта и по разработанному способу, проведено методом пневмопрессии по мето-
дике М.Ю. Кедрина (1999). Экспериментальную группу животных составили 10 кроликов, которым было сформировано 20 толсто-толстокишечных анастомозов (10 ОМКА и 10 швом Ламбера-Альберта) с выполнением исследований на 14-е сутки после операции.
Нами разработано устройство (Патент РФ № 146199 по заявке 2014111791/14, 27.03.2014. Опубликовано 10.10.2014. Бюл. № 28 «Устройство для формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза». Авторы: Мартынов В.Л., Семенов А.Г., Авдеев А.С., Курилов В.А.), которое представляет собой зажим Федорова, на бран-шах которого параллельно друг другу расположены две иглы из разрешенного для медицинского использования металла и размерами 50 мм длиной, 2,5 мм диаметром. На иглах имеются трубочки-насадки из медицинской стали длиной, равной длине иглы минус длина «заточки» иглы, и диаметром 2,6 мм. Насадки состоят из двух частей, длина большей части определяет длину анастомоза. Например, 10 мм и 40 мм, 20 мм и 30 мм, 25 мм и 25 мм (рис. 1, 2).
Устройство работает следующим образом. Выбирают трубочки-насадки в зависимости от длины будущего анастомоза и его расстояния от места прокола. Надевают насадки на иглы, сначала - меньшую часть, потом - большую. Выполняют резекцию пораженного участка кишки, дистальный конец кишки ушивают наглухо. Серо-серозными швами изоперистальтически сшивают дистальный и проксимальный участки кишки на протяжении около 10 см с оставлением ниже соединения не сшитыми 15 см проксимального участка с целью дальнейшего выведения его на стому. Отступая от линии швов на 1 см, на противобры-жеечных краях двух участков кишки через два прокола вводят иглы устройства с трубочками-насадками в просвет двух отделов кишки (рис. 3). Бранши устройства максимально сближают и фиксируют (рис. 4). Иглу с лигатурами № 5 через стенки кишки проводят под большими частями трубочек-насадок в трех местах (по центру и по краям) и плотно завязывают, что обусловливает постоянное дальнейшее сдавление тканей стенок двух отделов сшитых кишок между трубочками-насадками (рис. 5).
Иглы с оставшимися на них малыми частями трубочек-насадок выводят из просвета кишки, оставляя большую часть в просвете кишки. Места проколов кишки ушивают Z-образными швами, локализуя их вне линии анастомоза. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. Проксимальный участок выводят на стому. Через 8-11 дней по линии компрессии наступает некроз тканей стенки кишок и связанные между собой большие части трубочек-насадок выходят в просвет дистального отдела кишки, а в дальнейшем - со стулом наружу.
Результаты исследования
Анализ экспериментального изучения лигатурного способа формирования межкишечных анастомозов визуально позволил выявить, что на 3-и сутки после операции у всех животных при осмотре брюшной полости выпот отсутствовал. Брюшина гладкая, тонкая, блестящая. По линии анастомоза отмечался равномерный умеренный отёк в виде набухания слизистой оболочки с диффузными мелкоточечными кровоизлияниями. Признаков прорезывания швов не отмечалось. Линия анастомоза закрыта рыхлыми
РИС. 3.
Заведение игл с трубочками в просвет двух отделов кишки.
РИС. 4.
Бранши устройства максимально сближены, фиксированы.
РИС. 5.
Три завязанные лигатуры вокруг трубочек-насадок.
Г7|ГШ
РИС. 6.
Площадь просвета сосудов в % по отношению к площади 10 полей зрения.
РИС. 7.
Количество лейкоцитов в % по отношению к площади 10 полей зрения.
РИС. 8.
Количество круглоклеточной инфильтрации в % по отношению к площади 10 полей зрения.
РИС. 9.
Показатели количества соединительной ткани в % по отношению к площади 10 полей зрения.
РИС. 10.
Между приводящим отделом (1) и отводящим отделом четко определяется линия раскрывшегося анастомоза (2).
участками фибрина. На 7-е сутки после операции в области анастомоза, сформированного швом Ламбера-Аль-берта, со стороны серозной оболочки определялся довольно грубый рубец с перифокальным отёком и инфильтрацией. Линия анастомоза в области слизистой оболочки чётко определялась. Через 14 суток после операции на тонкой кишке по линии анастомоза швом Ламбера-Аль-берта имелась узкая полоска сальника, которая интимно сращена с серозной оболочкой. На ней визуально с трудом определялся линейный рубец.
На 3-и сутки после операции по созданию ОМКА выпот в брюшной полости отсутствовал. Серозная оболочка серая, гладкая, блестящая, швы без признаков прорезывания. В зоне анастомоза определялся малозаметный отёк тканей. Со стороны слизистой оболочки визуально определялись металлоконструкции, сдавливающие ткани стенки кишок, под которыми наметилась линия будущего анастомоза. Слои стенок тонкой кишки хорошо адаптированы. Через семь суток после операции по линии анастомоза узкая полоска сальника интимно сращена с серозной оболочкой. На ней визуально выделяется линейный рубец от серозно-мышечных швов. Пальпаторно, а после вскрытия кишки и визуально, определялись металлические конструкции, на месте которых ожидается раскрытие анастомоза. Со стороны слизистой оболочки под металлоконструкциями определяется четкая линия будущего анастомоза. Через 14 суток после операции на поверхности подвздошной кишки по линии анастомоза определялись единичные спайки сальника, интимно сращенные с серозной оболочкой. Четко пальпаторно, а по вскрытию кишки и визуально, определялась мягкая и ровная линия раскрытого анастомоза, в то время как в контрольной группе имелся довольно грубый рубец с незначительным воспалительным валом. Связанные между собой лигатурой металлоконструкции находились в дистальных отделах кишечника.
Морфологическое исследование.
В контрольной группе образование грануляций происходило к 14-ым суткам, в то время как в основной группе идентичные показатели отмечались уже на 3-и сутки, достигая максимума на 7-е, а к 14-ым суткам практически не определялись, что свидетельствовало о завершении процесса регенерации (рис. 6).
В контрольной группе на 3-и сутки послеоперационного периода лейкоцитарная инфильтрация превышала почти в 3 раза лейкоцитарную инфильтрацию основной группы (р<0,001), что подтверждает большую выраженность воспалительного процесса в области межкишечного анастомоза, сформированного традиционным лигатурным двухрядным швом. К 14-ым суткам лейкоцитарная инфильтрация в основной группе отсутствовала, а в контрольной - снижалась и достигала уровня 3-х суток основной группы (рис. 7).
В основной группе на 7-е сутки выявлялось увеличение круглоклеточной инфильтрации по сравнению с контролем (р=0,003), которое снижалось в 2 раза к 14-ым суткам. Это обусловлено тем, что в основной группе воспалительный процесс как таковой закончился в более ранние сроки, а следовательно, и клеточный ответ к нему (рис. 8).
ТАБЛИЦА.
Показатели микроциркуляции в тканях стенки
толстой кишки областей анастомозов и вне зоны анастомоза
Параметр Исходные данные микроциркуляции в тканях стенки толстой кишки вне зоны анастомоза (пф. ед.), п=20 Показатели микроциркуляции в тканях стенки толстой кишки в 1 мм от линии
шва Ламбера-Альберта (пф. ед.), n=10 отсроченного компрессионного анастомоза (пф. ед.), n=10
М 54 30 (р=0,005) 49 (р=0,032)
а 3,7 2,9 2,1
AmaxC 1,3 0,9 (р=0,0076) 1,2 (р=0,0074)
АтахД 2,1 1,4 (р=0,005) 1,5 (р=0,005)
АтахМ 2,5 2,1 (р=0,005) 3,7 (р=0,005)
АтахН 3,9 9,3 (р=0,005) 3,8 (р=0,018)
ПШ 1,53 4,48 (р=0,005) 1,03 (р=0,005)
Примечание: ПМ - показатель микроциркуляции; а - среднеквад-ратическое отклонение колебаний перфузии; AmaxC - максимальная амплитуда кардиоритма; АтахД - максимальная амплитуда дыхательных колебаний; AmaxM - максимальная амплитуда миогенных колебаний; AmaxH - максимальная амплитуда нейрогенных колебаний; ПШ - показатель шунтирования.
К 14-ым суткам количество соединительной ткани в области анастомоза в контрольной группе достигает максимума, а в основной группе почти нормализуется, что минимизирует возможность его рубцевания и стеноза (рис. 9).
По данным посевов статистически значимо низкую микробную обсемененность имеет зона ОМКА. Наиболее высокий рост E. coli и Ent. faecium по числу КОЕ на тампон выявлен в зоне формирования традиционного анастомоза швом Ламбера-Альберта. Так, в зоне формирования тонко-тонкокишечного анастомоза швом Ламбера-Аль-берта КОЕ на тампон E. coli оказалось в 4,1 раза больше, а КОЕ на тампон Ent. Faecium в 4,6 раза больше, чем в зоне ОМКА (р<0,05). В зоне тонко-толстокишечного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, КОЕ на тампон E. coli оказалось в 3,2 раза больше, а КОЕ на тампон Ent. Faecium в 4,6 раза больше, чем в зоне ОМКА. В зоне толсто-толстокишечного анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта, КОЕ на тампон E. coli оказалось в 3,3 раза больше, а КОЕ на тампон Ent. Faecium в 2,1 раза больше, чем в зоне ОМКА.
Показатель микроциркуляции (ПМ) тканей стенки толстой кишки оказался наиболее высоким в отсроченном компрессионном анастомозе (49 пф. ед.,) и снизился в сравнении со здоровыми тканями лишь на 9,3% (р=0,032). В тканях стенки толстой кишки области шва Ламбера-Альберта показатель микроциркуляции (ПМ) равнялся 30 пф. ед. и снизился в сравнении со здоровыми тканями на 44,4% (р=0,005).
Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют, что максимальные нарушения микроциркуляции происходят в тканях области шва Ламбера-Альберта, а минимальные обнаруживаются в тканях зоны отсроченного компрессионного анастомоза, что и обуславливает благоприятные условия заживления по сравнению с традиционным ручным швом (таблица).
При формировании ОМКА на 14-е сутки разрывы стенки линии анастомоза получены при пневмопрессии в 29,3±0,41 кПа (р<0,05). В анастомозах, сформированных швом Ламбера-Альберта, данный показатель был заметно меньше, чем в группе с ОМКА (18,3±0,43 кПа) (р<0,05), что свидетельствуют о его меньшей механической прочности.
ОМКА сформирован (рис. 10) у 38 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет, которые оперированы в экстренном порядке (формирование первичного лигатурного анастомоза признано опасным): при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью - 26 пациентов; при долихомегасигме, осложненной заворотом и некрозом кишки - 11 пациентов; при некрозе тонкой кишки и разлитом фибринозно-гнойном перитоните -1 пациент.
Выводы
При формировании ОМКА по разработанному способу регенерация протекает более совершенно, чем при традиционном лигатурном способе, и характеризуется заживлением межкишечного анастомоза по типу первичного натяжения, что обуславливает его безопасность и надежность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов А.А. и др. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике. Хирургия. 2009. № 12. С. 29-33.
Vlasov A.A. i dr. Formirovanie kolorektal'nogo anastomoza kompressionnym ap-paratom v experimente i klinike. Khirurgiya. 2009. № 12. S. 29-33.
2. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Воленко Р.А. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике. Хирургия. 2004. № 5. С. 79-81.
Kanshin N.N., Volenko A.V., VolenkoR.A. Kompressionnye anastomozy i formirovanie ikh apparatami ASK v experimente i klinike. Khirurgiya. 2004 № 5. S. 79-81.
3. Кечеруков А.И. и др. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза. Хирургия. 2005. № 11. С. 64-70.
KecherukovA.I. i dr. Sposob formirovaniya kompressionnogo terminal'nogo tol-stokisechnogo anastomoza. Khirurgiya. 2005. №11. S. 64-70.
4. Кечеруков А.И. и др. Сравнительная оценка лигатурного и компрессионного анастомозов толстой кишки. Практическая проктология. Статьи и публикации. WWW.proctolog.ru. 2008.
Kecherukov A.I. i dr. Sravnitel'nay ocenka ligaturnogo i kompressionnogo anastomozov tolstoy kishki. Prakticheskaya proktologiya. Stat'i i publikacii. WWW.proctolog.ru. 2008.
УДК: Б1Б.35-00Б-089.84/.87-07
РОЛЬ ЭНДОКЛИПИРОВАНИЯ И ЛИГИРОВАНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ
А.А. Митраков12, Н.Н. Митракова23, В.Н. Дубровин23, В.М. Терехов1, А.В. Пешкин1, В.А. Кряжов1,
1ГБУЗ «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»,
2ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», г. Йошкар-Ола,
3ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Йошкар-Ола
Дубровин Василий Николаевич - e-mail: vndubrovin@mail.ru
Целью исследования явилось сравнение эффективности эндоскопического клипирования и ли-гирования в профилактике осложнений при эндоскопическом удалении полипов толстой кишки. В исследование были включены результаты 217 полипэктомий в толстой кишке у 1Б7 пациентов. Критериями включения явились: размер полипа более 1 см, диаметр ножки полипа более 5 мм, длина ножки более 1 см. В первую группу (127 полипэктомий) вошли пациенты, которым была выполнена стадартная полипэктомия, во вторую группу (41 полипэктомия) вошли пациенты с предварительным лигированием ножки полипа, в третью группу (49 полипэктомий) с предварительным клиппированием ножки. Интраоперационное кровотечение наблюдалось в 14 случаях в первой группе, что составило 11%, во второй группе после предварительного лигирования кровотечение наблюдалось в одном случае, что составило 2,4%, в третьей группе после предварительного клипирования ножки кровотечение наблюдалось в трех случаях, что составило Б,1%. Наши данные показали, что наиболее эффективным методом профилактики кровотечения при эндоскопической электроэксцизии полипов толстой кишки является предварительное лигирование ножки полипа. В случае невозможности лигирования ножки полипа клипирование существенно уменьшает риск возникновения кровотечения.
Ключевые слова: полипэктомия, клипирование, лигирование.
The aim of this study was to compare the efficacy of prophylactic clip and endoloop application in the prevention of postpolypectomy bleeding in large pedunculated polyps. A total of 1Б7 patients, who had 217 pedunculated colorectal polyps, with heads >10mm and stalks >5mm in diameter, were included in the study. Polyps were randomized to receive either standard polypectomy, clips or endoloops. Both devices were applied to the base of the stalk before conventional snare polypectomy. A total of 217 polyps were included in the study (127 in the group with conventional snare polypectomy, 41 in the endoloop group and 49 in the clip group). Bleeding occurred after fourteen polypectomies in the first group (11%), after one in the endoloop group (2,4%) and after three in the clip group (Б,1%). Our results suggest that the application of an endoloop is an effective method in the prevention of postpolypectomy bleeding in large pedunculated colonic polyps. In case when it is impossible to apply endoloop, prophylactic clipping can be an alternative method.
Key words: polypectomy, clipping, endoloop.
