CC BY
19
■ я _i_ \j ISSN 2UI I-OU2 I
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
21.12.2009 г. УДК: 616-038.88+314.144
Дубровина Е.В.
Предкризисные тенденции смертности: 1994-1998 и 2005-2008 годы.
Кировское областное государственное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", г. Киров
Dubrovina E.V.
Pre-crisis tendencies of mortality: 1994-1998 and 2005-2008.
"Medical information and analytical center ", Kirov regional state body of public health,
Kirov
Сравнение двух предкризисных периодов современной России на примере Кировской области демонстрирует различия тенденций отдельных составляющих внешних причин смертности, выразившихся в существенно худших стартовых позициях 2008 г. Минимизация кризисных воздействий требует расширения социальных мер со стороны государства. Решение задач по снижению потерь вследствие алкогольных отравлений, убийств и самоубийств требует комплексных усилий всех социальных институтов государства.
Comparison between two pre-crisis periods of modem Russia by an example of the Kirov oblast’ demonstrates that there are the distinctions in tendencies of the various composing external reasons of the mortality, which have been expressed in essentially worse start positions of 2008. Minimization of crisis influences demands expansion of social measures provided by the state. The solution of issues concerning decreasing the losses caused by alcoholic poisonings, murders, and suicides requires implementation of complex efforts of all social institutes of the state.
Ключевые слова: Кировская область, смертность, внешние причины смерти, дорожнотранспортные происшествия, убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными намерениями, алкогольные отравления, экономический кризис.
Key words: the Kirov oblast, mortality, external causes of death, road traffic accidents, murders, suicides, damages with uncertain intentions, alcoholic poisonings, an economic crisis.
В настоящее время Россия находится в фазе очередного экономического кризиса, третьего за последнее 20-летие, и на этот раз обусловленного спадом мировой экономики. При этом два предшествующих кризиса (начало гайдаровских реформ и дефолт 1998 г.) сопровождались резким падением продолжительности жизни. В настоящее время руководство страны осознало, что залогом выхода из любого экономического кризиса являются инвестиции в человеческий капитал, в частности, в сфере здоровья, что нашло свое отражение в принятии таких программных документов, как Концепция демографического развития [1] и Концепция демографической политики [2], а также Национальный проект «Здоровье» (реализуемый с 2006 года) [3].
Актуальной представляется оценка медико-демографической ситуации в предкризисный период (1994-1998 и 2005-2008 гг.), которая позволит в полной мере оценить итоги реализации этих социально направленных программ.
Анализ будет базироваться на оценке ситуации в одном из депрессивных регионов России, понесшим весьма ощутимые демографические потери в девяностые годы прошлого века, каковым является Кировская область.
Поскольку травмы и отравления являются полностью обусловленными социальноэкономическими факторами, анализ ситуации будет основан именно на показателях смертности от ведущих внешних причин - дорожно-транспортных происшествий, самоубийств, убийств, повреждений с неопределенными намерениями, алкогольных отравлений. Оставшиеся внешние причины будут объединены в блок «остальные», основу которого составляют «все другие и неуточненные несчастные случаи», формирующиеся, в свою очередь, в основном за счет обморожений [4]. Поскольку число детских и подростковых смертей от внешних причин в Кировской области является достаточно незначительным, а смертность носит случайный, флуктуационный характер, их вклад в общую смертность от внешних причин весьма незначителен. В силу данных причин оцениваться будет ситуация только среди взрослого населения (старше 20 лет).
Первое, на что следует обратить внимание - это близкие темпы позитивных тенденций 1994-1998 гг. и 2005-2008 гг. и в мужской и в женской популяции. В эти периоды смертность населения Кировской области от внешних причин в среднем ежегодно снижалась на 5,8% и 5,7% в мужской и на 6,2% и 6,3% - в женской популяции. Интересно, что в мужской популяции некоторое отставание последнего периода формировалось за счет мужчин младших трудоспособных возрастов: среднегодовые темпы снижения их травматической смертности составили 3,7% (против 4,8% в 1994-1998 гг.). Темпы снижения показателя у мужчин старше 40 лет оказались достаточно близки (7,4% в 1994-1998 гг. против 7,5% в 2005-2008 гг. среди 40-59-летних и 4,8% против 4,5% среди пожилого населения области) (рис. 1).
В женской популяции подобного сходства отмечено не было. Так, если среди молодых и пожилых женщин ситуация развивалась успешнее в 2005-2008, нежели в 1994-1998 гг. (среднегодовое снижение на 4,8% против 2,9% и на 7,2% против 5,2% соответственно), то у женщин старших трудоспособных возрастов темпы позитивных тенденций явно были более выраженными в 1994-1998 гг. (среднегодовое снижение на 9,3% против 7,6%).
Существенным представляется, что позитивные тенденции и в первый, и во второй периоды исследования начали формироваться при достаточно близких уровнях показателя во всех возрастных группах. Если у мужчин старше 40 лет максимум приходился на начало второго, то у их ровесниц - на начало первого периода исследования, среди лиц младших трудоспособных возрастов сложилась обратная ситуация (рис. 1).
Таким образом, если женщины старше 40 лет и молодые мужчины острее прореагировали на экономические потрясения начала 90-х годов, то на молодых мужчинах и женщинах старше 40 лет последствия дефолта сказались даже в большей степени, нежели острая начальная фаза реформ.
Особый интерес при сравнении 2-х периодов, по понятным причинам, представляет последний год, оказавшийся для первого периода годом смены тенденций с позитивных на негативные (1998 год). К сожалению, для мужчин темпы изменения смертности от травм и отравлений представляются в 2008 г. более чем тревожными, даже по сравнению с 1998 г.
Так, в 2007-2008 гг. травматическая смертность мужчин в Кировской области выросла на 1,4% (против снижения на 4,6% в 1997-1998 гг.), при этом наиболее высокими темпами росла смертность в той возрастной группе, где она наиболее успешно снижалась в 1997-1998 гг. -среди пожилых мужчин (4,7%-ный рост против 14,1%-ного снижения). Темпы снижения показателя у 40-59-летних мужчин почти втрое, а у 20-39-летних - почти вдвое превышали темпы роста показателя в последний год исследования (3,7%- и 0,6%-ное снижение против 1,3%- и 1,5%-ного роста).
В женской популяции в 2008 году удалось сохранить позитивные тенденции, хотя и существенно менее выраженные по сравнению с 1998 годом. Так, в 2007-2008 гг. показатель снизился на 7,8% (против 12,6% в 1997-1998 гг.). Однако исключением из этого оказались молодые женщины, смертность которых от внешних причин в 2007-2008 гг. выросла на 0,7% (против снижения на 10,4% в 1997-1998 гг.). Собственно, значимые потери в темпах и были обусловлены 20-39-летними женщинами: у женщин старше 40 лет темпы снижения показателя в 1998 и 2008 гг. оказались, во-первых, достаточно близки, во-вторых, достаточно высоки (11,5% и 14,9% против 9,3% и 15,4% соответственно).
Таким образом, налицо гендерные диспропорции, особенно ярко проявившиеся в последние годы изучаемых периодов.
Возникает вопрос: какими причинами обусловлены отмеченные различия в позитивных тенденциях 1994-1998 и 2005-2008 гг.?
Одной из ведущих внешних причин смерти, возведенных в настоящее время в ранг национального приоритета, является рубрика транспортных несчастных случаев, основу которых составляют дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
Сразу отметим, что среднегодовые темпы снижения транспортной смертности в 20052008 гг. вдвое превосходили таковые в 1994-1998 гг. в мужской и более чем вдвое - в женской
популяции (5,7% и 8,3% против 2,9% и 3,4%), причем этот выигрыш определялся всем взрослым населением Кировской области. Среди 20-39-летних они составили 6,5% и 7,5% против 3,7% и 1,5%; среди 40-59-летних - 7,1% и 4% против среднегодового снижения на 4% у мужчин и роста на 0,2% у женщин. Среди пожилых - 1% и 13% соответственно против среднегодового роста на 0,4% у мужчин и 5,4%-ного снижения у женщин (рис. 2).
Однако итоги 2008 года не выглядят столь впечатляющими по сравнению с 1998 годом. Смертность мужчин выросла, хотя и втрое более низкими темпами, чем в 1998 г. (5,7% против 16,2%), причем сохранить позитивные тенденции удалось только среди молодых мужчин (снижение на 3,5% против 8,3%-ного роста), у мужчин старше 40 лет показатели росли, причем у пожилых мужчин темпами, сопоставимыми с таковыми в 1998 г. (14,8% против 9,2% и 42,2% против 39,5%). В женской популяции ситуация 2008 г. выглядит диаметрально противоположной таковой в 1998 г. Во-первых, в целом дорожно-транспортная смертность в 2008 г. выросла на 11,5% против 26,1%-ного снижения в 1998 г., во-вторых, и позитивные, и негативные тенденции были обусловлены молодыми женщинами: если в 1998 г. их смертность снизилась не более чем на треть, то в 2008 г. - выросла более чем на четверть, у женщин старше 40 лет ситуация в 2008 г. складывалась более успешно, нежели в 1998 г. (снижение показателя на 9,7% и 6,2% против роста на 18,8% и 2,4% соответственно).
Тем не менее, только у молодых женщин показатели 2008 г. превысили таковые в 1998 г., у мужчин старше 40 лет их уровни оказались весьма схожи.
Существенные ежегодные темпы снижение показателей от случайных отравлений алкоголем за последние 3 года привели к уменьшению смерти от данных причин в 2008 году от уровня 2005 года на 52,9% у мужчин и на 54,2% у женщин. Величина снижения показателей по данной рубрике оказалась самой значительной за годы действия национального проекта. Среднегодовые темпы снижения алкогольной смертности в 2005-
2008 гг. несколько выше таковых в 1994-1998 гг. и в мужской, и в женской популяции (13,2% и 13,6% против 10,3% и 12,0%), причем наибольшими темпами в обеих популяциях данная смертность снижалась у пожилых (14,9% и 14,4% против 8,2% и 9,6%). Среди 20-39-летних они составили 11,0% и 11,0% против 11,0% и 15,0%; среди 40-59-летних - 13,1% и 13% против среднегодового снижения на 10,5% у мужчин и на 12,4% у женщин (рис. 3).
Одногодичные данные темпа прироста показателя в 2008 г. отличаются увеличением в молодых возрастах, причем у женщин на 72%, у мужчин - на 7,4%, тогда как за 1998 г. происходило снижение (на 8,1 и 9,1% соответственно). Смертность мужчин всех возрастов снизилась, хотя и более низкими темпами, чем в 1998 г. (9,7% против 11,2%), причем сохранить позитивные тенденции удалось только среди пожилых (снижение на 16,8% против 4,5%), у мужчин от 40 до 59 лет показатели уменьшения смертности были хуже (11,4% против 13,8%). У женщин пенсионного возраста ситуация аналогичная (снижение на 38% в 2008г. против 30,2%-ного в 1998 г.),
Таким образом, позитивные тенденции в рубрике алкогольных отравлений были обусловлены лицами от 60 лет и старше.
У мужчин среднегодовые темпы снижения суицидов в 2008 г. более чем в 2 раза были ниже темпов в 1994-1998 гг.( 2,6% против 4,4%). В женской популяции с 2005 года наблюдался ежегодный рост показателей (на 0,8%) в отличие от снижения на 0,5% за период 1994-1998гг. Причем ежегодное увеличение смертности от самоубийств наибольшим образом было выражено у молодых женщин (рост на 10,6% против снижения на 3,9% в предыдущий период). Незначительный (на 0,1%) рост наблюдался и у женщин в группе 40-59 лет (против снижения на 1,3% в предыдущий период) (рис. 4).
Среди мужчин темпы снижения смертности были ниже к 2008 году у молодых и пенсионеров, у лиц от 40 до 59 лет темпы были немного выше (1,1% против 1,0%) .
За последний, 2008 г. по сравнению с 1998 г. смертность мужчин выросла на 1,3%, при снижении в 1998 г. (на 12,6%), причем негативные тенденции наблюдались по всем возрастным группам. У молодых показатели выросли на 3,1% против снижения на 8,3% за 1998 г., у 40-59-летних сходная тенденция (2,3% против -14,7%) в 2008 году. Лишь среди пожилых мужчин показатели за 2008 год были отрицательными (снижение на 1,3% против 12,6%).
В женской популяции в 2008 г. тоже наблюдаются меньшие значения снижения темпов суицидов по сравнению в 1998 г. (4,8% против 11,2%). Негативные тенденции были обусловлены молодыми женщинами: если в 1998 г. их смертность снизилась на 37,3%, то в 2008 г. - выросла только на 9,5%. У женщин старше 40 лет ситуация в 2008 г. складывалась более успешно, нежели в 1998 г. (снижение показателя на 9,5% и 4,5% против 2,2% и 2,4% роста на 2,9% соответственно).
Ситуация с убийствами в 2005-2008 гг. стала значимо лучше, чем в период 19941998гг. (снижение на 5,7% и 9,9% против 3,8% и 4,1%). Позитивные тенденции отмечались во всех половозрастных группах. Особенно существенным было уменьшение темпов в женской популяции как в молодых возрастах (9,5% против 2,5%), так и у лиц старше 40 лет (10,2% и 13,7% против 8,4% и 5,5% соответственно) (рис. 5).
У мужчин темпы снижения были сдержаннее, чем у женщин, и разница с периодом 90-х годов уступала таковой у женщин. Наибольшими темпами снижалась насильственная смерть пожилых мужчин, так же, так и женщин (соответственно на 10,4% и 13,7% против 8,5% и 5,5%). Самые низкие темпы уменьшения показателей смертности от убийств демонстрировали молодые мужчины и женщины (2.5% и 9,5% против 0,1% и 2,5% соответственно)
Одногодичные данные темпа прироста показателей отличаются большой вариабельностью: так, у женщин за 1998 год наблюдался рост на 17,9%, сменившийся в 2008 году снижением на 14,6%. У мужчин прирост происходил в оба периода, но более значительным он был в 1998 году (0,4% в 2008 г. и на 5,3% в 1998 г.). По отдельным группам для 1998 года в женской популяции характерен рост показателей в возрастной группе до 60 лет (на 21,9% до 40 лет и на 28,1%) и небольшое (на 7,7%) снижение у пожилых, тогда как за 2008 год наблюдается снижение у старшей возрастной группы в 1,5 раза, у молодых - на 15,9%, у лиц среднего возраста - на 15,2%.
У мужчин ситуация имеет свои особенности: за оба периода напряженнее всего выглядят данные о смертности от убийств у лиц среднего возраста (снижение на 6% в 1998 году и существенный рост на 23,2% в 2008 г.). Все это происходило на фоне снижения интенсивности данного вида смерти у пожилых (на 34,2% против 28,6%), и разнонаправленных тенденций у молодых (рост в 1998 г. - на 31,6% и снижение в 2008 г. - на 10,3%)
Картина смертности от повреждений с неопределенными намерениями в корне отличается от тенденций показателей в других рубриках класса внешних причин смерти.
Этот блок, по определению МКБ-Х, «включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений».
Прежде всего, стоит отметить нулевые или приближающиеся к ним значения смертности от этих размытых причин до 1999 года: в этот период судебно-медицинские эксперты Кировской области различали смерти от убийств, самоубийств и несчастных случаев, но с введением МКБ-Х несколько утратили эту способность. Следует отметить, что подобное падение квалификации отмечалось только в областном центре, в городе Кирове, в остальных муниципальных образованиях Кировской области смертность от повреждений с неопределенными намерениями и после 1999 г. осталась приближающейся к нулевой [4].
При снижающихся трендах для подавляющего числа составляющих внешних причин смерти в динамике, повреждения с неопределенными намерениями демонстрируют явный рост (рис. 6).
Рис. 6. Динамика смертности населения Кировской области б 1989-2008 гг. от повреждений с неопределенными намерениями
ммкчипы
женщины
90 80 -71} -60 50 41) -,1|> -21> 10
А? :5 1 :1> -
¿к, ю - М^1
1 ЧГ1
■ I О ■ I I—>—|—>—|—1—1—1—
\т 1992 1998 21>1>] 21)04 21>07
голы
№9 1992 1995 1ЗД8 21>1>] 21ЛИ 21>1>7 гады
20-39
-10-59 -^<>0+
20-39
40-59 60-1-
Темп прироста смертности от повреждений с неопределенными намерениями за 2008 г. положительный по всем половозрастным группам; наибольшие значения он имеет у женщин (44,7%) с максимумом в группе от 40 до 59 лет (52,0%). У мужчин темпы прироста смертности практически в 2 раза ниже, чем у женщин и наибольшие значения они имеют в молодых возрастах (32.8%). Минимальный прирост смертности наблюдается у мужчин пенсионного возраста (6,9%), что в своей популяции характерно и для женщин (20,9%).
В молодых возрастах отмечается снижение в целом за период с 2005 по 2008 год (3,2% у мужчин и 45 у женщин). У мужчин ниже смертность и в группе от 40 до 59 лет при одновременном росте показателей у их ровесниц (3% и 18,6% соответственно).
Группу остальных внешних причин смерти характеризуют более низкие темпы снижения у женщин, нежели у мужчин (21,4% и 57,9% против 28,2% и 47,8% в 1994-1998гг.). Для молодых возрастов в силу малочисленности случаев следует отметить большую амплитуду изменений показателей, отличных от других возрастных групп (рис. 7).
Завершая сравнение ситуации в предкризисные периоды 1994-1998 и 2005-2008 гг., отметим, что, во-первых, в целом среднегодовые темпы снижения травматической смертности в эти периоды оказались чрезвычайно близки у мужчин и женщин Кировской области: 6% против 5,9% и 5,8% против 5,7%. Это сходство трендов определялось у мужчин, прежде всего, лицами старше 40 лет; у молодых мужчин ситуация развивалась более успешно в 1994-1998 гг. (4,8% против 3,7%). В женской популяции это сходство носило компенсаторный характер: так, если у молодых и пожилых женщин позитивные тренды были более выраженными в 2005-2008 гг., то среди 40-59-летних - в 1994-1998 гг. Существенно более тревожными выглядят оценки года вхождения в кризис (1998 и 2008 гг.): в 2008 г. у взрослых мужчин травматическая смертность выросла во всех возрастных группах на фоне достаточно интенсивного снижения показателей в 1998 г. У женщин в 2008 г. позитивные тенденции удалось сохранить только среди лиц старше 40 лет, причем среди женщин трудоспособных возрастов они были менее выраженными, чем в 1998 г.
Во-вторых, нозологический спектр, определяющий эти сдвиги, представляется достаточно пестрым, тем не менее, можно отметить, что у населения трудоспособных возрастов в 2005-2008 гг. ситуация складывалась более успешно по сравнению с 1994-1998 гг. для транспортных происшествий, убийств и отравлений алкоголем, в отличие от остальных внешних причин.
У лиц пожилых возрастов 2005-2008 гг. позитивные тренды оказались более выраженными практически по всем ведущим внешним причинам смерти.
Тем не менее, вызывает тревогу замедление темпов снижения и даже выраженный рост смертности среди молодого населения, отмеченный в 2008 г., особенно на фоне позитивных тенденций 1998 г.: в 2008 г. ситуация развивалась более успешно только по убийствам и у мужчин по ДТП.
Среди населения старших трудоспособных возрастов были максимально выражены гендерные диспропорции: если у женщин удалось сохранить позитивные тенденции, хотя и существенно менее выраженные по сравнению с 1998 г., то у мужчин наблюдался рост
показателя на фоне его снижения в 1998 г., причем только транспортные происшествия продемонстрировали меньшие темпы роста, нежели в 1998 г. У женщин, в отличие от их ровесников, смертность от ДТП, самоубийств и убийств снижалась более высокими темпами, нежели в 1998 г.
Как уже отмечалось выше, наиболее благоприятно ситуация складывалась у женщин пожилых возрастов, для которых отмечалось, во-первых, превышение темпов позитивных тенденций в 2005-2008 гг., обусловленное практически всеми ведущими внешними причинами, во-вторых, это соотношение удалось сохранить и в 2008 г. У их ровесников в 2008 г., в отличие от 1998 г., произошла смена позитивных тенденций травматической смертности на негативные. Только для алкогольных отравлений в 2008 г. ситуация складывалась более успешно, чем в 1998 г.
Таким образом, можно констатировать, Кировская область вошла в кризис 2008 г. с существенно худшими стартовыми позициями, нежели в 1998 г. Именно поэтому минимизация кризисных воздействий требует расширения социальных мер со стороны государства, особенно если речь идет о внешних причинах смерти, являющимися и социально значимыми, и социально обусловленными. Представляется, что в зоне повышенного внимания должна быть не только дорожно-транспортная смертность, но и смертность алкогольная, насильственная, суицидальная. Решение задач по снижению потерь вследствие алкогольных отравлений, убийств и самоубийств требует комплексных усилий всех социальных институтов государства, включая системы образования и здравоохранения, особенно судебно-медицинскую экспертизу и службы скорой помощи, правовой системы и системы социальной поддержки. Решая эти задачи, следует учитывать менталитет российского чиновничества: представляется, что только расширение мер по снижению потерь от этих причин в программных документах, и жесткий контроль за их исполнением позволит избежать негативных демографических последствий, которыми обернулись для России два предыдущих экономических кризиса.
Список литературы
1. Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года. - http://www.antropotok.archipelag.ru
2. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. - http://www.demographia.ru
3. Национальный проект «Здоровье». - http://www.rost.ru
4. Дубровина Е.В. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ. М., 2006. - 280 с.
