CC BY
73
© А.Д. Зикиряходжаев, Э.К. Сарибекян, Е.А. Рассказова, 2015
УДК 618.19-006.6-089.844
ТОРАКО-ЭПИГАСТРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ
А.Д. Зикиряходжаев, Э.К. Сарибекян, Е.А. Рассказова
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва
THORACO-EPIGASTRIC FLAP FOR BREAST RECONSTRUCTION IN CANCER
A.D. Zikiryakhodzhayev, E.K. Saribekyan, E.A. Rasskazova
P. Herzen Moscow Oncology Research Institute — branch of NERC Ministry of health of Russia, Moscow
Рассказова Елена Александровна — научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. (495) 945-71-20, e-mail: rasskaz2@yandex.ru
Rasskazova E.A. — researcher of the Department of oncology and reconstructive-plastic surgery of the breast and skin
3 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, Russian Federation, 125284, tel. (495) 945-71-20, e-mail: rasskaz2@yandex.ru
Реферат. В статье представлено описание торако-эпигсатрального лоскута для реконструкции молочной железы при раке. Реконструкция молочной железы может быть отсроченной и одномоментной. Торако-эпигастральный лоскут применим для обоих видов реконструкции. Операция подразумевает замещение удаленного объема и кожи молочной железы соседними тканями, прилежащими к субмаммарной складке со стороны передней брюшной стенки. В статье представлен клинический пример данной операции. Преимущество применения торако-дорсального лоскута заключается в простоте техники его выполнения, хорошем кровоснабжении, донорская рана легко ушивается благодаря возможной широкой от-сепаровки прилежащей кожно-подкожной клетчатки. Недостаток метода состоит в ограниченном объеме и необходимостью тщательного контроля за прободающими ветвями верхней надчревной артерии.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструкция молочной железы, хирургическое лечение, торако-эпигастраль-ный лоскут
Abstract. The article presents a description of thoraco-epigastralgia flap for breast reconstruction in cancer. Breast reconstruction may be delayed and instantaneous. Thoraco-epigastric flap is applicable for both types of reconstruction. The operation involves the replacement of the remote volume and the breast skin adjacent tissues adjacent to the inframammary crease from the side of the anterior abdominal wall. The article presents a clinical example of this operation. The advantage of the application of thoraco-dorsal flap is in the simplicity of the technique of its execution, good blood supply, donor wound is easily sutured due to the possible wide separating cellular adjacent skin and subcutaneous tissue. The disadvantage of this method is limited and the need for careful monitoring of perforating branches of the upper epigastric artery. Кеу words: breast саnсеr, breast reconstruction, surgical treatment, of thoraco-epigastric flap.
Введение
Реконструктивные операции при раке молочной железы являются неотъемлемым методом реабилитации онкологических больных. Реконструкция молочной железы может быть отсроченной и одномоментной.
Торако-эпигастральный лоскут применим для обоих видов реконструкции. Операция подразумева-
ет замещение удаленного объема и кожи молочной железы соседними тканями, прилежащими к субмаммарной складке со стороны передней брюшной стенки. О применении данного лоскута на медиальной питающей ножке первым сообщил в 1974 году Bohmert. На основе результатов ангиографических исследований, проведенных как на трупах, так и у живых людей, Bohmert считает, что лоскут может рассматриваться как «axial pattern flap», поскольку одна из ветвей верх-
V
Рис. 1. Лоскут Bohmert на медиальной питающей ножке
ней надчревной артерии проходит по его оси. Кровоснабжение лоскута обеспечивают концевые ветви внутренней артерии молочной железы и перфорирующие прямую мышцу ветви верхней надчревной артерии. Лоскут, предложенный ВоИтегЪ лучше всего использовать, если послеоперационный рубец после мастэктомии проходит вертикально или по диагонали. Верхняя линия иссечения лоскута проходит в суб-маммарной складке, нижняя — на расстоянии 8-10 см от верхней, параллельно ей. Согласно ВоИтегЪ соотношение длины и ширины лоскута может составлять 2:1, вершина лоскута может достигать средней подмышечной линии (рис. 1).
Подробное описание и технические особенности формирования лоскута описаны в 1977 г. американским хирургом Т.О. Сгопт, который обратил внимание на то, что если послеоперационный рубец после ампутации железы переходит за субмаммарную складку,
на область прямой мышцы живота, то можно предположить, что повреждены ветви верхней надчревной артерии, т.е. взятый с этого участка лоскут не будет жизнеспособным. Выделение лоскута необходимо начинать с его вершины. При отсепаровке у основания питающей ножки нельзя выходить за край прямой мышцы, иначе будут повреждены перфорирующие мышцу сосуды, кровоснабжающие лоскут. Данная методика применима для отсроченной реконструкции молочной железы у пациенток с небольшим размером молочных желез [3, 4].
О хороших результатах пересадки медиального торакоабдоминального лоскута у 38 женщин сообщали Davis и сотр. (1977). Bohmert в 1982 году сообщил уже о 80 случаях успешных вмешательств. Вариант лоскута Bohmert, расположенного более латерально, описали Holmstrom и Lossing (1986) под названием «lateral thoracodorsal flap». Ножка этого лоскута располагается несколько кпереди от передней подмышечной складки, а конец лоскута приходится на спинную поверхность туловища. Такой лоскут, независимо от характера мастэктомического рубца, используют для формирования латеральной части молочной железы [1, 2].
Техника выполнения операции
Операция показана при локализации опухоли в нижних отделах молочной железы, ближе к коже, в сочетании с небольшим размером молочной железы. То есть, в случаях, когда необходимо иссечение кожного лоскута с сегментом молочной железы, а оставшейся части железы и кожи не хватит для формирования эстетически адекватной молочной железы.
Закрытие полученного дефекта путем перемещения кожного лоскута с других квадрантов затруднительно из-за дефицита кожи и возможных отрицательных эстетических результатов при формировании молочной железы.
Мы приводим последовательность выполнения различных этапов операции на примере пациентки, оперированной в МНИОИ им. П.А. Герцена.
Больная К., история болезни 14-17080, 52 лет.
Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы I стадии сТ1Ы0М0. Тройной негативный моле-кулярно-генетический подтип.
При обследовании лучевыми методами диагностики и пальпаторно определяется опухолевый узел 2 см в диаметре, локализуется в нижне-наружном квадранте.
Рис. 2. Предоперационная разметка торако-эпигастраль-ного лоскута
12.01.2015 года выполнена операция в объеме — радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией торако-эпи-гастральным лоскутом. До операции с помощью допплерографии произведена разметка сосудов в проекции выхода на грудную стенку верхней надчревной артерии. Учитывая особенности кровообращения, решено использовать лоскут на латеральной ножке (рис. 2).
Рис. 3. Кожный разрез над опухолевым узлом правой молочной железы
Этапы операции представлены на рис. 3-4. Вначале удаляют часть молочной железы с опухолевым узлом. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы, с иссечением подлежащих отделов фасции. Сектор молочной железы удаляют вместе с участком кожи, содержащим пункционный канал от трепанбиопсии, выполненной в процессе дооперационного обследования (рис. 3). Выполняют срочное гистологическое исследование
Рис. 4. Удаляемая часть молочной железы с опухолевым узлом (маркирован красителем)
Рис. 5. Удаленный макропрепарат молочной железы. Проекция опухоли маркирована красителем
Рис. 6. Выделение торако-эпигастрального лоскута
краев резекции, интраоперационную маркировку рентгеноконтрастными клипсами ложа опухоли, для последующей лучевой терапии. Через отдельный разрез в подмышечной области удаляют подключично-подмышечную клетчатку с лимфоузлами. Через кон-траппертуру в подмышечную область устанавливают дренажную трубку (рис. 7).
Далее после радикальной резекции выполняют кожный разрез в торако-эпигастральной зоне и лоскут иссекают до глубокой фасции. Лоскут формируется от вершины к основанию. В целях предотвращения ослабления брюшной стенки, глубокую фасцию не разрушают (рис. 6 а-в). Все мелкие перфорантные сосуды, кровоснабжающие боковые части торако-эпигастрального лоскута тщательно коагулируют.
Рис. 7. Перемещение торако-эпигастрального лоскута и закрытие дефекта
В отдельных ситуациях, когда удаляется небольшое количество кожи молочной железы и оставшейся кожи достаточно для формирования линейного рубца, без «заплатки», после мобилизации торако-эпига-стрального лоскута возможна его полная деэпители-зация. В нашем случае использовали кожно-жировой лоскут (рис. 7).
Полученный лоскут переместили на основании в область дефицита ткани молочной железы и фиксировали к ткани молочной железы узловыми швами. Основание лоскута фиксировано к краю подлежащей большой грудной мышце (в проекции субмаммарной борозды) для исключения возможного сглаживания и смещения складки в отсроченном послеоперационном периоде. Далее сопоставляют и сшивают лоскут с прилежащими тканями железы, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов.
В результате операции удалось достичь симметрии молочных желез, сосково-ареолярные комплексы находятся на одном уровне. Косметический эффект хороший.
Заключение
Преимущество применения торако-дорсального лоскута заключается в простоте техники его выполнения, хорошем кровоснабжении, донорская рана легко ушивается благодаря возможной широкой от-сепаровки прилежащей кожно-подкожной клетчатки. Недостаток метода состоит в ограниченном объеме и необходимостью тщательного контроля за прободающими ветвями верхней надчревной артерии.
Таким образом, торако-эпигастральный лоскут, может быть применим при выполнении реконструк-тивно-пластических операциях по поводу РМЖ с со-
б
а
в
w
Рис. 8. Вид пациентки через 2 недели после радикальной резекции правой молочной железы с одномоментной реконструкцией торако-эпигастральным лоскутом
блюдением необходимых требований к формированию лоскута и корректное отношение к питающим лоскут сосудам, и, практически, исключает возможные осложнения с приживлением лоскута.
Литература
1. Исмагилов А.Х. Онкопластическая хирургия молочной железы: основы, классификация, алгоритм выполнения / А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян, А.Р. Хамитов, И.Ф. Камалетдинов // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2014. — № 4. — С. 37-45.
2. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластические вмешательства при раке молочной железы. Новые стандарты и перспективы / С.Е. Малыгин, Е.Н. Малыгин, Н.Г. Рускова // Практическая онкология. — 2010. — Т. 11, № 4. -- С. 253-257.
3. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы / Я. Золтан. — 1989.
4. Florian Fitzal, Peter Schrenk (Eds.) ONCOPLASTIC BREAST SURGERY A Guide to Clinical Practice.
