CC BY
105
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В СИСТЕМЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНЫ УЗБЕКИСТАНА
Хаджибаев А.М., Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Шукуров Б.И. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
I. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ, РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
Структура системы экстренной медицины (СЭМ) Узбекистана включает головное учреждение в городе Ташкенте - Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), его региональные филиалы в Республике Каракалпакстан и в каждой административной области страны (всего их 13). Кроме того, в 172 населенных пунктах Узбекистана при районных медицинских объединениях созданы субфилиалы РНЦЭМП - отделения экстренной медицинской помощи при РМО. Помимо перечисленных стационарных подразделений, в структуру входят также служба «03» с 190 станциями и 2121 бригадами скорой медицинской помощи, служба санитарной авиации и медицинские подразделения Министерства по чрезвычайным ситуациям. Ныне организационная структура СЭМ предусматривает охват всех регионов и всех категорий населения Узбекистана, что в совокупности с круглосуточным режимом работы, бесплатностью услуг, достаточной и рациональной ресурсной поддержкой обеспечивает абсолютную доступность экстренной медицинской помощи.
Одним из ключевых структурных подразделений РНЦЭМП и его областных филиалов является прием-но-диагностическое отделение. Его отличие от традиционных приемных отделений обычных стационаров предопределено спецификой поступающего контингента больных, критическое жизнеугрожающее состояние которых очень часто обусловлена комбинированной и конкурирующей патологией. В прием-но-диагностическом отделении, помимо обычных для этого этапа задач, осуществляется сортировка больных для определения первоочередности травматологических, нейрохирургических, реанимационных и прочих лечебно-диагностических процедур, и соответственно - профиля отделения, в которое будет госпитализирован пациент. Это подразделение, будучи рубежным звеном между догоспитальным и госпитальными этапами ЭМП, играет также диспетчерские функции по координации взаимодействия указанных этапов нашей службы, а также отдельных клинических и параклинических отделений РНЦЭМП и его филиалов.
Поскольку задачей сортировки является выявление всех имеющихся повреждений и угрожающих жизни состояний, оценка их тяжести с целью определения характера, объема и очередности оказания помощи за максимально короткое время, в условиях реанимационно-операционного блока приемно-диагностического отделения ее осуществляют одновременно несколько специалистов - хирурги, травматологи, нейрохирурги с привлечением специалистов лучевой диагностики (УЗИ, рентген, КТ). Координирует весь ход лечебно-диагностического процесса в реанимационно-операционном блоке опытный врач из числа реаниматологов.
В процессе сортировки поступившие больные распределяются по группам. Первую группу составляют лица, которым требуется неотложное оперативное вмешательство. Они, в свою очередь, распределяются в подгруппы в зависимости от характера повреждения или ургентной хирургической патологии. Пациенты с профузным кровотечением любого генеза оперируются в реанимационно-операционном блоке прием-но-диагностического отделения. Остальные хирургические больные могут быть прооперированы в одном из 16 круглосуточно функционирующих специализированных операционных залов Центра в зависимости от доминирующего повреждения или характера ургентной патологии (нейрохирургической, травматологической, общехирургической, эндохирургической, детской операционной и пр.).
Вторую группу пациентов составляют лица, нуждающиеся в противошоковых и реанимационных мероприятиях. Они госпитализируются в одно из 5 специализированных реанимационных отделений Центра.
Третью группу составляют лица с устойчивой гемодинамикой, в том числе те, состояние которых удалось надежно стабилизировать в условиях реанимационно-операционного блока приемно-диагностического отделения, однако нуждающиеся в оперативном вмешательстве, которое может быть отсрочено, либо требуют постоянного врачебного наблюдения. Эта группа госпитализируется в одно из специализированных клинических отделений.
Четвертая группа состоит из больных, которым требуется дообследование и динамическое наблюдение нескольких узких специалистов для установления точного клинического диагноза. Для таких больных в приемно-диагностическом отделении предусмотрены палаты динамического наблюдения, где в течение нескольких часов им проводятся активное наблюдение, симптоматическое лечение и повторные инструментальные обследования.
И наконец, пятую группу пациентов составляют лица, нуждающиеся в медицинском пособии, но без госпитализации.
Для оказания помощи в чрезвычайных ситуациях сформированы 39 специализированных бригад постоянной готовности (по 3 бригады в РНЦЭМП и его 12 филиалах). При этом указанные бригады интегрированы в общую систему организации аварийно-спасательных работ совместно с подразделениями Министерства по чрезвычайным ситуациям, Министерства внутренних дел, Министерства обороны и других ведомств. Медицинский персонал бригад постоянной готовности отобран из числа наиболее опытных и мобильных специалистов, с ними регулярно проводятся теоретические и практические занятия по «медици-
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
не катастроф», на постоянной основе они участвуют во всевозможных учениях, организуемых РНЦЭМП и МЧС. В «мирное» время они занимаются своей повседневной работой, а в случае возникновения ЧС - оперативно выдвигаются со своим запасом медикаментов и специального инструментария к медицинскому учреждению, который прилегает к очагу поражения и где развернут эвакогоспиталь.
Оригинальная организационная структура СЭМП Узбекистана, дислокация его стационарных подразделений, предусмотренный запас коечного фонда и медикаментов на случаи ЧС, возможность быстрого перепрофилирования терапевтических коек в хирургические и реанимационные позволяют в течение нескольких часов трансформировать любое госпитальное учреждение службы в полноценный эвакогоспиталь. Созданная система медицинского обеспечения населения при ЧС позволила не только повысить эффективность и оперативность ЭМП и «медицины катастроф», но и существенно снизить общие затраты.
Параллельно с определением целей и задач СЭМ, ее оптимальной организационной структуры, потребностей, формированием материально-технической базы, обновлением основных фондов, с самого начала решались вопросы кадрового обеспечения, подготовки их в соответствии с современными требованиями. Всего штаты СЭМ составляют 54638,5 ед., на которых работают 60591 физических лиц; в том числе врачей -8503 (14%), среднего медицинского персонала 32655 (54%). Интересно заметить, что 13,1% врачей в системе (1114 человек) являются анестезиологами-реаниматологами, которые принимают непосредственное участие в экстренной медицинской помощи при критических состояниях.
Ключевым моментом в вопросе подготовке кадров для СЭМП стало Постановление КМ РУз от 2 декабря 2003 г №537 «О мерах по дальнейшему совершенствованию СЭМП», в рамках реализации которого был создан «Фонд поддержки и развития СЭМП», в учебную программу медицинских вузов введено углубленное изучение вопросов ЭМП, открыта магистратура по специальности «Экстренная медицинская помощь». С привлечением средств Фонда поддержки и развития СЭМП налажена подготовка, переподготовка и повышение квалификации на базе ведущих зарубежных клиник. Одним из наглядных практических результатов подобного сотрудничества являются первые в истории СЭМ Узбекистана экстренные кардиохирургические операции на открытом сердце, успешно осуществляемые с октября 2010 г., когда первые вмешательства были выполнены совместно с нашими турецкими и швейцарскими коллегами. Ежегодно в РНЦЭМП экстренная кардиохирургическая помощь оказывается свыше 200 наиболее сложным и тяжелым пациентам с коронарной недостаточностью, ургентными осложнениями пороков сердца, аневризмами дуги аорты и тромбоэмболией легочной артерии.
Одним из основополагающих принципов в ведении пациентов с критическими состояниями в СЭМ Узбекистана является широкое применение высокотехнологичной медицинской помощи. В ежедневную клиническую практику РНЦЭМП прочно вошли такие лечебно-диагностические пособия как эндоскопи-
ческие операции, эндоваскулярные вмешательства, включая методы интервенционной кардиологии, муль-тислайсная компьютерная томография, ультразвуковая допплерография и многое другое. По мере поступления нового медицинского оборудования в филиалы РНЦЭМП значительно расширяется география применения высокотехнологичной медицинской помощи. Так, только в 2012 году в специализированных отделениях службы выполнены 15783 эндохирургических (лапароскопические, торакоскопические и краниоскопи-ческие) операций; проведены почти 36,8 тыс. сеансов гемодиализа; более 44,3 тыс. фиброэндоскопических исследований и лечебных манипуляций; более полумиллиона рентгенологических и более 658,9 тыс. ультразвуковых исследований. Только в одном РНЦЭМП за год осуществляются свыше 1600 ангиографических исследований, более 6000 сеансов мультислайсной компьютерной томографии, более 1600 бронхоскопий и почти 1000 - эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии. Кроме того, в ежедневную практику высокотехнологичной экстренной медицинской помощи внедрены такие современные методы лечения как баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда, установка cava-фильтров в нижнюю полую вену с целью профилактики такого грозного осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.
Специальным Постановлением Президента Республики Узбекистан И.Каримова №ПП 1114 от 21.05.2009г. «О совершенствовании деятельности системы оказания скорой медицинской помощи» повсеместно обновляется автомобильный парк службы скорой помощи «03», модернизируется ее оснащение мобильным медицинским оборудованием и средствами связи. Правительством страны было закуплено и распределено по всем регионам 110 автомашин «Hyundai» и 381 автомобилей марки «Дамас».
В настоящее время завершена поставка и инсталляция более 1240 единиц медицинского оборудования по 73 наименованиям, включая компьютерные томографы и ангиографы, на сумму $23 млн. для областных филиалов. Кроме того Правительством привлечены дополнительные кредитные линии Кувейтского банка на сумму $25 миллионов для оснащения отделений экстренных медицинской помощи РМО (субфилиалов РНЦЭМП).
Согласно Постановлению Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта 2012 года № 91 «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений» предусмотрена дополнительная закупка для службы скорой медицинской помощи 400 специального санитарного автотранспорта и 30 реанимобилов на сумму 9,6 млрд сумов и портативного медицинского оборудования для них на сумму 780 тыс. долларов США. В этом же документе предусмотрено приобретение в целях дооснащения РНЦЭМП современным высокотехнологичным медицинским оборудованием на сумму 5,2 млн. долларов США. Кроме того, для оснащения координационно-диспетчерской службы в системе ЭМП современными системами радиосвязи и компьютерным оборудованием выделана сумма в размере 1,9 млрд. сум. Всего же
6
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
для укрепления материально-технической базы СЭМП в период 2012-2013 гг. направляются средства на сумму 11,5 млрд. сум и 5,98 млн. долларов США/
За период с 2001 по 2012 года количество ежегодных обращений в подразделения службы возросло с 6,4 млн. до 8,0 млн. В настоящее время за один год в СЭМ обслуживаются более 657,6 тыс. человек стационарно и более 1,2 млн. - амбулаторно. По линии «Скорой помощи» и санитарной авиации за год обслуживаются 6-6,5 млн. вызовов. Необходимо отметить, что примерно 13% стационарных больных страны получают лечение в системе экстренной медицины, хотя количество коек службы составляет всего 5,7% от общего количества коек системы здравоохранения. Данная цифра интересна не только как показатель интенсивности деятельности службы, но и является еще одним доказательством доступности услуг по экстренной медицине.
Таким образом, в Республики Узбекистан организация и оказание неотложной помощи при критиче-
ских состояниях осуществляется на бесплатной основе единой государственной службой экстренной медицины, организационная структура которой позволяет охватить все слои населения и все населенные пункты страны. Основными принципами деятельности СЭМ являются: оперативность медицинской помощи; этап-ность лечения на основе утвержденных стандартов; высокотехнологичность оказываемой медицинской помощи. В рамках единой Службы стало возможным создание действенного механизма непрерывного контроля и методологического совершенствования качества медицинской помощи, мониторинга экстренной заболеваемости. Кроме того, объединение всех учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь населению в единую Службу, доказало свою целесообразность с точки зрения адресного финансирования в целях реального обеспечения государственных гарантий бесплатности и доступности услуг по экстренной медицине для всех слоев населения.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Багненко С.Ф., Миннуллин И.П., Мирошниченко А.Г., Разумный Н.В. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова, Санкт-Петербург
В течение последних лет в кадровом составе службы скорой медицинской помощи Российской Федерации наблюдаются изменения. Общее число работников скорой медицинской помощи выросло на 2% (с 166697 в 2009 г. до 169949 в 2012 г.), число врачей скорой медицинской помощи уменьшилось почти на 9% (с 19575 в 2009 г. до 17877 в 2012 г.), число средних медицинских работников скорой медицинской помощи выросло на 3,3% (с 85212 в 2009 г. до 88023 в 2012 г.), младших медицинских работников скорой медицинской помощи примерно на 8 % (с 15057 в 2009 г. до 16295 в 2012 г.); число водителей скорой медицинской помощи практически не изменилось - в 2012 году 39275.
Наблюдаются следующие тенденции:
- рост числа специалистов со средним медицинским образованием и младших медицинских работников;
- уменьшение числа врачей скорой медицинской помощи.
В связи с этим особое значение приобретает подготовка среднего и младшего медицинского персонала службы скорой медицинской помощи.
Несколько лет назад в номенклатуру должностей медицинского персонала учреждений здравоохранения Российской Федерации были включены новые должности - фельдшер-водитель скорой медицинской помощи и санитар-водитель.
Для перечисленных должностей были приняты квалификационные характеристики, согласно которым должностные обязанности фельдшера скорой медицинской помощи были существенно расширены, и сегодня они мало отличаются от должностных обязанностей врача скорой медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с порядком оказания скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи, в состав выездных бригад скорой медицинской помощи включены фельдшер-водитель скорой медицинской помощи и санитар-водитель.
Следующим важным этапом развития скорой медицинской помощи стало утверждение распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 №2511-р государственной программы «Развитие здравоохранения», важнейшими задачами которой являются:
- организация стационарных отделений скорой медицинской помощи (emergency department) в медицинских организациях субъектов Российской Федерации;
- развитие санитарно-авиационной эвакуации и организация авиамедицинских бригад скорой медицинской помощи.
Решение этих задач диктует необходимость подготовки соответствующих специалистов скорой медицинской помощи.
Таким образом, перспективными направлениями развития медицинского образования специалистов скорой медицинской помощи в Российской Федерации являются:
- подготовка фельдшеров-водителей скорой медицинской помощи и санитаров-водителей;
- обучение фельдшеров скорой медицинской помощи с учетом новых квалификационных характеристик, расширяющих их полномочия;
- подготовка медицинских работников для оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (emergency department);
- подготовка медицинских работников для оказания скорой медицинской помощи при осуществлении санитарно-авиационной эвакуации.
