CC BY
91
Колопроктология
НОВАЯ МЕТОДИЧКА ФОРМИРОВАНИЯ ОТСРОЧЕННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА
В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, М.Г. Рябков, А.С. Авдеев,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода»
Рябков Максим Георгиевич -e-mail: max-doc@mail.ru
Разработан и внедрен в клиническую деятельность эффективный и безопасный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза. Группу исследования составили 19 больных в возрасте от 65 до 78 лет. 19 анастомозов между различными отделами кишечника сформированы во время первой операции, 17 из них раскрылись самостоятельно в раннем послеоперационном периоде в срок от 14 до 19 суток (в среднем — 16,2±3,5 суток). Во всех случаях восстановлена проходимость кишечной трубки без сложного повторного внутрибрюшного реконструктивного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, отсроченный межкишечный
компрессионный анастомоз.
Efficient and safe way of forming tardive compression enteroenteroanastomosis was developed and launched into clinical practice. The study group was comprised of 19 patients aged from 65 to 78. 19 anastomoses between various intestinal parts were formed during the first surgery, 17 of them opened by themselves in the early postoperative period within the term from 14 to 19 days (average number comprised — 16,2±3,5 days). In all the cases passing through the entodermal canal was restored without complicated surgical repair.
Key words: intestine blockage, tardive compression enteroenteroanastomosis.
ВВЕДЕНИЕ
В мире существует целое множество компрессионных анастомозов: скрепочные аппараты, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, аппараты с использованием эффекта памяти металла, первично отсроченные компрессионные анастомозы [1]. Все эти виды анастомозов хороши по своему, но каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, при формировании компрессионных анастомозов аппаратом АКА недостатками считаются: несоответствие диаметра соединительных колец АКА просвету анастомозируемых отрезков кишки; неравномерное сба-ривание кишечной стенки кисетными швами и, как следствие этого, неполное прошивание обеих стенок кишки; отсутствие дозированной компрессии в кольцах АКА-2, что приводит к нерегулируемому раздавлению тканей, формирующих соустье и непрогнозируемые сроки некроза и отторжения устройства [2]. Недостатки способа «пуговка Мерфи»: неудобная фиксация сдавливающих устройств; «пуговка» имеет слишком малый просвет для прохождения кишечного химуса, что может вызвать кишечную непроходимость. Наконец, большая масса устройства нередко становится причиной возникновения пролежней [3]. Недостатками наложения анастомоза при помощи колец BAR являются: недостаточное расстояние между кольцами устройства в открытом положении, отсутствие дозированной компрессии тканей, кольца
достаточно хрупкие и легко разрушаются при чрезмерном давлении. Кольца не следует использовать для анастомо-зирования концов кишки разных диаметров, а также при формировании низких экстраперитонеальных колорек-тальных анастомозов [4, 5]. Основными недостатками анастомозов с использованием металла с памятью считаются: быстрое нагревание охлажденной пружины под операционной лампой вызывает ускоренное возвращение ее первоначальной формы (сжатие), что заставляет хирурга торопиться и часто удерживать сжатие пружины инструментами; незащищенность пружины каркасом и поспешность в завязывании кисетного шва на концах кишки приводят к ущемлению стенок кишки между витками пружины, если даже кисетная лигатура извлечена [5, 6]. Указанных недостатков лишены устройства из нике-лида титана, однако они могут использоваться только для формирования анастомозов «бок в бок» или «конец в бок». При формировании соустий «конец в конец» с использованием таких устройств полного смыкания витков не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва [3]. Нами разработан и внедрен в клиническую практику отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА), который приближается к асептическому, лишён таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов и приводит к заживлению стенок кишки по типу первичного натяжения, в то время как двухрядный шов - вторичным натяжением [7].
21 меди@ ЛЬ № 4 (14) ноябрь 2014
Колопроктология
Но в процессе дальнейшего исследования ОМКА выявились следующие недостатки: концы трубочек остаются в ранах от проколов в линии шва между серозными оболочками, что мешает заживлению раны; в некоторых случаях при значительной толщине стенки кишки отсутствует достаточная компрессия тканей стенки кишки, что обуславливает длительное нераскрытие анастомоза до 1,5 месяцев, а в некоторых случаях - отсутствие раскрытия анастомоза; трубки рассчитаны на постоянный диаметр раскрывающегося анастомоза.
Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными лигатурными и аппаратными, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного межкишечного анастомоза [7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование способа формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Разработано устройство, представляющее собой зажим Федорова, на браншах которого параллельно друг другу расположены две иглы из разрешенного для медицинского использования металла и размерами 50 мм длиной, 2,5 мм диаметром. На иглах имеются трубочки-насадки из медицинской стали, длиной, равной длине иглы минус длина «заточки» иглы, и диаметром 2,6 мм. Насадки состоят из двух частей, длина большей части определяет длину анастомоза. Например, 10 мм и 40 мм, 20 мм и 30 мм, 25 мм и 25 мм (рис. 1, 2).
Устройство работает следующим образом. Выбирают трубочки-насадки в зависимости от длины будущего анастомоза и его расстояния от места прокола. Надевают насадки на иглы, сначала - меньшую часть, потом - большую. Выполняют резекцию пораженного участка кишки,
дистальный конец кишки ушивают наглухо. Серо-серозными швами изоперистальтически сшивают дис-тальный и проксимальный участки кишки на протяжении около 10 см с оставлением ниже соединения не сшитыми 15 см проксимального участка с целью дальнейшего выведения его на стому. Отступая от линии швов на 1 см, на противобрыжеечных краях двух участков кишки через два прокола вводят иглы устройства с трубочками-насадками в просвет двух отделов кишки (рис. 3).
РИС. 2.
Наборы трубочек-насадок, различных по длине.
РИС. 4.
Бранши устройства максимально сближены, фиксированны.
Три завязанные лигатуры вокруг трубочек-насадок.
РИС. 1. Общий вид устройства. 1 - бранши зажима Федорова, 2 - иглы, 3 - трубочки-насадки.
22 мелил® ЛЬ № 4 [14) ноябрь 2014
Колопроктология
Бранши устройства максимально сближают и фиксируют (рис. 4). Иглу с лигатурами № 5 через стенки кишки проводят под большими частями трубочек-насадок в трех местах (по центру и по краям) и плотно завязывают, что обусловливает постоянное дальнейшее сдавление тканей стенок двух отделов сшитых кишок между трубочками-насадками (рис. 5).
Иглы с оставшимися на них малыми частями трубочек-насадок выводят из просвета кишки, оставляя большую часть в просвете кишки. Места проколов кишки ушивают Z-образными швами, локализуя их вне линии анастомоза. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. Проксимальный участок выводят на стому. Через 8-11 дней по линии компрессии наступает некроз тканей стенки кишок и связанные между собой большие части трубочек-насадок выходят в просвет дистального отдела кишки, а в дальнейшем - со стулом наружу. Перед выпиской проводится эндоскопический контроль (рис. 6).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группу исследования составили 25 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет. Все 25 пациентов оперированы в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости, перитонита различной этиологии. 23 анастомоза раскрылись.
Срок их раскрытия варьировал от 14 до 19 суток (в среднем - 16,2±3,5 суток). В 2 наблюдениях анастомозы самопроизвольно не раскрылись в течение 3 недель. Для их раскрытия потребовались дополнительные действия хирургов в виде насильственного пальцевого воздействия на металлические конструкции и область анастомоза через стому. Несостоятельности наложенных компрессионных анастомозов не наблюдали. В 2 случаях в послеоперационном периоде развились гнойные осложнения лапаротомной раны. В 1 случае анастомоз раскрыл-
ся и функционировал, но пациент погиб от полиорганной недостаточности. В 4 наблюдениях после раскрытия анастомоза выполнено закрытие колостомы при первичной госпитализации без выписки из стационара. В 21 наблюдении после раскрытия анастомоза и выписки пациента выполнено закрытие колостомы при повторной госпитализации.
Приводим пример конкретного исполнения по формированию толсто-толстокишечного ОМКА. Пациентка А., 72 года, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ НО ГКБ № 12 01.06.2010 г. через 36 часов после начала заболевания с клиникой толстокишечной непроходимости, подтвержденной рентгенологически (рис. 7).
РИС. 7.
Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости.
Сопутствующие заболевания - хроническая анемия тяжелой степени, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3. 02.06.2010 г., через 6 часов после поступления, в экстренном порядке пациентка оперирована. На операции выявлена опухоль сигмовидной кишки с явлениями толстокишечной непроходимости. Выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью по типу операции Гартмана с формированием толсто-толстокишечного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы. Патогистологическое исследование № 6953/62 от 04.06.2010 г. - коллоидный рак толстой кишки. Бактериологическое исследование мазка с
23 меди® 3 № 4 (14) ноябрь 2014
Колопроктология
линии анастомоза - выделена Е. соУ 108 КОЕ. На 8-е сутки стали отходить газы и стул естественным путем, отделяемого через колостому нет. 24.06.2010 г. выполнена рентгеноскопия ободочной кишки с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). В проксимальный участок ободочной кишки, выведенный на противоестественный анус, через зонд введено 300 мл жидкого бария. Небольшая часть контраста идет в приводящий отдел, основная - в оставшуюся часть сигмовидной кишки и в прямую кишку через раскрывшийся компрессионный анастомоз, что подтверждено на рентгенограммах (рис. 8). 29.06.2010 г. выписана в удовлетворительном состоянии
на амбулаторное наблюдение у онколога. РИС. 8.
Фистулограмма - контраст поступает в приводящий и отводящий отделы ободочной кишки - анастомоз раскрыт.
Через три месяца, 13.09.2010 г., пациентка поступает в ГБУЗ НО ГКБ № 12 с диагнозом «Колостома для реконструкции» (рис. 9), история болезни № 4498. 16.09.2010 г. выполнена операция - закрытие колостомы: двумя полуовальными разрезами участок ободочной кишки, выведенный на стому, острым путем выделен из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, брюшины (рис. 10). Края кожи над стомой ушиты (для профилактики инфицирования раны) непрерывным швом.
Мобилизация концевого участка кишки. В 3 см от раскрытого компрессионного межкишечного анастомоза кишка прошита аппаратом УКЛ-60. Терминальный участок кишки отсечен ниже линии скрепочных швов (рис. 11). Линия механических швов перитонизирована (рис. 12). Мышечно-апоневротический дефект передней брюшной
стенки ушит отдельными узловыми швами. Швы на кожу и подкожную клетчатку. Центр раны на протяжении 3 см не ушивался. В подкожную клетчатку поставлен тампон. Асептическая наклейка (рис. 13). Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии 28.09.2010 г. выписана на амбулаторное наблюдение у хирурга. Таким образом, тяжелая внутрибрюшинная
реконструктивно-восстановительная операция не потребовалась (рис. 14).
РИС. 9.
Колостома для реконструкции.
Двумя полуовальными разрезами сигмовидная кишка, выведенная на стому, выделена из окружающих тканей.
РИС. 11.
Участок сигмовидной кишки, выведенный на стому, резецирован.
24 мели® \ь № 4 [14) ноябрь 2014
Колопроктология
РИС. 12.
Линия механических швов перитонизирована.
РИС. 13.
Узловой шов раны. Тампонирование подкожной клетчатки средней трети раны (места нахождения стомы) с целью профилактики нагноения.
РИС. 14.
Реконструкция колостомы закончена.
ВЫВОДЫ
1. Аппаратная методика формирования ОМКА обусловила облигатное раскрытие всех сформированных анастомозов путем усиленной, равномерной компрессии стенки кишки.
2. Использование аппаратного способа формирования ОМК позволило избежать сложной повторной внутри-брюшинной реконструктивно-восстановительной операции.
3. Разработанный аппаратный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза безопасен и значительно сокращает время формирования анастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев Ф.Ш. Компрессионные анастомозы при раке толстой кишки. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». Уфа, 2007. С. 520-521.
Aliev F.Sh.,Kompressionnye anastomozy pri rake tolsto kishki // Materialy vtorogo sezda koloproctologov Rossii s mejdunarodnym uchastiem «Aktualnye voprosy koloproctologii». Ufa, 2007. S. 520-521.
2. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. М.: Рапид-принт, 1993. С. 101.
Buianov V.M., Egiev V.N., Udotov О.А. Hirurgicheski shov. M.: Rapid-print, 1993. S. 101.
3. Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В., Спирев В.В., Чинарев В.Б. Опыт применения передних резекций, выполненных АКА - 2, 4, аппаратом для наложения кишечного компрессионного анастомоза и ручным способом. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». Уфа, 2007. С. 130-132.
Vlasov A.A., Vajenin A.V., Plotnikov V.V., Spirev V.V., Chinarev V.B. Opyt primeneniia perednih rezekci, vypolnennyh AKA - 2, 4, apparatom dlia nalojeniia kishechnogo kompressionnogo anastomoza i ruchnym sposobom. // Materialy vtorogo sezda koloproctologov Rossii s mejdunarodnym uchastiem «Actualnye voprosy koloproctologii». Ufa, 2007. S. 130-132.
4. Власов А.А. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике. Хирургия. 2009. № 12. С. 29-33.
Vlasov A.A. Formirovanie kolorektalnogo anastomoza kompressionnym apparatom v eksperimente i klinike. Hirurgiia. 2009. № 12. S. 29-33.
5. Крючков И.М. Компрессионный анастомоз толстой кишки имплантатами с «памятью» формы: дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень, 1992. 189 с.
Kriuchkov I.M. Kompressionny anastomoz tolsto kishki implantatami s «pamiatiu» formy: diss.... kand. med. nauk Tiumen, 1992. 189 s.
6. Кукош М.В. Магнитные анастомозы в хирургии толстого кишечника. Нижегородский медицинский журнал. 1996. № 1. С. 33-34.
Kukosh M.V. Magnitnye anastomozy v hirurgii tolstogo kishechnika. Nijegorodski medicinski journal. 1996. № 1. S. 33-34.
7. Семенов А.Г., Мартынов В.Л., Авдеев А.С. Способ хирургической профилактики несостоятельности кишечного шва. Медицинский альманах. 2013. № 5. С. 138-144.
SemenovA.G., Martynov V.L., AvdeevA.S. Sposob hirurgichesko profilaktiki nesostoiatelnosti kishechnogo shva. Medicinski almanah. 2013. № 5. S. 138-144.
25 мели® \ь № 4 (14) ноябрь 2014
