CC BY
178
ТRАМ-лоскуm в реконструктивных операциях у больных раком молочной железы
А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова
ФГБУ«Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3
Контакты: Елена Александровна Рассказова rasskaz2@yandex.ru
Лечение рака молочной железы (РМЖ) является актуальной проблемой. Хирургический метод является ведущим в лечении РМЖ. При этом объем операций на молочной железе различен: от радикальных мастэктомий до туморэктомий, а на зонах регионарных метастазов — от лимфаденэктомии трех уровней до биопсии сторожевых лимфатических узлов.
Цель исследования — оценить возможность использования перемещенного ТБАМ-лоскута для реконструктивных операций по поводу РМЖ.
В статье представлен опыт лечения 11 больных РМЖ, у которых для реконструкции использовали перемещенный ТБАМ-лоскут. При этом перемещенный ТБАМ-лоскут применяли для отсроченной реконструкции у 3 пациенток. Средний возраст больных составил 45,5 ± 15,7 года. У пациенток (п = 8) с РМЖ, которым выполнялась одномоментная реконструкция перемещенным ТБАМ-лоскутом, план лечения был следующим: хирургическое лечение — 1 пациентка, комбинированное лечение — 2 пациентки, комплексное лечение — 5 пациенток. В 3 случаях пациентки получали таргетную терапию, в 6 случаях — гормонотерапию. У всех 11 пациенток был использован нижнеабдоминальный кожно-жировой лоскут на одной сосудистой ножке. Определены показания для использования перемещенного ТБАМ-лоскута, проанализированы осложнения. Процент осложнений при использовании перемещенного ТБАМ-лоскута в нашем исследовании составил 9,1 %.
Для уменьшения развития послеоперационных осложнений после реконструкции молочных желез перемещенным ТБАМ-лоскутом мы проводили тщательный отбор пациенток для данного выбора пластического компонента.
Одним из вариантов для отсроченной реконструкции молочной железы, несмотря на длительность и сложность данной операции, является перемещенный ТБАМ-лоскут.
Для достижения симметрии молочных желез в дальнейшем применяют корригирующие операции. У 2 пациенток выполнены корригирующие операции, а именно липосакция молочной железы и формирование субмаммарной складки. Для полного восстановления молочной железы планируется формирование сосково-ареолярного комплекса после кожесохраняющей мастэктомии и отсроченных реконструкций молочных желез.
Косметический эффект оценен у 11 больных: отличный у 4 (36,4 %), хороший у 7 (63,6 %). За год наблюдения у 11 больных не выявлено местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Ключевые слова: рак молочной железы, хирургическое лечение, комбинированное лечение, перемещенный ТБАМ-лоскут, реконструкция молочной железы, одномоментная реконструкция, отсроченная реконструкция, послеоперационные осложнения, косметические результаты, онкологические результаты
DOI: 10.17650/1994-4098-2015-11-2-25-30
TRAM flap in reconstructive operations in patients with breast cancer
A.D. Zikiryakhodzhaev, E.A. Rasskazova
P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute — Branch of National Medical Radiological Research Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinsky Proezd, Moscow, 125284, Russia
The treatment of breast cancer (BC) is a relevant problem. Surgery is a key treatment method for BC. The volume of its operations varies from radical mastectomies to lumpectomies and, in the areas of regional metastases, from three-level lymphadenectomy to sentinel lymph node biopsy.
Objective: to assess whether a displaced TRAM flap may be used for reconstructive operations for BC.
The paper presents some experience in treating 11 BC patients in whom a displaced TRAMP flap was employed for reconstruction. At this time, the displaced TRAM flap was applied for delayed reconstruction in 3 patients. The mean age of the patients was 45.5 ± 15.7 years. In 8 BC patients undergoing one-stage reconstruction with a displaced TRAM flap, the treatment schedule was as follows: surgical treatment in 1 patient, i_ combined treatment in 2 patients, and multimodality treatment in 5. The patients received targeted therapy in 3 cases or hormone therapy in 6. a A lower abdominal skin-and-fat flap on one vascular pedicle was used in all the 11 patients.
Indications for using a displaced TRAM flap were determined; complications were analyzed. The percentage of complications due to the use s of a displaced TRAM flap was 9.1 % in our study.
To reduce the rate of complications after breast reconstruction with a displaced TRAM flap, we carefully selected patients for this choice n of a plastic component. E
The displaced TRAM flap is one of the variants for delayed breast reconstruction despite its duration and complexity.
Corrective surgery is further used to achieve breast symmetry. Corrective operations, namely, breast liposuction and submammary fold formation, were performed in 2 patients. For full breast recovery, the nipple-areolar complex is to be formed following skin-sparing mastectomies and delayed breast reconstructions.
The cosmetic effect was evaluated in 11 patients as excellent in 4 (36.4 %) cases, good in 7 (63.6 %). Neither local recurrences nor distant metastases were revealed in the 11 patients during one-year follow-up.
Key words: breast cancer, surgical treatment, combined treatment, displaced TRAM flap, breast reconstruction, one-stage reconstruction, delayed reconstruction, postoperative complications, cosmetic results, oncological results
Введение
В России в 2012 г. у 59 037 женщин был выявлен рак молочной железы (РМЖ), что составило 20,7 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. За последние 10 лет в России отмечают рост РМЖ на 29,06 % [1].
Хирургический метод является ведущим в лечении РМЖ. При этом объем операций на молочной железе различен: от радикальных мастэктомий (РМЭ) до ту-морэктомий; на зонах регионарного метастазирова-рия: от лимфаденэктомии трех уровней до биопсии сторожевых лимфатических узлов.
Для реконструкции молочной железы применяют аутоткани, экспандеры, эндопротезы, а также их сочетание [2].
Остановимся на историческом развитии и совершенствовании кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота. Данный лоскут может быть вертикальным и горизонтальным (поперечным). Горизонтальный в свою очередь может быть верхним (надпупочным) и нижним (подпупочным).
Вертикальный кожно-мышечный лоскут представляет собой единый комплекс прямой мышцы живота и кожи, располагающейся над ней в продольном направлении. Впервые его использовал J. Fernandez в 1968 г. для замещения частичного дефекта молочной железы, а полностью восстановил им железу J.M. Drever в 1977 г.
Данный лоскут получил название VRAM-flap (vertical rectus abdominis musculocutaneous flap — вертикальный кожно-мышечный лоскут на прямой мышце живота) [3—6].
Главным недостатком является «уродливый» вертикальный рубец на передней брюшной стенке. Попытки избежать вертикального рубца навели на мысль об использовании горизонтального кожно-мышечно-го лоскута.
В 1979 г. Т. Robbins впервые использовал для реконструкции молочной железы эллипсовидный ниж-^ ний поперечный лоскут передней брюшной стенки e (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM).
В 1982 г. C.R. Hartrampf et al. сообщили о 16 случая ях успешной пересадки горизонтального лоскута. Го-Е ризонтальный кожно-мышечный лоскут формируют в виде горизонтального эллипса из кожи, подкожной
жировой клетчатки и прямой мышцы живота, что позволяет восстановить контуры молочной железы, используя избыток тканей нижнего отдела передней брюшной стенки. В настоящее время из предложенных вариантов в основном используют модификацию, разработанную C.R. Hartrampf et al. в 1982 г. [4, 6].
Наиболее частыми осложнениями применения перемещенного TRAM-лоскута считают его краевые некрозы — 17,6—44,0 %, грыжи передней брюшной стенки - 3,8-16,0 % [3].
Основная проблема в применении перемещенного TRAM-лоскута — это ослабление передней брюшной стенки, которое связано как с отсутствием прямых мышц живота, так и с неадекватной пластикой дефекта апоневроза после мобилизации лоскута. Это приводит как к образованию истинных грыж, так и к прола-бированию передней брюшной стенки, для решения проблемы существует 2 основных направления. Первое - селективное выделение части прямой мышцы живота, содержащей сосуды и представляющей собой балансирование между желанием сохранить большую часть лоскута и попытками не нарушить целостность передней брюшной стенки. Второе направление состоит из использования местных тканей с дополнительным усилением апоневроза синтетическими материалами. Многие используют нерассасывающуюся сетку, подшивая ее по периферии к фасциям косых мышц живота. К тому же использование синтетических материалов при усилении апоневроза приводит к повышению числа инфекционных осложнений со стороны передней брюшной стенки до 10 %, по данным J.C. Grotting [5].
Таким образом, выделяют следующие виды TRAM-лоскута:
— на одной питающей мышечной ножке;
— на двух питающих мышечных ножках;
— свободный.
DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator — глубокая нижняя эпигастральная артерия) в отличие от перемещенного TRAM-лоскута не включает в себя мышцу. То есть в состав лоскута входит кожа, жировая ткань и кровеносные сосуды, а именно DIEP. При методике перемещенного TRAM-лоскута полностью от тканей живота его не отделяют, а при DIEP для восстановления кровоснабжения применяют микрохирургическую тех-
нику. DIEP-лоскут используют с 1990 г. пластические хирурги, владеющие микрохирургической техникой [7].
Как и любой другой метод реконструкции, перемещенный TRAM-лоскут имеет свои преимущества и недостатки.
К преимуществам можно отнести:
— консистенцию лоскута;
— одноэтапность операции;
— при необходимости возможна коррекция контрлатеральной молочной железы.
К недостаткам можно отнести:
— возможность осложнений в виде послеоперационной грыжи;
— длительность оперативного пособия.
Таким образом, реконструктивно-пластические операции на молочной железе являются методом реабилитации пациенток. Прогноз РМЖ определяют стадия заболевания, возраст больной, иммуногистохими-ческие (ИГХ) подтипы РМЖ, гистологические характеристики опухолевого узла, количество пораженных лимфатических узлов. В зависимости от объема операции, размера молочной железы, желания больной возможны варианты реконструкций молочной железы.
Цель исследования — оценить возможность использования перемещенного TRAM-лоскута для реконструктивных операций при РМЖ.
Материалы и методы
В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2013 по 2014 г. выполнено 11 операций с реконструкцией молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом.
Средний возраст больных составил 45,5 ± 15,7 года.
Объем оперативного вмешательства на молочной железе: радикальная подкожная мастэктомия (ПМЭ) — 2 случая, радикальная кожесохраняющая мастэктомия (КМЭ) — 6. В 3 случаях выполнена отсроченная реконструкция молочной железы после РМЭ, выполненной по поводу РМЖ в анамнезе (рис. 1).
Показания к реконструкции с использованием перемещенного ТRАM-лоскута:
— стадия РМЖ Т0-2Ш-1М0;
— отсутствие послеоперационных рубцов в области живота;
— желание пациентки;
— большой размер молочной железы;
— птоз молочной железы II—III степени;
— наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке;
— отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей длительному оперативному вмешательству;
— генетически обусловленные формы (ВКСА1, 2);
— гистологические, ИГХ-подтипы (дольковый рак, трижды негативный и HER-2-позитивный).
n = 3 n = 2
n = 6
I ПМЭ
I КМЭ
I Отсроченная реконструкция
Рис. 1. Распределение больных РМЖ в зависимости от объема оперативного вмешательства
Противопоказания к реконструкции с использованием ТИАМ-лоскута:
— стадия РМЖ Т3-4Ш-1М0-1;
— ранее выполненные операции из доступа по Пфанненштилю с возможным пересечением пер-форантных сосудов или их отсутствие по данным ультразвукового исследования;
— табакокурение;
— тяжелая сопутствующая патология (сердечнососудистая патология, ожирение);
Одномоментные операции выполнены по поводу РМЖ I стадии (ТШ0М0) в 1 (12,5 %) случае, 11А стадии (ТШ1М0, Т2ШМ0) — в 4 (50 %), 11В стадии (Т2ШМ0) — в 2 (25 %), 111А (Т1-3Ш-2М0) — в 1 (12,5 %). Отсроченная реконструкция выполнена по поводу РМЖ 11А стадии (Т1ШМ0, Т2ШМ0) у 2 (66,7 %) больных, 111В (Т4ЪШМ0) — у 1 (33,3 %).
В случае местно-распространенного РМЖ реконструкцию перемещенным ТИАМ-лоскутом выполняли с помощью комбинированного лечения.
Из 8 пациенток с РМЖ, которым производили одномоментную реконструкцию перемещенным ТИАМ-лоскутом, план лечения был следующим: хирургическое лечение — 1 пациентка, комбинированное лечение — 2, комплексное лечение — 5. В 3 случаях больные получали таргетную терапию, в 6 — гормонотерапию. При этом выбор гормонотерапии зависел от возраста больных (антиэстрогены или ингибиторы ароматазы).
У всех 11 пациенток был использован нижнеабдоминальный кожно-жировой лоскут на одной сосудистой ножке (рис. 2).
Рис. 2. Нижнеабдоминальный кожно-жировой лоскут на одной прямой мышце живота
Рис. 3. Этапы радикальной КМЭ: а — кожный разрез; б — перемещение ТБАМ-лоскута через подкожный тоннель; в — формирование молочной железы; г — формирование пупка, пластика проленовой сеткой
Этапы операции радикальной КМЭ с одномоментной реконструкцией перемещенным ТRАМ-лоскутом представлены на рис 3.
Одномоментная реконструкция перемещенным ТRАМ-лоскутом после ПМЭ/КМЭ выполнена 8 пациенткам. На рис. 4, 5 представлена пациентка, которой выполнена радикальная ПМЭ слева с одномоментной реконструкцией ТRАМ-лоскутом.
В 3 случаях была произведена отсроченная реконструкция после ранее выполненных РМЭ по Маддену. На рис. 6, 7 представлена пациентка, которой выполнена отсроченная реконструкция правой молочной железы. Косметический эффект оценен как хороший. Для достижения полноценной симметрии возможно выполнение корригирующих операций, а также восстановление сосково-ареолярного комплекса.
Результаты
Раннее послеоперационное осложнение в виде краевого некроза кожи живота наблюдалось у 1 (9,1 %) пациентки (таблица). Небольшой процент осложнений по сравнению с данными литературы, вероятно, связан с малочисленностью анализируемой группы. Образование грыж передней брюшной стенки не выявлено. Для профилактики данного осложнения ис-
Рис. 4. Кожная разметка пациентки перед радикальной ПМЭ слева с одномоментной реконструкцией перемещенным ТБАМ-лоскутом
4Ш
#1
Рис. 5. Через месяц после радикальной ПМЭ с одномоментной реконструкцией левой молочной железы перемещенным ТБАМ-лоскутом
Рис. 6. Вид пациентки перед отсроченной реконструкцией правой молочной железы
Рис. 7. Через 2 нед после отсроченной реконструкции правой молочной железы перемещенным ТБАМ-лоскутом
пользовали проленовую сетку для укрепления апоневроза передней брюшной стенки (рис. 8).
Для предотвращения краевого некроза кожных лоскутов улучшали микроциркуляцию в них с помощью внутривенных инфузий реополиглюкина с тренталом в раннем послеоперационном периоде,
для профилактики нагноения назначали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины II-III поколения). Как уже говорилось, краевой некроз кожи в области живота и перемещенного лоскута отмечен у 1 больной. Данное осложнение трактовалось нами как нарушение микроциркуляции в зоне разрезов и отдаленных зонах лоскута (IV зона). Краевой некроз иссекали и накладывали вторичные швы для улучшения косметического результата.
Для уменьшения развития послеоперационных осложнений после реконструкции молочных желез перемещенным TRAM-лоскутом мы проводили тща-
Виды осложнений после реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом
Рис. 8. Проленовая сетка
Осложнения Число пациенток, n (%)
Краевой некроз кожи живота 1 (9,1)
Воспаление, инфекция 0
Грыжа передней брюшной стенки 0
Кровотечение 0
тельный отбор пациенток для данного выбора пластического компонента. Это прежде всего больные без тяжелой сопутствующей патологии и некурящие. Перед оперативным пособием выполняли доплерографию сосудов брюшной полости.
Для профилактики кровотечения из области послеоперационной раны выполнялся тщательный гемостаз.
Для достижения симметрии молочных желез в дальнейшем применяют корригирующие операции. У 2 пациенток выполнены корригирующие операции: липосакция молочной железы и формирование суб-маммарной складки. Для полного восстановления молочной железы планируется формирование сосково-ареолярного комплекса после КМЭ и отсроченных реконструкций молочных желез.
Косметический эффект оценен у 11 больных: отличный — у 4 (36,4 %), хороший — у 7 (63,6 %).
За год наблюдений у 11 больных не выявлено местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Выводы
1. Для отсроченных реконструкций после РМЭ одним из вариантов реконструкций является перемещенный ТИАМ-лоскут. Отсроченная реконструкция молочной железы — это прежде всего метод реабилитации пациенток.
2. Для одномоментной реконструкции перемещенный ТИАМ-лоскут можно использовать после ПМЭ или КМЭ с учетом конституции больных, а также как альтернативу реконструкции железы имплан-тами.
3. Процент осложнений в нашем исследовании при реконструкции молочной железы перемещенным ТИАМ-лоскутом составил 9,1 %, по данным литературы — выше и составляет 17,6—44,0 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. 250 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity
and mortality). Moscow, 2014. 250 p. (In Russ.)].
2. Лактионов К.П., Блохин С.Н. Реконструктивные операции при раке молочной железы. М., 2008. 128 с. [Laktiononv K.P., Blokhin S.N. Reparative surgeries at breast cancer. Moscow, 2008. 128 p. (In Russ.)].
3. Оганесян К.Р. Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 164 с. [Oganesyan K.R. Comparative evaluation of reparative
and plastic surgeries at breast cancer. Thesis ... of candidate of medical sciences. Moscow, 2005. 164 p. (In Russ.)].
4. Пак Д.Д., Рассказова Е.А. Результаты первичных реконструктивных операций при раке молочной железы (опыт 1143 операций). Вопросы онкологии 2011;57(5): 658-63. [Pak D.D., Rasskazova E.A. Results
of primary reparative surgeries at breast cancer (based on experience of 1143 surgeries). Voprosy onkologii = Problems in Oncology 2011;57(5):658-63. (In Russ.)].
5. Grotting J.C., Urist M.M., Madox WA. Conventional versus free microsurgical TRAM-flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;83(5):828-32.
6. Fernandez J. Reconstruction mammalian. Bol Trab Soc Chir Buenos Aires 1968;50:86.
7. Peter G., Cordeiro M.D. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med 2008;359(15):1590-601.
