CC BY
64
30 25 20 15 10 5 0
Раннее грудное вскармливание 28
24
16
2
..........1
1а группа 16 группа II группа Контрольная
группа
Число пациенток после кесарева сечения, начавших грудное вскармливание в сроки, рекомендованные ВОЗ.
III групп. В свою очередь показатели шкалы вертикализации у родильниц II группы были достоверно (р < 0,05) лучше, чем в контрольной группе.
При проведении корреляционного анализа при помощи коэффициента линейной корреляции Пирсона установлено, что из переменных, определяемых при расчете шкалы вертикализации, наибольшим влиянием на результат отличались уровень боли по визуально-аналоговой шкале (сильная положительная корреляция, г = 0,92) и время первого после операции самостоятельного подъема к ребенку (сильная положительная корреляция, г = 0,88). Более наглядно преимущества послеоперационной анальгезии в опытных группах отражают результаты применения шкалы вертикализации по установленным критериям оценки (табл. 2).
Согласно полученным данным, ранняя вертикализации пациентки, связанная с хорошим качеством послеоперационного обезболивания, отмечена у большинства женщин !а и Ю клинических групп, причем среди рожениц Ю группы лишь в двух наблюдениях отмечена отсроченная вертикализация вследствие удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания. У всех родильниц с ранней вертикализацией не было отмечено необходимости персонал-контролируемого введения трамадола. Таким образом, у 28 (93%) пациенток в Ю группе и у 24 (80%) родильниц в !а группе эффективное послеоперационное обезболивание обеспечило возможность раннего грудного вскармливания (см. рисунок).
Среди пациенток II группы, более чем у половины женщин вертикализация была ранней, что свидетельствовало о хорошем послеоперационном обезболивании. В 10 (33%) наблюдениях констатированы отсроченная вертикализация и удовлетворительное обезболивание, а у 4 (13%) пациенток указанные параметры отмечены как поздняя вертикализация и неудовлетворительное качество обезболивания. 16 (53%) родильниц этой группы первый раз накормили малыша в сроки, рекомендованные ВОЗ.
Иная картина наблюдалась в контрольной группе - стандартное медикаментозное послеоперационное обезболивание было неудовлетворительным у 18 (60%) пациенток, что привело к поздней вертикализации женщин. В 10 (33%) наблюдениях анализируемые параметры свидетельствовали об отсроченной вертикализации и лишь в 2 (7%) - о ранней.
Заключение
Таким образом, использование внутрираневого введения ропивакаина как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при плановом кесаревом сечении позволило значительно улучшить качество послеоперационного обезболивания, что позволило в 87% наблюдений оптимизировать начало грудного вскармливания младенца. Применение ТАР-блока сделало возможным раннее грудное вскармливание у 53% родильниц. Послеоперационное обезболивание после КС по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трамадолом оказалось наименее эффективным, лишь 7% родильниц имели возможность раннего начала грудного вскармливания.
REFERENCES. ЛИТЕРАТУРА
1. Sakalidis V.S., Williams T.M., Hepworth A.R., Garbin C.P., Hartmann P.E., Paech M.J. et al. Comparison of early sucking dynamics during breastfeeding after cesarean section and vaginal birth. Breastfeed. Med. 2013; 8 (1): 79-85.
2. Smith L.J. Impact of birthing practices on the breastfeeding dyad. J. Midwifery WomensHlth. 2007; 52 (6): 621-30.
3. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva; 2003. ISBN 92-4-156221-8.
Received. Поступила 15.04.15
© ОРЕШНИКОВ Е.В., ОРЕШНИКОВА С.Ф., 2015 УДК 618.3-07: 616.153.857+616.832-008.838.57
Орешников Е.В.1, Орешникова С.Ф.2
ПУРИНЫ КРОВИ И ЛИКВОРА У БЕРЕМЕННЫХ
1БУ больница скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития Чувашской Республики, 428017, Чебоксары; 2БУ городская клиническая больница № 1 Минздравсоцразвития Чувашской
Республики, 428028, Чебоксары
Наблюдали 88 беременных, у которых, кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования, перед началом выполнения спинальной анестезии по поводу кесарева сечения определяли пуриновые основания и малоновый диальдегид в водном экстракте термокоагулянта сыворотки венозной крови и ликвора. Установлено, что преэклампсия и HELLP-синдром характеризуются увеличенным содержанием в ликворе аденина, гуанина, гипоксантина и мочевой кислоты, повышенной концентрацией в крови малонового диальдегида (с превышением их средних концентраций выше верхней границы нормы), сопровождаются повышенной проницаемостью гема-тоэнцефалического барьера для аденина, гуанина и гипоксантина. Показано, что уровень гуанина в сыворотке крови может использоваться для прогнозирования качества спинальной анестезии в акушерстве. Предлагается исследовать содержание пуринов у беременных не только в сыворотке крови, но и в ликворе. Ключевые слова: HELLP-синдром; преэклампсия; аденин; гуанин; гипоксантин; мочевая кислота. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 29-33.
BLOOD AND CEREBROSPINAL FLUID PURINES IN PREGNANT
Oreshnikov E.V.1, Oreshnikov S.F.2
1 Emergency Hospital of Chuvashskaya republic, 428017, Cheboksari; 2 GKB №1, 428028, Cheboksari
The research includes 88 pregnant women, that had their purine basis and malondialdehyde in water thermocoagulate extract of venous blood and cerebrospinal fluid examined (along with common standards clinical-laboratory tests) before the spinal anesthesia for the caesarian section was provided. It was detected that preeclampsy and HELLP-syndrome feature the increased adenine, guanine hypoxantine and uric acid levels in cerebrospinal fluid, as well as increased concentrations of blood malondyaldehyde (higher than upper normal level), accompany with the increased hemotaencephalic barrier permeability for adenine, guanine and hypoxantine. It's demonstrated that level of guanine in blood serum can be used as a prognostic factor of spinal anesthesia quality in obstetrics. It is supposed to examine purine levels in pregnant women not only in blood but also in cerebrospinal fluid. Key words: preeclampsy; HELLP-syndrom; adenin; guanin; hypoxantin. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 29-33. (in Russ.)
Введение. В 1989 г. ВОЗ была принята классификация гипертензивных и протеинурических нарушений, развивающихся при беременности, где был использован термин «преэклампсия» (ПЭ). Наряду с классической триадой ПЭ - отеками, протеинурией, гипертензией - более четверти века многими зарубежными клиницистами в качестве индикатора ПЭ используется повышенное содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови - гиперурикемия (ГУ).
По данным литературы, экзогенное введение МК в эксперименте дает явные антирадикальные, антиоксидантные и нейропротективные эффекты [2], тогда как эндогенная повышенная ее продукция с «побочным» синтезом ксантинок-сидазой (КО) свободных радикалов кислорода отражает тяжесть ишемического (и реперфузионного) повреждения [3].
Рядом исследователей получены достоверные данные о том, что у женщин с гестационной гипертензией ГУ ассоциирована с меньшей продолжительностью беременности и более низкой массой тела плода при рождении, увеличенным риском преждевременных родов, задержкой внутриутробного развития; установлено, что ГУ увеличивает риск этих результатов как в присутствии, так и в отсутствие протеинурии, а беременные с изолированной гипертензией и ГУ имеют такой же или больший риск, как женщины с гипертензией и протеинурией. ГУ по крайней мере столь же эффективна, как протеинурия, при идентификации беременности повышенного риска [4-8].
Р. Deruelle и соавт. [9] при анализе исходов 453 осложненных беременностей выявили 5 независимых факторов риска послеродовых осложнений: асцит, тромбоцитопе-ния, ГУ выше 360 мкмоль/л, уровень креатинина плазмы выше 120 мкмоль/л, протеинурия более 5 г/л.
А. КагаЬи1Ш: и соавт. [10] показали, что плазменные уровень конечного продукта свободнорадикального окисления (СРО) - малонового диальдегида (МДА) и активность КО были достоверно выше в материнской и эмбриональной крови при ПЭ в сравнении с нормальной беременностью. Эти исследователи считают, что увеличенная плазменная активность КО может быть связана с патогенезом ПЭ, а повышенная концентрация МДА может отражать активацию СРО у женщин с ПЭ.
А. Yildirim и соавт. [11] установили, что увеличенная активность КО вносит вклад в патофизиологические механизмы ПЭ. По их мнению, ГУ при ПЭ может иметь защитную функцию, нейтрализуя супероксид анион-радикал, генерируемый КО при ПЭ.
Все это определяет необходимость более внимательного изучения состояния пуринового метаболизма при беременности.
Цель исследования - изучить диагностическое значение показателей обмена пуринов в крови и ликворе при беременности и возможное их прогностическое значение при проведении спинальной анестезии.
Информация для контакта:
Орешников Евгений Витальевич Correspondence to:
Oreshnikov Evgeniy; e-mail: [email protected]
Материал и методы. Для достижения поставленной цели наблюдали 88 пациенток с «нормой» и «патологией» беременности, у которых, кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования, перед началом выполнения спинальной анестезии по поводу кесарева сечения (в ходе установки периферического венозного катетера перед проведением пункции субарах-ноидального пространства) осуществляли забор венозной крови, в ходе выполнения спинальной анестезии (после появления капель ликвора из спинальной иглы, перед введением ропивака-ина) - забор ликвора. Пуриновые основания определяли прямой спектрофотометрией в водном экстракте термокоагулянта сыворотки венозной крови и ликвора [1].
В основу метода определения пуринов (аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина) положены следующие общепринятые биохимические подходы: 1. Исследуемые пурины в растворах обладают свойством максимального поглощения УФ-излучения на определенной для каждого метаболита длине волны, несколько варьирующей в зависимости от рН [12]. 2. Содержание пуринов в водном экстракте термокоагулянта сыворотки крови прямо пропорционально их истинной концентрации в цельной сыворотке крови. Этот принцип используется при анализе конечного метаболита пуринового обмена - МК по J.H. Marimont, M. London [13].
Концентрации пуриновых оснований выражали в единицах экстинкции (ед. экст.), МК - в мкмоль/л. Нормативы концентраций пуриновых метаболитов в крови были выработаны при обследовании 140 лиц случайной выборки популяции жителей Чувашии, существенного влияния пола и возраста на эти показатели не выявлено [1].
Оценивали активность КО по отношению в сыворотке крови и ликворе концентраций (экстинкций) МК к ксантину и гипоксан-тину, ксантина к гипоксантину. Активность КО выражали в условных единицах (отн. ед.), увеличение рассчитываемого показателя свидетельствует о высокой активности фермента, уменьшение - о низкой. Кроме этих относительных показателей, мы также вычисляли отношение (и в сыворотке крови, и в ликворе) концентраций (экстинкций) ксантина к гуанину - показатель тяжести гипоксии, предложенный еще в 1982 г. Г.Г. Ждановым и соавт. [14].
Таблица 1
Показатели концентрации пуриновых метаболитов и малонового диальдегида в крови у жителей Чувашии
Показатель Средние величины (M±m) Пределы нормальных значений (М±0,5о)
Гуанин ^ 190±0,5 130- -260
Гипоксантин 160±1 110 224
Ъ- ед. экст.
Аденин ■ 130±0,3 90- 180
Ксантин S 130±1 90- 190
МК, мкмоль/л (спектрофотометрия) 297±3,5 213 -372
Ксантин/гуанин "V 0,99±0,05 0,80 1,18
Ксантин/гипоксантин ■ 1,10±0,04 0,86 1,16
МК/гипоксантин g °тн. ед. 1,25±0,04 1,12 1,38
МК/ксантин 0,95±0,02 0,61 -1,26
МДА, ед. экст. 40±0,2 25 56
МК, мкмоль/л (уриказный тест) 285±16 237 333
Таблица 2
Показатели концентрации пуриновых метаболитов и малонового диальдегида в ликворе у жителей Чувашии
Показатель
}
ед. экст.
Гуанин Гипоксантин Аденин Ксантин
МК, мкмоль/л (спектрофотометрия) Ксантин/гуанин Ксантин/гипоксантин МК/ксантин МК/гипоксантин МДА, ед. экст.
МК, мкмоль/л (уриказный тест)
рофот }
отн. ед.
Средние величины (M±m) Пределы нормальных значений (M±0,5o)
116±3 102-130
99±3 77-111
88±4 72-104
91±4 74-109
61±2 52-70
0,78±0,02 0,66-0,89
0,87±0,01 0,82-0,93
0,69±0,01 0,62-0,76
0,60±0,01 0,55-0,65
40±2 30-50
19±1 14-24
Вторичный продукт свободнорадикального окисления (МДА) определяли спектрофотометрическим методом, который основан на способности МДА при высокой температуре реагировать с тиобарбитуровой кислотой. Исследование выполняли согласно рекомендациям A. Tappel, H. Lalkin [15]. Полученные величины выражали непосредственно в единицах экстинкции для удобства сравнения показателей в крови и ликворе с нормальными (полученными при обследовании популяции жителей Чувашии), а также между собой.
Данные представлены в табл. 1.
Следует указать, что нормы содержания МК в ликворе, приводимые в разных источниках литературы, значительно различаются из-за разных методов исследования: 0,3-4,8 мг% по Kafka; 5,95-17,54 мкмоль/л у А.И. Карпищенко [16]. Норм содержания в ликворе других пуриновых метаболитов и МДА в отечественной литературе мы не нашли [17].
Для выработки норм содержания пуриновых метаболитов и МДА в ликворе мы ранее исследовали ликвор 77 здоровых взрослых пациентов обоего пола, которым проводились плановые пластические, косметические и ортопедические оперативные вмешательства под спинальной анестезией. Полученные нормативы представлены в табл. 2.
Еще более четверти века назад оксипурины рассматривались как маркеры проницаемости гематоэнцефалического барьера - ГЭБ) [18], поэтому мы сочли необходимым выработку нормативов соотношения в крови и ликворе концентраций пуриновых метаболитов и МДА у вышеописанных 77 здоровых взрослых пациентов обоего пола. Средние величины и пределы нормальных значений соотношения содержания пуриновых метаболитов и МДА в крови и ликворе представлены в табл. 3.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [19]. Для суждения о выраженности корреляционных взаимосвязей между параметрами использовали параметрический коэффициент корреляции Пирсона и непараметрический - Спирмена (r и R соответственно), достоверности различий между двумя несвязанными выборками использовали параметрический /-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Вальда-Волфовица, Колмогорова-Смирнова (двусторонний) и Манна-Уитни. Достоверность их считали приемлемой при pt, pww,pk, pmu < 0,05. Для оценки диагностического (и ¡возможного прогностического) значения изучаемых параметров проводили частотный анализ: вычисляли чувствительность, специфичность, распространенность, относительный риск, отношение
Таблица
Нормативы отношения концентрация в крови/концентрация в ликворе (в отн. ед.) пуриновых метаболитов и МДА у жителей Чувашии
Средние Пределы
Показатель величины нормальных
(M±m) значений (M±0,5o)
Гуанин в крови/ликворе 1,15±0,32 0,83-1,47
Гипоксантин в крови/ликворе 1,38±0,57 0,81-1,95
Аденин в крови/ликворе 1,25±0,48 0,77-1,73
Ксантин в крови/ликворе 1,56±0,40 1,16-1,96
МК в крови/ликворе 2,8±0,69 2,11-3,49
МДА в крови/ликворе 2,61±1,27 1,34-1,88
шансов, коэффициент ассоциации Юла. Результаты считали достоверными при рх2 < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Сводные результаты обследования пациенток с «нормой» и «патологией» беременности представлены в табл. 4.
Как видно из табл. 4, патология беременности (ПЭ и НЕКЬР-синдром) отличается от нормы существенно увеличенной массой тела и ИМТ (с его превышением до ожирения), увеличенным содержанием в люмбальном ликво-ре аденина, гуанина, гипоксантина и МК, повышенной концентрацией в крови МДА, МК (средние концентрации выше верхней границы нормы). Кроме того, эти состояния сопровождаются повышенными значениями сывороточного индекса гипоксии (по Г.Г. Жданову и соавт. [14]), т. е. соотношением в сыворотке крови ксантин/гуанин и пониженным отношением кровь/ликвор (вероятно повышенной проницаемостью ГЭБ) для аденина, гуанина и ги-поксантина. Интересно, что отношение кровь/ликвор для МДА выше (а, вероятно, проницаемость через ГЭБ ниже) при "патологии" беременности в сравнении ее с "нормой".
Для оценки диагностической значимости и взаимосвязи отклонений показателей с патологией беременности (ПЭ и HELLP-синдром) были рассчитаны их чувствительность, специфичность, распространенность, прогностическая ценность отрицательного и положительного результата, относительный риск, отношение шансов, коэффициент ассоциации между наличием различных вари-
Таблица 4
Исследуемые показатели беременных перед началом кесарева сечения (М±т)
Показатель
Масса тела, кг
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 Гуанин в ликворе, ед. экст. Гипоксантин в ликворе, ед. экст. Аденин в ликворе, ед. экст. МК в ликворе, мкмоль/л Ксантин/гуанин в крови, отн.ед. МДА в крови, ед. экст. МК в крови, уриказный тест, мкмоль/л Гуанин: отношение кровь/ликвор Гипоксантин: отношение кровь/ликвор Аденин: отношение кровь/ликвор МДА: отношение кровь/ликвор
"Норма" беременности (n = 66) "Патология" беременности (n = 22) Достоверность различий
70,66±1,39 77,52±1,65 pt 0,002
26,32±0,47 29,10±0,74 pt 0,001
130,11±5,21 163,21±12,71 Pt 0,01
108,24±6,42 145,62±16,22 Pt 0,02
94,23±5,65 140,53±18,41 pt 0,009
60,39±3,33 73,94±6,01 Pt 0,04
0,92±0,01 1,01±0,09 p 0,04
56,04±5,11 75,10±5,51 Pt 0,01
267,00±7,04 335,61±24,05 p 0,02 r mu '
1,29±0,15 1,01±0,10 Pks < 0,05
1,68±0,29 1,02±0,10 p 0,03 mu
1,49±0,23 0,95±0,11 pt 0,03
1,76±0,18 3,37±0,61 p 0,02 mu
3
Таблица 5
Диагностическая значимость и взаимосвязь отклонений исследуемых показателей с "патологией" беременности
Фактор Чувствительность Специфичность Коэфициент ассоциации Юла Относительный риск Отношение шансов Р
Гуанин в ликворе больше 222 ед. экст. 0,200 0,978 0,83 2,00 11,0 < 0,01
Гипоксантин в ликворе меньше 64 ед. экст. 0,029 0,796 -0,79 0,19 0,12 < 0,05
Ксантин в ликворе меньше 77 ед. экст. 0,212 0,537 -0,52 0,46 0,31 < 0,05
МК в ликворе меньше 46 мкмоль/л 0,121 0,773 -0,36 0,62 0,47 < 0,001
МК в ликворе больше 70 мкмоль/л 0,424 0,727 0,33 1,45 1,96 < 0,001
Аденин в крови меньше 90 ед. экст. 0,567 0,600 0,33 1,36 1,96 < 0,001
МК в крови (спектрофотометрия) меньше 213 мкмоль/л 0,233 0,960 0,76 1,79 7,30 < 0,001
МДА в крови больше 56 ед. экст. 0,759 0,542 0,58 1,91 3,71 < 0,05
МК в крови (уриказный тест) больше 333 мкмоль/л 0,455 0,818 0,58 1,79 3,75 < 0,001
Гуанин: отношение кровь/ликвор меньше 0,83 0,500 0,760 0,52 1,62 3,17 < 0,001
Гипоксантин: отношение кровь/ликвор меньше 0,81 0,533 0,760 0,57 1,71 3,62 < 0,001
Аденин: отношение кровь/ликвор меньше 0,77 0,533 0,760 0,57 1,71 3,62 < 0,001
МК: отношение кровь/ликвор меньше 2,11 0,448 0,760 0,44 1,49 2,57 < 0,001
МДА: отношение кровь/ликвор меньше 1,34 0,214 0,600 -0,42 0,63 0,41 < 0,001
ИМТ > 27 кг/м2 0,697 0,651 0,62 2,30 4,29 < 0,01
антов отклонении исследуемых параметров и патологии беременности. Полученные результаты представлены в табл. 5.
Как видно из табл. 5, высокочувствительными факторами риска патологии беременности могут рассматриваться пониженная концентрация аденина в крови, повышенное содержание МДА в крови, ИМТ более 27 кг/м2. Высокоспецифичными факторами следует считать повышенное содержание гуанина и МК в ликворе, пониженное содержание гипоксантина в ликворе и повышенное, и пониженное содержание МК в крови, повышенную проницаемость ГЭБ для аденина, гуанина и гипоксантина.
Наиболее тесно ассоциированы с патологией беременности: положительно - повышенное содержание гуанина в ликворе, повышенная и пониженная концентрация МК в крови, ИМТ более 27 кг/м2, отрицательно - пониженная концентрация гипоксантина в ликворе. В доступной литературе, как правило, рассматриваются отличия между нормальной беременностью и ПЭ по содержанию различных метаболитов в периферической крови, в том числе по концентрации МК [20]. Подробных публикаций, освещающих диагностическое значение содержания пуриновых метаболитов в ликворе, мы не нашли.
Для выявления (возможных) взаимосвязей между особенностями пуринового обмена и качеством спи-нальной анестезии исследовали корреляции между концентрацией пуринов и дозой спинального ропивакаина, скоростью начала, высотой распространения и глубиной спинального блока, потребностью в дополнительном применении внутривенных анальгетиков и анестезирующих средств.
Доза спинального ропивакаина положительно коррелировала с уровнями в крови гуанина (г = 0,73; р = 0,040), гипоксантина (г = 0,82; р = 0,013), аденина (г = 0,77; р = 0,023) и ксантина ^ = 0,71; р = 0,046).
Время наступления достаточного уровня спинально-го блока коррелировало положительно с уровнем в крови гуанина (г = 0,89; р = 0,003), гипоксантина (г = 0,85; р = 0,008), ксантина (г = 0,73; р = 0,040), мочевой кислоты (г = 0,78; р = 0,022).
Высота спинального блока коррелировала с уровнем в крови гуанина ^ = 0,74; р = 0,035) и ксантина (Я = 0,71; р = 0,048).
Роженицы с качественным спинальным блоком, не нуждавшиеся в дополнительном введении внутривенных анестетиков, отличались от пациенток с недостаточным спинальным блоком более низкой концентрацией гуанина в сыворотке крови до анестезии (и-тест Манна-Уитни, г = 2,021; р = 0,043).
Заключение
1. Серьезная патология беременности, такая как пре-эклампсия и HELLP-синдром, характеризуется увеличенным содержанием в ликворе аденина, гуанина, гипоксан-тина и мочевой кислоты, повышенной концентрацией в крови малонового диальдегида (средние концентрации выше верхней границы нормы), сопровождается повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера для аденина, гуанина и гипоксантина.
2. С указанной патологией тесно ассоциированы избыточная масса тела, повышенная концентрация гуанина и пониженная гипоксантина в ликворе, а также и пониженная, и повышенная концентрация мочевой кислоты в крови.
3. Ликвор у беременных может рассматриваться не только как среда введения препаратов для спинальной анестезии, но и как источник ценной диагностической (и прогностической) информации, в том числе при патологии беременности.
4. Уровень мочевой кислоты и других пуринов у беременных желательно исследовать не только в сыворотке крови, но, когда это возможно, и в ликворе.
5. Уровень гуанина в сыворотке крови может использоваться для прогнозирования качества спинальной анестезии в акушерстве и, возможно, для определения показаний к использованию комбинированной эпидураль-но-спинальной анестезии или общей анестезии вместо классической одномоментной спинальной анестезии.
REFERENCES 1
*ЛИТЕРАТУРА
Madyanov I.V. Laboratornyy analiz vazhneyshikh pokazateley pu-binovogo obmena. Cheboksary; 1998: 2-28. (in Russian) Chamorro A. Uric acid administration for neuroprotection in patients with acute brain ischemia. Med. Hypothens. 2004; 6 (2): 173-6. Sridharan R. Risk factors for ischemic stroke: a case control analysis. Neuroepidemiology. 1992; 1: 24-30.
4. Powers R.W. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J. Obstet. Gynecol. 2006; 194 (1): 160.
5. Cnossen J.S. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006; 85 (5): 519-25.
6. Thangaratinam S., Ismail K.M., Sharp S., Coomarasamy A., Khan K.S. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 113 (4): 369-78.
7. Wagner L.K. Diagnosis and management of preeclampsia. Am. Fam. Phys. 2004; 70 (12): 2317-24.
8. Roberts J.M. Bodnar L.M., Lain K.Y., Hubel C.A., Markovic N., Ness R.B. Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension. 2005; 46 (6): 1263-9.
9. Deruelle P., Coudoux E., Ego A., Houfflin-Debarge V., Codaccioni X., Subtil D. Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 125 (1): 59-65.
10. Karabulut A.B., Kafkasli A., Burak F., Gozukara E.M. Maternal and fetal plasma adenosine deaminase, xanthine oxidase and malo-ndialdehyde levels in pre-eclampsia. Cell. Biochem. Funct. 2005; 23 (4): 279-83.
11. Yildirim A., Altinkaynak K., Aksoy H., Sahin Y. N., Akcay F. Plasma xanthine oxidase, superoxide dismutase and glutathione peroxi-dase activities and uric acid levels in severe and mild preeclampsia. Cell. Biochem. Funct. 2004; 22 (4): 213-7.
12. Doson R. Spravochnik biokhimika / Data for biochemical research. Rex M.C. Dawson et al. 3rd ed. Clarendon Press, Oxford. 1986 / R. Doson: Per. s angl. Moscow: Mir; 1991: 411-3. (in Russian)
13. Marimont J.H., London M. Direct determination of uric acid by ultraviolet absorption. Clin. Chem. 1964; 10; 934-41.
14. Zhdanov G.G., Mihel'son V.A., Drukker N.A. Diagnostika gipoksii po urovnyu purinovykh osnovaniy krovi. Anesteziologiya i reani-
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616-002-031.81-02: 616.157]-036.1
matologiya. 1982; 27 (1): 43-4. (in Russian)
15. Tappel A.L., Lalkin H. Lipid peroxidation in isolated mitochondria. Arch. Biochem. 1959; 20 (3): 326-32.
16. Meditsinskie laboratornye tekhnologii: v 2-kh tomakh / Pod red. A.I. Karpishchenko. St. Petersburg: Intermedika; 1998; 1: 40-56. (in Russian)
17. Morimoto K. Cerebrospinal fluid concentrations of creatinine and purine metabolites determined by high performance liquid chromatography. No Shinkei Geka. 1987; 15 (1): 25-30.
18. Hallgren R. Oxypurines in cerebrospinal fluid as indices of disturbed brain metabolism. Stroke. 1983; 14: 382-8.
19. Glants S. Mediko-biologicheskaya statistika / Primer of biostatis-tics. Stanton A. Glantz. 4th ed. McCraw-Hill, 1994 / S. Glanc: Per. s angl. Moscow: Praktika; 1998: 81-365. (in Russian)
20. Hatice Pasaoglu, Gulsen Bulduk, Elmas Ogus, Aysel Pasaoglu Tohoku. Nitric oxide, lipid peroxides, and uric acid levels in preeclampsia and eclampsia. J. Exp. Med. 2004; 202 (2): 87-92.
* * *
*1. Мадянов И.В. Лабораторный анализ важнейших показателей пуринового обмена. Чебоксары; 1998; 2-28.
*12. Досон Р. Справочник биохимика: Пер. с англ. М.: Мир; 1991: 411-3.
*14. Жданов Г.Г., Михельсон В.А., Друккер Н.А. Диагностика гипоксии по уровню пуриновых оснований крови. Анестезиология и реаниматология. 1982; 1; 43-4.
*16. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика; 1998; 1; 40-56.
*19. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика; 1998; 81-365.
Received. Поступила 18.12.14
Гайфутдинов Е.А., Руднов В.А., Багин В.А.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ БАКТЕРИЕМИИ
ФБГУ Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург; МАУ ГКБ № 40,
Екатеринбург
Цель исследования. Изучить клинические особенности течения системной воспалительной реакции при развитии нозокомиальной бактериемии в зависимости от грампринадлежности возбудителя. В исследование было включено 85 пациентов с нозокомиальной бактериемией, госпитализированных в ОРИТМАУ ГКБ № 40 с 2010 по 2012 г. Критерием включения являлось выделение клинически значимого возбудителя из крови, взятой для исследования более чем через 48 ч после поступления в ОРИТ при появлении признаков синдрома системной воспалительной реакции (СВР). Ключевыми параметрами для клинической оценки течения синдрома СВР были динамика тяжести состояния по шкалам APACHE II, SOFA, SAPS-III/PIRO, Pitt во взаимосвязи с длительностью ИВЛ, нахождения в ОРИТ, стационаре и исходом. Результаты исследования. В современной этиологической структуре нозокомиальной бактериемии у пациентов ОРИТ преобладают грамотрицательные микроорганизмы (64,4%). В качестве источника грамположительной бактериемии, чаще всего выступает центральный венозный катетер, а грамотрицательной - легкие при развитии пневмонии в процессе проведения ИВЛ. На высокую вероятность развития бактериемии указывает появление или персистенция СВР с подъемом индекса тяжести по шкалам SOFA и Pitt от 5 баллов и более или SAPS-PIRO выше 18 баллов. Грампринадлежность возбудителя не влияет на выраженность синдрома СВР, тяжесть органной дисфункции и исход интенсивной терапии.
Ключевые слова: системное воспаление; нозокомиальная бактериемия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 33-37.
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE ON NOSOCOMIAL BACTEREMIA
Gayfutdinov E.A., Rudnov V.A., Bagin V.A.
Ural State Medical University, Ekaterinburg; GKB №40, Ekaterinburg.
Goal: study of special aspects in system inflammatory reaction caused by nosocomial bacteremia in dependence of the pathogen Gram-origin. The study included 85patients with nosocomial bacteremia in ICUfrom 2010 till 2012. The main inclusion criteria was bacteria identification in blood, which was taken more than 48 hours from arrival to ICU within the appearance of system inflammatory response signs. Key options for clinical rating of system inflammatory response was dynamic of patients condition according APACHE II, SOFA, SAPS-III/PIRO, Pitt scales and its correlation with durations of mechanical ventilation, length of staying in ICU, total hospital period and outcome. Results: Gram-negative microorganisms are definitely leading in the modern ethiological structure of nosocomial bacteremia in ICU patients (64,4%). The main origin of Gram(+) agents is central venous catheter infections. The main reason of Gram(-) infec-
