CC BY
29
Предпосылки создания и первые итоги работы Луганского республиканского центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф в условиях незавершенного вооруженного конфликта на Донбассе
Пархомчук Д.С.
Луганский республиканский Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, Луганская Народная Республика
Служба экстренной (скорой) медицинской помощи (СЭМП) - это наиболее массовый вид медицинской помощи, качество и эффективность оказания которой является одним из приоритетных вопросов национальной безо-пас-ности любого государства [1-4]. Общепринято, что экстренная медицинская помощь - одно из звеньев первичной медико-санитарной помощи. Мировая практика свидетельствует: чем выше планка первичной медицинской помощи, тем более эффективна и менее затратна вся система здравоохранения государства.
Наш собственный опыт работы и данные других авторов показывают, что эффективность управления СЭМП непосредственно влияет на величину потерь общества от заболеваний, отравлений, травм и
других неотложных состояний, что особенно очевидно в условиях массовых природных и техногенных катастроф, а также нештатных ситуаций. При этом следует понимать, что оказание экстренной (скорой) помощи происходит при жестком временном лимите, ограниченных лечебных и диагностических возможностях в условиях нештатных и чрезвычайных ситуаций (ЧС).
В данной работе нами проанализированы предпосылки создания и первые итоги работы Луганского республиканского Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф в непризнанной Луганской Народной Республике.
Луганская Народная Республика (ЛНР) - это самопровозглашенное 28.04.2014 года государство в пределах Луганской области Украины, образованное в результате локального вооружен-
ного и политического конфликта на юго-востоке Украины.
С началом вооруженного конфликта деятельность скорой помощи ЛНР не прекратилась, и во всех городах и селах медики продолжали оказывать помощь как военным (ополчение Донбасса, бойцы Вооруженных сил и Национальной гвардии Украины), так и мирному населению Луганщины и близлежащих районов Донецкой области (Дебальцево). Наиболее загруженными оказались бригады медиков Луганска (столица ЛНР) и периферические (наиболее отдаленные от Луганска и менее оснащенные) бригады линии соприкосновения (Славяносербск, Лутугино, Первомайск, Красный Луч, Алчевск, Стаханов и др.). С активизацией боевых действий и усугублением жизнеобеспечения в ЛНР начался отток медиков. Так, на ряде подстанций Луганска остались только фельдшеры, а количество врачей уменьшилось в 5 раз. Это привело к тому, что в августе 2014 года (активная фаза вооруженного конфликта) в постоянной готовности было всего лишь 9-10 общепрофильных и 2-3 специализированных бригады (до военного конфликта 25 - 27 и 9 - 10 соответственно).
Однако, несмотря на значительный кадровый дефицит, достаточно
низкая смертность среди раненых и пострадавших на местах происшествия (территории после артобстрелов) была связана, прежде всего, с сохранением работы службы скорой помощи, причем когда выезд бригад проходил по типу «кто ближе, тот и едет» (т.е. решающим являлось время от повреждения (заболевания) до начала оказания экстренной помощи). При этом была прослежена закономерность - если раненого из очага эвакуировали медики службы скорой помощи, то после проведенного лечения в учреждениях здравоохранения живыми выписывались 78-85% пациентов; в то же время при эвакуации попутным или военным транспортом в те же медицинские учреждения республики, общая летальность раненых и больных была высокой и составляла около 90%. Конечно, быстрый доезд и соответственно укорочение времени медицинской эвакуации пострадавших в лечебные учреждения был связан с отсутствием на дорогах гражданских автомобилей, работающих свето-форов, а также желанием медиков избежать попадания под обстрел (медленная езда могла быть причиной попадания под обстрел и гибели бригады). Вместе с этим в условиях наступившей экономической блокады в Луганске (отсутствие света и связи) время ожидания вызова в
ряде случаев удлинялось (до 2,5±0,6 часа). Индивидуальный анализ показал, что более квалифицировано помощь оказывал персонал, который проходил качественные курсы повышения квалификации и тренинги. Служба скорой помощи в ЛНР во время боевых действий взаимодействовала с другими ведомствами, участвующими в ликвидации последствий ЧС.
К сожалению, реальная война на нашей территории и ее последствия позволили вскрыть ряд недостатков в работе скорой помощи, прежде всего, связанные с отсутствием опыта работы со смежными службами спасения в единой команде (МЧС, МВД, коммунальные службы, санитарно-эпидемиологическая служба и др.), подчеркнули необходимость работы взаимодействия по единым клиническим протоколам, а
также выявили надежность непрерывного медицинского образования и постоянных тренингов. В целом, в ЛНР в условиях незавершенного военно-политического конфликта прослежены предпосылки и условия для усовершенствования работы службы скорой помощи.
Прототипом такой структуры в ЛНР стал Луганский республиканский Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф далее - Центр), который был организован в апреле 2015 года на базе Луганской городской станции скорой медицинской помощи, станций и подстанций скорой медицинской помощи, расположенных на административных территориях ЛНР (рис. 1). В состав Центра сегодня входят филиалы станций скорой медицинской помощи, которые в своем составе имеют подстанции, пункты постоян-
Рис. 1. Луганский республиканский Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР фасад главного корпуса
ного и временного базирования бригад экстренной (скорой) медицинской помощи; отдел экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (отдел ЭиПКМПиМЭ); отдел телемедицины; Школа медицины катастроф; административно-хозяйственное управление; авто-мобильно-эксплуатационный отдел; аптечное отделение и другие службы.
Основу автопарка Центра сегодня составляют 70 специализированных санитарных автомобилей на базе Peugeot Boxer и Ford Transit, оборудование и оснащение которых полностью отвечает современным требованиям и позволяет оказывать
квалифицированную медицинскую помощь больным и пострадавшим в условиях догоспитального этапа на всей территории ЛНР (рис. 2). За последний год Центр получил от российских коллег в качестве гуманитарной помощи дыхательную аппаратуру для проведения искусственной и вспомогательной вентиляции легких, для оксигенотерапии и для сердечно-легочной реанимации; самостоятельно закуплены пульсок-симетры, глюкометры и небулайзе-ры на каждую выездную бригаду. В Центре планируется создание единой диспетчерской службы, оборудованная про-граммным обеспечением «Авто-матизированная систе-
Рис. 2. Оснащенность специализированных санитарных автомобилей Центра
ма управления больших городов» (системы ГЛОНАСС).
С осени 2015 г. отток кадров в СЭМП ЛНР уменьшился, и в настоящее время имеется четкая тенденция к возврату врачебного состава и средних медицинских работников. В штате сотрудников Центра 136 врачей (укомплектованность 30,4%) и 651 фельдшер (52,8%).
Центр сегодня - это медицинское учреждение особого типа и важнейшее звено в системе здравоохранения республики: учреждение обеспечивает органи-зационно-пра-вовые принципы своих граждан и других лиц, которые находятся на ее территории, экстренной (скорой) медицинской помощью в повседневных условиях, во время возникновения ЧС и ликвидации их медико-санитарных последствий. Объем оказания населению медицинских услуг бригадами Центра растет, что обусловлено незавершенностью вооруженного конфликта и социально-экономическими особенностями, недостаточным вниманием к профилактике заболеваний, увеличением числа травм и отравлений. Центр оказывает экстренную (скорую) и неотложную медицинскую помощь в повседневных условиях незавершенного военного конфликта, направленную на спасение жизни и сохранение здоровья больных и по-
страдавших при различных угрожающих жизни состояниях, травмах, дорожно-транспортных происшествиях, пожарах, огнестрельных и минно-взрывных поражениях и т.д.
Бригады скорой помощи задачу по спасению человеческих жизней выполняют в двух режимах: в повседневном, когда работают по принципу «бригада - пациент» (скорая (неотложная) помощь), и в условиях чрезвычайной ситуации -«бригада - контингент» (медицина катастроф). Помощь оказывают 20 врачебных и 78 фельдшерских бригад СЭМП, таким образом преимущественно - бригады фельдшерские, что требует от этих специалистов высокой профессиональной подготовки. Врачи входят в состав специализированных выездных бригад и бригад отдела ЭиПКМПиМЭ (собственно медицина катастроф), что соответствует мировой практике. Специализированных выездных бригад в Центре 8:
2 нестезиолого-реанимационные,
3 кардиологические,
1 психиатрическая,
1 неврологическая,
1 педиатрическая).
Все они расположены на подстанциях Луганска.
Штат отдела ЭиПКМПиМЭ укомплектован квалифицированным врачебным и средним медицинским
персоналом, имеющим практический опыт оказания специализированной медицинской помощи и медицинской эвакуации пострадавших и больных. Сегодня это более 75 специалистов, из которых 15 имеют ученую степень доктора и кандидата медицинских наук. Состав специалистов отдела представлен нейрохирургами, нейротравмато-логами, тора-кальными, сосудистыми, челюстно-лицевыми, абдоминальными и кардиохирургами, анестезиологами-реаниматологами, комбустиологами, эндоскопистами, акушерами-гинекологами, травматологами-ортопедами, невропатологами, гематологами, пульмонологами, ревматологами, отоларингологами, нефрологами, офтальмологами, терапевтами.
Так, за 2016 г. для получения экстренной консультативной и медицинской помощи в отдел поступило 1230 вызовов, из них 640 - из лечебных учреждений Луганска, остальные - из районов ЛНР. При этом профильными специалистами отдела были осмотрены 1336 пациентов (956 взрослых и 380 детей), выполнено 249 оперативных вмешательств на месте выезда (195 взрослых и 54 ребенка). Промежуточные итоги текущего года показывают, что в республике продолжает увеличиваться потребность в специализирован-
ной торакальной хирургической (в 4 раза) и эндоскопической (в 5 раз) помощи; увеличивается обращаемость к хирургам, нефрологам, неврологам и акушерам-гинекологам. Имеет место четко выраженная тенденция к увеличению объема обращений к анестезиологам-реаниматологам (на 47%), сосудистым хирургам (38%), нейро - и кардиохирургам (30% и 32%), комбустиологам (42%), детским реаниматологам (64%) и не-онатологам (35%).
Сотрудники отдела ЭиПКМПиМЭ проводят также при необходимости экстренную доставку в медицинские учреждения республики медицинского имущества, лекарственных и профилактических средств, крови и кровезаменителей.
Оказание специализированной медицинской помощи больным на территории ЛНР осуществляется также с применением телемедицинских технологий, для чего в структуре Центра организовано и функционирует одноименное структурное подразделение (рис. 3). Основной задачей отдела является оказание экстренной и плановой консультативной помощи населению непризнанной ЛНР ведущими специалистами учреждений здравоохранения Российской Федерации по вопросам диагностики и лечения особо тяжелых и диагностически трудных боль-
Рис. 3. Сеанс консультации в режиме оп-Упе в отделе телемедицины Центра
ных с территорий ЛНР а также проведение телеконференций и дистанционного обучения. Такие консультации осуществляются путем передачи медицинской информации по телекоммуникационным каналам связи в режиме on-line. Всего за время работы отдела телемедицины Центра проведено более 130 телевидеоконсуль-таций (видеоконсилиумов), во время которых проконсультированы 100 детей и более 50 взрослых пациентов. При этом в режиме реального времени помощь получили 33,6% пациентов; отложенных консультаций - 37,6% и смешанных - 28,8%. Экстренных (необходимость в которых была жизненно важной для пациентов и которые осуществлялись
в промежутке от 30 минут до 3 часов с момента запроса) было проведено 24,0%телеконсультаций, неотложных (от 3 до 24 часов в зависимости от профиля консультации и времени суток) - 16,8% и плановых (не требующих срочной и экстренной помощи, в соответствии с расписанием работы консультантов, в течение 4 рабочих дней с момента поступления запроса) - 59,2%. Экстренные и неотложные консультации преимущественно проводились в режиме реального времени, а плановые - как отложенные и смешанные (все бесплатно). Основными консультантами являются ученые и ведущие врачи ФНК Ц ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. ака-
демика Н.Н.Бурденко», Института хирургии им. А.В.Вишневского, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелид-зе, НИИ глазных болезней им.Гель-мгольца, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» и др.
Медицинская эвакуация пациентов в аэропорт в Ростов-на-Дону на борт самолета МЧС РФ или непосредственно в учреждения здравоохранения России (Москва, Санкт-Петербург, Орел, Краснодар, Ростов-на-Дону и др.) осуществляется силами и средствами Центра с использованием специа-лизирован-ного санитарного автотранспорта. За время работы Центра в лечебные учреждения РФ проведена медицинская эвакуация более 370 больных и пострадавших, из которых 170 детей. Ретроспективный анализ показал, что в результате проведенного лечения в России качество жизни улучшилось у 82,3% пролеченных детей и 78,8% взрослых.
Отдел телемедицины Центра ЛНР востребован при проведении лекций и участии в вебинарах с коллегами и учеными из РФ. Анализ показывает, что и далее телевидеоконсульта-ции в ЛНР будут востребованными, особенно для детского населения Республики. Отмечается (дефицит
высоко- и узкоспециализированных клиник и специалистов, рост тяжелых врожденных аномалий развития, в т.ч. сердца, сосудов, офталь-мопатологии (врожденная патология глаз и глазного аппарата, глаукома и катаракта, ретинопатия недоношенных и др.), ортопедо-травмато-логической патологии, неврологической и эндокринной патологии, обусловленной значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом у детей, в том числе и раннего возраста (увеличение патологии в 2016 году в 2 раза в сравнении с показателем 2015 года).
В подчинении Центра находится гуманитарный склад, первым источником пополнения которого стала гуманитарная помощь из РФ (первый конвой с медикаментами и медицинскими изделиями доставлен 02.11.2014 г.). Благодаря гуманитарным конвоям, поступавших и продолжающих поступать на гуманитарный склад республики, Минздраву ЛНР удалось решить наиболее сложные вопросы по оказанию медицинской помощи на первых порах вооруженного конфликта, а сегодня продолжать осуществлять различные целевые мероприятия и поддерживать достаточное медицинское обслуживание населения Республики (рис. 4).
В Центре создан и контролируется свой собственный Республиканский
резерв службы медицины катастроф, который представляет запас материальных ценностей медицинского характера, предназначенный для обеспечения мероприятий службы медицины катастроф ЛНР по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (неприкосновенный запас в мирное время).
Для ЛНР в непростой для государства и здравоохранения период актуальной задачей является качественная подготовка высококвалифицированных врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием для СЭМП.
Так, подготовка фельдшеров проводится на базе Свердловского филиала медицинского колледжа Луганского государственного медицинского университета имени Святителя Луки по традиционной программе. С 2016 года последипломное обу-чение (усовершенствование) и переподготовка указанных специалистов осуществляется в Центре на базе специально созданного учебно-тренировочного отдела (Школа медицины катастроф). Учебно-образовательный процесс организован на современном уров-
Рис. 4. «Реанимобиль» Центра в аэропорту Ростова-на-Дону, медицинская эвакуация детей на борт самолета МЧС РФ
не, осуществляется на основе принципа преемственности (рис. 5-6).
Для облегчения и улучшения качества работы фельдшерских бригад сотрудниками Центра разработаны и утверждены ученым советом медвуза ряд методических рекомендаций, выпущены в виде книг «Острый коронарный синдром», «Оказание первой помощи пострадавшим», учебное пособие «Оказание первой помощи пострадавшим в результате ДТП». Данное пособие рекомендовано Министерством образования и науки ЛНР в качестве учебного пособия для использования в образовательных учреждениях и организациях ЛНР осуществляющих подго-
товку и переподготовку водителей транспортных средств, для подготовки лиц, участвующих в ликвидации последствий ДТП (сотрудники МЧС, спасатели, сотрудники МВД, УГИБДД и др.), диспетчеров, медработников, проводящих предрейсо-вые и послерейсовые медицинские осмотры, и другие категории населения приемам оказания первой помощи. Создан ряд фильмов как для усовершенствования медиков, так и для обучения населения основам оказания первой помощи (видео прилагается).
Очень важно также дальнейшее усовершенствование врачей, и не только занятых в службе ме-
Рис. 5. Преподаватель Школы медицины катастроф проводит практическое занятие со студентами вуза
Рис. 6. Преподаватель Школы медицины катастроф демонстрирует этапы оказания помощи пострадавшему в очаге поражения (занятия с фельдшерами)
дицины катастроф. Так, мы счита- тастроф», касающуюся отработки
ем целесообразным внедрить про- умений и навыков действия в чрез-
грамму дополнительного профес- вычайных ситуациях, которая будет
сионального образования по теме проводиться на базе Школы меди-
«Актуальные вопросы медицины ка- цины катастроф Центра, причем не
ВИДЕО
Рис. 7. Багненко С.Ф. - д.мед.н., проф., академик РАН, Ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
только для специалистов отдела ЭиПКМПиМЭ, но и для всех врачей лечебных специальностей. Другим вопросом, требующим решения, является проведение тренинговых занятий по взаимодействию выездных бригад СЭМП с учреждениями здравоохранения ЛНР.
Рис. 8. Ректор Луганского государственного медицинского университета им. Святителя Луки, д.мед.н., проф. В.В.Симрок
Таким образом, в настоящее время в ЛНР есть все предпосылки для тесной работы профильного вуза и Центра в вопросах подготовки, усовершенствования и переподготовки врачей и среднего медицинских работников среднего звена для СЭМП. Центр является полноценным участ-
Рис. 9. В холле Луганского республиканского Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР; слева д.м.н., проф. О.С.Исхаков, в центре - д.м.н., проф. С.В.Багненко, справа - Д.С.Пархомчук
ником образовательного процесса, фактически объединяя в себе и клиническую базу, и методическую работу по усилению блока последипломного образования.
20-21 апреля 2017 года на базе Луганского медуниверситета имени Святителя Луки прошла первая научно-практическая конференция в ЛНР с международным участием, посвященная 90 - летию создания станции скорой медицинской помощи города Луганска, а заявленная тема форума формулировалась как «Актуальные вопросы экстренной медицины и медицины катастроф». В работе форума приняли участие более 650 человек, практические врачи Республики, преподаватели вуза, организаторы здравоохранения, врачи-интерны, клинические ординаторы (рис. 7-9). Примечательным событием явилось посещение форума ведущими учеными и медиками из РФ. Работали в четырех секциях: «Скорая медицинская помощь, медицина катастроф», «Анестезиология и интенсивная терапия», «Неотложная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии», «Неотложная медицинская помощь в хирургии и травматологии», где рассматривались преимущественно вопросы ургент-ной медицинской помощи и взаимодействия профильных служб со скорой помощью. Было проведено два
мастер-класса: «Работа в очаге особо опасной инфекции» и «Базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация на догоспитальном и раннем госпитальном этапах». На второй день конференции состоялся круглый стол с ведущими специалистами из РФ, в рамках которого обсуждались проблемные вопросы экстренной медицинской помощи, пути их решения, а также, перспективные пути развития экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР в условиях незавершенного вооруженного конфликта и непризнанности, сформулированы положения резолюции, которые предстоит выполнить в ЛНР для повышения качества работы СЭМП. Сотрудники Центра - это мощная команда единомышленников и профессионалов, готовых продолжать защищать честь и достоинство республики (рис. 10). За самоотверженный профессиональный труд в тяжелые месяцы активной фазы вооруженного конфликта и далее во время работы в условиях ЧС, а также в процессе формирования и становления Центра его сотрудники неоднократно были отмечены руководством ЛНР грамотами, медалями.
Таким образом, опыт работы Центра за два года существования позволяет считать оправданным преобразование разрозненной службы скорой помощи в единую структу-
Рис.10. Анестезиолого-реанимационная бригада Луганского республиканского Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР (весна 2017)
ру. Однако дальнейшее усовершенствование требует создание и рациональное использование резервов финансовых, медицинских и материально-технических ресурсов для обеспечения работы СЭМП и медицины катастроф.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткина А.Л., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи с приложением на компакт-дис-
ке / под ред. С.Ф. Багненко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 788 с.
2. Быстров М.В. Совершенствование организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и в режиме повседневной деятельности // Медицина катасроф. - 2016. - №1(93). - С. 14-16.
3. Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., Быстров М.В. О готовности Службы медицины катастроф Минздрава России к реагированию и действиям в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф.- 2016. - №1(97). - С. 5-12.
4. Гончаров С.Ф, Сахно И.И., Быстров М.В, Баранова Н.Н. Организационно-методологические аспекты становления и развития системы подготовки врачебных кадров по медицине катастроф // Медицина катастроф. - 2016. - №1 (93). - С. 32-40.
