CC BY
109
УДК 618.19-089.844
Соболевский В.А., Азимова Р.Б., Ивашков В.Ю. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЕРФОРАНТНЫМ ЛОСКУТОМ (АЛГОРИТМ ПОДБОРА ПАЦИЕНТОК И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ)
ФГБУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» Минздрава России, Москва
Контактная информация:
Азимова Рано Боходыровна, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24, «РОНЦ имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, НИИ КО, отделение реконструктивной и пластической онкохирургии e-mail: Ranoazimova [email protected]
Контактная информация:
Снеговой Антон Владимирович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар), ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115478 Москва, Каширское шоссе 24 e-mail: [email protected]
Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016.
Абстракт
Восстановительный этап в настоящее время является неотъемлемой частью хирургического лечения рака молочной железы. Аутологичная реконструкция молочной железы - золотой стандарт реконструкции. Используют обычно DIEP-лоскут. В отделении реконструктивной хирургии НИИ КО «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» Минздрава России в 2013-2015 гг. выполнено 35 реконструкций молочных желез DIEP-лоскутом. Дооперационная разметка перфорантов во всех случаях выполнена с помощью портативного ультразвукового аппарата SanoSite Edje (посредством плоского датчика 40 МГц0); интраопераионный и послеоперационный контроль перфузии лоскута мы выполняли, проводя флуоресцентную ангиографию аппаратом PDE (или SPY) с использованием красителя Индоцианина зеленого (PDE). Реконструкция молочной железы собственными тканями обеспечивает максимально быстрый и стабильный эстетический результат. Свободные перфорантные лоскуты оптимальны в случаях неудачного использования искусственных материалов для реконструкции молочной железы и после лучевой терапии.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструкция молочной железы, DIEP-лоскут
Sobolewski V.A., Azimova R.B., Ivashkov V.Yu.
PREOPERATIVE PLANNING
BREAST RECONSTRUCTION PERFORATOR FLAP
(CHART OF SELECTION OF PATIENTS AND POSSIBLE COMPLICATIONS)
FSBI «N.N. Blokhin RCRC» Russian Ministry of Health, Moscow
Abstract
The reconstruction surgery is a most important part of the surgical treatment of breast cancer. Autologous tissue reconstruction is the gold standard of breast reconstruction. The most commonly used flap is still the DIEP-flap. There were 35 DIEP-flap breast reconstruction In the department of reconstructive surgery from 2013 to 2015year . Preoperative Marking perforating performed using ultrasound SanoSite Edje using a linear sensor with a frequency of 10 to 13 MHz and an ultrasonic apparatus Logiq S6 and the line sensor M 12L (12-14 MHz) for intraoperative and postoperative flap control perfusion was performed using fluorescein angiography PDE unit of Hamamatsu using the dye indocyanine green or apparatus SPY. In this way the autologous breast reconstruction provides the fastest and stable aesthetic result. Free perforator flaps is particularly optimal in cases of unsuccessful artificial materials used for breast reconstruction and after radiation therapy.
Key words: breast cancer, DIEP flap, breast reconstruction.
Восстановительный этап операции в настоящее время является неотъемлемой частью хирургического лечения рака молочной железы. Арсенал реконструктивного хирурга-онколога имеет ряд методик восстановления объема органа. Восстановление объема молочной железы с помощью имплантов и экспандеров исключает дополнительное травмирование донорской зоны, однако часто не позволяет добиться натуральной консистенции молочной железы, симметрии с контрла-
тельной, сопряжено с развитием капсулярных контрактур и более поздних осложнений (рипплинг или рик-линг) требует многократных коррекций. Таким образом, несмотря на тот факт, что мировой тенденцией является увеличение количества реконструкций с помощью силиконовых имплантатов и экспандеров, аутологичная реконструкция молочной железы по-прежнему имеет множество преимуществ и является золотым стандартом.
Теория о строении ангиосом1 дает микрохирургам новые возможности в сфере аутологичных реконструкций, но самым широко используемым по-прежнему является БШР-лоскут. Столь популярным его делают:
• частое наличие у пациенток избытка тканей в нижней части живота;
• возможность выполнить абдоминопла-стику;
• постоянная анатомия перфорантов;
• диаметр нижней эпигастральной артерии не менее 2-2,5 мм.
Материалы и методы
В отделении реконструктивной и пластической онкохирургии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 2013-2015 гг. выполнено 35 реконструкций молочных желез БГБР-лоскутами. Возраст пациенток - 30-50 лет.
В большинстве случаев выполнены одномоментные реконструкции (женщинам с I и II стадиями РМЖ).
В двух наблюдениях выполнена отсроченная реконструкция молочной железы - женщинам с III стадией заболевания. В анамнезе у обеих был курс дистанционной лучевой терапии СОД 55 Гр.
Показания к выполнению реконструкции методом БШР-лоскута:
• желание пациенток использовать для восстановления объема груди собственные ткани;
• большой объем тканей молочной железы (3-6 размер чаши бюстгальтера);
• избыток тканей передней брюшной стенки;
• возраст <60 лет.
Абсолютные противопоказания к реконструкции БШР-лоскутом:
• отсутствие перфорантных сосудов бассейна нижней эпигастраной артерии вследствие проведенных ранее операций (липосакция, абдоминопластика, кесарево сечение и т.д.),
• отсутствие доминантного перфоранта из-за «рассыпного» типа кровоснабжения данной области.
Относительные противопоказания к выполнению реконструкции БШР-лоскутом:
• сопутствующая патология:
о сахарный диабет, о гипертоническая болезнь, о системные заболевания, о психические заболевания, о ишемическая болезнь сердца, о гипертоническая болезнь и др,
• возраст старше 60 лет,
• вероятность проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде.
'(греч. аууеюу - «сосудистая опухоль») - опухоль, состоящая почти исключительно из новообразованных кровеносных сосудов (настоящая ангиома), или лимфатических пространств (лимфангиома).
Важным этапом в выборе метода реконструкции является эффективное предоперационное обследование сосудов донорской и реципиентной зон. При первичном осмотре пациентки в случае планируемой одномоментной реконструктивной операции хирург оценивает:
а размер и расположение опухоли молочной железы, а поражение регионарных лимфатических узлов,
а вовлечение в процесс кожи, а иммуногистохимический подтип опухоли, а генетический статус пациентки. В соответствии с полученными результатами онкологи планируют:
а вид операции - кожесохранная или подкожная мастэктомия, а оптимальные хирургические доступы для
мастэктомии. Затем коллегиально следует оценить: а количество тканей и упругость кожи, а толщину подкожно-жировой клетчатки
гипогастральной области, а объем тканей передней брюшной стенки в сравнении с объемом паренхимы удаляемой молочной железы. На основании этих данных мы планируем: а дизайн лоскута (рис. 1а.), а будущее расположение лоскута (рис. 1б-е.) на передней грудной стенке при формировании молочной железы, а выбор сосудистой ножки ibidem и реци-пиентных сосудов (в соответствии с полученными результатами). Существует множество надежных методов до-операционной оценки качества и локализации перфо-рантов для проведения разметки. Наиболее дорогостоящие - контрастная MPT, KT или 3D-ангиография. Однако в своей практике мы эти методы не применяли.
Ультразвуковая допплерография, напротив, относительно недорога и позволяет точно определить местоположение перфорантов и их диаметр. Всем пациенткам мы проводили предоперационное УЗИ портативным аппаратом SanoSite Edje с помощью плоского датчика2 40 МГц. Оценивали диметры:
а нижних эпигастральных сосудов (vasa hy-
pogastrales), а внутренней грудной артерии и вены (a. et
v. thoraciciae interne), а сосудов торакодорзальных (vasa thora-codorsales)
а сосудов, огибающих лопатку (vasa circum-
flexa scapulae), а поверхностной эпигастральной вены (v.
epigastralis superficialis). Для более точного предоперационного планирования и последующей интраоперационной оценки перфузии лоскута мы проводили флуоресцентную ангиографию аппаратом PDE и с использованием ICG.
предназначен для отслеживания перфорантов, паправле-ния и диаметра сосудов от 0,5 мм.
В-Е
Рис. 1. Больная А., рак левой молочной железы. Состояние после РМЭ. Предоперационное планиование, разметка.
А: разметка лоскута, перфорантов.
Б-Е: разметка питающих сосудов, доминантных перфорантов и пересаживаемых паховых лимфоузлов.
Этот метод позволяет также определить ареол кровоснабжения перфоранта при введении препарата непосредственно в последний после его выделения до этапа выкраивания лоскута3. Среди лабораторных исследований внимание следует уделять уровню
В ряде случаев мы проводили интраоперационную оценку перфузии лоскута с помощью аппарата, который находился на апробации в нашей клинике, и ICG. Информативность данного исследования очень высока.
гемоглобина, определять расширенную коагуло-грамму (с учетом показателей Б-димера, фибриногена, протромбина, АЧТВ, МНО). Пациенткам с факторами риска: гиперкоагуляцией, ожирением, курильщицам - до операции (в 7 00 утра) мы однократно вводили фраксипарин 0,3-0,6 мл п/к.
К операции приступали двумя бригадами, что позволило сократить общее время одномоментной реконструкции до 6-7 ч, отсроченной - до 4-5 ч. Первая бригада выполняла радикальную мастэкто-мию с одномоментным выделением подкожной вены
удовлетворительного диаметра в подкожной клетчатке грудной стенки в проекции II-III межреберья, после мастэктомии проводили резекцию хрящевого отрезка III ребра длиной 3-4 см и оценивали диаметр внутренних грудных сосудов.
Внутренняя грудная артерия во всех наблюдениях имела диаметр 0,3-0,4 см, удовлетворительный для наложения анастомоза с нижней эпигаст-ральной артерией, кометтантная вена имеет меньший диаметр (0,3-0,2 см), что не всегда делает сосуд пригодным для осуществления венозного оттока от массивного кожно-жирового лоскута.
В таких случаях для адекватной перфузии необходимо наложение второго венозного анастомоза или использование в качестве единственной реципи-ентой вены подлопаточного или торакодорзального сосуда приемлемого 0.
Вторая бригада хирургов одномоментно приступала к формированию лоскута. Во всех случаях мы выделяли поверхностные эпигастральные вены, одна их которых может быть использована для наложения второго венозного анастомоза (профилактика венозного стаза в лоскуте). Несмотря на тщательную маркировку перфорантов лоскута, окончательное решение о выборе одного или нескольких основных перфорантов надо принимать интраопера-ционно на основании их диаметра и расположения относительно сосудистой ножки.
В ряде случаев мы выделяли несколько пер-форантов латерального или медиального ряда. Для соединения их друг с другом в ряде случаев потребовалось пересечение небольшого фрагмента прямой мышцы живота, которая во всех случаях оставалась иннервируемой. После выделения лоскута дефект ушиваем нитью Викрил 3/0 или 4/0. При 0 пер-форанта не более 0,5 см и больших объемах недостающих тканей, а также в случаях благоприятного анатомического расположения (несколько перфо-рантов крупного диаметра расположены в одном ряду близко друг от друга), мы выделяли несколько перфорантов или доминантные перфоранты двух половин лоскута и накладывали анастомозы с внутренними грудными и торакодорзальными сосудами или сосудами, огибающими лопатку.
По окончания выделения лоскута до этапа отсечения сосудистой ножки полезным является после пяти-десятиминутного перерыва визуально оценить зоны перфузии лоскута. Граница, как правило, хорошо видна. Этот прием позволяет сформировать дизайн лоскута с учетом зон сомнительного качества перфузии. Для более точной интраоперационной оценки перфузии лоскута мы проводили флуоресцентную ангиографию. Краситель вводили внутривенно по 2 мл через 5-7 мин с помощью датчика, наведенного на лоскут (на экране можно видеть перфузию в режиме реального времени). Это исследование мы проводили также после этапа формирования анастомозов для оценки их проходимости и перфузии лоскута.
Выделение, обработку внутренних грудных сосудов и формирование анастомозов мы проводили с помощью микроскопа Zeiss Pentera с увеличением в 20 раз нитью Пролен 8/0.
Первые 72 часа после операции являются периодом постоянного наблюдения за лоскутом. Мы оценивали скорость кожной реакции лоскута, тест укола иголкой.
Ультразвуковая допплерография в этот период неинформативна, так как отек и инфильтрация тканей в зоне операции затрудняют поступление сигнала. Флюоресцентную ангиографию использовать можно в послеоперационном периоде, однако у нас нет такого опыта.
Из клинико-лабораторными показателей мы уделяли внимание уровню гемоглобина, так как при выраженной анемии кроме влияния на общий статус пациентки затрудняется адекватная сатурация тканей лоскута.
Невозможно проводить адекватной мониторинг без показателей расширенной коагулограммы. Эти данные позволяют постоянно корригировать антикоагулянтную терапию, что позволяет снизить вероятность тромбоза анастомозов в раннем послеоперационном периоде.
При появлении признаков ухудшения кровоснабжения лоскута необходимо в ранние сроки осуществлять ревизию зоны анастомозов в условиях операционной и, в случаи необходимости, проводить повторную операцию.
Кроме антимикробной терапии мы назначали первые трое суток фраксипарин по 0,3 или 0,6 мл п/к 1 или 2 раза в день, низкомолекулярные декстраны, кристаллоиды общим объемом 1-1,5 л.
Пациентки были активизированы на первые сутки после операции, всем было рекомендовано ношение компрессионного бандажа до 6 мес. после операции.
Приведем еще один клинический пример
В одном случае была проведена отсроченные реконструкции молочной железы и пересадка лимфатических узлов (TBAR - Total Breast Anatomy Restoration): DIEP + паховый лимфатический узел у пациентки после окончания комплексного лечения, перенесшей лучевую терапию на область молочной железы и парастерналь-ную зону СОД 55 Гр (рис. 2-4).
Осложнения
Причиной некроза фрагмента лоскута или тотального некроза могут являться:
• неадекватный выбор реципиентных сосудов,
• технические ошибки при формировании анастомоза,
• неправильная оценка бассейна кровоснабжения данного перфоранта,
• сдавление зоны анастомоза гематомой при неадекватном дренировании послеоперационной раны и многое другое.
Венозный стаз и, впоследствии, некроз фрагмента или всего лоскута является частой проблемой. При условии функционирующего анастомоза можно применять гирудотерапию, которая позволяет адаптироваться системе кровообращения лоскута в течение первых 5-7 суток - тем самым, уменьшить зону краевого некроза.
Рис. 2. Разметка питающих сосудов, доминантных пер-форантов и пересаживаемых паховых лимфоузлов.
Рис. 3. Выделенный БГБР-лоскут с паховыми лимфатическими узлами.
Рис. 4. Вид пациентки через месяц после операции. Для оценки эффекта пересадки лимфатических узлов и лечения лимфостаза измерения объемов верхних конечностей производятся до и после операции. Как видно на фото справа, отмечается уменьшение объема правой верхней конечности в области предплечья.
Выводы
В настоящее время реконструкция является важным хирургическим этапом комплексного лечения рака молочной железы. Выбор метода реконструкции должен проводиться индивидуально в зависимости от степени заболевания, планируемого или проведенного лечения, анатомических особенностей, соматического статуса и пожеланий пациентки.
Реконструкция молочной железы собственными тканями обеспечивает максимально быстрый и стабильный эстетический результат, позволяет до-
биться оптимальной текстуры и симметрии молочных желез.
Выбор метода реконструкции должен быть направлен на минимизацию травмы донорской зоны, улучшение ее контуров и достижение долгосрочного эстетического результата.
Этим требованиям соответствуют свободные перфорантные лоскуты, особенно предпочтительные в случаях неудачного использования искусственных материалов для реконструкции молочной железы и после лучевой терапии.
