CC BY
40
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.8-009.24-02:618.3/.7]-092:612.015.6
Орешников Е.В.1, Васильева Э.Н.2, Орешникова С.Ф.2, Денисова Т.Г.1
ПРЕЭКЛАМПСИЯ: СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА D, МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ОСОБЕННОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ РОДОВ
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»,
428015, Чебоксары, Россия; 2БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашской Республики,
428028, Чебоксары, Россия
Известно, что более 40% беременных имеют дефицит витамина D. Наряду с классическими признаками пре-эклампсии многими зарубежными клиницистами более четверти века в качестве индикатора преэклампсии используется повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови - гиперурикемия. У пациенток с пре-эклампсией различной степени тяжести перед родами были проанализированы уровни витамина D и мочевой кислоты в сыворотке крови и выявлены частый выраженный дефицит витамина D и повышенная концентрация мочевой кислоты. При проведении эпидуральной анальгезии обнаружено, что пациенткам с преэклампсией с исходно низким уровнем витамина D и повышенной концентрацией мочевой кислоты требовались большие дозы местных анестетиков, чем пациенткам с более высоким уровнем витамина D и нормоурикемией. Ключевые слова: преэклампсия; дефицит витамина D; гиперурикемия; эпидуральная анальгезия в родах; местный анестетик.
Для цитирования: Орешников Е.В., Васильева Э.Н., Орешникова С.Ф., Денисова Т.Г. Преэклампсия: содержание витамина D, мочевой кислоты в сыворотке крови и особенности эпидуральной анальгезии родов. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 203-205. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-203-205
Oreshnikov E.V.1, Vasil'eva E.N.2, Oreshnikova S.F.2, Denisova T.G.1
PREECLAMPSIA: VITAMIN D AND URIC ACID LEVEL IN SERUM AND FEATURES OF EPIDURAL ANALGESIA DURING CHILDBIRTH
1l.N. Ul'yanov Chuvash state university, 428015, Cheboksary, Russian Federation 2City clinical hospital № 1, 428028, Cheboksary, Russian Federation It is known that more than 40% ofpregnant women have a deficiency of vitamin D. In addition to the classic symptoms of preeclampsia, more than a quarter of century, many foreign clinicians as preeclampsia indicator used by the high level of uric acid in blood serum - hyperuricemia. In patients with pre-eclampsia various severity degree the levels of vitamin D and uric acid in blood serum were analyzed before delivery. Frequent pronounced deficiency of vitamin D and an increased concentration of uric acid were found. During epidural analgesia it was found that patients with pre-eclampsia with an initially low level of vitamin D and increased concentration of uric acid required large doses of local anesthetics than patients with higher levels of vitamin D and normouricemia.
Keywords: preeclampsia; a deficiency of vitamin D; hyperuricemia; epidural analgesia during childbirth; a local anesthetic.
For citation: Oreshnikov E.V., Vasil'eva E.N., Oreshnikova S.F., Denisova T.G.. Preeclampsia: vitamin D and uric acid level in serum and features of epidural analgesia during childbirth. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 203-205. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-203-205
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 20 January 2017 Accepted 13 April 2017
Введение. В настоящее время принято считать, что дефицит витамина D является большой проблемой здравоохранения, связанной с широким спектром острых и хронических заболеваний. С дефицитом витамина D ассоциировано повышение риска развития сахарного диабета, ожирения, аутоиммунных заболеваний, онкологической патологии разной локализации (рак молочной железы, толстой кишки, простаты), сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), депрессии, хронической боли, воспалительных заболеваний кишечника [1, 8, 9]. Более 40% беременных имеют явный дефицит витамина D.
Согласно существующим представлениям, функции витамина D не ограничены только контролем фосфорно-кальци-
Для корреспонденции:
Орешников Евгений Витальевич, канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии № 1 Чувашского государственного университета. E-mail: ev_oreshnikov@mail.ru For correspondence:
Evgeniy V. Oreshnikov, PhD, Associate Professor, Department of Hospital Therapy № 1, Chuvash State University. E-mail: ev_oreshnikov@mail.ru
евого обмена и костного метаболизма, он активно влияет на другие физиологические процессы, включая пролиферацию и клеточный рост, процессы апоптоза, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Большая часть клеток организма имеет рецепторы к витамину D, и во многих тканях присутствует фермент 1-а1-гидроксилаза, необходимый для образования активной формы - 1,25-дигидрокси витамина D3 [3, 4].
Известно, что этот гормон регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с инвазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом. Кроме того, он является мощным эндокринным супрессором биосинтеза ренина и способен предотвращать гипертонию через подавление ренин-ан-гиотензиновой системы. Он снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию, а также снижает коагулянтную активность крови [11, 14].
Гипотеза о роли витамина D в патогенезе преэклампсии (ПЭ) была высказана в начале 1990-х годов. L.M. Bodnar и соавт. [5] показали, что дефицит 25(ОН^3 до 22 нед беременности является независимым фактором риска развития ПЭ, причем уровень 25(ОН^3 во время беременности менее 20 нг/мл связан почти с 4-кратным увеличением тяжелой ПЭ, а содержание метаболита менее 15 нг/мл 5-кратно увеличи-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-203-205 Original article
203
Урикемия, концентрация витамина D и потребность в анестетиках при проведении эпидуральной анальгезии родов
Степень ПЭ
Витамин D, нг/мл (M±m)
Уровень МК, мкмоль/л,
min-max
Ропивакаин эпи-дурально, мг в 1 ч. min-max
Бупивакаин эпи-дурально, мг в 1 ч, min-max
Умеренная 10,7±1,2
Тяжелая 10,8±1,7
Практически здоровые 19,8±1,5 роженицы без ПЭ с ЭА в родах
352-420 (мягкая ГУ) 421 и выше (жесткая ГУ) 213-351
20-30 30-40 15-20
10-20 20-30 5-10
вало риск ее развития и рождения детей с малой массой тела. Исследования, проведенные в последнее время в различных странах, заставляют обратить внимание на возможности применения витамина D для снижения риска ПЭ [2, 4, 5].
Наряду с классическими признаками ПЭ более четверти века многими зарубежными клиницистами в качестве индикатора ПЭ используется повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови - гиперурикемия [16].
Рядом исследователей получены достоверные данные, что у женщин с ПЭ гиперурикемия и дефицит витамина D ассоциированы с более низкой массой тела плода при рождении, повышенным риском преждевременных родов, синдромом задержки внутриутробного развития плода [12, 13].
Определение уровня мочевой кислоты столь же эффективно, как определение белка в суточной моче при идентификации беременности повышенного риска [6, 7].
До настоящего времени не установлена взаимосвязь между уровнем витамина D, содержанием мочевой кислоты во время родов и порогом болевой чувствительности. Считается, что витамин D активирует нисходящие пути, ингибирующие боль [6]. Другая гипотеза предполагает, что, как только восходящие пути боли активируются, поступление витамина D снижает порог болевой чувствительности [10].
Мы предположили, что у пациенток с ПЭ, низким уровнем витамина D и высоким уровнем мочевой кислоты снижен порог болевой чувствительности в родах и повышено АД.
Цели и задачи исследования - изучить взаимосвязь болевого синдрома в родах, особенности эпидуральной анальгезии у пациенток с ПЭ разной степени тяжести и уровня витамина D, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.
Материал и методы. Первоначально нами выделены 3-и группы пациенток: 1-я - группа женщин с тяжелой ПЭ (13 случаев); 2-я - группа женщин с умеренной ПЭ (22 случая); 3-я - группа контроля, женщины с физиологическим течением беременности и родов (50 случаев).
В ходе исследования информацию собирали путем выкопиров-ки данных из статистической медицинской документации лечебно-профилактических учреждений с последующим занесением информации в электронные таблицы. Сбор данных, кодирование карт обследования проводили по согласованию со специалистами кафедр акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета Минобразования РФ и Института усовершенствования врачей Минздрава Чувашии.
В этих целях использовались результаты анализа следующих медицинских документов: индивидуальной карты беременной и родильницы - форма № 111/у; истории родов - форма № 096/у.
Критериями включения в исследование явились: срок беременности 37-41 нед; пациентки с ПЭ тяжелой и умеренной степени (35 случаев), диагноз которых формулировался в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» Х пересмотра (МКБ-10), самостоятельно родившие через естественные родовые пути с применением эпидуральной анальгезии (ЭА).
Критерии исключения: 1) пациентки с ПЭ, роды у которых закончились операцией кесарева сечения; 2) пациентки с ПЭ, предположительно или действительно имеющие фоновую хроническую почечную патологию.
Группу контроля составили беременные на сроке 37-41 нед с физиологическим течением беременности, самостоятельно родившие через естественные родовые пути с применением эпидураль-ной анальгезии.
Материалом исследования явилась периферическая кровь беременных, взятая при поступлении в роддом для родоразрешения.
Исследование уровня витамина D проводилось методом иммуноферментного анализа наборами фирмы Biomedicagruppe (Германия). Концентрацию мочевой кислоты определяли спектро-фотометрическим методом по J.H. Marimont, M. London [13].
--Первичные конечные точки
исследования, определяющие базу для работы, были следующими: уровень витамина D, концентрация мочевой кислоты в крови, среднее за период родов систолическое и диастолическое АД, доза анестетика (в пересчете на сухое вещество).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы Statistica for Windows 8.0 параметрическими и непараметрическими методами. Для суждения о достоверности различий между двумя несвязанными выборками использовали параметрический /-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Вальда-Волфовица и Манна-Уитни. Достоверность их считали приемлемой прир < 0,05.
Результаты. Мы проанализировали уровни витамина D и мочевой кислоты в сыворотке крови у беременных с ПЭ разной степени тяжести.
У женщин с ПЭ тяжелой степени выявлены выраженный дефицит витамина D - содержание его в сыворотке крови составило 10,67±1,2 нг/мл (р < 0,01), повышенная концентрация в крови мочевой кислоты - 435,61±24,05 мкмоль/л (p = 0,01), отмечены более высокие цифры среднего АД во время родов на фоне эпидуральной анальгезии - в среднем во все периоды родов 140/90-150/100 мм рт. ст.
У беременных с ПЭ средней тяжести уровень витамина D составил 12,79±1,7 нг/мл (р < 0,01), концентрация мочевой кислоты была ниже (315,52±17,05 мкмоль/л) (p = 0,01), АД во время родов в среднем составило 130/90-125/85 мм рт. ст.
В группе контроля уровень витамина D составил 19,82±1,5 нг/мл (р < 0,01), концентрация мочевой кислоты - 267±32,25 мкмоль/л (p = 0,01), АД в родах в среднем составило 105/60120/70 мм рт ст.
Полученные результаты дали также основания предположить, что пациентки с ПЭ, у которых ранее были зарегистрированы низкий уровень витамина D и повышенная концентрация мочевой кислоты, в родах имеют большую потребность в местных анестетиках для уменьшения боли и стабилизации АД, чем пациентки с более высоким уровнем витамина D и меньшим - мочевой кислоты (см. таблицу).
Обсуждение. Вероятно, разная степень тяжести пре-эклампсии может сопровождаться пропорционально выраженными гиперурикемией и дефицитом витамина D. Гипе-рурикемия и дефицит витамина D предположительно могут рассматриваться как прогностические маркеры выраженности болевого синдрома и степени тяжести артериальной гипер-тензии в родах у пациенток с преэклампсией: по-видимому, чем выше урикемия и ниже уровень витамина D, тем более выражен болевой синдром и артериальная гипертензия соответственно, при проведении эпидуральной анальгезии может требоваться более высокая доза местного анестетика. Полученные нами данные могут дать возможность для дифференцированного подхода к ведению рожениц с ПЭ. Детализация этих результатов и выявление достоверных закономерностей являются предметом наших дальнейших исследований.
Заключение
У рожениц с преэклампсией, имеющих низкий уровень витамина D и гиперурикемию, при проведении эпидуральной анальгезии родов наблюдается тенденция к более высокой потребности в местных анестетиках.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
204
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-203-205 Оригинальная статья
Deruelle P., Coudoux E., Ego A., Houfflin-Debarge V., Codaccioni X., Subtil D. Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 125 (1); 59-65. Hollis B.W., Wagner C.L. Randomized controlled trials to determine the safety of vitamin D supplementation during pregnancy and lactation. Fourteenth workshop on vitamin D. Brugge, Belgium, Oct. 4-8, 2009: p. 134. Leffelaar E.R., Vrijkotte T.G.M., Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: Results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br. J. Nutr. 2010; 104 (1): 108-17.
Marimont J.H., London M. Direct determination of uric acid by ultraviolet absorption. Clin. Chem. 1964; 10: 934-41. Power C.E., Seely E.W., Rana S. et al. First trimester vitamin D, vitamin D binding protein, and subsequent preeclampsia. Hypertension. 2010; 56 (4): 758-63.
Powers R.W. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am. J.
Obstet. Gynecol. 2006; 1: 160.
Roberts J.M. Bodnar L.M., Lain K.Y., Hubel C.A., Markovic N., Ness R.B. Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension. 2005; 46 (6); 1263-9. Robinson C.J., Alanis M.C., Wagner C.L., Hollis B.W., Johnson D.D. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in early-onset severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203 (4): 366 e1-366 e6. Robinson C.J., Wagner C.L., Hollis B.W., Baatz J.E., Johnson D.D. Maternal vitamin D and fetal growth in early-onset severe preeclamp-sia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (6): 556 e1-556 e4. Thangaratinam S., Ismail K.M., Sharp S., Coomarasamy A., Khan K.S. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclamp-sia. Brit. J. Obstet. Gynecol. 2006; 113 (4): 369-78.
Поступила 20.01.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.51-001-092:612.822.2.018]-07
Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Назаров Р.В., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н.
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ ОТВЕТ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, 191014, Санкт-Петербург, Россия
Введение. Высокая смертность и инвалидизация после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) заставляют ученых и клиницистов искать причину тяжелых вторичных повреждений мозга, выявлять прогностические факторы течения и исхода заболевания. Целью исследования явилось определение нейроэндокринного и воспалительного ответа на тяжелую ЧМТ (4-7 баллов по шкале комы Глазго) на различных этапах лечения; выявление прогностически значимых показателей.
Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с тяжелой ЧМТ. Исследовались уровни гормонов (АКТГ, кортизола, ТТГ, св.ТЗ, св.Т4, СТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, инсулина) и цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, Т^а), основных биохимических и клинических показателей крови в течение 28 дней после ЧМТ. Заключение. В результате проведенной работы можно сделать следующие заключения: тяжелая ЧМТ приводит к развитию воспалительного ответа и гиперактивации гипофизарно-надпочечниковой системы; наблюдение за пациентами, исследования гормонального статуса, воспалительного ответа, проведенные после тяжелой ЧМТ, не выявили клинических и лабораторных признаков гормональной недостаточности, требующей коррекции в остром периоде. С благоприятным исходом ассоциировались сохранение суточного ритма секреции АКТГ и кортизола, повышение уровня ИЛ-10 в первые 5-7 дней после ЧМТ, у мужчин - снижение в динамике уровня тестостерона, значительно большее, чем при неблагоприятном исходе, количество корреляций между основными гомеостатическими показателями.
Ключевые слова: острая тяжелая черепно-мозговая травма; нейроэндокринные нарушения; предикторы исхода; цитокины; воспаление.
Для цитирования: Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Назаров Р.В., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н. Ней-рогуморальный ответ в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 205-209. Б01: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209
Для корреспонденции:
Ценципер Любовь Марковна, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, ст. науч. сотр. отд. анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова. E-mail: lmt1971@yandex.ru For correspondence:
Lyubov'M. Tsentsiper, Ph.D., anesthesiologist, a senior researcher at the Department of anesthesiology and intensive care RNSI n.a. A.L. Po-lenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg. E-mail: lmt1971@yandex.ru
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 3-16 см. REFERENCES)
1. Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Гунин А.Г., Тришина Е.Н. Дефицит витамина Д во время беременности и грудного вскармливания. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4). URL: http:// www.science-education.ru/127-21135.
2. Денисова Т.Г., Васильева Э.Н., Шамитова Е.Н., Ассанский В.Г. Обеспеченность витамином D пациенток с преэклампсией. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4). URL: http:// www.science-education.ru/127-21135.
10.
REFERENCES
1. Vasil'eva E.N, Denisova T.G., Gunin A.G., Trishina E.N. Vitamine D 11 deficiency during pregnancy and breastfeeding. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; (4). URL: http://www.science-education. ru/127-21135. 12.
2. Denisova T.G., Vasil'eva E.N., Shamitova E.N., Assanskiy V.G. Patients with preeclampsia providing with vitamine D. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; (4). URL: http://www.science- 13. education.ru/127-21135.
3. Holick M.F. Medical progress: vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med.
2007; 357 (3): 266-81. 14
4. Baker A.M., Haeri S., Camargo Jr., C.A., Espinola J.A., Stuebe A.M. A nested case-control study of midgestation vitamin D deficiency and risk
of severe preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Met. 2010; 95 (11): 5105-9. 15.
5. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Met. 2007; 92
(9): 3517-22. 16.
6. Cnossen J.S. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006; 85 (5): 519-25.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Original article
205
