CC BY
104
При формировании ОМКА на 14-е сутки разрывы стенки линии анастомоза получены при пневмопрессии в 29,3±0,41 кПа (р<0,05). В анастомозах, сформированных швом Ламбера-Альберта, данный показатель был заметно меньше, чем в группе с ОМКА (18,3±0,43 кПа) (р<0,05), что свидетельствуют о его меньшей механической прочности.
ОМКА сформирован (рис. 10) у 38 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет, которые оперированы в экстренном порядке (формирование первичного лигатурного анастомоза признано опасным): при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью - 26 пациентов; при долихомегасигме, осложненной заворотом и некрозом кишки - 11 пациентов; при некрозе тонкой кишки и разлитом фибринозно-гнойном перитоните -1 пациент.
Выводы
При формировании ОМКА по разработанному способу регенерация протекает более совершенно, чем при традиционном лигатурном способе, и характеризуется заживлением межкишечного анастомоза по типу первичного натяжения, что обуславливает его безопасность и надежность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов А.А. и др. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике. Хирургия. 2009. № 12. С. 29-33.
Vlasov A.A. i dr. Formirovanie kolorektal'nogo anastomoza kompressionnym ap-paratom v experimente i klinike. Khirurgiya. 2009. № 12. S. 29-33.
2. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Воленко Р.А. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике. Хирургия. 2004. № 5. С. 79-81.
Kanshin N.N., Volenko A.V., VolenkoR.A. Kompressionnye anastomozy i formirovanie ikh apparatami ASK v experimente i klinike. Khirurgiya. 2004 № 5. S. 79-81.
3. Кечеруков А.И. и др. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза. Хирургия. 2005. № 11. С. 64-70.
KecherukovA.I. i dr. Sposob formirovaniya kompressionnogo terminal'nogo tol-stokisechnogo anastomoza. Khirurgiya. 2005. №11. S. 64-70.
4. Кечеруков А.И. и др. Сравнительная оценка лигатурного и компрессионного анастомозов толстой кишки. Практическая проктология. Статьи и публикации. WWW.proctolog.ru. 2008.
Kecherukov A.I. i dr. Sravnitel'nay ocenka ligaturnogo i kompressionnogo anastomozov tolstoy kishki. Prakticheskaya proktologiya. Stat'i i publikacii. WWW.proctolog.ru. 2008.
УДК: Б1Б.35-00Б-089.84/.87-07
РОЛЬ ЭНДОКЛИПИРОВАНИЯ И ЛИГИРОВАНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ
А.А. Митраков12, Н.Н. Митракова23, В.Н. Дубровин23, В.М. Терехов1, А.В. Пешкин1, В.А. Кряжов1,
1ГБУЗ «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»,
2ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», г. Йошкар-Ола,
3ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Йошкар-Ола
Дубровин Василий Николаевич - e-mail: [email protected]
Целью исследования явилось сравнение эффективности эндоскопического клипирования и ли-гирования в профилактике осложнений при эндоскопическом удалении полипов толстой кишки. В исследование были включены результаты 217 полипэктомий в толстой кишке у 1Б7 пациентов. Критериями включения явились: размер полипа более 1 см, диаметр ножки полипа более 5 мм, длина ножки более 1 см. В первую группу (127 полипэктомий) вошли пациенты, которым была выполнена стадартная полипэктомия, во вторую группу (41 полипэктомия) вошли пациенты с предварительным лигированием ножки полипа, в третью группу (49 полипэктомий) с предварительным клиппированием ножки. Интраоперационное кровотечение наблюдалось в 14 случаях в первой группе, что составило 11%, во второй группе после предварительного лигирования кровотечение наблюдалось в одном случае, что составило 2,4%, в третьей группе после предварительного кли-пирования ножки кровотечение наблюдалось в трех случаях, что составило Б,1%. Наши данные показали, что наиболее эффективным методом профилактики кровотечения при эндоскопической электроэксцизии полипов толстой кишки является предварительное лигирование ножки полипа. В случае невозможности лигирования ножки полипа клипирование существенно уменьшает риск возникновения кровотечения.
Ключевые слова: полипэктомия, клипирование, лигирование.
The aim of this study was to compare the efficacy of prophylactic clip and endoloop application in the prevention of postpolypectomy bleeding in large pedunculated polyps. A total of 1Б7 patients, who had 217 pedunculated colorectal polyps, with heads >10mm and stalks >5mm in diameter, were included in the study. Polyps were randomized to receive either standard polypectomy, clips or endoloops. Both devices were applied to the base of the stalk before conventional snare polypectomy. A total of 217 polyps were included in the study (127 in the group with conventional snare polypectomy, 41 in the endoloop group and 49 in the clip group). Bleeding occurred after fourteen polypectomies in the first group (11%), after one in the endoloop group (2,4%) and after three in the clip group (Б,1%). Our results suggest that the application of an endoloop is an effective method in the prevention of postpolypectomy bleeding in large pedunculated colonic polyps. In case when it is impossible to apply endoloop, prophylactic clipping can be an alternative method.
Key words: polypectomy, clipping, endoloop.
Введение
Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет как у нас в стране, так и в большинстве западных государств [1]. Полипы толстой кишки относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний и составляют от 3,4 до 32% всех ее заболеваний [2]. Эндоскопическая полипэктомия -одно из наиболее распространенных эндоскопических вмешательств на толстой кишке. Основным показанием для петлевой полипэктомии является наличие ножки у полипа [3]. Эндоскопическая полипэктомия является наиболее информативным методом определения гистологического строения полипа толстой кишки [4]. Кроме того, полипэктомия в толстой кишке является основным методом профилактики развития колоректального рака в последовательности «аденома-рак» [5]. Стандартная методика петлевой эксци-зии сопряжена с высоким риском интра- и послеоперационного кровотечения, т. к. в ножке полипа, как правило, находится артериальный сосуд. Чем крупнее полип, тем выше риск кровотечения ввиду наличия крупного сосуда, расположенного в ножке полипа [6]. По данным литературы, частота кровотечения составляет от 10 до 15% [7, 8]. Существует ряд методик, направленных на профилактику кровотечения
при полипэктомии. Наиболее распространенным методом является введение раствора адреналина в ножку полипа ввиду технической простоты и низкой стоимости. Инъекция адреналина вызывает вазоконстрикцию и механическое сдавление сосудов, однако при этом повышается риск отсроченного кровотечения [9, 10]. Альтернативными методами профилактики кровотечения являются предварительное клипирование или лигирование ножки полипа.
Цель исследования: сравнение эффективности и безопасности стандартной полипэктомии с петлевой экс-цизией после предварительного клипирования или лиги-рования ножки полипа.
Материал и методы
В период с февраля 2012 г. по декабрь 2014 г. в отделении эндоскопии Республиканской клинической больницы г. Йошкар-Олы и в отделении эндоскопии Нижегородского областного клинического онкологического диспансера было выполнено 217 полипэктомий в толстой кишке у 167 пациентов. Критериями включения явились: размер полипа более 1 см, диаметр ножки полипа более 5 мм, длина ножки более 1 см. Критерии исключения - пациенты, принимающие антикоагуляционные препараты, пациенты с неадекватной подготовкой толстой кишки.
РИС. 3.
Полип приобрел синюшный оттенок.
Петля для полипэктомии накладывается дистальнее лигатуры.
РИС. 2.
Установка лигатуры на основание ножки полипа
РИС. 4.
Вид после полипэктомии с предварительным лигированием ножки полипа.
Интраоперационным считали кровотечение, возникшее в течение первой минуты после полипэктомии. Послеоперационные кровотечения разделяли на две группы: ранние послеоперационные осложнения, возникшие в течение первых суток после операции, и поздние, возникшие в течение последующих дней.
Основным параметром исследования в данной работе явилась оценка частоты кровотечения при эндоскопическом удалении полипов. Кроме этого оценивались возраст, пол пациентов, размер головки полипа, его локализация, продолжительность операции, количество использованных клипс и лигатур, морфологический тип полипа. Показанием к удалению в условиях стационара считали размер полипа более полутора сантиметров.
Пациенты были ретроспективно разделены на три группы: в первую группу вошли пациенты, которым выполнялась стандартная петлевая полипэктомия, во вторую группу вошли пациенты с предварительным лигированием ножки полипа, в третью группу вошли пациенты с профилактическим наложением клипс на ножку полипа.
В первой группе пациентов стандартная петлевая эксци-зия выполнялась по следующей методике: на ножку полипа
накладывалась полифиламентная эндоскопическая петля с отступом 5-6 мм от уровня слизистой оболочки. После приобретения полипом синюшного оттенка выполнялась петлевая эксцизия в режиме EndoCut Q эффект 3 (VIO 200 D; ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Германия).
Во второй группе пациентов лигирование ножки выполнялось при помощи лигатора и пластиковых лигатур (MAJ-340, MAJ-254, Olympus, Япония). При этом лигатура накладывалась на ножку полипа на расстоянии 3-4 мм от уровня окружающей слизистой, критерием адекватного лигирова-ния было приобретение синюшного оттенка полипа дис-тальнее наложенной лигатуры. После полипэктомии лигатура фиксировалась титановой клипсой с целью предотвращения ее соскальзывания с ножки полипа (рис. 1-4).
В третьей группе пациентов предварительное клипиро-вание ножки полипа выполнялось клипсами HX-610-090L (Olympus, Япония). При этом критерием полноты клипи-рования являлось приобретение синюшного оттенка всей головки полипа. Полипэктомия после клипирования или лигирования выполнялась по стандартной методике с наложением полифиламентной петли на 3-4 мм дистальнее клипсы или лигатуры (рис. 5-8).
ь-' г
РИС. 7.
Выполнена петлевая полипэктомия. В крае дефекта отчетливо виден сосуд без признаков кровотечения.
РИС. 6.
На ножку полипа установлены три клипсы. Наблюдается посинение полипа.
РИС. 8.
Вид после полипэктомии с предварительным клипированием ножки.
ТАБЛИЦА 1.
Данные о пациентах и характеристики полипов
ТАБЛИЦА 2.
Характеристика осложнений и результаты лечения
Стандартная полипэктомия Лигирование Клипирование
Количество пациентов 85 40 42
Количество полипов 127 41 49
Средний возраст, лет 53,3 60,2 58,9
Пол(м/ж) 34/51 14/26 17/25
Локализация:
Прямая кишка 17 6 7
Сигмовидная кишка 71 26 29
Нисходящая кишка 13 4 4
Поперечноободочная кишка 14 2 2
Восходящая кишка 10 3 6
Слепая кишка 2 0 1
Гистология:
Тубулярная аденома 74 23 25
Тубулярно-ворсинчатая аденома 29 8 12
Ворсинчатая аденома 23 7 8
Аденокарцинома 11 3 4
Результаты исследования
Всего было оперировано 167 пациентов, средний возраст которых составил 58 лет (26-85 лет), мужчин было 63 (38%), женщин - 104 (62%). В первой группе средний размер полипа составил 2,4 см (1,5-5,0), во второй группе -3,5 см (2,5-4,0), в третьей - 2,75 (2,0-5,0) (таблицы 1, 2).
Среднее время операции в первой группе составило -32,5 мин (10-85), во второй группе - 37,4 мин (15-120), в третьей - 40,0 мин (15-90) (таблица 2).
Группу 1 составили 127 полипэктомий, которые были выполнены без предварительного лигирования ножки полипа. В 14 (11%) случаях наблюдалось интраоперационное кровотечение. В восьми случаях кровотечение было остановлено методом установки клипс, в пяти случаях выполнялась коагуляция монополярным электродом типа Coag Grasper (Olympus, Япония), при этом в двух случаях ввиду большого объема кровопотери потребовалось переливание элементов крови, в одном случае потребовалось выполнение лапаротомии с ушиванием кровоточащего сосуда. Рецидивов кровотечения отмечено не было. У троих пациентов наблюдалось послеоперационное кровотечение в первые сутки после операции, кровотечение было остановлено методом клипирования, один случай кровотечения произошел на третьи сутки после операции, когда пациент был пролечен консервативно.
Ко второй группе отнесли лигирование ножки полипа пластиковой лигатурой, которое выполняли в 41 случае (группа 2). В одном (2,4%) случае наблюдали интраоперационное кровотечение из-за того, что лигатура была срезана эндоскопической петлей во время полипэктомии. Впоследствии кровотечение было остановлено клипированием кровоточащего сосуда. Стоит отметить, что в двух случаях лигирование полипов не было выполнено ввиду технической сложности наложения лигатуры из-за выраженного дивертикулеза сигмовидной кишки и крупного размера головки полипа, оба случая были отнесены к третьей группе.
Наложение клипс на ножку полипа выполнялось в 49 случаях (группа 3). Интраоперационное кровотечение после кли-
Стандартная полипэктомия Лигирование Клипирование
Количество 127 41 49
Средний размер полипа, см 2,4 (1,5-5,0) 3,5 (2,5-4,0) 2,75 (2,0-5,0)
Интраоперационное кровотечение 14 (11%) 1 (2,4 %) 3 (6,1 %)
Эндоскопическое лечение:
Клипирование 8 1 3
Коагуляция 6 0 0
Лапаротомия 1 0 0
Раннее послеоперационное кровотечение 3 (2,3%) 0 1 (2%)
Эндоскопическое лечение:
Клипирование 3 0 0
Коагуляция 0 0 1
Остроченное послеоперационное кровотечение 1 (0,8%) 0 0
Технический успех операции,% 100 95 100
Среднее время операции, мин 32 (5-90) 37 (15-65) 40 (14-80)
пирования ножки полипа наблюдали в трех (6,1%) случаях. Во всех случаях посинение полипа после предварительного клипирования было неполным. Кровотечение было остановлено наложением дополнительных клипс на область кровоточащего сосуда. В послеоперационном периоде наблюдался один случай кровотечения, произошедший в первые сутки после полипэктомии с предварительным клипированием. Кровотечение было остановлено эндоскопически коагуляцией кровоточащего сосуда. Отсроченных послеоперационных кровотечений выявлено не было. Ни в одном из вышеописанных случаев не потребовалось переливание крови.
Обсуждение
Кровотечение - самое частое осложнение, возникающее при эндоскопическим удалении полипов толстой кишки. Риск кровотечения возрастает с размером полипа. В первой группе эндоскопическая полипэктомия осложнилась кровотечением в 14 (11%) случаях, что соответствует данным, указанным в литературе [7, 9]. Существует ряд методик, направленных на профилактику кровотечения при полипэктомии. Лигирование ножки полипа было впервые описано НасЬ^и [11] и представляет собой затягивание ножки пластиковой петлей, при этом его кровоснабжение полностью прекращается [12]. В группе № 2 частота кровотечения составила 1 случай (2,4%), что существенно ниже, чем в группе без предварительного лигирования и группе клипирования. Стоит отметить, что лигирование ножки полипа представляет технические сложности ввиду небольшой жесткости петли и требует специального обучения персонала, что в ряде случаев может препятствовать техническому успеху наложения лигатуры. Кроме этого, при выраженном дивертикулезе и фиксированных изгибах толстой кишки маневренность колоноскопа в просвете кишки ограничена, что можем служить препятствием к использованию лигатуры. Альтернативным методом является клипиро-вание ножки полипа титановыми клипсами. Технический успех клипирования ножки полипа в третьей группе составил 100%, однако кровотечение наблюдалось в трех случаях, что
составило 6,1% наблюдений. Исследования показали высокую эффективность клипирования, особенно в случаях, когда лигирование ножки технически невозможно [13, 14].
Выводы
Наши данные показали, что наиболее эффективным методом профилактики кровотечения при эндоскопической электроэксцизии полипов толстой кишки является предварительное лигирование ножки полипа. В случае невозможности лигирования ножки полипа клипирование существенно уменьшает риск возникновения кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочкарева Н.А., Напольских В.М., Камашев В.М. Анализ результатов лечения больных колоректальным раком по данным республиканского клинического онкологического диспансера г. Ижевска. Медицинский Альманах. 2009. № 3. С. 73-74.
Bochkareva N.A., Napol'skikh V.M., Kamashev V.M. Analizrezul'tatovlecheni-ya bolnykh kolorektal'nym rakom po dannym respublikanskogo onkologichesk-ogo dispansera g. Izhevska. Medicinskiy Al'manakh. 2009. № 3. S. 73-74.
2. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И. Оперативная эндоскопия толстой кишки. СПб. 1999. С. 3.
Kuz'min-Kruteckiy M.I., Soldatov A.I. Operativnaya endoskopiya tolstoy kishki. SPb. 1999. S. 3.
3. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993. № 329. Р. 1977-1981.
4. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Капралов С.В., Потахин С.Н., Рубцов В.С. Эндоскопическая полипэктомия. Эндоскопическая хирургия. 2010. № 5. С. 31-33.
Emel'yanov S.I., Uryadov S.E., Kapralov S.V. i dp. Endoscopicheskaya poli-pectomiya. Endoscopicheskaya khirurgiya. 2010. № 5. S. 31-33.
5. Владимирова А.А., Чашкова Е.Ю., Григорьев Е.Г. и др. Особенности трансформации небольших эпителиальных новообразований толстой кишки. Колопроктология. 2009. № 1 (27). С. 4-9.
Vladimirova A.A., Chashkova E.Yu., Grigor'evE.G., Bobylenko L.A., Raevs-kaya L.Yu. Osobennosti transformacii nebol'shikh epitelial'nikh obrazovaniy tolstoy kishki. Koloproctologiya. 2009. № 1(27). S. 4-9.
6. Dobrowolski S., Dobosz M., Babicki A. et al. Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc. 2006. № 63. Р. 1004-1009.
7. Di Giorgio P., De Luca L., Calcagno G. et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy. 2004. № 36. Р. 860-863.
8. Dobrowolski S., Dobosz M., Babicki A. et al. Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: prospective randomized study. Surg Endosc. 2004. № 18. Р. 990-993.
9. lishi H., Tatsuta M., Narahara H. et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. GastrointestEndosc. 1996. № 44. Р. 594-597.
10. Hsieh Y.H., Lin H.J., Tseng G.Y. et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study Hepatogastroenterology. 2001. № 48. Р. 1379-1382.
11. Hachisu T. A new detachable snare for hemostasis in the removal of large polyps or other elevated lesions. SurgEndosc. 1991. № 5. Р. 70-74.
12. Cariani G., Di Marco M., Roda E. Endoloop-assisted polypectomy for large pedunculated colorectal polyps. SurgEndosc. 2007. № 21. Р. 1676-1677.
13. lida Y., Miura S., Munemoto Y. et al. Endoscopic resection of large colorectal polyps using a clipping method. Dis Colon Rectum. 1994. № 37. Р. 179-180.
14. Katsinelos P., Chatzimavroudis G., Papaziogas B. et al. Endoclipping-assisted resection of large colorectal polyps. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008. № 18. Р. 19-23. ЦП1
УДК: 616.24: 616-057: 612.015.31
СОСТОЯНИЕ КАЛЬЦИЕВО-ФОСФОРНО-МАГНИЕВОГО ОБМЕНА У ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ
И.А. Макаров, И.А. Умнягина, И.А. Потапова, Н.В. Мокеева, М.А. Сапожникова,
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии»
Сапожникова Мария Александровна - e-mail: [email protected]
Целью исследование явилось установление роли некоторых микроэлементов (кальция, фосфора и магния) в формировании желчно- и мочекаменной болезни у профессиональных легочных больных. Контролем служили 50 молодых и 18 пожилых лиц без легочной патологии. Установлено, что с возрастом происходит достоверное снижение уровня кальция в крови. Этот же уровень наблюдается и у больных с профессиональной легочной патологией. При присоединении литиче-ской болезни уровень кальция повышается, приближаясь к показателям лиц молодой контрольной группы. Более выраженный подъем кальция отмечен у легочных больных с сопутствующим нефролитиазом. Для уровней магния и фосфора крови не отмечено каких-либо закономерных изменений.
Ключевые слова: профессиональные легочные заболевания, литиаз, кальций, фосфор, магний.
The research goal is discovery of the role of some microelements (calcium, phosphorus and magnesium) in formation of cholelithiasis and urolithiasis in the case of patients having occupational pulmonary diseases. The control group was 50 young and 18 elderly patients having no pathology. It was established that in the course of age significant reduction of calcium level in blood occurs. The same level is observed in the case of patients having occupational pulmonary pathology. When accompanied by lithic disease the level of calcium increases reaching the level close to indices of persons belonging to young control group. More expressive increase of calcium is observed in the case of pulmonary patients having accompanying nephrolithiasis. No natural changes were observed in the level of blood magnesium and phosphorus.
Key words: occupational pulmonary diseases, lithiasis, calcium, phosphorus, magnesium.
