CC BY
233
© А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, 2015
УДК 618.19-006.6-089.844
АЛГОРИТМ ВЫБОРА РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва
SELECTION FOR RECONSTRUCTION ONCO-PLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
A.D. Zikiryakhodzhaev, A.A. Volchenko, M.V. Ermoshchenkova, A.S. Sukhotko
P. Herzen Moscow Oncology Research Institute — branch of NERC Ministry of health of Russia, Moscow
Сухотько Анна Сергеевна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения онкологии и рекон-структивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3,тел. +7-965-301-87-38, e-mail: anna.suxotko@bk.ru
Sukhotko A.S. — Cand. Med. Sc., Junior researcher of the Department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin
3 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, Russian Federation, 125284, tel. +7-965-301-87-38, e-mail: anna.suxotko@bk.ru
Реферат. Представлен собственный опыт применения современных реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы. Разработанные методики онкопластической хирургии объединяют в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Дифференциальный подход к выбору метода реконструкции основывается на оценке стадии заболевания, характеристик опухоли, размера железы, планируемого последующего лечения и пожеланий пациентки. У 474 больных РМЖ выполнена реконструктивно-пластическая операция в плане комплексного лечения: у 235 больных — органосохраняющее лечение с одномоментной реконструкцией собственными тканями железы, у 148 — подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером и последующей заменой на эндопротез, у 55 — подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом в сочетании ШМС/сетчатый имплантат/биологический имплантат. Восстановление объема TRAM-лоскутом выполнилось у 14 пациенток, ТДЛ-лоскутом — у 22. Применение онкопластических операций способствуют лучшей психологической адаптации больных раком молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, косметический результат.
Abstract. We create of the new concept of surgical treatment as a component of multi-therapy treatment of patients with breast cancers on postoperative quality of life. We assessed 429 women who underwent breast conserving surgery (BCS) or total mastectomy (TM) with immediate reconstruction in of department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin Moscow P.A. Gerzen's Cancer Research Institute — The National Medical Research Radiologic Center of the Ministry of Health of the Russian Federation from 2013 to 2015. Of the 474 patients, 236 had BCS, 148 — skin-sparing mastectomy (SSM). BCS included glandular reshaping (rotation flap, round-block technique, batwing mastopexy, wise pattern-inverted T, vertical pattern). After SSM, 14 patients underwent immediate breast reconstruction using a transverse rectum abdominis musculocutaneous (TRAM) flap, 22 — musculotoracodorsal (TDL) flap, 55 — musculolatissimus dorsi flap and it combination with endoprosthesis. Oncoplastic surgery contributes is the better phychological adaptation of patients. Variety of modifications and options of reconstructive surgery causes problem of choice, which should be solved with patient taking into account the clinical data. Key words: breast саnсеr, oncoplastic surgery, cosmetic result.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день занимает лидирующее место среди злокачественных заболеваний у женщин во всем мире, и составляет
одну из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в разных странах. По частоте заболеваемости наша
страна занимает 28 ранговое место в списке Европейских стран. В западной популяции заболеваемость РМЖ нарастает в основном в постменопаузальном возрасте, в то время как в азиатских странах в основном у женщин моложе 50 лет, т.е. в репродуктивном возрасте [13].
Средний уровень заболеваемости РМЖ в России составляет 45,75 на 100 тыс. женщин, что составляет 20,7% от всех случаев злокачественных опухолей [2].
Несмотря на рост заболеваемости, в связи с совершенствованием скрининга, методов диагностики и лечения данной патологии процент локализованных стадий с хорошим прогнозом значительно увеличился.
Наилучшие эстетические, функциональные и психоэмоциональные результаты можно получить при одномоментной реконструкции молочной железы. В настоящее время все больше стало развиваться новое направление в онкологии — онкопластическая хирургия.
Онкопластическая хирургия молочной железы — это операция по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или ор-ганосохраняющей операции. Необходимо сохранить симметрию между двумя молочными железами в отношении размера, формы и положения.
На сегодняшний день разработаны многочисленные методики онкопластической хирургии, которые объединяют принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии [1, 5, 8-10].
При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезом.
Описан целый ряд методик по перемещению паренхимы молочной железы (МЖ) [11, 12]. Все эти методики основаны на выдвижении, ротации или переносе участка ткани МЖ для заполнения созданного дефекта. В наиболее простом своем варианте этот способ закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани МЖ по периферии зоны резекции, однако иногда требуется мобилизация всей паренхимы МЖ целиком (рис. 1).
Тем не менее, большинства больных при РМЖ нуждается в проведении мастэктомии. Показаниями являются агрессивное течение заболевания, мультицен-
тричный или мультифокальный рост, гистологический тип опухоли, обширные участи микрокальцинатов на маммограммах, локализация опухоли в центральных квадрантах и неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы [10]. В таком случае радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, но вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечением симметрии молочных желез. Условно все реконструк-тивно-пластические операции можно разделить на вмешательства с использованием тканевых экспандеров и/или эндопротезов, аутологичных тканей и различных их комбинаций.
Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций [11].
В настоящее время широкое распространение получил двухэтапный метод реконструктивно-пластиче-ской операции (рис. 2). Суть первого этапа заключается в подкожном удалении ткани молочной железы и размещении тканевого экспандера в сформированный мышечный карман из большой грудной мышцы, для последующего постепенного наполнения экспандера физиологическим раствором в течение трех месяцев до получения сходных объемов здоровой и восстанавливаемой сторон. Достоинством такого метода является: во-первых, постепенное растяжение покровов и тем самым создание кармана для протеза большего объема, а во-вторых — возможность изменения объема путем добавления или удаления физиологического раствора. После получения окончательно размера тканевого экспандера, вторым этапом его удаляют и устанавливают постоянный эндопротез.
Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило проблем пластики молочной железы в онкологии. Получить симметрию восстановленной и здоровой стороны по форме крайне затруднительно из-за отсутствия птоза и контурирования самого протеза. Недостаток мягких тканей не позволяет скрыть его присутствие, а плотность лишь подчеркивает неестественность восстановленной железы.
В настоящее время продолжается разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих сосудистых ножках. Наиболее широкое
Рис. 1. Радикальная резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями: А-В-С — до, D-E-F — 6 мес. после операции
распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке из прямых(ой) мыщц(ы) живота.
Пожалуй, самый известный в пластической хирургии лоскут из широчайшей мышцы спины, питающийся за счет торакодорзального сосудистого пучка, на сегодняшний день очень часто используется в качестве материала при реконструкции молочной железы после мастэктомии (рис. 3) [3, 6].
В ходе операции на спине выкраивается горизонтальный кожный лоскут вместе с подлежащей широчайшей мышцы спины, сохраняя торакодорзальную сосудисто-нервный пучок. Затем лоскут проводится через подкожный тоннель в зону дефекта, образовавшегося после мастэкомии.
Однако в ряде случаев имеются объективные причины, такие как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорзаль-
ной артерии во время мастэктомии, большой размер железы, которые не позволяют широко применять данный способ пластики.
Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом (рис. 4) [4, 7]. Такие неоспоримые его преимущества, как большое количество мягких тканей и возможность максимально скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне, сделали его поистине незаменимым. Перфузируемый за счет прямой мышцы живота, которая в свою очередь получает кровоснабжение из верхней и нижней эпигастральных артерий, лоскут используется либо как развернутый на мышечной ножке (верхняя эпигастральная артерия), либо как свободный или микрохирургический (нижняя эпига-
Рис. 2. Одномоментная кожесберегающая мастэктомия с установкой тканевого экспандера (1 этап), с последующей заменой его на имплант: А-В-С — до, D-E-F — 3 мес. после операции
стральная артерия). Очень широко используют развернутый на верхней мышечной ножке TRAM-лоскут. Кожу рассекают в нижней части живота в форме поперечного эллипса. Кожно-жировой лоскут отслаивают по всей площади, кроме апоневроза прямой мышцы живота, для сохранения перфорантных сосудов, идущих из мышцы в толщу лоскута. Обычно используют противоположную по отношению к мастэктомии прямую мышцу. Ее пересекают по нижнему краю лоскута до получения четкого кровотока в срезе кожи. Под кожей формируют тоннель из раны на брюшной стенке до дефекта, образовавшегося после мастэктомии. Лоскут проводят через тоннель и располагают на месте удаленной железы, являясь в свою очередь универсальным пластическим материалом, так как имеет достаточную массу для восстановления молочной железы необходимого объема. Формируется однородный и естественный вид сформированной железы, что обусловливает длительное сохранение симметрии молочной железы.
Тем не менее, наиболее частыми осложнениями пластики TRAM-лоскутом являются краевые некрозы, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операции.
Материалы и методы
В отделении онкологии реконструктивно-пласти-ческой хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с июля 2013 по июль 2015 гг. орга-носохраняющее лечение с одномоментной реконструкцией собственными тканями железы было выполнено 235 больным РМЖ. При онкопластических радикальных резекциях (РР) наиболее часто для реконструкции использовали нижнюю гландулярную ножку (ГН) — 45,6% при локализации опухоли в верх-
B
Рис. 3. Одномоментная кожесберегающая мастэктомия с реконструкцией ТДЛ-лоскутом и эндопротезом: А-В-С — до, D-E-F — 6 мес. после операции
них квадрантах, верхнюю ГН — 40,5% — при локализации опухоли в нижних квадрантах, медиальную ГН — 13,9% — при локализации опухоли в латеральных квадрантах. Кожесберегающая мастэктомия с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером и последующей заменой на эндопротез выполнена у 148 больных, у 55 — подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом в сочетании ШМС/сетчатый имплантат/биологический имплантат. Восстановление объема ТВДМ-лоскутом выполнилось у 14 пациентов, ТДЛ-лоскутом — у 22. Диагноз всем больным был подтвержден до начала лечения гистологическим и ИГХ исследованиями био-птата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялись дополнительные методы исследования (маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклеидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки).
Возраст больных колебался от 25 до 68 лет, средний возраст составил 45±1,3 лет. Овариально-мен-струальная функция сохранена у 71,3% больных, у 28,7% — была менопауза. Основную группу составили пациенты начальных стадий: 0-I ст. — 59,8% IIA-IIB ст.
— 27,9%, IIIA-IIIC ст. — 12,3% соответственно. Морфологическое строение рака оценивалось
по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2012 г.). Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак
— у 73%, инвазивный дольковый рак — 13,1%, комбинированные формы протокового и долькового рака
— у 5,7%, редкие формы рака — у 8,2% пациенток. Независимо от объема оперативного вмешательства большинству больных, проведено комплексное и комбинированное лечение 94,3%. Только хирургическое вмешательство произведено у 5,7% больных, в связи с отказом самой пациентки от дальнейшей лекарственной терапии. Оценку косметического эффекта операции выполняли согласно правилам Mackay G.J.
Рис. 4. Одномоментная кожесберегающая мастэктомия с реконструкцией TRAM-лоскутом: А-В-С — до, D-E-F — 3 мес. после операции
(1996). Статитстическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica for Windows 7,0. Срок наблюдения за 429 больными РМЖ составил от 3,9 до 24 мес. (среднее — 14 мес.).
Результаты
Разработан алгоритм реконструктивно-пластиче-ских операций при РМЖ. При реконструкции отдаленными лоскутами косметический результат у 79,3% больных после органосохраняющих операций был оценен как хороший (29%) и удовлетворительный (50,3%), отличный результат получен лишь у 16,7%, неудовлетворительный — 4%. Большой процент
удовлетворительных результатов связан с невыполнением коррекции контралатеральной МЖ с целью достижения симметрии. Осложнения отмечались у 23 пациенток. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 14 пациенток. Наибольшее количество осложнений в виде краевого некроза кожи возникло при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом (6 случаев). Отмечались также такие виды осложнений, как тромбоз нижней эпигастральной артерии, гематома в области послеоперационной раны, диастаз краев раны в донорской зоне.
При анализе локальных рецидивов во всех группах в молочной железе диагностированы 3 местных рецидива. Прогрессирование опухолевого процесса
выявлено у 4 больных. Одна пациентка 29 лет, умерла от прогрессирования основного заболевания с диагнозом рак правой молочной железы ШД стадия урТ2Ы2М0. Состояние после комплексного лечения в 2013-2014 гг. Люминальный тип В, Нег2-негативный. Оценка косметических результатов является сложной проблемой. Наиболее часто используемое в публикациях деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты не совсем корректно. Представить эти результаты в единицах измерения невозможно. Мы использовали простую схему: результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка совместно с хирургом, как бы подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями в виде ретроспективной оценки — стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Нами проведен опрос группы больных из 202 женщин — в целом удовлетворительный результат оказался у 194 пациенток, что составило 92,2%.
Все пациентки отмечают положительный эффект от одномоментной реконструкции, быструю психоэмоциональную и социальную реабилитацию, отсутствие ожидаемого длительного восстановительного периода после операции.
Выводы
Использование собственных тканей МЖ — наиболее эффективный метод реконструкции МЖ после РР. Методика редукционных методов восстановления формы МЖ после ОСО не влияет на план лечения у больных начальными стадиями РМЖ. Объем оперативного вмешательства не влияет на показатели безрецидивной выживаемости и зависит от распространенности процесса. Показаниями к сохранению САК при выполнении подкожной МЭ являются Т1-Т2 опухоли, отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов, опухолевых клеток при срочном интраоперационном и плановом морфологических исследованиях краев резекции, отсутствие вовлечения САК в опухолевый процесс, расстояние до опухолевого узла более 2 см. Разработанный алгоритм РПО в зависимости от морфологических, клинико-ана-томических особенностей заболевания позволяет сочетать радикализм лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ. При выборе метода реконструкции пациентка должна быть информирована о возможной необходимости коррекции контралатеральной МЖ (ма-стопексия/аугментация/редукция), направленной на достижение максимальной симметрии сторон.
Литература
1. Зикиряходжаев А.Д. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы (I-IIA-B) с локализацией опухоли на границе нижних и верхних квадрантов / А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, А.С. Су-хотько и др. // Онкохирургия. — 2014. — Т. 6, № 2-4. — С. 29-33.
2. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М., 2014. — 251 с.
3. Berdah-Benjoar Y. Late results in breast reconstruction by latissimus dorsi flap and prosthesis implantation / Y. Berdah-Benjoar, J. Masson, M. Revol, J.M. Servant // Ann. Chir. Plast. Esthet. — 2009. — 12. — P. 295-302.
4. Foster R.D. Safety of immediate transverse rectus abdominis myocutaneous breast reconstruction for patients with locally advanced disease / R.D. Foster, S.L. Hansen, L.J. Esserman et al. // Arch. Surg. — 2005. — 140. — P. 196-200.
5. Hamdi M. Partial mastectomy reconstruction / M. Hamdi, J. Wolfli, K. Van Landuyt // Clin. Plast. Surg.
— 2007. — 34. — P. 51-62.
6. Hernanz F. Long-term results of breast conservation and immediate volume replacement with myocutaneous latissimus dorsi flap / F. Hernanz, S. Sánchez, M.P. Cerdeira, C.R. Figuero // World J. Surg. Oncol.
— 2011. — 12. — P. 159.
7. Howard M.A. Breast cancer local recurrence after mastectomy and TRAM flap reconstruction: incidence and treatment options / M.A. Howard, K. Polo, A.L. Pusic et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 2006. — 11. — P. 1381-1386.
8. Kinoshita S. Retrospective comparison of non-skin-sparing mastectomy and skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction / S. Kinoshita, K. Nojima, M. Takeishi // Int. J. Surg. Oncol. — 2011. — 11.
9. Kronowitz S.J. Practical guidelines for repair of partial mastectomy defects using the breast reduction technique in patients undergoing breast conservation therapy / S.J. Kronowitz, K.K. Hunt, H.M. Kuerer // Plast. Reconstr. Surg.
— 2007. — 12. — P. 1755-1768.
10. Kroll S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary et al. // Surg. Gyn. Obstetrics. — 2011. — 172.
— P. 17.
11. Lee J. Combination of two local flaps for large defects after breast conserving surgery / J. Lee, Y. Bae, W. Audretsch // Breast. — 2012. — 12. — P. 194-198.
12. Munhoz A.M., Aldrighi C.M., Montag E. Outcome analysis of immediate and delayed conservative breast surgery reconstruction with mastopexy and reduction mammaplasty techniques / A.M. Munhoz, C.M. Aldrighi, E. Montag // Ann. Plast. Surg. — 2011. — 67. — P. 220-225.
13. Panieri E. Breast cancer screening in developing countries / E. Panieri // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2012.
— 26 (2). — P. 283-90.
