CC BY
34
н 2
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
20
Предпосылки развития страхования медицинской ответственности в Казахстане, анализ текущей ситуации и возможный вариант развития
А. В. Цой1, М. Е. Шоранов1, А. Р. Демесинов2
1 Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, г. Астана, Республика Казахстан
2 Институт здоровье человека, Республика Казахстан, г. Астана, Республика Казахстан
Профессия медицинского работника является одной из рискованных в плане возможных нежелательных осложнений, вызванных действиями врача. В статье приведены данные о количестве связанных с этим судебных исков, а также о мнении общественности относительно введения страхования профессиональной ответственности медицинского работника. Подчеркнута необходимость внедрения страхования профессиональной ответственности медицинского работника в Казахстане и рассмотрены возможные варианты развития этой системы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: судебные иски, страхования медицинской ответственности, модели страхования медицинской ответственности.
Prerequisites of Developing Medical Professional Liability Insurance in Kazakhstan, Analysis of the Current Situation and a Possible Way of its Development
A. V. Tsoy1, M. E. Shoranov1, A. R. Demesinov2
1 Ministry of Health Care and Social Development, the Republic of Kazakhstan
2 Human Health Institute, the Republic of Kazakhstan
Profession of a medical employee is one of the risky ones in terms of possible undesired complications caused by medical activities. The article gives data on the number of lawsuits connected with that as well as the public opinion about the introduction of liability insurance for medical staff. It stresses the need for implementation of liability health insurance for medical staff in Kazakhstan and considers some possible ways of developing this system.
KEYWORDS: lawsuits, medical professional liability insurance, patterns of liability insurance.
СО
^ В Казахстане наблюдается рост числа судебных Как видно из данных таблицы 1, в 2012 г. в срав-
дел по поводу причиненного вреда здоровью паци- нении с 2011 г. количество удовлетворенных судебных
ш ента, и эти процессы все чаще завершаются в пользу исков увеличилось почти в 2,5 раза: с 17 до 44. Размер
° истца, т. е. выплатой медицинским учреждением или удовлетворенной суммы возмещения материального
медицинским работником значительных материаль- вреда вырос за тот же период в 1,5 раза, а возмещения
^ ных и моральных компенсаций пациенту. В целом, морального вреда - в 3,3 раза. За первое полугодие
§ это свидетельствует о том, что уровень правовой куль- 2013 г. судом удовлетворено 17 исков от пациентов на
I туры и стремление отстаивать свои законные права у общую сумму чуть более 14 млн тенге. Следует под-
наших граждан постепенно увеличиваются. черкнуть, что, согласно действующему законодатель-
Информация, основанная на данных Генеральной ству, ответчиком на таких судебных процессах высту-
д прокуратуры, о количестве судебных исков, поданных по пают медицинские организации или медицинские ра-
поводу причинения вреда здоровью пациента и неудов- ботники. С учетом того, что, как показано в таблице 1,
летворительного качества медицинских услуг, и о суммах средний размер выплаты по одному иску стремительно
возмещении по этим искам представлена в таблице 1. растет, все это делает поставщиков медицинских услуг
х
Период Подано Удовлетворено Средний размер выплаты по 1 иску
2011 год Количество исков - 33; Сумма возмещения - 374 143 195 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -73 213 230 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -300 929 965 тенге Количество исков - 17; Сумма возмещения - 12 052 244 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -4 072 244 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -7 980 000 тенге 708 956 тенге
2012 год Количество исков - 78; Сумма возмещения - 825 070 594 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -343 569 168 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -481 501 426 тенге Количество исков - 44; Сумма возмещения - 32 715 460 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -6 025 460 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -26 690 000 тенге 743 533 тенге
2013 год (1-е полугодие) Количество исков - 42; Сумма возмещения - 771 238 019 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -22 033 258 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -749 204 761 тенге Количество исков - 17; Сумма возмещения - 14 085 975 тенге, в том числе: 1) на возмещение материального ущерба -5 155 975 тенге; 2) на возмещение морального ущерба -8 930 000 тенге 828 587 тенге
уязвимыми и ставит под угрозу их финансовую самостоятельность.
Одним из критериев, на основе которых должны приниматься важные политические решения, является мнение населения, особенно если эти решения затрагивают такую значимую для общества сферу, как здравоохранение. В рамках исследования по разработке Казахстанской модели страхования медицинской ответственности нами был проведен социологический опрос среди медицинских работников
и среди населения. Приведем здесь некоторые его результаты.
Выяснилось, что 87% опрошенных медработников и 86% населения относятся положительно или нейтрально к введению страхования профессиональной медицинской ответственности. При этом большая часть медицинских работников (около 61%) предпочитают обязательную форму страхования (рис. 1).
Что касается размеров страховых взносов, то фиксированные взносы (устанавливаются с учетом спе-
Рис 1. Результаты
опроса медицинских
работников:
их мнения о внедрении
страхования
медицинской
ответственности.
Предпочтительном
типе страхования
и типе страхового
взноса.
21
н 2 с о
>5 2 х ч о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
22
Рис. 2. Результаты опроса медицинских работников: мнения о выплате страховых взносов, предпочтительном страховщике, а также об органе, который должен рассматривать жалобы пациентов.
циальности, региона и других значимых факторов) и единый тип взносов (т. е. одинаковых для всех специалистов) выбрали одинаковые доли медицинских работников (каждая - около 47%). Стоит отметить, что 46% медработников готовы оплачивать ежегодный взнос в размере до 5 тыс. тенге, а около 22% - в размере от 5 до 10 тыс. тенге (рис. 2).
По вопросу о форме страхования (основном страховщике) мнения медицинских работников распреде-
лились следующим образом: смешанная форма оказалась наиболее предпочтительной (33%), следующий приемлемый вариант - профессиональная ассоциация врачей (29%), третье место занял фонд страхования ответственности в сфере здравоохранения (28%); за частные страховые компании высказались лишь 6% медицинских работников (рис. 2).
Анализ мнения населения показал, что граждане страны в наибольшей степени доверяют государству
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 3. Результаты
опроса населения:
мнения о страховании
медицинской
ответственности,
предпочтительном
страховщике
и об органе, который
должен рассматривать
жалобы пострадавших
пациентов.
и, соответственно, предпочитают видеть в качестве основного страховщика государственный фонд страхования ответственности в сфере здравоохранения (40%); далее идет смешанная - с привлечением нескольких страховщиков - форма (28%), на третьем месте частные страховые компании (19%). Наименьшее доверие населения вызывают профессиональные ассоциации (15%), что свидетельствует о необходимости развития неправительственного сектора здравоохранения и выведение его на иной, более качественный уровень в глазах общества (рис. 3).
Респондентам также был задан вопрос о том, какой, с их точки зрения, орган должен рассматривать поступающие от пациентов жалобы и определять размеры компенсации. Мнения медицинских работников (69%) и населения (45%) совпадают в том, что этим органом должна быть независимая комиссия, состоящая из квалифицированных специалистов. Далее, по результатам опроса, предпочтение отдается рассмотрению дела на уровне медицинской организации: этот вариант выбрали 24% населения и 19% медработников. Однако разбирательство существа дел в судебных органах считают желательным 29% населения и лишь 9% медработников. Таким образом, подавляющее большинство медицинских работников не хотят привлекать к рассмотрению жалоб пациентов судебные инстанции.
Таким образом, приведенные выше факты подтверждают актуальность и острую необходимость внедрения в Казахстане такого инструментария, как гарантирование гражданско-правовой ответственности субъектов здравоохранения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ МОДЕЛЬ: СОЦИАЛЬНАЯ
Описание модели
В странах, где большинство медицинских услуг финансируется за счет государства, медицинские работники, как правило, довольно редко полагаются на частный рынок страхования своей ответственности. Соответственно, в таких государствах функционирует социальная модель страхования ответственности медицинских работников. Отличительная особенность этой модели состоит в том, что обычно страхование медицинских работников осуществляется централизованно одним агентом или несколькими агентами, объединенными какой-либо ассоциацией или союзом. Кроме того, в функционировании социальной модели страхования ведущую роль играет правительство и уполномоченные им ведомства.
Социальная модель предполагает полную ответственность государства в части финансирования, управления и контроля системы страхования, которая реализуется с помощью централизованного агента -фонда. Частные страховые компании в этой системе практически не участвуют. Социальная модель стра-
хования успешно осуществляется в Швеции, Дании, Канаде и других странах.
Обоснование выбора социальной модели
Как видно из описания этой модели, она может быть успешно реализована в странах, где доля государства в системе здравоохранения доминирует в сравнении с долей частных структур.
Согласно данным Национальной системы здравоохранения за 2011 г., финансирование системы здравоохранения на 66,7% обеспечивается государством и на 33,3% - из средств частного сектора. Другими словами, объем государственных вложений почти в 2 раза превышает вложения частного сектора, и, следовательно, государство играет основную роль в финансировании здравоохранения Казахстана.
Следует также обратить внимание на кадровый состав системы здравоохранения страны. Как видно из данных, приведенных на рисунке 4 и в таблице 2, доля врачей в государственных медицинских организациях (МО) превышает долю врачей в частных медицинских учреждениях почти в 6 раз. Следовательно, большая часть врачей продолжает работать в государственных МО [1, 2, 3].
Немаловажным является соотношение количества частных и государственных амбулаторно-поликлини-ческих и больничных организаций, поскольку именно эти организации относятся к категории поставщиков медицинских услуг. Несмотря на рост числа частных организаций, оказывающих амбулаторно-поликлини-ческие услуги, тем не менее, по данным за последние три года (2010-2012 гг.), по количеству их почти в 2,5 раза меньше, чем государственных амбулаторно-по-ликлинических организаций (табл. 3) [1, 2, 3].
Если в сфере амбулаторно-поликлинических услуг разница в количестве государственных и частных МО можно считать сравнительно небольшой, то в сфере оказания стационарных услуг ситуация сложилась далеко не в пользу их частных поставщиков. Так, за период с 2009 по 2012 гг. количество государственных больничных организаций стабильно превышало количество частных почти в 6 раз. Такое положение дел объясняется тем, что частным предпринимателям необходимо вложить гораздо больше средств в функционирование больничной организации в сравнении с амбулаторно-поликлинической, и многие предприниматели просто не обладают такими финансовыми средствами или же не рискуют вкладывать их в сферу здравоохранения. В результате большая часть стационарной помощи в Казахстане финансируется за счет бюджетных средств [1, 2, 3, 4].
Следующим показателем, характеризующим систему здравоохранения страны, является размер коечного фонда. Из данных таблице 4 [1, 2, 3, 4] видно, что коечный фонд больничных организаций сконцентри-
23
н 2
ч
о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
Рис. 4. Сравнение количества врачей в государственных и в частных медицинских организациях (МО).
Таблица 2. Количество медицинских работников в частных и государственных МО
Абсолютное количество Относительное количество (%)
2010 2011 2012 2010 2011 2012
Врачи в государственных МО 63 855 65 111 65 512 85,8% 86,3% 86,1%
Врачи в частных МО 10 567 10 373 10 617 14,2% 13,7% 13,9%
Всего врачей 74 422 75 484 76 129
24
Таблица 3. Количество частных и государственных амбулаторно-поликлинических и больничных организаций
Система Минздрава Частные организации
2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012
Амбулаторно-поликлинические организации 2 657 2 327 2 299 2 292 759 928 896 912
Больничные организации 833 812 773 757 134 132 127 134
Таблица 4. Коечный фонд государственных и частных медицинских организаций
2009 2010 2011 2012
Система Минздрава 107 623 106 214 104 526 102 525
Частные организации 6 976 6 762 6 200 6 199
Превышение государственного коечного фонда над частным, разы 15,4 15,7 16,9 16,5
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
рован в основном в государственном секторе и превышает фонд частного сектора в 15-16 раз.
Подводя итог представленных статистических данных, следует еще раз отметить доминирующую роль государства и вкладываемых им бюджетных средств в системе здравоохранения страны, что говорит о рациональности внедрения в Казахстане именно социальной модели страхования гражданско-правовой ответственности субъектов здравоохранения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СИСТЕМА: СИСТЕМА «БЕЗ ВИНЫ»
Описание системы «без вины»
Это относительно редкая система, которая была разработана в некоторых странах Организации экономического сотрудничества и развития и основана на системе компенсации без установления вины медицинских работников. В этих странах оценка ответственности медработников судом не является предварительным условием
для предоставления компенсации пострадавшим пациентам. Отправная точка для предоставления компенсации -это, как правило, наличие самой травмы или факт того, что эта травма могла быть предотвращена. Компенсация пострадавшим пациентам финансируется из частных источников через коммерческие и некоммерческие страховые организации (в Дании, Финляндии) или государством (Швеция и Новая Зеландия). Особенность системы «без вины» заключается в рассмотрении жалобы без привлечения судебных органов, что позволяет экономить как время, так и финансовые средства. Разумеется, такая система может использоваться только в условиях обязательного страхования медицинской ответственности.
Обоснование выбора системы
В пользу системы «без вины» говорит эффективность ее применения. Об этом можно судить, основываясь на опыте стран, которые на протяжении долгого времени работают по этой системе.
Одним из ярких примеров успешной реализации системы «без вины» является опыт Швеции. По данным Ассоциации по страхованию пациентов Швеции, административные расходы на обработку одной жалобы на уровне данной Ассоциации (система «без вины») составляют 900 евро, тогда как стоимость рассмотрения жалобы в суде составляет 22 000 евро [5].
Как показывает практика, обобщенная той же Ассоциацией по страхованию пациентов Швеции, в странах с системой «без вины» основную сумму компенсации получает пациент (около 80%); в странах же, где функционирует система «вины», 70% взысканных финансовых средств идут на оплату услуг юриста и покрытие административных расходов страховых компаний, и только 30% попадают в руки потерпевшего пациента. Это сводит к минимуму реализацию основной цели системы страхования медработников, которая предполагает полную реабилитацию пациента и справедливую компенсацию за причиненный вред его здоровью (рис. 5) [5].
Также немаловажным фактором выступают не только финансовые, но и временные затраты. Нетрудно предположить, что рассмотрение жалобы пациента в судебном порядке и независимой комиссией занимают далеко неодинаковое время. Судебное разбирательство дела всегда затягивается в связи с бюрократическими процедурами, обязательными для обоснования судебного решения, и возникающими административными барьерами.
По мнению бывшего генерального директора Ассоциации по страхованию пациентов Швеции Kat Assigner, «бремя доказательства» по специальному законодательству страхования (система «без вины») и по судебной системе значительно различается. По системе «без вины» причинение вреда здоровью пациента вследствие врачебной ошибки бремя доказательства составляет 50+1%. А в судебной системе для
Рис. 5. Доля компенсации за причиненный вред, выплачиваемая пациенту в зависимости от системы страхования.
взыскания компенсации с агентов страхования необходимо бремя доказательства в размере 80-90%, что усложняет защиту интересов истца и уменьшает шанс получить компенсацию за причиненный вред [5].
Следует учесть и влияние самой процедуры разбирательства дела на психологическое состояние медицинского работника. В системе «без вины» административная процедура проходит для него практически безболезненно. В отличие от этой ситуации судебные процедуры накладывают серьезный отпечаток на психологическое и моральное состояние медицинского работника, что может отражаться на его дальнейшей профессиональной деятельности.
Важно также отметить, что выбор системы «вины» может увеличить нагрузку на судебные органы вследствие дальнейшего предполагаемого роста числа жалоб на качество оказанной медицинской помощи.
Исходя из изложенных выше сведений, представляется очевидным, что в настоящее время система «без вины» является наиболее подходящей системой страхования медицинской ответственности для Казахстана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2009 году. Статистический сборник МЗ РК. Астана-Алматы, 2010; 115-116, 128.
2. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2010 году. Статистический сборник МЗ РК. Астана-Алматы, 2011; 115-116, 129.
3. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2011 году. Статистический сборник МЗ РК. Астана, 2012; 115-116, 129.
4. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2012 году. Статистический сборник МЗ РК. Астана, 2013; 115-116, 129.
25
26
5. Assigner K. Swedish system: Right to compensation for damage caused by health care. URL: http://www.patientforsakring.se/resurser/doku-ment/engelska_artiklar/swedish_system_right_to compensation.pdf.
REFERENCES
1. Health of the Republic of Kazakhstan and the activities of health care organizations in 2009. Statistical handbook. Astana-Almaty, 2010; 115-116, 128.
2. Health of the Republic of Kazakhstan and the activities of health care organizations in 2010. Statistical handbook. Astana-Almaty, 2011; 115-116, 129.
3. Health of the Republic of Kazakhstan and the activities of health care organizations in 2011. Statistical handbook. Astana, 2012; 115-116, 129.
4. Health of the Republic of Kazakhstan and the activities of health care organizations in 2012. Statistical handbook. Astana, 2013; 115-116, 129.
5. Essinger K. Swedish system: Right to compensation for damage caused by health care. URL: http://www.patientforsakring.se/resurser/doku-ment/engelska_artiklar/swedish_system_right_to compensation.pdf.
Сведения об авторах:
Цой Алексей Владимирович
Вице-министр здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
010000, г. Астана, ул. Орынбор, д.8, Дом министерств, подъезд 5, 6 Телефон: +7 (7172) 743-241 E-mail: [email protected]
Шоранов Марат Едигеевич
Директор департамента стандартизации медицинских услуг Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
010000, г. Астана, ул. Орынбор, д.8, Дом министерств, подъезд 5, 6 Телефон: +7 (7172) 742-855 E-mail: [email protected]
Демесинов Ади Рауиевич
Независимый консультант Институт здоровье человека, Республика Казахстан, магистр бизнес администрирования
Адрес для переписки:
010000, г. Астана, ул. Кунаева, д.14, офис 2/1 Телефон: +7 (7172) 244-812 E-mail: [email protected]
Writing committee:
Tsoy Alexey Vladimirovich
Deputy Minister of Health Care and Social Development of the Republic of Kazakhstan, Candidate of Medical Sciences
Address for correspondence:
8 Orynbor Str., House of Ministries, Entrance 5, 6 010000, Astana: Tel: +7 (7172) 743-241 E-mail: [email protected]
Shoranov Marat Edigeevich
Head of the Medical Services Standardization Department at the Ministry of Health Care and Social Development of the Republic of Kazakhstan, Candidate of Medical Sciences
Address for correspondence:
8 Orynbor Str., House of Ministries, Entrance 5, 6 010000, Astana, Tel: +7 (7172) 743-241 E-mail: [email protected]
Demesinov Adi Raunevich
Independent Consultant at the Human Health Institute in the Republic of Kazakhstan, Master of Business Administration
Address for correspondence:
14 Kunaev Str., Room 2/1 010000, Astana Tel: +7 (7172) 244-812 E-mail: [email protected]
CL
О
LO -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
m ш
