CC BY
49
Deruelle P., Coudoux E., Ego A., Houfflin-Debarge V., Codaccioni X., Subtil D. Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 125 (1); 59-65. Hollis B.W., Wagner C.L. Randomized controlled trials to determine the safety of vitamin D supplementation during pregnancy and lactation. Fourteenth workshop on vitamin D. Brugge, Belgium, Oct. 4-8, 2009: p. 134. Leffelaar E.R., Vrijkotte T.G.M., Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: Results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br. J. Nutr. 2010; 104 (1): 108-17.
Marimont J.H., London M. Direct determination of uric acid by ultraviolet absorption. Clin. Chem. 1964; 10: 934-41. Power C.E., Seely E.W., Rana S. et al. First trimester vitamin D, vitamin D binding protein, and subsequent preeclampsia. Hypertension. 2010; 56 (4): 758-63.
Powers R.W. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am. J.
Obstet. Gynecol. 2006; 1: 160.
Roberts J.M. Bodnar L.M., Lain K.Y., Hubel C.A., Markovic N., Ness R.B. Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension. 2005; 46 (6); 1263-9. Robinson C.J., Alanis M.C., Wagner C.L., Hollis B.W., Johnson D.D. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in early-onset severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203 (4): 366 e1-366 e6. Robinson C.J., Wagner C.L., Hollis B.W., Baatz J.E., Johnson D.D. Maternal vitamin D and fetal growth in early-onset severe preeclamp-sia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (6): 556 e1-556 e4. Thangaratinam S., Ismail K.M., Sharp S., Coomarasamy A., Khan K.S. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclamp-sia. Brit. J. Obstet. Gynecol. 2006; 113 (4): 369-78.
Поступила 20.01.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.51-001-092:612.822.2.018]-07
Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Назаров Р.В., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н.
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ ОТВЕТ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, 191014, Санкт-Петербург, Россия
Введение. Высокая смертность и инвалидизация после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) заставляют ученых и клиницистов искать причину тяжелых вторичных повреждений мозга, выявлять прогностические факторы течения и исхода заболевания. Целью исследования явилось определение нейроэндокринного и воспалительного ответа на тяжелую ЧМТ (4-7 баллов по шкале комы Глазго) на различных этапах лечения; выявление прогностически значимых показателей.
Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с тяжелой ЧМТ. Исследовались уровни гормонов (АКТГ, кортизола, ТТГ, св.ТЗ, св.Т4, СТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, инсулина) и цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, Т^а), основных биохимических и клинических показателей крови в течение 28 дней после ЧМТ. Заключение. В результате проведенной работы можно сделать следующие заключения: тяжелая ЧМТ приводит к развитию воспалительного ответа и гиперактивации гипофизарно-надпочечниковой системы; наблюдение за пациентами, исследования гормонального статуса, воспалительного ответа, проведенные после тяжелой ЧМТ, не выявили клинических и лабораторных признаков гормональной недостаточности, требующей коррекции в остром периоде. С благоприятным исходом ассоциировались сохранение суточного ритма секреции АКТГ и кортизола, повышение уровня ИЛ-10 в первые 5-7 дней после ЧМТ, у мужчин - снижение в динамике уровня тестостерона, значительно большее, чем при неблагоприятном исходе, количество корреляций между основными гомеостатическими показателями.
Ключевые слова: острая тяжелая черепно-мозговая травма; нейроэндокринные нарушения; предикторы исхода; цитокины; воспаление.
Для цитирования: Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Румянцева М.В., Айбазова М.И., Назаров Р.В., Улитин А.Ю., Кондратьев А.Н. Ней-рогуморальный ответ в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 205-209. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209
Для корреспонденции:
Ценципер Любовь Марковна, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, ст. науч. сотр. отд. анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова. E-mail: lmt1971@yandex.ru For correspondence:
Lyubov'M. Tsentsiper, Ph.D., anesthesiologist, a senior researcher at the Department of anesthesiology and intensive care RNSI n.a. A.L. Po-lenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg. E-mail: lmt1971@yandex.ru
Л И Т E РАТ У РА (пп. 3-16 см. REFERENCES)
1. Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Гунин А.Г., Тришина Е.Н. Дефицит витамина Д во время беременности и грудного вскармливания. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4). URL: http:// www.science-education.ru/127-21135.
2. Денисова Т.Г., Васильева Э.Н., Шамитова Е.Н., Ассанский В.Г. Обеспеченность витамином D пациенток с преэклампсией. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4). URL: http:// www.science-education.ru/127-21135.
10.
REFERENCES
1. Vasil'eva E.N, Denisova T.G., Gunin A.G., Trishina E.N. Vitamine D 11 deficiency during pregnancy and breastfeeding. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; (4). URL: http://www.science-education. ru/127-21135. 12.
2. Denisova T.G., Vasil'eva E.N., Shamitova E.N., Assanskiy V.G. Patients with preeclampsia providing with vitamine D. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; (4). URL: http://www.science- 13. education.ru/127-21135.
3. Holick M.F. Medical progress: vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med.
2007; 357 (3): 266-81. 14
4. Baker A.M., Haeri S., Camargo Jr., C.A., Espinola J.A., Stuebe A.M. A nested case-control study of midgestation vitamin D deficiency and risk
of severe preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Met. 2010; 95 (11): 5105-9. 15.
5. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Met. 2007; 92
(9): 3517-22. 16.
6. Cnossen J.S. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006; 85 (5): 519-25.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Original article
205
Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Rumyantseva M.V., Aybazova M.I., Nazarov R.V., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N.
NEUROHUMORAL RESPONSE IN ACUTE PERIOD OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
RNSI n.a. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg Background. High mortality and disability after severe head injury forced scientists and clinicians to find the cause severe secondary damage, prognostic factors, course and outcome of the disease and new ways of correction of the revealed violations.
The aim of the study was to identify neuroendocrine and inflammatory response to severe head injury (4-7 points on the Glasgow coma scale) at various stages of treatment; the identification of prognostically important parameters. Material and methods. The study included 22 patients with severe TBI. We studied the levels of hormones (ACTH, cortisol, TSH, SV T3, FT4, GH, FSH, LH, testosterone, prolactin, insulin) and cytokines (IL-6, IL-8, IL-10, TNFa), basic biochemical and clinical blood indices during the 28 days post-injury.
Conclusions. In the result, it is possible to draw the following conclusions: severe TBI leads to the development of the inflammatory response, and hyperactivation of the pituitary-adrenal system; observation of patients, studies of hormonal status, inflammatory response, held within 28 days after severe TBI revealed no clinical and laboratory signs of hormonal deficiency that requires correction in the acute period. With a favorable outcome was associated: preservation of diurnal rhythm of secretion of ACTH and cortisol, increased levels of IL-10 in the first 5-7 days post-injury, in men - decrease in the dynamics of the level of testosterone that is significantly larger than in case of unfavorable outcomes number of correlations between the main homeostatic parameters.
Keywords: acute severe traumatic brain injury; neuroendocrine disorders; predictors of outcome; cytokines; inflammation.
For citation: Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Rumyantseva M.V., Aybazova M.I., Nazarov R.V., Ulitin A.Yu., Kondrat'ev A.N. Neurohumoral response in acute period of severe traumatic brain injury. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 205-209. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 26 March 2017 Accepted 13 April 2017
Большой удельный вес черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в общей структуре травматизма (30-40%), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост случаев ЧМТ выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных. Ежегодно в мире от ЧМТ умирает 1,5 млн человек, 2,4 млн становятся инвалидами. Частота ЧМТ в России составляет примерно 4%о, или 400 тыс. пострадавших ежегодно, при этом около 10% из них погибают и еще столько же становятся инвалидами [1, 2].
Травматическую болезнь головного мозга следует рассматривать не как местный, ограниченный процесс, а как реакцию всего организма на травму ЦНС, ведущую к нарушению гомеостаза. На рубеже XX и XXI столетий сформировалась интегративная медико-биологическая дисциплина - нейроим-муноэндокринология. Тесные взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем сложились в ходе длительного эволюционного пути и наиболее ярко проявляются в реакции адаптации, развивающейся в ответ на любые нарушения го-меостаза. Ведущим нейроэндокринным компонентом единой интегрирующей системы у млекопитающих является гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС), а иммунным - паттерн цитокинов - сигнальных молекул [3, 4].
Эндокринные нарушения развиваются у 30-50% выживших после ЧМТ пациентов. Нарушение гипоталамо-гипо-физарной функции значительно влияет на течение и исход травмы. В литературе чаще всего приводятся данные о питу-итарной недостаточности и водно-электролитных нарушениях центрального генеза в остром периоде ЧМТ [5]. В то же время в ответ на любое тяжелое повреждение мозга развиваются специфические реакции, представляющие собой последовательную цепь нейрогуморальных сдвигов, приводящих к мобилизации ГГНС и эндогенному выбросу катехоламинов, адренокортикотропного (АКТГ), антидиуретического (АДГ), тиреотропного гормонов (ТТГ) [6].
В настоящее время считается доказанным вовлечение в травматический процесс иммунной системы организма. Ней-ровоспаление является одним из основных компонентов патофизиологии ЧМТ и вносит свой вклад как в формирование вторичных повреждений, так и в механизмы восстановления. Воспалительный ответ, возникающий на первичное структурное изменение мозга, сопровождается высвобождением большого числа регуляторных пептидов: цитокинов, нитроксида, протеаз, эйкозаноидов, лизоцима и др. Избыточное выделение
потенциально нейротоксичных медиаторов - цитокинов -приводит к развитию гиперергических клеточных реакций и вторичному повреждению мозга. Цитокины синтезируются активированной макро- и микроглией, поврежденным эндотелием сосудов, а также клетками иммунной системы, мобилизованными из общей циркуляции к очагу повреждения и в соседние с ним области вследствие изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера [7]. Цитокины оказывают разнообразные эффекты на нейроэндокринные нейроны гипоталамуса и клетки эндокринных желез, изменяя активность гормональных систем, которые в свою очередь компенсируют вызванные воспалением нарушения. В ответ на повреждение вырабатываются как про-, так противовоспалительные цитокины. Процесс регуляции воспаления должен быть чрезвычайно точным, поскольку недостаточный ответ не позволит элиминировать возбудителя, а чрезмерная активация грозит повреждением здоровых тканей и развитием аутоиммунной патологии [8].
На наш взгляд, наиболее перспективным направлением защиты мозга является целенаправленное использование филогенетически детерминированных адаптивных реакций. В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова проф. А.Н. Кондратьевым в конце 80-х годов ХХ века разработана методика защиты мозга путем сочетанного воздействия на опиоидную и адренер-гическую антиноцицептивные системы ствола. Проведение лечебного наркоза с использованием фентанила, клонидина и тиопентал-натрия позволяет достичь необходимого уровня вегетативной стабильности, снижения ВЧД, стабилизации гемодинамики и кислотно-щелочного состояния крови [9]. В ряде работ было показано, что введение а2-агонистов приводит к снижению плазменных уровней глюкозы и ИЛ-6, не влияя существенно на уровень АКТГ [10].
Некоторые авторы предполагают, что тщательное изучение нейроэндокринного ответа на ЧМТ, а также профиля ци-токинов в динамике посттравматического периода даст возможность прогнозировать течение и исход травматической болезни [11]. Однако прогностически значимые изменения уровней гормонов и цитокинов в остром периоде ЧМТ до сих пор окончательно не определены [8, 12].
Цель исследования - определение нейроэндокринного и воспалительного ответов на тяжелую ЧМТ на различных этапах лечения; выявление прогностически значимых показателей.
206
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 1 Нормальные значения и единицы измерения
Показатель Норма
АКТГ-У, пг/мл 0-46
АКТГ-В, пг/мл 0-46
К-У ug/dL 5-25
К-В, ug/dL 2,5-12,5
ТТГ, uIU/mL 0,4-4
Св.Т3, пг/мл 1,5-4,1
Св.Т4, ng/dL 0,8-1,9
СТГ, нг/мл 0,05-4 (m); 0,05-10 (f)
Инсулин, мкЕд/мл 3-25
Пролактин, нг/мл 2,5-17 (m); 4,6-46 (f)
ЛГ м, mIU/mL 0,8-7,6
ФСГ м, mIU/mL 2,5-17
Тестостерон, ng/dL 262-1593
ИЛ-6, пг/мл 0-3,3
ИЛ-8, пг/мл 0-10
ИЛ-10, пг/мл 0-9,1
TNFa, пг/мл 0-8,1
Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с тяжелой ЧМТ в возрасте от 15 лет до 71 года, из них женщин 3, мужчин 19. Все больные находились в отделение анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2008-2014 гг. При поступлении тяжесть состояния больных оценивалась в 4-7 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). В течение 3-9 сут всем больным с целью нейровегетативной стабилизации проводился лечебный наркоз по методике проф. А.Н. Кондратьева: опиоидный анальгетик фентанил 0,5-1 мкг/кг/ч, а2-адреноагонист клонидин 0,2-0,5 мкг/кг/ч, тиопентал-натрия 2-4 мг/кг/ч. Из исследования исключались пациенты с сопутствующей эндокринной патологией в анамнезе (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, надпо-чечниковая недостаточность), а также больные, которым требовалось введение глюкокортикоидов (аллергические реакции, бронхо-спазм), катехоламинов; пациенты, у которых течение заболевания осложнилось развитием сепсиса.
Исследовались уровни АКТГ и кортизола в утреннее и вечернее время (АКТГ-У, АКТГ-В; К-У, К-В), ТТГ, свободного трий-одтиронина (св.Т3) и свободного тироксина (св.Т4), пролактина (Прл), соматотропного гормона (СтГ), инсулина (Инс), интерлей-кинов (ИЛ): 6, 8, 10, фактора некроза опухоли (TNFa) в плазме, С-реактивного белка (СРБ), глюкозы, натрия, калия, альбумина в сыворотке, гемоглобина (Hb) и лейкоцитов (Leu); определяли лю-теинезирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон. Забор крови проводился при поступлении, в течение первых 3 сут ежедневно, затем на 5, 7, 9, 14, 21 и 28-е сутки после травмы. Исследования проводились на иммунохемилю-минесцентном анализаторе Immulite 1000, Integra 400 plus, Micros 60, AVL 9180. Нормальные значения и единицы измерения указаны в табл. 1.
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 15 пациентов с благоприятным исходом - более 50 баллов по шкале Karnofsky; 2-я - 7 пациентов неблагоприятный исход - 1 умер и 6 глубоко ин-валидизированы - менее 50 баллов по шкале Karnofsky. Учитывая выраженное влияние на нейроэндокринную систему вводимых во время наркоза препаратов, внутри групп проводилось разделение на 2 периода - наркозный и постнаркозный.
Статистика представлена в виде среднее значение ± ошибка (M±m). Статистический анализ проводился с использованием непараметрических тестов Манна-Уитни и Манн-Кендалл. Анализ данных выполнялся с использованием специализированного приложения, основанного на «Accord.NET Machine Learning» библиотеке. Значение p менее 0,05 - статистическая значимость.
Результаты. Средние значения исследуемых показателей приведены в табл. 2.
Воспалительный цитокиновый ответ. В обеих группах выявлено повышение относительно нормы уровня провоспалитель-ных цитокинов, наиболее существенно - ИЛ-6. Уровень ИЛ-8
Т а б л и ц а 2 Средние значения исследуемых показателей в 1-й и 2-й группах (M±m)
Показатель 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 7)
н п/н н п/н
АКТГ-У пг/мл 28±4 39±5 31±7 44±7
АКТГ-В, пг/мл 22±4 24±4 50±20 36±6
К-У, ug/dL 9±2 17±1 12±4 14±2
К-В, ug/dL 10±4 15±2 14±8 13±2
ТТГ, uIU/mL 1,1±0,2 1,8±0,2 0,6±0,3 1±0,3
Св.Т3, пг/мл 1,41±0,1 1,95±0,1 1,7±0,2 1,7±0,2
СвТ ng/dL 0,97±0,04 1,1±0,04 0,93±0,1 0,8±0,2
Прл 16±2 18±2 14±4 9±2
СТГ, нг/мл 1,6±0,3 1,9±0,7 2,2±0,9 2,4±0,7
ЛГ 3,8±0,7 2,8±0,8 8,2±4 8±2
ФСГ 3,2±0,7 3,4±0,7 5,4±2 6±3
Тест-н 200±40 130±20 215±50 220±30
Инсулин, мкЕд/мл 15±4 13±3 16±3 19±2
АД Г—>сист 114±2 121±1 116±2 118±3
ЧСС 82±2 86±2 80±3 87±3
ИК 18±1 19±2 18±2 18±2
Глюкоза 6,39±0,1 6,1±0,2 5,9±3 6,4±0,5
Натрий 140±0,9 138,2±0,8 142±2 136±2
Калий 3,95±0,05 3,71±0,07 3,87±0,1 3,73±0,1
ИЛ-6, пг/мл 43±10 30±20 37±10 24±9
ИЛ-8, пг/мл 18±3 14±3 24±5 17±2
ИЛ-10, пг/мл 10±2 4±1 4±3,5 2,5±2
TNFa, пг/мл 12±1 11±2 10±2 12±1
СРБ 84±25 52±11 78±30 86±28
Лейкоциты 10,8±0,5 9,5±0,5 11,3±0,9 9,3±0,8
Альбумин 28±0,7 32±1 26±2 31±1
Т, °C 37,87±0,08 37,21±0,09 37,82±0,1 37,19±0,1
At, °C 0,31±0,02 0,39±0,01 0,3±0,03 0,33±0,02
Примечание. Здесь и в табл. 3: н - наркозный период, п/н - постнаркозный период.
был достоверно (р < 0,01) выше у пациентов 2-й группы, ИЛ-10 достоверно выше у больных 1-й группы, чем 2-й (р < 0,01). Уровни ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-6 в обеих группах были выше в наркозном периоде (р < 0,05). Существенной зависимости температурной реакции, лейкоцитоза от уровня цитокинов не выявлено.
Гипофизарно-надпочечниковая система. Уровень АКТГ-У несколько превышал норму только у больных 2-й группы в постнаркозном периоде, в то время как АКТГ-В у больных этой группы был умеренно повышен в течение всего времени наблюдения. Соотношение АКТГ-У/АКТГ-В нарушено у пациентов 2-й группы. Уровень кортизола только у пациентов 1-й группы в постнаркозном периоде превышает норму, но соотношение К-У/К-В нарушено в обеих группах. Уровни АКТГ-У и кортизола выше в постнаркозном периоде в 1-й группе (р < 0,01), во 2-й группе такая же разница существует только по уровню АКТГ-У (р < 0,05).
Тиреоидная система. В наркозном периоде уровень ТТГ был достоверно ниже, чем в постнаркозном, у всех пациентов (р < 0,01), св.Т3 и св.Т4 в 1-й группе (р < 0,01). У пациентов 2-й группы в постнаркозном периоде не происходило повышения уровня св.Т3, а св.Т4 снижался. Следует отметить, что во 2-й группе ТТГ был достоверно ниже (р < 0,01), чем в 1-й, в обеих периодах. Существенной зависимости ЧСС, температурной реакции от уровня тиреоидных гормонов не выявлено.
Уровень СТГ выше у больных 2-й группы (р < 0,1). Существенной разницы в обеих группах между наркозным и постнаркозным периодами не выявлено.
207
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Original article
Т а б л и ц а 3 Достоверные корреляции между показателями
1-я группа (п = 15) 2-я группа (п = 7)
н п/н н п/н
+ Инс/К-У + глюкоза/Инс + ТОТа^еи + АКТГ-У/АД
+ Инс/ИЛ-10 + ИЛ-6/Ьеи + К-У/глюкоза + АКТГ/глюкоза
+ К-У/ИЛ-10 + ИЛ-8/ Leu + ТТГ/св.ТЗ + К-У/глюкоза
+ ТТГ/ИЛ-10 + ТОТа^еи + ТТГ/св.Т4 + ТОТа/ИЛ-6
+ Прл/ИЛ-10 - ИЛ10^еи + ТТГ/Прл + ТОТа/ИЛ-8
+ Прл/ТОТа +ИЛ-6/К-У - ИЛ-8/ИЛ-10 + ТОТа/ИЛ-10
+ ИЛ-10/ТОТа + ИЛ-10/К-У
+ ТОТа/К-У
+ ИЛ-10/св.Т3
- ИЛ-8/св.Т3
+ ИЛ-8/св.Т4
- ИЛ-6/св.Т4 + ИЛ-6/ТТГ + ТОТа/ТТГ + ИЛ-6/Прл + ИЛ-8/Прл
- ИЛ-10/Прл
+ ИЛ-/10/ЮТа + ИЛ-10/ИЛ-8 + ИЛ/6/ТОТа
Примечание. + - прямая корреляция, — обратная корреляция.
Уровень Прл в постнаркозном периоде был выше у пациентов 1-й группы (р < 0,05). Во всех наблюдениях Прл оставался в пределах нормальных или слегка повышенных значений.
Показатели ЛГ и ФСГ в обеих группах были в пределах нормы, в то время как уровень тестостерона был снижен практически во всех наблюдениях, наиболее достоверно (р < 0,05) в 1-й группе в постнаркозном периоде, а также в постнаркозном периоде отмечаются более низкие, чем во 2-й, показатели ЛГ и тестостерона (р < 0,05).
Достоверные корреляции между основными параметрами показаны в табл. 3. Коэффициент корреляции > 0,7.
Обсуждение. В своей работе мы оценивали эндокринный статус и воспалительный ответ у пациента в зависимости от того функционального состояния, в котором находился больной на момент исследования, в частности наркозный и постнаркозный периоды. Для нас было важным оценить стресс-лимитирующее влияние лечебного наркоза на нейроэндо-кринную систему и воспалительный ответ в раннем периоде тяжелой ЧМТ.
Снижение уровня ТТГ в наркозном периоде было связано, вероятно, с пролонгированным введением тиопентал-натрия. По данным литературы, во время анестезии тиопентал-на-трием уровень ТТГ существенно не меняется, но снижается в послеоперационном периоде [13, 14]. Следует отметить, что после прекращения введения тиопентал-натрия уровень ТТГ в течение 1-2 сут достигал нормальных значений, но у пациентов с неблагоприятным исходом уровни ТТГ были достоверно ниже в обоих периодах, что может свидетельствовать о развитии вторичного гипотиреоза, что подтверждается снижением в динамике св.Т4. Нельзя также исключить, что снижение ТТГ в 1-5-е сутки связано с самой травмой [15].
Уровни АКТГ и кортизола выше у больных с неблагоприятным исходом, а кроме того, у них нарушены соотношения АКТГ-У/АКТГ-В, К-У/К-В, в ряде наблюдений повышены АКТГ-В и К-В, что косвенно свидетельствует о гиперактивности гипофизарно-надпочечниковой системы и гиперкор-тизолемии. Наше исследование позволило сделать вывод о развитии у больных с тяжелой ЧМТ гиперфункции гипофи-
зарно-надпочечниковой системы, причем у пациентов с благоприятным исходом можно говорить об умеренно выраженных изменениях, особенно в острейшем периоде наглядно видна реакция на проводимый наркоз, на всех этапах наблюдения сохраняется суточный ритм секреции АКТГ и кортизола. У больных 2-й группы гипофизарно-надпочечниковая система в значительно меньшей мере реагирует на вводимые препараты (менее выражено «подавление»), нарушен суточный ритм секреции гормонов.
Мы не выявили у наших пациентов дефицита СтГ, возможно, он развивается в поздние сроки. Более высокие уровни СтГ у пациентов 2-й группы могут косвенно свидетельствовать о более выраженной стресс-реакции, чем у больных 1-й группы, а выявили снижение уровня тестостерона у мужчин при нормальных или нормально низких показателях ЛГ/ФСГ во всех наблюдениях, независимо от возраста пациента. В динамике заболевания уровень тестостерона продолжал снижаться без нарастания ЛГ/ФСГ, Прл, что свидетельствовало о развитии вторичного или гипогонадотропного гипогонадизма. У пациентов с неблагоприятным исходом уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона был выше, чем в 1-й группе. Представление о том, что при ЧМТ формируется гипогонадотропный гипого-надизм и угнетение репродуктивной функции, подтверждено в ряде исследований. Следует отметить, что снижение уровня половых гормонов не является специфичным для ЧМТ, это типовая реакция на любое тяжелое повреждение. Известно, что высвобождение ЛГ и ФСГ стимулируется гипоталамическим пептидом - гонадотропин-рилизинг-гормоном или гонадоли-берином. Секреция последнего значительно угнетается корти-котропин-рилизинг-гормоном, что приводит к снижению продукции гонадотропинов. Снижению ЛГ и ФСГ способствует увеличение уровней цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-2 и Т№а [16]. Значительное подавление гипофизарно-гонадной системы ассоциируется с улучшением выживаемости и благоприятным функциональным исходом [12].
Более высокий уровень пролактина в постнаркозном периоде у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й может быть связан с более высоким уровнем сознания (в 1-й группе -12-15 баллов по шкале комы Глазго, а во 2-й - 4-10 баллов) и активности у этих больных и соответственно большей, чем у больных 2-й группы, эмоциональной нагрузкой. Концентрация Прл увеличивается в ответ на эмоциональный или физиологический стресс. Изменения содержания пролактина могут быть связаны с изменением иммунной функции в течение тяжелой травмы. В эксперименте показано, что Прл стимулирует иммунные функции и способствует лучшему выживанию самцов животных после травмы и кровопотери. Повышение уровня пролактина может иметь адаптивное значение.
Уровни провоспалительных цитокинов во всех наблюдениях в несколько раз превышали норму в течение всего периода наблюдения. Воспалительная реакция в головном мозге развивается в течение нескольких минут от травматического воздействия [17]. Активация глиальных клеток продолжается в течение нескольких месяцев после травмы [8].
Ряд полученных корреляций может свидетельствовать, что у больных в 1-е сутки после тяжелой ЧМТ, вероятно, имеет место нарушение прямых и обратных связей в нейроиммуно-эндокринной системе. Нарастание числа корреляций может являться предиктором благоприятного исхода, так как адаптационные возможности организма обусловлены во многом согласованной деятельностью нейроиммуноэндокринной функциональной системы.
ВЫВОДЫ
1. Тяжелая ЧМТ приводит к развитию воспалительного ответа и гиперактивации гипофизарно-надпочечниковой системы.
2. С благоприятным исходом ЧМТ ассоциируется сохранение суточного ритма секреции АКТГ и кортизола; повышение уровня ИЛ-10 в первые 5-7 дней после ЧМТ; снижение в динамике уровня тестостерона у мужчин.
3. Не выявлено клинических и лабораторных признаков гормональной недостаточности, требующей коррекции в остром периоде тяжелой ЧМТ.
208
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-205-209 Оригинальная статья
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 16 см. REFERENCES)
1. Пошатаев К.Е. Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы. Дальневосточный медицинский журнал. 2010; (4): 126-8.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.). Клиническое руководство во по черепно-мозговой травме. М.: АНТИДОР; 2002; т. 1.
4. Акмаев И.Г. Физиология регуляторных систем и дизрегуляторная патология. В кн. Крыжановский Г.Н. (ред.). Дизрегуляционная патология. М.: Медицина; 2002: 79-97. 7. Мамытова Э.М., Майназарова Э.С., Жусупова А.Т. Особенности иммунных нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2013; (4): 57-61. 9. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиол. и реаниматол. 2014; (1): 82-4.
11. Лебедева Е.А. Особенности изменений цитокинового статуса при сочетанной черепно-мозговой травме. Цитокины и воспаление. 2011; (3): 35-9.
13. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
14. Бунятян А.А. (ред.). Руководство по анестезиологии. М.: Медицина; 1994.
17. Исаева Р.Х., Антонюк И.А., Гридякина А.В., Евстафьева А.Е. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме.
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 8 (2): 41-7.
REFERENCES
1. Poshataev K.E. Epidemiological and clinical aspects of traumatic brain injury. Dal'nevostochnyy meditsinskiyzhurnal. 2010; (4): 126-8. (in Russian)
2. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. (Eds.). Clinical Guidelines on Traumatic. Moscow: ANTIDOR; 2002; Vol. 1. (in Russian)
3. Masek K., Slansky J., Petrovicky P., Hadden J.W. Neuroendocrine im-
mune interactions in health and disease. Int. Immunopharmacol. 2003; 3 (8): 1235-46.
4. Akmaev I.G. Physiology of regulatory systems and disregulatory pathology. In: Kryzhanovskiy G.N. (Ed.). Disregulation Disease. Moscow: Meditsina; 2002: 79-97. (in Russian)
5. Behan L.A., Phillips J., Thompson C.J. et al. Neuroendocrine disorders after traumatic brain injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79 (7): 753-9.
6. Rabinstein A.A. Paroxysmal sympathetic hyperactivity in the neurological intensive care unit. Neurol. Res. 2007; 29 (7): 680-2.
7. Mamytova E.M., Maynazarova E.S., Zhusupova A.T. Specificity of immune disorders in the acute period of traumatic brain injury. Immunopa-tologiya, allergologiya, infektologiya. 2013; (4): 57-61. (in Russian)
8. Woodcock T., Morganti-Kossmann MC. The role of markers of inflammation in traumatic brain injury. Front. Neurol. 2013; 4: 18. https://doi. org/10.3389/fneur.2013.00018Front Neurol. 2013; 4: 18
9. Kondrat'ev A.N., Tsentsiper L.M., Kondrat'eva E.A., Nazarov R.V. Neurovegetative stabilization as pathogenetic therapy of brain damage. Anesteziol. i reanimatol. 2014; (1): 82-4. (in Russian)
10. Venn R.M., Bryant A., Hall G.M., Grounds R.M. Effects of dexmedeto-midine on adrenocortical function, and the cardiovascular, endocrine and inflammatory responses in post-operative patients needing sedation in the intensive care unit. Br. J. Anaesth. 2001; 86 (5): 650-6.
11. Lebedeva E.A. Specificity of changes of cytokine status in combined traumatic brain injury. Tsitokiny i vospalenie. 2011; (3): 35-9. (in Russian)
12. Tanriverdi F., Ulutabanca H., Unluhizarci K., Selcuklu A., Casanueva F.F., Kelestimur F. Pituitary functions in the acute phase of traumatic brain injury: are they related to severity of the injury or mortality? Brain Injury. 2007; 21 (4): 433-9.
13. Bunyatyan A.A., Mizikov V.M. (Eds.). Anesthesiology: National Manual. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)
14. Bunyatyan A.A. (Ed.). Manual of Anesthesiology. Moscow: Meditsina; 1994. (in Russian)
15. Olivecrona Z., Dahlqvist P., Koskinen L.O. Acute neuro-endocrine profile and prediction of outcome after severe brain injury. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2013; 21: 33.
16. Wagner J., Dusick J.R., McArthur D.L. et al. Acute Gonadotroph and somatotroph hormonal suppression after traumatic brain injury. J. Neu-rotrauma. 2010; 27 (6): 1007-19.
17. Isaeva R.Kh., Antonyuk I.A., Gridyakina A.V., Evstaf'eva A.E. Immunolog-ical changes in traumatic brain injury. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2014; 8 (2): 41-7. (in Russian)
Поступила 26.03.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5+616-036.882-08]:681.518
Горбань В.И.1, Щеголев А.В.2, Бахтин М.Ю.1
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА В ПРАКТИКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА И РЕАНИМАТОЛОГА
ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, 194044, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить целесообразность и практическую пользу ведения медицинской документации с использованием информационной системы в практике службы анестезиологии и реаниматологии отдельного стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 484 историй болезни пациентов, поступивших на лечение в отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии. У147 (30%) пациентов анализировали только бумажный вариант документации (история болезни, анестезиологическая карта). В остальных наблюдениях (337 пациентов) аудиту были подвергнуты как бумажный, так и электронный варианты истории болезни и анестезиологической карты.
Результаты. Установлено, что при использовании медицинских информационных систем качество оформления документов менее подвержено влиянию человеческого фактора и наиболее точно отражает реальное состояние пациента на момент оформления записи.
Выводы. Объективно фиксируются все критические инциденты, происходящие во время анестезии. В случае рукописного оформления документации существуют значимые дефекты в оформлении карты анестезии. Большинство недостатков в описании параметров газового состава дыхательной смеси, параметров вентиляции и показателей мониторинга, что является основными данными, определяющими качество проводимой анестезии и гарантирующими безопасность пациента. В случае ведения только общепринятого бумажного варианта медицинской документации имеется риск утраты некоторой части юридически важных документов. Ключевые слова: медицинская информационная система; карта анестезии; протокол анестезии; медицинская документация.
Для цитирования: Горбань В.И., Щеголев А.В., Бахтин М.Ю. Медицинская информационная система в практике анестезиолога и реаниматолога. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 209-212. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-209-212
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-209-212 Original article
209
