CC BY
32
О. И. Волкова,
руководитель отдела аналитики и маркетинговых исследований ООО «Медком-МП», г. Москва, Россия, ovolkova@msk.medcom-mp.ru
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА МАТЕРИАЛ ПЕРЧАТОК КАК ФАКТОР ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА
УДК 614.2
Волкова О. И. «Предупреждение патологических реакций на материал перчаток как фактор обеспечения безопасности медицинского персонала. Экономические аспекты выбора» (ООО «Медком-МП», г. Москва, Россия)
Аннотация. Статистика распространенности у оперирующих медиков латексной аллергии поддерживается невниманием к верификации ее структуры, недостаточным участием эпидемиологов в устранении проблемы и нерациональным подходом к госпитальным закупкам перчаток. По сути - это проявления ненадлежащего контроля безопасности медицинского персонала и в целом безопасности медицинской деятельности. В статье показано, что точная оценка и структурирование потребностей медиков, элементарный клинико-экономический анализ и знание конъюнктуры российского рынка перчаток позволяют найти оптимальное решение проблемы латекс-ной аллергии для любой больницы, вне зависимости от уровня ее финансирования.
Ключевые слова: латексная аллергия, протеиновая аллергия, аллергический дерматит, простой контактный дерматит, синтетические хирургические перчатки, неопрен, безопасность медицинского персонала, безопасность медицинской деятельности, клинико-экономический анализ, Медком-МП.
адача ответственных за госпитальные .закупки, в том числе за закупки хирургических перчаток, вне зависимости от того, кто наделен этими полномочиями в конкретной больнице - главная медсестра, зав. аптекой, отдел закупок, состоит в адекватном обеспечении реально существующих потребностей медиков. Их точную оценку следует считать ключевым элементом, который должен предварять планирование и собственно процесс закупок.
Между тем присутствующий в нормативной документации термин «обоснование за-купок»1 не описывает в полной мере процесса оценки и структурирования потребностей
1 Постановление Правительства РФ от 5 июня 2015 г. № 555 «Об установлении порядка обоснования закупок товаров, работ и услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд и форм такого обоснования»
© О. И. Волкова, 2017 г.
с последующим отражением в запланированном для закупок объеме необходимых для их удовлетворения товаров. До настоящего времени разработка критериев оценки потребностей является прерогативой медицинских организаций (МО) или местных органов здравоохранения, если допустить, что в отношении перчаток или иных расходных материалов такие критерии вообще существуют.
Традиционная практика закупок хирургических перчаток обычно не предполагает сложных расчетов. Отправной точкой, как правило, становятся закупки прошлого года/ квартала/месяца. Главная медсестра или зав. аптекой обобщают подписанные заведующими отделений заявки старших медсестер, после чего, в зависимости от имеющегося бюджета, они удовлетворяются/сокращаются/увеличиваются - в большинстве случаев совершенно произвольно.
енецжер № 5
здравоохранения 2017
Основная проблема подобного подхода состоит в том, что средства индивидуальной защиты выбираются не в соответствии с поставленной для каждого вида перчаток задачей, а с ориентиром на их наименьшую цену. Следствием столь формальной трактовки «обоснования» становятся, во-первых, закупка неадекватных объемов перчаток, во-вторых, неадекватная потребностям структура закупок.
По оценке компании Медком-МП2, в 70,5% случаев хирургические перчатки закупаются с избытком, диапазон которого варьируется от 4 до 600% (р < 0,005). В основном, это объясняется выбором наиболее дешевых перчаток, низкое качество которых увеличивает их потребление до 3-4 пар на каждый случай применения. При этом остаются неудовлетворенными потребности медиков в двойных (-77,7%), специализированных (-70,2%) и синтетических (-51,6%) перчатках (р < 0,005). И то, и другое свидетельствует о нерациональном подходе к закупкам.
Помимо того, что каждая неудовлетворенная потребность может обернуться рядом проблем с клиническими, медико-санитарными и, в конечном итоге, экономическими последствиями, нельзя не отметить еще один важный аспект этой проблемы: пренебрежение обеспечением безопасности медицинских работников. Как следует из законодательно-нормативной документации3, обеспечение безопасности медицинской деятельности, т.е., по сути, недопущение всех видов рисков и связанного с ними возможного ущерба4, является важнейшей задачей руководства медицинских
2 По данным 234 МО, 34 регионов, 2016 г.
3 Ст. 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ; постановление Правительства РФ от 12.11.2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 г. № 1340н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
4 Российская энциклопедия по охране труда: В 3-х т. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Изд-во НЦ ЭНАС, 2007. http://slovari.yandex.ru/.
организаций, внутреннего и ведомственного контроля.
Именно поэтому не будет преувеличением сказать, что предмет обсуждения настоящей статьи - игнорирование потребностей медиков с патологическими реакциями на латекс - следует трактовать как ненадлежащее обеспечение их безопасности.
Текущая мировая статистика распространенности латексной аллергии такова: 8-17% у медицинских работников при 1% в общей популяции [2]. Диапазон показателей, представленных отечественными исследователями, более широк: 5-45% [1]. Столь выраженный разброс данных отражает как недостаток научных исследований по проблеме, так и невнимание российского практического здравоохранения к потребностям медиков.
Отсутствие в больницах рутинного контроля за состоянием рук хирургов и операционных медсестер не позволяет решать практические и стратегические задачи. К первым следует отнести должную оценку потребностей медиков для планирования закупок не вызывающих патологических реакций перчаток, ко вторым -верификацию публикуемых данных о частоте и структуре проблем, связанных с латексными перчатками, для выработки необходимых действий по улучшению ситуации.
Клинический диагноз латексной (протеиновой) аллергии выставляется профилированными специалистами после изучения грамотно собранного аллергологического анамнеза, динамического физического осмотра, оценки характера реакций, выявления в сыворотке крови латекс-специфических антител, наличия положительных кожных тестов с латексным аллергеном и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями со сходными клиническими симптомами.
Казалось бы, медики с кожными реакциями на латексные перчатки должны хорошо представлять, что является источником их проблемы, и знать свой диагноз. На деле все обстоит далеко не так. Из вовлеченных в проблему 534 хирургов и 452 операционных медсестер
№ 5 Менеджер
2017 здравоохранения
Таблица 1
возможные кожные реакции при использовании латексных перчаток
Тип реакции
Протеиновая аллергия (тип I) - реакция немедленного типа на протеины натурального латекса
Аллергический контактный дерматит (тип IV) - реакция замедленного типа на химические добавки, используемые при производстве перчаток Простой контактный (неаллергический) дерматит (ПКД) - реакция на абразивные свойства пудры перчаток
Основные симптомы
зудящие высыпания от нескольких мм до нескольких см, возвышающиеся над поверхностью кожи, с четкими границами гиперемия, отек кожи в месте контакта
сухость кожи зуд
гиперемия
Сроки проявления и локализация реакции
Симптомы могут развиваться после контакта с аллергеном в течение нескольких секунд или часов. Локализация: суставы пальцев, большие пальцы и запястья
Сроки появления симптомов могут варьироваться от 48-96 часов после контакта с аллергеном. Локализация: тыльная сторона кисти, в ряде случаев - иные участки рук
сухость, гиперемия и шелушение Симптомы могут проявиться в течение перво-кожи го контакта или после определенного периода
трещины времени при постоянных контактах с раздра-
иногда мокнущие эрозии жителем. Площадь поражения обычно соответ-
ствует площади контакта
из 234 МО только 15,3% и 8,9% соответственно смогли точно сформулировать свой клинический диагноз. По первоначальному утверждению остальных, все они имели аллергию на латекс, и лишь после дополнительного изучения симптомов и проявлений разных видов кожных реакций (таблица 1) смогли скорректировать свои предположения.
В реальности кожные проявления аллергических реакций I типа встречаются у медиков почти в 4 раза реже, чем реакции IV типа и простого контактного дерматита (рис. 1). Данный факт имеет большое значение для управления распространенностью кожных
реакций посредством рациональных, т.е. наиболее полно удовлетворяющих реально обоснованные потребности закупок перчаток.
Как оказалось, не только сами медики не могут должным образом оценить свои проблемы, но и управленцы в системе профилактики ИСМП - госпитальные эпидемиологи. Более чем в 2/3 случаев они недооценивают распространенность патологических реакций на латексные перчатки (рис. 2). Это тревожный факт, поскольку индивидуальные перспективы медиков в процессе постоянной сенсибилизации должным образом не изучаются, а недооцененные проявления дерматитов снижают
31 ^ 4,6% %
10,4% ■ I тип
шш ]ТШк ■ IV тип
простой контактный дерматит
81,2% нет реакций
Рис. 1. структура патологических кожных реакций у хирургов и операционных сестер при использовании латексных перчаток, человек, % (234 мо, 34 региона рФ, 2016)
енеджер
№ 5
2017
Рис. 2. расхождения между реальными данными и оценкой эпидемиологами частоты патологический реакций на латексные перчатки у хирургов и операционных м/с (47 мо, 24 региона рФ, 2016)
Рис. 3. Неудовлетворенная потребность в синтетических хирургических перчатках, p < 0,005 (234 мо, 34 региона рФ, 2016)
качество предоперационной обработки рук, что повышает риск ИСМП.
Разумеется, непосредственно ресурсное обеспечение профилактических и противоэпидемических мероприятий не является функцией госпитальных эпидемиологов. Но их прямая обязанность в контексте обеспечения и контроля безопасности медицинской деятельности - формулировать требования к закупаемым средствам индивидуальной защиты медиков с учетом индивидуальных потребностей, а также оценки текущих и перспективных рисков.
Общепризнанным решением проблемы латекса считается его замена синтетическими материалами (в хирургии - перчатками из неопрена5). Однако неверифицированные
5 Неопрен - общее название полимеров хлоропре-
на, сетчатая пленка на нефтяной основе. Весьма крепок, его эластичность близка к эластичности латекса,
потребности не позволяют участникам процесса внятно обозначать требования к структуре закупок, что затрудняет расчет нужных объемов синтетики. В результате проблемы большинства медиков с аллергическими реакциями I и IV типов остаются нерешенными, о чем свидетельствуют данные клинико-эко-номического анализа (рис. 3).
Основным препятствием для закупок синтетических перчаток в госпитальном сегменте традиционно считается их большая по сравнению с латексными перчатками цена. Однако, по нашему мнению, ведущим фактором
а «память» (возвращение к исходной форме) очень высока. Предел растяжения - около 750%. Обладает высокой стойкостью ко многим химическим растворителям и обеспечивает защиту от кислот, спиртов, щелочей и кетонов. Обладая таким же коэффициентом давления на кожу, как натуральный латекс, удобен для ношения в течение длительного времени
№ 5
2017
Менедже1
поддержания стабильного уровня распространенности патологических реакций на латексные перчатки следует считать неготовность ответственных за госпитальные закупки оценивать масштаб и структуру проблемы, невладение методиками клинико-экономиче-ского анализа, нежелание подбирать варианты тактических решений и незнание конъюнктуры современного рынка перчаток.
Выбор и закупки хирургических перчаток должны осуществляться в соответствии со структурой выявленных проблем:
- для медиков с подтвержденной протеиновой аллергией требуются неопреновые перчатки;
- для страдающих аллергическим дерматитом - неопреновые или высококачественные латексные перчатки, в которых химические добавки (источник аллергии IV типа) сведены к минимуму или удалены полностью, благодаря интенсивному промыванию и выщелачиванию;
- для медиков с простым контактным дерматитом - неопреновые или неопудренные латексные перчатки.
Относительно последней группы реакций следует заметить, что, несмотря на постоянное снижение потребления в российских больницах опудренных хирургических перчаток, их доля (22,6%)6 все же очень высока для того, чтобы в контексте обсуждения латексной аллергии не напомнить о необходимости их скорейшей замены неопудренными перчатками.
Многочисленными исследованиями доказано, что пудра (модифицированный кукурузный крахмал), которая используется для предотвращения слипания поверхностей перчаток и не является собственно аллергеном, стимулирует развитие аллергических заболеваний. Воздействуя на кожу как абразив, пудра снижает ее барьерные свойства и облегчает проникновение аллергенов: при здоровой коже рук заболеваемость аллергическим дерматитом составляет 1%, при контактном дерматите - 23% [3]. Кроме того, адсорбируя на
себя микрочастицы латекса, пудра разносит их по воздуху операционных залов, повышая концентрацию латексных протеинов до 13208 нг/мм3 (при использовании неопудренных перчаток она составляет 0,3-1,8 нг/мм3) [4] и оказывая раздражающее действие на слизистую глаз и верхних дыхательных путей.
С учетом многообразия современного рынка медицинских перчаток, при адекватной оценке и элементарных расчетах, тот или иной вариант решения задачи по минимизации частоты реакций на латексные перчатки может быть найден в любой медицинской организации.
В исследуемой нами выборке из 234 МО собственно протеиновой аллергией страдали 199 хирургов и операционных медсестер (102 и 97 соответственно), т.е. в среднем 0,85 человек в каждой больнице7. Аналогичные показатели по аллергическому контактному дерматиту - 242 (142 и 100) и 1,03, по простому контактному дерматиту - 545 (290 и 255) и 2,3. В зависимости от бюджетных возможностей больниц, их расходы на защиту оперирующих медиков от развития патологических реакций могут варьироваться в рамках нескольких альтернатив (таблица 2).
Так, наиболее целесообразно всех оперирующих медиков с теми или иными реакциями на латексные перчатки обеспечивать годовым объемом неопреновых перчаток (I вариант). При недостатке средств на закупку неопре-на можно ограничить потребностями медиков с аллергией I типа, а всех остальных обеспечить качественными неопудренными латексны-ми перчатками с минимальным содержанием химических добавок (II вариант). Третий, еще более бюджетный вариант, предполагает закупку необходимых объемов неопреновых и высококачественных латексных перчаток соответственно для медиков с аллергией I и IV типов, а для предупреждения развития наиболее часто встречающегося простого контактного
6 Данные аналитической компании RNC Pharma, 2016
7 Для упрощения демонстрации расчетов допущено, что все 234 больницы идентичны по числу операций, хирургов и операционных медсестер
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
Таблица 2
принцип выбора и расчетные варианты закупок хирургических перчаток для предупреждения развития патологических реакций
Тип реакции Ср. число медиков с пат. реакциями в 1 МО Расчетные виды и годовые объемы перчаток, пар
I вариант II вариант III вариант
перчатки объем перчатки объем перчатки объем
0,85
неопрен
475,2
неопрен
475,2
IV 1,03 неопрен 2 336,6 латекс высокого 2 157,8 качества латекс высокого 667 4 качества '
ПКД 2,3 латекс 1570,9 неопудренные
дерматита - исключительно неопудренных перчаток из любой приемлемой для конкретной больницы ценовой группы.
Приведенные расчеты демонстрируют необходимость рационального подхода к решению проблемы госпитальной латексной аллергии. В процессе подготовки и проведения закупок не должна теряться их главная цель: обеспечение безопасности медицинского персонала как неотъемлемого компонента обеспечения безопасности медицинской деятельности.
Соответственно, в каждой медицинской организации принятию управленческих решений по закупке перчаток должны предшествовать точная оценка дифференцированных потребностей, изучение возможных вариантов их удовлетворения, выявление ограничений, сравнение альтернатив, выбор и, разумеется, обратная связь. Текущий мониторинг и финальная оценка позволят сделать вывод об уровне решения «проблемы латекса» и эффективности осуществленного выбора перчаток.
1. Захаров С. Ю. Распространенность и кинические проявления аллергии к латексу среди медицинских работников. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2002.
2. American latex allergy association (ALAA), http://latexallergyresources.org/statistics.
3. Edelstam G., Arvanius L, Karlsson G.: Glove powder in the hospital environment -consequences for healthcare workers. Int Arch Occup Environ Health. 2002, 75: 267-271.
4. Hunt Thomas K, Slavin John P., Goodson William H.: Starch Powder Contamination of Surgical Wounds. Arch.Surg. 1994; 129 (8): 825-827.
UDC 614.2
Volkova O.I. Prevention of pathological reactions to the material of gloves as a factor of medical personnel safety. Economic aspects of choice (OOO «Medcom-MP», Moscow, Russia)
Annotation. Occurrence of the adverse reactions to latex gloves among operating doctors is caused by the statistically unverified structure, underestimation on the issue by epidemiologists and not rational approach to hospital purchases. The article shows that the accurate assessment and structuring of the medical professionals' needs, simple clinical-economic analysis and knowledge of the Russian market of gloves allows to find the best solution of the allergy to latex issue for every hospital despite its level of financing.
Keywords: allergy to latex, allergy to protein, allergic dermatitis, allergodermia, simple contact dermatitis, simple dermatitis contact, synthetic surgical gloves, neoprene, medical personnel safety, safety of medical activities, clinical-economic analysis, Medcom-MP.
№ 5 Менеджер
2017 здравоохранения
