CC BY
78
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.33/.34-089.843
АППАРАТНАЯ МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ОТСРОЧЕННОГО
МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА
В. Л. Мартынов1. А. Г. Семенов1. Н. Ю. Орлинская2. А. С. Авдеев2, М. Г. Рябков1.
В. А. Курилов1
1ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12» (г. Нижний
Новгород)
2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Нижний Новгород)
Разработан и внедрен в клиническую деятельность эффективный и безопасный способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза. Группу исследования составили 19 больных в возрасте от 65 до 78 лет. 19 анастомозов между различными отделами кишечника сформированы во время первой операции, 17 из них раскрылись самостоятельно в раннем послеоперационном периоде в срок от 14-ти до 19-ти суток (в среднем — 16,2 ± 3,5 суток). Во всех случаях восстановлена проходимость кишечной трубки без сложного повторного внутрибрюшного реконструктивного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз.
Мартынов Владимир Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, консультант хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Семенов Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, хирург-ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Орлинская Наталья Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 438-91-75
Авдеев Александр Сергеевич — клинический ординатор кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Рябков Максим Георгиевич — кандидат медицинских наук, хирург-ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний
Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Курилов Вадим Александрович — ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижнего Новгород, рабочий телефон: 8 (831) 225-66-29
Введение. В мире существует целое множество компрессионных анастомозов: скрепочные аппараты, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, аппараты с использованием эффекта памяти металла, первично отсроченные компрессионные анастомозы [1].
Все эти виды анастомозов хороши по-своему, но каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, при формировании компрессионных анастомозов аппаратом АКА недостатками считаются несоответствие диаметра соединительных колец АКА просвету анастомозируемых отрезков кишки; неравномерное сбаривание кишечной стенки кисетными швами и, как следствие этого, неполное прошивание обеих стенок кишки; отсутствие дозированной компрессии в кольцах АКА-2, что приводит к нерегулируемому раздавлению тканей, формирующих соустье, и непрогнозируемые сроки некроза и отторжения устройства [2].
Недостатки способа «пуговка Мерфи». Во-первых, неудобной была фиксация сдавливающих устройств, во-вторых, «пуговка» имела слишком малый просвет для прохождения кишечного химуса, что могло вызвать кишечную непроходимость. Наконец, большая масса устройства нередко становилась причиной возникновения пролежней [4].
Недостатками наложения анастомоза при помощи колец BAR являются недостаточное расстояние между кольцами устройства в открытом положении, отсутствие дозированной компрессии тканей, кольца достаточно хрупкие и легко разрушаются при чрезмерном давлении. Кольца не следует использовать для анастомозирования концов кишки разных диаметров, а также при формировании низких экстраперитонеальных колоректальных анастомозов [5].
Основными недостатками анастомозов с использованием металла с памятью считаются быстрое нагревание охлажденной пружины под операционной лампой, что вызывает ускоренное возвращение ее первоначальной формы (сжатие) и заставляет хирурга торопиться и часто удерживать сжатие пружины инструментами; незащищенность пружины каркасом и поспешность в завязывании кисетного шва на концах кишки, что приводит к ущемлению стенок кишки между витками пружины, если даже кисетная лигатура извлечена [5, 6]. Указанных недостатков лишены устройства из никелида титана, однако они могут использоваться только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании соустий конец в конец с использованием таких устройств полного смыкания витков не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва [4].
Нами разработан и внедрен в клиническую практику отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА), который приближается к асептическому, лишён таких осложнений как анастомозит, несостоятельность швов, и приводит к заживлению стенок кишки по типу первичного натяжения, в то время как двухрядный шов — вторичным [7]. Но в процессе дальнейшего исследования ОМКА выявились следующие недостатки: концы трубочек остаются в ранах от проколов в линии шва между серозными
оболочками, что мешает заживлению раны; в некоторых случаях при значительной толщине стенки кишки отсутствует достаточная компрессия тканей стенки кишки, что обуславливает длительное нераскрытие анастомоза до 1,5 месяцев, а в некоторых случаях отсутствие раскрытия анастомоза; трубки рассчитаны на постоянный диаметр раскрывающегося анастомоза.
Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными лигатурными и аппаратными, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного межкишечного анастомоза [7].
Поэтому нами поставлена цель — совершенствование способа формирования ОМКА.
Материалы и методы. Разработано устройство, представляющее собой зажим Федорова, на браншах которого параллельно друг другу расположены две иглы из разрешенного для медицинского использования металла размерами 50 мм длиной и 2,5 мм диаметром. На иглах имеются трубочки-насадки из медицинской стали длиной, равной длине иглы минус длина «заточки» иглы, и диаметром 2,6 мм. Насадки состоят из двух частей, длина большей части определяет длину анастомоза. Например, 10 и 40 мм, 20 и 30 мм, 25 и 25 мм (рис. 1, 2).
Рис. 1. Общий вид устройства: 1 — бранши зажима Федорова, 2 — иглы, 3
трубочки-насадки
Рис. 2. Наборы трубочек-насадок, различные по длине
Устройство работает следующим образом. Выбирают трубочки-насадки в зависимости от длины будущего анастомоза и его расстояния от места прокола. Надевают насадки на иглы, сначала — меньшую часть, потом — большую. Выполняют резекцию пораженного участка кишки, дистальный конец кишки ушивают наглухо. Серо-серозными швами изоперистальтически сшивают дистальный и проксимальный участки кишки на протяжении около 10 см с оставлением ниже соединения не сшитыми 15 см
проксимального участка с целью дальнейшего выведения его на стому. Отступая от линии швов на 1 см, на противобрыжеечных краях двух участков кишки через два прокола вводят иглы устройства с трубочками-насадками в просвет двух отделов кишки (рис. 3).
Бранши устройства максимально сближают и фиксируют (рис. 4). Иглу с лигатурами № 5 через стенки кишки проводят под большими частями трубочек-насадок в трех местах (по центру и по краям) и плотно завязывают, что обусловливает постоянное дальнейшее сдавление тканей стенок двух отделов сшитых кишок между трубочками-насадками (рис. 5).
Рис. 3. Заведение игл с трубочками в просвет двух отделов кишки
Рис. 4. Бранши устройства максимально сближены, фиксированы
Рис. 5. Три завязанные лигатуры вокруг трубочек-насадок
Иглы с оставшимися на них малыми частями трубочек-насадок выводят из просвета кишки, оставляя большую часть в просвете кишки. Места проколов кишки ушивают Z-образными швами, локализуя их вне линии анастомоза. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. Проксимальный участок выводят на стому. Через 8-11 дней по линии компрессии наступает некроз тканей стенки кишок, и связанные между собой большие части трубочек-насадок выходят в просвет дистального отдела кишки, а в дальнейшем —
со стулом наружу.
Результаты. Группу исследования составили 25 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет.
Все 25 пациентов оперированы в экстренном порядке по поводу кишечной
непроходимости, перитонита различной этиологии. Все анастомозы раскрылись.
Выводы
1. Аппаратная методика формирования ОМКА обусловило облигатное раскрытие всех сформированных анастомозов путем усиленной, равномерной компрессии стенки кишки.
2. Использование аппаратного способа формирования ОМК позволило избежать сложной повторной внутрибрюшинной реконструктивно-восстановительной операции.
3. Разработанный аппаратный способ формирования ОМКА безопасен и значительно сокращает время формирования анастомоза.
Список литературы
1. Алиев Ф. Ш. Компрессионные анастомозы при раке толстой кишки / А. И. Кечеруков, И. А. Чернов, О. А. Молокова // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы 2-го съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 520-521.
2. Буянов В. М. Хирургический шов / В. М. Буянов, В. Н. Егиев, О. А. Удотов. — М. : Рапид-принт, 1993. — 101 с.
3. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом
в эксперименте и клинике / А. А. Власов [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 12. — С. 29-33.
4. Опыт применения передних резекций, выполненных АКА-2, -4, аппаратом для наложения кишечного компрессионного анастомоза и ручным способом / А. А. Важение [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы 2-го съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 130-132.
5. Крючков И. М. Компрессионный анастомоз толстой кишки имплантатами с «памятью» формы : дис. ... канд. мед. наук / И. М. Крючков. — Тюмень, 1992. — 189 с.
6. Кукош М. В. Магнитные анастомозы в хирургии толстого кишечника / М. В. Кукош, В. В. Ершов // Нижегородский мед. журн. — 1996. — № 1. — С. 33-34.
7. Семенов А. Г. Способ хирургической профилактики несостоятельности кишечного шва / А. Г. Семенов, В. Л. Мартынов, А. С. Авдеев // Мед. альманах. — 2013. — № 5. — С. 138-144.
INSTUMENTAL TECHNIQUE OF FORMATION OF THE DELAYED INTERINTESTINAL COMPRESSIVE
ANASTOMOSIS
V. L. Martynov1. A. G. Semenov1. N. Y. Orlinskaya2. A. S. Avdeev2. M. G. Ryabkov1. V. A. Kurilov1
1SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12» (Nizhny Novgorod c.) 2SBEIHPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health (Nizhny
Novgorod c.)
The effective and safe way of formation of delayed interintestinal compressive anastomosis is developed and introduced in clinical activity. The group of research consisted of 19 patients aged from 65 till 78 years. 19 anastomoses between various departments of intestine are created during the first operation, 17 of them revealed independently in the early postoperative period in time from 14 to 19 days (on the average — 16,2 ± 3,5 days). In all the cases permeability of intestinal tube without difficult repeated intraabdominal reconstructive surgery is restored.
Keywords: intestinal obstruction, delayed interintestinal compressive anastomosis.
About authors:
Martynov Vladimir Leonidovich — doctor of medical science, associate professor, consultant of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Semenov Andrey Gennadevich — candidate of medical science, surgeon-intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Orlinskaya Natalya Yurevna — doctor of medical science, professor of pathological anatomy chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 438-91-75
Avdeev Alexander Sergeyevich — clinical intern of surgical illnesses chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 225-66-29
Ryabkov Maxim Georgiyevich — candidate of medical science, surgeon-intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
Kurilov Vadim Aleksandrovich — intern of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», office phone: 8 (831) 225-66-29
List of the Literature:
1. Aliyev F. S. Compression anastomoses at colon cancer / A. I. Kecherukov, I. A. Chernov, O. A. Molokova // Topical issues of coloproctology: materials of the 2nd congress
of coloproctologists of Russia with the international participation. — Ufa, 2007. — P. 520-521.
2. Buyanov V. M. Surgical seam / V. M. Buyanov, V. N. Egiyev, O. A. Udotov. — M.: Slow motion print, 1993. — 101 P.
3. Formation of colorectal anastomosis by the compression device in experiment and clinic / A. A. Vlasov [etc.] // Surgery. — 2009. — № 12. — P. 29-33.
4. Experience of application of the forward resections executed by AKA-2,-4, the device for applying of intestinal compression anastomosis and manual way / A. A. Vazheniye [etc.] // Topical issues of coloproctology: materials of the 2nd congress of coloproctologists of Russia with the international participation. — Ufa, 2007. — P. 130-132.
5. Kryuchkov I. M. Compression anastomosis of a colon implants with «memory» form: dis. ... cand. of medical science / I. M. Kryuchkov. — Tyumen, 1992. — 189 P.
6. Kukosh M. V. Magnetic anastomoses in surgery of large intestine / M. V. Kukosh, V. V. Yershov // Nizhny Novgorod medical journal. — 1996. — № 1. — P. 33-34.
7. Semenov A. G. The way of surgical prophylaxis of incompetence of intestinal seam / A. G. Semenov, V. L. Martynov, A.S. Avdeev // Medical almanac. — 2013. — № 5. — P. 138-144.
