CC BY
117
ГИГИЕНА
УДК 616.24-00 8.6-02:[616-056.3:678.061] (470.41)
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИМЕЮЩИМ КОНТАКТ С ЛАТЕКСОСОДЕРЖАЩИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
Наиль Хабибуллович Амиров1, Зухра Миндияровна Берхеева1, Раиля Валиевна Гарипова1,
Рустем Салахович Фассахов2
1 Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медэкологии (зав. — акад. РАМН, проф. Н.Х. Амиров) Казанского государственного медицинского университета, 2 Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии (директор — проф. Р.С. Фассахов) Роспотребнадзора,
e-mail: kgmu_profpat@ru
Реферат
Проводилась диагностика латексной аллергии профессиональной этиологии у 965 медицинских работников с описанием основных клинических проявлений.
Ключевые слова: медицинские работники, латексная аллергия, профессиональные заболевания, диагностика, профилактика.
В последние десятилетия проблема профессиональной латексной аллергии у медработников стала объектом пристального внимания, изучения, разработки методов диагностики, профилактики и лечения [5]. В первую очередь это связано с тем, что после 1987 г. для предупреждения распространения вируса иммунодефицита были выпущены инструкции по обязательному использованию хирургических перчаток [6]. Распространенность сенсибилизации к латексу среди медицинских работников составляет, по разным данным, 12 — 30% [4].
Основную часть натурального латекса получают из растущего в тропиках каучукового дерева Hevea Brasiliensis. Латекс используется в производстве различных изделий, в том числе медицинского назначения (резиновые перчатки, эластичные бандажи, клизмы, мочевые катетеры, жгуты, шприцы, кислородные подушки и др.). К настоящему времени насчитывают 11 различных латексных аллергенов, отличающихся друг от друга своими аллергенными свойствами, субклеточной локализацией и т.д. В нашей стране широко распространены опудренные латексные перчатки. Традиционно пудра применялась для облегчения надевания перчатки. Пудра из-за своей абразивности — одна из основных причин возникновения контактного дерматита (не аллергического), как и частое мытье рук, пользование мылом или порошком. Хотя пудра сама по себе не является аллергическим агентом, ее частицы, адсорбируя на себе антигены латекса, могут передаваться по воздуху и тогда возможно возникновение симптомов респираторной аллергии [2].
К факторам риска развития латексной аллергии относятся пол и возраст. Среди сенсибилизированных преобладают женщины и лица молодого возраста (средний возраст — 33 года).
Развитие аллергии к латексу проходит три последовательные стадии: кожные проявления (в виде контактного и контактно-аллергического дерматита) — риноконъюнктивит — бронхиальная астма. От первых симптомов кожной аллергии до развития респираторного синдрома и бронхиальной астмы проходит от
2 до 20 месяцев. Однако в отдельных случаях нельзя исключить возможность развития изолированной гиперчувствительности к аллергену латекса [3].
Контактный дерматит проявляется сухостью кожи, образованием трещин и потертостей, появлением зуда, изменениями рисунка кожи, покраснением или мелкоточечными высыпаниями. Подобные проявления могут возникать на руках или любой другой части тела после контакта с латексным аллергеном. Контактно-аллергический дерматит (экземоподобное заболевание) развивается (обычно на руках) через несколько часов после контакта с изделиями из латекса.
Аллергический ринит (АР) вызывается иммуноглобулин E опосредованной аллергической реакцией, развивающейся в результате попадания латексного аллергена на слизистую оболочку полости носа, и проявляется четырьмя основными симптомами — выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы. Таким образом, АР от воздействия латексного аллергена не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание. Он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и служит предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.
Назрела необходимость в разработке методов по организации медицинской помощи медработникам, имеющим контакт с изделиями, содержащими латекс.
Поставленный круг вопросов и возможные их решения позволят более детально представить клинико-эпидемиологическую картину вызванного латексом аллергического ринита у медицинских работников, разработать профилактику респираторной латексной аллергии, подобрать эффективное лечение и тем самым снизить риск трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму.
Для выявления сенсибилизации медицинских работников к белкам натурального латекса использовались следующие методы: скрининг-анкетирование с помощью «Опросника для выявления аллергии к латексу», определение содержания общего иммуноглобулина (Ig) Е иммуноферментным анализом (ИФА) тест-системами фирмы «Вектор-Бест», специфического Ig Е к латексу наборами C.A.R.L.A. System Radium Roma, кожное прик-тестирова-ние со стандартным набором аллергенов, исследование риноцитограммы, осмотр аллергологом, отоларингологом, дерматологом.
В рамках выполнения программы «Выявление аллергии на латекс среди медицинских работников Республики Татарстан. Разработка и внедрение комплекса диагностических и профилактических мероприятий на 2005— 2006 гг.» между Казанским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора и Казанским государственным медицинским университетом был заключен договор о совместной деятельности [1]. Первый этап программы предусматривал эпидемиологическое исследование распространенности аллергических реакций на латекс среди медицинских работников: тиражирование анкет-опросников, анкетирование среди медработников, обработка анкет. Исследование проводилось в нескольких медицинских учреждениях г. Казани и центральных районных больницах РТ. Скрининг-анкетирование охватывало 965 медработников в возрасте от 20 до 70 лет со стажем работы от одного года до 50 лет. Преобладающей группой оказались лица в возрасте от 20 до 29 лет (34,2%) и от 30 до 39 лет (29,1%). По профессиональному стажу распределение было следующим: со стажем работы от одного года до 5 лет — 28,6%, от 6 до 10 лет — 19,2%, от 11 до
15 лет — 18,2%. Работники использовали латексные перчатки или латексосодержащие предметы от 1 до 8 часов в сутки. В скрининг-анкетировании приннимали участие 190 врачей различных специальностей (стоматологи — 30,5%, хирурги — 14,7%, акушеры-гинекологи — 11,1%), 145 младших медицинских работников
и 630 средних медицинских работников.
Анализ скрининг-анкет показал, что 344 (35,6%) человека жаловались на появление различного вида реакций (как местных, так и общих) при работе с латексосодержащими изделиями, из них было 17,4% врачей (стоматологи — 28,3%, хирурги — 16,7%, акушеры-гинекологи — 25,0%), 71,9% — среднего медицинского персонала, 10,7 % — младших медработников. Отягощенный аллергологический анамнез в виде поллиноза, экземы или реакции на лекарства обнаружен среди 64,5% лиц этой группы. Преобладали лица со стажем до 5 лет (28,6%) и в возрасте от 20 до 29 лет (40,3%).
У 21,5% опрошенных чаще всего имели место чихание, ринорея, заложенность и зуд носа (табл.1), причем явления ринита регистрировались у 62,3% из 344 обследованных.
Таблица 1
Распространенность основных клинических симптомов аллергии на латекс (в %)
Основные клинические симптомы Число анкетированных (n = 965), %
Локальные проявления (со стороны кожных покровов)
Зуд 16,7
Мелкоточечные высыпания 16,6
Сухость 11,8
Гиперемия 9,1
Шелушение 4,2
Крапивница 2,9
Трещины 1,6
Отек Квинке 0,5
Системные реакции
Ринит 21,5
Конъюнктивит 11,9
Бронхообструктивный синдром 0,7
В выходные дни аллергические реакции у всех опрошенных имели тенденцию к угасанию, а во время длительных отпусков полностью исчезали.
Следующим этапом была диагностика аллергии на латекс среди медицинских работников. Для этого были приобретены тест-системы по выявлению специфических иммуноглобулин E-антител к латексу.
Иммунологическое обследование 41 медработника выявило повышенный уровень специфического Ig E у 28 (68,3%) из них. У большинства (41,2%) профессиональный стаж составлял 1 — 5 лет, отягощенный аллергологический анамнез — у 52,3%. Причем уровень специфического ^ E к латексу оказался повышенным у процедурных медицинских сестер, а также у сотрудников клинической
и бактериологических лабораторий, патологоанатомической службы. Общий IgE в концентрации выше 100 МЕ/мл обнаружился у 22 (53,7%) человек. Одновременно повышенные цифры общего и специфического ^ E имели место у 20 (48,8 %) сотрудников.
В Казанском НИИЭМ были обследованы
16 человек с повышенным содержанием ла-текс-специфичного ^ E.
Аллергологическое обследование помимо анамнеза включало кожное прик-тестирование со стандартным набором аллергенов (клещи домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые аллергены) вне сезона пыления. В качестве положительного контроля использовали раствор гистамина, в качестве отрицательного — разводящую жидкость. Результаты реакции оценивали через 20 минут сравнивая размеры волдырей, полученных в пробах с аллергенами, с размерами контрольных проб. У лиц с признаками ринита исследовали показатели риноцитограммы (клеточный состав отделяемого слизистой носа). Для этого использовался метод мазков-отпечатков (или мазков-пере-печатков). Для получения диагностического материала ватный тампон на пластмассовом стержне слегка увлажняли изотоническим раствором натрия хлорида; материал брали путем круговых, слегка надавливающих движений со слизистой оболочки под визуальным контролем. Полученный материал переносили на предметное стекло катательными и надавливающими движениями тампона по стеклу. Мазки-отпечатки высушивали и окрашивали по методу Романовского — Гимзе. В препарате насчитывали 200 клеток с идентификацией нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и эпителиальных клеток.
Кожное тестирование проводилось у 15 медицинских работников. У 13 (86,7%) из них результаты оказались отрицательными, у одного была выявлена сенсибилизация к домашней, библиотечной пыли, шерсти кошки и собаки, у другого — гиперчувствительность к пыльце тимофеевки, райграса, костра, кукурузы.
Результаты риноцитограммы изучали у
11 медицинских работников с проявлениями ринита. Эозинофилия (содержание эозинофи-лов более 5%) обнаружена среди 63,3% обследованных, у остальных отмечался нейтрофи-лёз. Всем был проведен клинический осмотр аллергологом, дерматологом и отоларингологом. Обследование показало, что развитие аллергического ринита и кожных проявлений являются особенностями профессиональной латексной аллергии.
В настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских перчаток из альтернативных материалов, к примеру винила. При работе в виниловых перчатках заметное
270
клиническое улучшение отметили 41,2% медицинских работников с различными кожными проявлениями, сопровождавшимися повышенным содержанием специфического иммуноглобулина Е к латексу. Однако винил по своим эластическим свойствам во многом уступает латексу: перчатки из винила неплотно облегают кисти рук, неудобны для выполнения тонких хирургических и технических операций.
Профилактика развития аллергии к латексу должна исключать возможность контакта с ним, т.е. необходимо повысить безопасность применяемых медиками перчаток или отказаться от пудры либо разработать более безопасные материалы. Самым первым шагом в решении проблемы латексной гиперчувствительности в сфере здравоохранения является обеспечение всех медиков исключительно без-латексными или низкоаллергенными неопуд-ренными перчатками. Основой лечебно-профилактических мероприятий при латексной аллергии является проведение аттестации рабочих мест медицинских работников с определением аллергенов натурального латекса в рабочих помещениях медицинских учреждений — это необходимый элемент трудовой деятельности профилактической направленности, являющийся, согласно законодательству, обязанностью работодателей (ст. 212 Трудового Кодекса РФ).
Проведение аттестации рабочих мест позволяет оценить условия труда каждого медработника и своевременно принять меры к устранению выявленных несоответствий. На основе результатов аттестации рабочих мест можно будет более целенаправленно планировать мероприятия по улучшению условий труда медработников и рационально использовать выделяемые на эти цели средства.
Основным механизмом выявления начальных форм латексной аллергии должны стать предварительные и периодические медицинские осмотры (ПМО) лиц, работающих в контакте с латексосодержащими изделиями. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83, в перечне вредных и (или) опасных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные осмотры и ПМО, в пункте 1.1.1. указаны «Аллергены» без детализации каких именно. В приказе МЗ и МП РФ от 14 марта 1996 г. № 90 среди веществ, отмеченных в перечне значком «А» (аллергены), нет латекса, а значит, не указаны специалисты, участвующие в предварительном осмотре и ПМО, лабораторные и функциональные исследования, а также медицинские противопоказания. В списке профессиональных болезней отсутствуют указания на заболевания,
развившиеся вследствие профессионального контакта с латексным материалом. Получается, что ни на предварительном осмотре, ни на ПМО не уделяется должного внимания вопросам возможного развития и диагностики признаков латексной аллергии. Поэтому к работе могут допускаться лица с отягощенным аллергологическим анамнезом либо медработники с аллергическими заболеваниями кожи, органов дыхания и т.д.
Не отработан вопрос о сроках проведения ПМО (один раз в 5 лет) медицинских работников, занятых на вредных работах и работах с вредными производственными факторами в течение 5 и более лет в Республиканском центре профессиональной патологии (РЦПП) МЗ РТ.
Для выявления начальных признаков аллергии к латексу на ПМО должны использоваться такие диагностические методы, которые бы обладали высокой чувствительностью и информативностью, были доступны, безопасны, просты при выполнении, надежны (по чувствительности, воспроизводимости), имели низкую стоимость: это анкетный скрининг для выявления связи появления реакции и контакта с латексом; признаки аллергозов, выявляемые отоларингологом, дерматологом, офтальмологом, терапевтом; изменения ри-ноцитограммы, функции внешнего дыхания. Важным моментом является участие аллерголога в углубленных ПМО. При подозрении на профессиональную латексную аллергию для уточнения диагноза, регистрации связи заболевания с профессией медицинский работник должен быть направлен в РЦПП — спе-
УДК 614.777—07:614.73
циалисты только данного учреждения имеют право устанавливать окончательный диагноз профессионального заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю. Галлямов А.Б. Вклад академика РАМН Н.Х. Амирова в медицину труда// Казанский мед. ж. - 2009. - № 4. - С. 617-619.
2. Васильева О.С. Латексная аллергия как проблема профессиональной пульмонологии / Мат. II Все-российск. съезда врачей-профпатол. — Ростов-на-Дону, 2006. — С. 129 — 131.
3. Макова Е.В. Клинические и иммунологические аспекты профессиональной аллергии к натуральному латексу у медицинских работников: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Самара, 2003. — С. 26.
4. Чучалин А.Г., Васильева О.С., Казакова Г.А. Аллергия к латексу у медицинских работников // Пульмонология. — 2001. — № 4. — С. 14 — 19.
5. Kurup V.P., Fink J.N. The spectrum of immunologic sensitization in latex allergy / V.P. Kurup., J.N. Fink // Allergy. — 2001. — Vol. 56. — P. 2 — 12.
6. Lagier F. Latex as aero-allergen // Lancet. — 1990. — Vol. 336. — Р. 516 — 517.
Поступила 02.03.09.
ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR HEALTHCARE WORKERS CONTACTING WITH LATEX-CONTAINING PRODUCTS
N.Kh. Amirov, Z.M. Berheeva, R.V. Garipova, R.S. Fassahov
Summary
Conducted was the diagnosis of latex allergy of occupational etiology in 965 healthcare workers with a description of the main clinical manifestations.
Key words: healthcare workers, latex allergy,
occupational diseases, diagnosis, prevention.
ВЛИЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ И РАДИОАКТИВНОСТИ ПИТЬЕВОИ ВОДЫ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
Сергей Васильевич Куркатов, Сергей Егорович Скударнов
Управление Роспотребнадзора по Красноярскому краю (руководитель — докт. мед. наук С.В. Куркатов), Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае (главврач — канд. мед. наук С.Е. Скударнов),
е-таИ: root@cgsn.krasnoyarsk.ru
Реферат
Определены количественные связи и зависимости между уровнями жесткости, общей а-радиоактивнос-ти питьевой воды и уровнями болезней мочеполовой и нервной систем, врожденных пороков и аномалий развития с детерминацией в пределах 13,7—28,1%. Показано, что суммарные доли вкладов сочетанного влияния жесткости и общей а-радиоактивности питьевой воды в уровни заболеваемости составляют 74,3—86,2%. Полученные результаты будут использованы для обоснования профилактических мероприятий по водопод-готовке питьевой воды.
Ключевые слова: питьевая вода, жесткость, радиоактивность, влияние на заболеваемость.
Повышенные жесткость, радиоактивность питьевой воды (ПВ) могут отрицательно сказываться на состоянии здоровья населения. Отмечено увеличение онкологической заболеваемости и мочеполовой системы, частоты осложнений беременности в связи с использованием подземных вод с повышенной жесткостью в системах централизованного хозяйственно-питьевого водопользования в
271
