CC BY
91
© А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, К.О. Шестерикова, 2015
УДК 618.19-006.6-089.844
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Волченко, М.В. Ермощенкова, А.С. Сухотько, К.О. Шестерикова
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва
THE POSSIBILITY OF USING MUSCULOTORACODORSAL FLAP IN ONCOPLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
A.D. Zikiryakhodzhaev, A.A. Volchenko, M.V. Ermoshchenkova, A.S. Sukhotko, K.O. Shesterikova
P. Herzen Moscow Oncology Research Institute — branch of NERC Ministry of health of Russia, Moscow
Сухотько Анна Сергеевна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения онкологии и рекон-структивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3,тел. +7-965-301-87-38, e-mail: [email protected]
Sukhotko A.S. — Cand. Med. Sc., Junior researcher of the Department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin
3 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, Russian Federation, 125284, tel. +7-965-301-87-38, e-mail: [email protected]
Реферат. Представлен собственный опыт применения торакодорсального лоскута в реконструктивной хирургии при раке молочной железы у 25 больных. Разработанные методики онкопластической хирургии объединяют в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Дифференциальный подход к выбору данного метода реконструкции основывается на оценке стадии заболевания, характеристик опухоли, размера железы, планируемого последующего лечения и пожеланий пациентки. При выборе метода хирургического лечения следует придерживаться строгих показаний и противопоказаний к использованию торакодорсального лоскута в реконструкции. Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, торакодорсальный лоскут.
Abstract. We create a concept of surgical treatment as a component of multi-therapy treatment with using musculotoracodorsal flap of patients with breast cancers. We assessed 25 women who underwent breast conserving surgery with TDL reconstruction in department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin Moscow P.A. Gerzen's Cancer Research Institute — The National Medical Research Radiologic Center of the Ministry of Health of the Russian Federation from 2013 to 2015. Oncoplastic surgery contributes is the better phychological adaptation of patients. Variety of modifications and options of reconstructive surgery causes problem of choice, which should be solved with patient taking into account the clinical data. When choosing the method of surgical treatment should adhere to strict indications and contraindications for use the musculotoracodorsal flap in the reconstruction.
Key words: breast Œnœr, oncoplastic surgery, musculotoracodorsal flap.
Введение
Широчайшая мышца спины представляет собой большую по своим размерам мышцу, покрывающую спину latissimus dorsi). Лоскут широчайшей мышцы спины до недавнего времени широко применяли для закрытия дефектов грудной стенки, однако на сегодняшний день его используют как для ранней, так и для отсроченной реконструкции молочной железы. Впервые лоскут был описан итальянским хирургом ^тю
Tansini в 1897 г. Разработка и внедрение в практику данного вида реконструкции стали применять в 70-е годы [6]. Этот лоскут может быть использован после мастэктомии с сохранением кожи или обычной ма-стэктомии, а также при частичной резекции. Торакодорсальный лоскут (ТДЛ) применяют скорее по эстетическим соображениям, нежели по медицинским показаниям. В своем применении является универсальным, так как подходит для закрытия дефектов, ло-
кализованных в любой зоне молочной железы. Чаще всего применяется при малых и средних размерах молочных желез, тогда как при воссоздании молочной железы большого размера объема широчайшей мышцы спины недостаточен, и предпочтение отдается ау-тоткани из нижних отделов живота [1, 5]. К недостаткам применения лоскута широчайшей мышцы спины относят: относительную длительность операции, необходимость изменения положения тела больной во время операции, появление дополнительного рубца на спине, а также появления возможных дефектов за счет атрофии мышцы до 50% в течение года. Преимущества: не осложняет проведение лучевой и химиотерапии [3, 6], хорошо переносится и не ассоциируется с увеличением частоты осложнений [1, 2, 4].
К основным показаниям данного метода можно отнести:
1. Стадия заболеванииЛ-2Ш-Ш0, TisN0M0, вну-трипротоковый рак;
2. Медленный, умеренный темп роста опухоли;
3. Желание пациентки сохранить молочную железу;
4. Маленький или средний размер молочных желез;
5. Возможность выполнения резекции с онкопла-стическим компонентом в условиях комбинированного и комплексного лечения;
6. Люминальные подтипы, инвазивный рак неспецифического типа.
К противопоказаниям относятся:
1. Стадия заболевания T4N0-3M0-1;
2. Наличие психических заболеваний;
3. Тяжелая сопутствующая патология (ожирение, сахарный диабет);
4. Наличие опухолевых клеток в краях резекции;
5. Наличие мутации в генах BRCA1-2;
6. Курение в течение длительного времени;
7. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств (переднелатеральная торакотомия);
8. Повреждение сосудисто-нервного пучка при выполнении диссекции в подмышечной впадине;
9. Нежелание пациентки иметь дополнительный рубец на спине.
Предоперационная подготовка
На дооперационном этапе при помощи доплеро-графии определяют кровоснабжение широчайшей мышцы спины, которое осуществляется за счет та-ракодорсальной артерии thoracodorsalis), явля-
ется терминальной ветвью подлопаточной артерии
subscapularis). Торакодорсальная артерия идет в сосудисто-нервном пучке, в состав которой входят две вены и торакодорсальный нерв. Также проводят оценку состояния широчайшей мышцы спины, которая обеспечивает медиальную ротацию рук и движение рук назад. Определяют ширину лоскута, за счет измерения расстояния от яремной вырезки грудины до соска, и от яремной вырезки до субмаммарной складки. Длина лоскута зависит от дефекта донорской зоны. Длина и ширина островка кожи должны быть четко соотнесены друг с другом, так при ширине 6-8 см длина должна быть не менее 14-16 см.
Предоперационная разметка
Предоперационная разметка пациентки производится в положении стоя, руки на поясе. В первую очередь размечают среднюю линию и субмаммарную складку, что является очень важным ориентиром в разметке. Далее производят разметку вокруг ареолы, помечают отдельным цветом область расположения опухолевого узла и зону удаляемых тканей (рис. 1).
Разметку на спине начиняют с нанесения соответствующих линий, начиная с угла лопатки. Рука отводится под углом на 90 градусов, локтевой сустав согнут. Отмечают размер выкраиваемого лоскута широчайшей мышцы спины и кожный островок (рис. 2).
Техника выполнения
При данной методике удаляют фрагмент молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей в зависимости от стадии заболевания.
Первый этап операция начинается с положения больного лежа, рука отведена на 90 градусов. Согласно предварительной разметке, кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли. Рассекают кожу, не проникая вглубь подкожной жировой клетчатки. Края кожи отсепаровывают в стороны. Углубляясь перпендикулярно поверхности тела, достигают фасции большой грудной мышцы. Выделяется и удаляется фрагмент молочной железы с опухолью. Через тот же разрез осуществляется доступ к подмышечной вене. Единым блоком удаляется подмышечно-подлопаточная клетчатка с лимфатическими узлами.
Рис. 1. Разметка удаляемой опухоли с прилежащими тканями
Мелкие сосуды освобождают от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают. Подлопаточные сосуды сохраняют. То-ракодорзальный нерв пересекают.
Второй этап операции заключается в выкраивании лоскута широчайшей мышцы спины, размер которого зависит от толщины дермы и подкожножировой клетчатки. В положении больной на правом боку в области широчайшей мышцы спины слева от задней подмышечной до паравертебральной линии двумя полуовальными разрезами длиной до 10 см рассекается кожа и подкожная клетчатка. Выделяется кожно-жировой лоскут на широчайшей мышце спины. Отсе-паровывают мышечный лоскут от кожи и подлежащих мышц до лопаточной линии. Отсекают снизу фрагмент мышцы до угла лопатки, а также волокна, направляющиеся к плечевой кости на уровне круглых мышц. На сосудистой ножке (торакодорзальные сосуды) перемещают сформированный мышечный лоскут в ложе удаленного фрагмента молочной железы через сформированный туннель под кожей на уровне подмышечной ямки. Производится гемостаз электрокоагулированием и лигированием сосудов шелком. В ложе выделенной мышцы устанавливается силиконовый дренаж. Донорская рана послойно ушивается. Перемещенный кожно-мышечный лоскут фиксируется к большой грудной мышцы отдельными узловыми швами. Избыток кожи в области лоскута не резецируется, а деэпителизируется и помещается под кожу в область молочной железы. В ложе удаленной ткани молочной железы устанавливается силиконовый дренаж. Гемостаз электрокоагулированием и лигированием со-
Рис. 2. Разметка лоскута широчайшей мышцы спины и кожного островка
судов шелком. Важным этапом является тщательное сближение ножки лоскута и большой грудной мышцы для предотвращения смещения ножки в подмышечную ямку, чтобы исключить избыточного натяжения и сдавления торакодорсальных сосудов. Послойное ушивание послеоперационной раны. Внутрикожные швы на кожу.
Материалы и методы
В отделении онкологии реконструктивно-пласти-ческой хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с июля 2013 г. по июль 2015 г. рекон-структивно-пластические операции с использованием ТДЛ были выполнены 25 больным РМЖ. Таким образом, подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом и ТДЛ выполнена у 13 пациенток, у двух из которых, как второй этап реконструкции после замены тканевого экспандера на эндопротез, кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом и ТДЛ — у 7, радикальная резекция и кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией ТДЛ — по одной пациентки соответственно. У трех пациенток выполнялась отсроченная реконструкция молочной железы с использованием эндопротеза и ТДЛ. Корригирующие операции с применением ТДЛ двум больным потребовались вследствие развития осложнения в виде инфицирования ложа эндопротера с его последующим удалением, а также развитием дефекта кожных покровов, у одной пациентки после выполненной ранее мастэктомии. Одна из пациенток являлась
А. Кожный разрез согласно предварительной разметки
Б. Удаление единым блоком ткани молочной железы вместе с регионарной клетчаткой
В. Ложе удаленной опухоли
Г. Мобилизация широчайшей мышцы спины по направлению кпереди
Д. Перемещение сформированного мышечный лоскут в Е. Послойное ушивание послеоперационной раны ложе удаленного фрагмента молочной железы
Рис. 3А-Ж. Этапы реконструкции молочной железы при выполнении радикальной резекции с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
ЩР''
$я 2
Ж. Конец операции. Вид больной на операционной столе
носительницей мутации гена BRCA-2, в связи с чем, ей была выполнена профилактическая подкожная мастэктомия контрлатеральной молочной железы с 2-х этапной реконструкцией. Также, с целью создания симметрии, аугментация контрлатеральной молочной железы с использованием эндопртоеза выполнена 9 пациенткам, мастопексия — 2.
Диагноз всем больным был подтвержден до начала лечения гистологическим и ИГХ исследованиями био-птата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялись дополнительные методы исследования (маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклеидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки).
Возраст больных колебался от 27 до 64 лет, средний возраст составил 43±2,7 лет. Овариально-мен-струальная функция сохранена у 69,3% больных, у 30,7% — была менопауза. Основную группу составили пациенты начальных стадий: 0-I ст. — 65,4%, IIA-IIB ст.
— 11,5%, IIIA-IIIC ст. — 23,1% соответственно. Морфологическое строение рака оценивалось
по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2012 г.). Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак
— у 76,9%, инвазивный дольковый рак — 7,7%, cr in situ — у 15,4% пациенток. Наиболее часто встречался умереннодифференцированный рак молочной железы, что составило 57,7%. Согласно данным иммуноги-стохимического анализа, пациентки были разделена на молекулярно-биологические подтипы: люминаль-ный тип А отмечен у 13 пациенток, люминальный
тип В, Her2-негативный — у 4, люминальный тип В, Her2-позитивный — у 3, тройной негативный тип — у 4, Her2-позитивный тип — у 2. Генетическое исследование проводилось у 7 пациенток, наличие мутации в гене BRCA1/2 диагностировано у 2 пациенток. Независимо от объема оперативного вмешательства большинству больных проведено комплексное и комбинированное лечение 84,6%. Только хирургическое вмешательство произведено у 15,4% больных, в связи с наличием начальной стадии заболевания (cr in situ). Статитстическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica for Windows 7.0. Срок наблюдения за 26 больными РМЖ составил от 2,5 до 24 мес. (среднее — 14 мес.).
Результаты
При реконструкции торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом косметический результат у 80,8% больных после органосохраняющих операций был оценен как хороший и отличный, удовлетворительный результат получен лишь у 19,2%. Небольшой процент удовлетворительных результатов связан с невыполнением коррекции контралатеральной МЖ с целью достижения симметрии. При анализе во всех группах локальных рецидивов в молочной железе опухолевого процесса выявлено не было. Прогресси-рование опухолевого процесса выявлено у 2 больных. Одна пациентка (29 лет) умерла от прогрессирования основного заболевания с диагнозом рак правой молочной железы IIIA стадия рT2N2M0. Состояние после комплексного лечения в 2013-2014 гг. Люминальный тип В, Her2-негативный. Осложнения отмечались у 2 пациенток в виде нагноения послеоперационной ложа эндопротеза в сформированной молочной железе, что потребовало последующего его удаления. В настоящий момент обе пациентки чувствуют себя удовлетворительно, продолжают послеоперационное лечение, после окончания которого будет повторно обсуждаться вопрос о необходимости выполнения корригирующей операции с целью устранения дефекта.
Выводы
Таким образом, выполнение радикальной операции в сочетании с одномоментной реконструкцией ТДЛ у больных раком молочной железы способствуют ранней реабилитации за счет сохранения формы органа и восстановления утраченного объема молочной
Рис. 4. Пациентка Н., 50 лет. Клинический диагноз — рак правой молочной железы IIA стадия, T2N0M0. Люминальный тип А. Локализация опухолевого узла в центральном квадранте
Рис. 5. Внешний вид больной через 1 месяц после выполнения радикальной резекции правой молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины с удалением сосково-ареолярного комплекса
Рис. 6. Пациентка К., 39 лет. Клинический диагноз — рак левой молочной железы 0 стадия, pT¡sN0M0. Состояние после хирургического лечения в 2005 г. Рецидив в левой молочной железе в 2014 г. Состояние после комбинированного лечения (МЭ+4 курса ПХТ), в процессе гормонотерапии
Рис. 7. Внешний вид больной через 2 месяц после выполнения отсроченной реконструкции левой молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины и эндопротеза. Коррекция сосково-ареолярного комплекса правой молочной железы
Рис. 8. Пациентка К., 39 лет. Клинический диагноз — рак левой молочной железы I стадия, урТ11\10М0. Люминальный тип В, Нег2-негативный. Состояние после комплексного лечения в 2014-2015 гг., в процессе гормонотерапии
Рис. 9. Внешний вид больной через 2 месяц после выполнения кожесохранной радикальной мастэктомии слева с использованием лоскута широчайшей мышцы спины и эндопротеза. Аугментация правой молочной железы
железы по сравнению с мастэктомией. ТДЛ является универсальным пластическим компонентом, который можно использовать для корригирующих реконструктивных операций молочной железы. Сочетание применения ТДЛ и эндопротеза позволяет добиться хорошего косметического эффекта. Для улучшения эстетического результата и создания симметрии молочных желез, как правило, требуется коррекция контрлатеральной стороны.
Данный вид операций, при отсутствии противопоказаний, не ухудшает безрецидивную и общую выживаемость, тем самым обеспечивает условия для достижения удовлетворительных эстетических результатов.
Литература
1. Волченко А.А. Выбор реконструктивно-пластиче-ских операций при комплексном лечении больных раком молочной железы / А.А. Волченко, В.И. Чиссов, А.Д. Зикиряходжаев // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. — 2014. — № 1. — С. 3-9.
2. Carlson G.W. The use of skin sparing mastectomy in the treatment of breast cancer: the Emoryexperience /
G.W. Carlson, T.M. Styblo et al. // Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 12, № 4. — P. 265-9.
3. Jhaveri J.D. Clinical outcomes of post mastectomy radiationtherapy after immediate breast reconstruction / J.D. Jhaveri, S.C. Rush et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2008. — Vol. 72, № 3. — P. 859-65.
4. Hernanz F. Long-term results of breast conservation and immediate volume replacement with myocutaneous latissimus dorsi flap / F. Hernanz, S. Sánchez, M.P. Cerdeira et al. // World J. Surg. Oncol. —2011 — 12 — P. 159.
5. Lee J. Combination of two local flaps for large defects after breast conserving surgery / J. Lee, Y. Bae, W. Audretsch // Breast. — 2010. — 12. — P. 194-198.
6. Schneider W.J. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction / W.J. Schneider, H.J. Hill et al. // Br. J. Plast. Surg. — 1977. — 30 -- P. 277-81.
7. Soong I.S. Postmastectomy radiotherapy after immediateautologous breast reconstruction in primary treatment of breast cancer / I.S. Soong, T.K. Yau et al. // Clin. Oncol. (R Coll Radiol). — 2004. — 16 (4). — P. 238-9.
