CC BY
41
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^л/е^.те^.ги
28.03.2009 г. УДК 614.1(364)+616-036.88
1 1 'У 'У ^
Семенова В.Г.1, Евдокушкина Г.Н.1, Гаврилов Л.А.2, Гаврилова Н.С.2, Михайлов А.Ю.3
Ооциально-демографические потери, обусловленные смертностью населения россии в период реформ (1989-2007 гг.)
1 ФГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ
л
Университет Чикаго. Центр старения, США
0
3 Российский Университет Дружбы Народов. Москва
Semenova V.G.1, Evdokushkina G.N.1, Gavrilov L.A.2, Gavrilova N.S.2, Mikhaylov A.Yu.3
Social and demographic losses caused by death rate of the population of Russia during reforms (1989-2007)
1 Federal Public Health Institute
2 The University of Chicago. Center on Aging. USA
3 The University of People’s Friendship of Russia
В статье проводился анализ динамики и структуры потерянных лет потенциальной жизни в возрастном, гендерном и нозологическом аспектах в 1989-2007 гг. Особое выделялись тенденции 2005-2007 гг. - периода роста продолжительности жизни населения России. Отмечены омоложение ПГПЖ и их рост за счет населения трудоспособных возрастов, а также опережающие темпы роста потерь, обусловленных смертностью от экзогенной патологии и неточно обозначенных состояний. Позитивные сдвиги 2005-2007 гг. были обусловлены всеми возрастными группами, а в трудоспособных возрастах - и всеми ведущими причинами смерти.
In the article, the dynamics and structure of potential years of life lost was analyzed in age, gender and nosologic aspects during 1989-2007. Special attention was given to the tendencies of 2005-2007, which is the period of growth of life expectancy of the population of Russia. Rejuvenscence of PYLL and their growth due to the population of able-bodied ages are marked, together with outstripping rates of an increase in losses caused by death from exogenic pathology and incorrect designated conditions. Positive shifts during 2005-2007 were defined by all age groups and at able-bodied age groups by all basic causes of death as well.
Ключевые слова: потерянные годы потенциальной жизни. смертность. продолжительность жизни. причины смерти. маргинализация.
Key words: lost years of a potential life. death rate. life expectancy. causes of death. marginalization.
В настоящее время. в период общемирового кризиса. который. к сожалению. не миновал и Россию. крайне актуальной представляется экономическая оценка потерь. которые несет общество вследствие преждевременной смертности. Общепринятым во всем мире критерием подобного рода потерь являются потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) - показатель. который учитывает не только уровень смертности. но и возраст. в котором наступила смерть. единицей измерения потерь является человеко-год. Измерение потерь в человеко-годах позволяет перейти к прямой оценке экономического ущерба. который несет общество вследствие преждевременной смертности. К сожалению. в настоящее время в России не существует надежных показателей стоимости человеко-года - подобные оценки возможно сделать. только исходя из конкретного состояния экономической ситуации в стране. что является не столько демографической. сколько экономической задачей и представляет предмет отдельного специального исследования. далеко выходящего за рамки
настоящего анализа. Ситуация усложняется тем, что стоимость потерянного человеко-года в разный период жизни существенно различается: прямой ущерб в детские и юношеские годы, когда человек еще не включен в производственно-экономические процессы, минимален, но смерть в этих возрастах оборачивается потерей целой непрожитой (и, следственно, непроработанной) человеческой жизнью; смерти в трудоспособных возрастах приносит прямой экономический ущерб; смерти в пожилых возрастах (в силу естественных обстоятельств) наиболее массовые, однако в этот период человек уже исключен из активных производственных отношений. Таким образом, единой оценка стоимости человеко-года быть не может, это - показатель, дифференцированный в разных возрастах. Исходя из этих обстоятельств (отсутствие четкой экономической оценки потерянного человеко-года в России, с одной стороны, и различная его стоимость в трудоспособных, до- и пост трудоспособных возрастах), оценка потерь будет проводиться не напрямую в рублях, а в человеко-годах, что позволяет рассматривать их не только в качестве экономических, но и социально-демографических потерь.
Потери будут рассчитаны отдельно для населения России детских и юношеских (дотрудовых) возрастов (0-19 лет), трудоспособных возрастов (20-59 лет) и послетрудовых возрастов (60 лет и старше), с учетом основных причин смерти в этих возрастных группах.
Потери вследствие смертности среди населения России дотрудоспособных
возрастов в 1989-2007 гг.
Российское население дотрудоспособных возрастов (особенно дети первого года жизни и 1-14 лет) - единственная группа, в которой в период реформ сформировалась устойчивая позитивная динамика смертности, что и отразилось в устойчивом снижении потерь в реформенное 20-летие: максимальный уровень 111 ПЖ отмечался в первый, 1989, год исследования, минимальный - в последний, 2007, год. В этот период потери снизились с 128,3 лет в мужской и с 84,2 лет в женской популяции на 1000 человек соответствующего населения до 83,7 и 53,3 лет на 1000 соответственно, т.е. на 34,8% и 34,7%.
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
годы
—•—мальчик —а—девочки
Рис. 1. Динамика потерянных лет потенциальной жизни российского населения до 20
лет (на 1000 человек) в 1989-2007 гг.
При этом следует отметить, что парадоксальным образом наиболее выраженными позитивные процессы для лиц дотрудоспособных возрастов были в разгар кризиса (19891994 гг.), когда ежегодные темпы снижения показателя составили 2,4% и 3,2%, в 1994-2005 гг. они замедлились до 1,5% и в мужской и в женской популяции; в период наметившегося роста продолжительности жизни (2005-2007 гг.) ускорение позитивных тенденций в мужской
популяции возобновилось, в женской - этого эффекта не наблюдалось (111 ПЖ снижались ежегодно на 2,4% и 1,6% соответственно) (рис. 1).
Какими же причинами смерти были обусловлены эти процессы? В течение всего периода исследования ПГПЖ в детских и юношеских возрастах определялись 6 классами причин смерти: травмы и отравления, болезни перинатального периода и врожденные аномалии, болезни органов дыхания, новообразования и симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния. Этими причинами определялось более 85% потерь населения дотрудоспособных возрастов. Этот нетривиальный нозологический профиль обусловлен искомыми возрастами: так, младенческая смертность определяется в первую очередь болезнями перинатального периода и пороками развития, детская - внешними причинами и болезнями органов дыхания, юношеская - внешними причинами и новообразованиями. Значимость неточно обозначенных состояний, как будет показано ниже, в период реформ резко возросла абсолютно во всех возрастах.
Из рис. 2 видно, что отмеченное в период исследования снижение потерь было обусловлено всем нозологическим спектром, кроме неточно обозначенных состояний, причем максимальными темпами (на 71,2% в мужской и на 72% в женской популяции) снижались потери, обусловленные болезнями органов дыхания, далее следовали причины, определяющие младенческую смертность - болезни перинатального периода и врожденные аномалии (соответственно на 46,6% и 36,3% в мужской и на 42,1% и 38% в женской популяции). Существенно - на 42,6% и 36,6% соответственно - снизились потери, обусловленные онкологической смертностью. При этом относительно незначительно - на 8,6% и 5,5% - снизились потери вследствие травм и отравлений, актуальных, к сожалению, и для детей первого года жизни, и для 1-14 летних, и для подростков 15-19 лет. На этом фоне резко - на 72,7% и 58,8% - выросли потери вследствие неточно обозначенных состояний. Напомним, что недавние исследования (Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2004; Семенова В.Г. и др., 2004; 2005, Дубровина, 2005) показали, что неточно обозначенные состояния являются латентным резервуаром смертности от внешних причин, причем группой риска умереть от этих размытых причин являются в основном слабо социально адаптированные слои современного российского общества.
■ мальчики □ девочки
Рис. 2. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения
до 20 лет, от основных причин в 1989-2007 гг.
Как же изменились приоритеты здоровья населения дотрудоспособных возрастов, определяемые в терминах ПГПЖ? Из табл. 1 видно, что за 19-летний период реформ существенно - с 29,1% в мужской и с 19,5% в женской популяции до соответственно 40,7% и 29,1% выросла значимость травм и отравлений, с 1,7% и 2% до 4,5% и 5,1% - симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний. При этом существенно - с 12,2% и 14% до 5,4% и 6,2% - снизилась значимость болезней органов дыхания. Значимость болезней перинатального периода также снизилась, причем в мужской популяции это носит более выраженный характер, чем в женской (25,1% против 20,5% и 25,7% против 23,5%). Следует отметить, что если в 1989 г. разрыв между потерями от внешних причин и болезней перинатального периода был незначительным, с одной стороны, и гендерно обусловленным, с другой (4% в пользу травм в мужской и 6,2% в пользу болезней перинатального периода в женской популяции), то в 2007 г. однозначно доминируют травмы и отравления, причем их отрыв от болезней перинатального периода превышает 20% у мальчиков и 15% у девочек.
Табл. 1.
Вклад ведущих причин смерти в ПГПЖ российского населения до 20 лет в 19892007 гг.
Классы причин смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
все причины 128,3 100,0 90,2 100,0 83,7 100,0
травмы и отравления 37,3 29,1 37,7 41,8 34,1 40,7
б-ни перинатального периода 32,2 25,1 17,5 19,4 17,2 20,5
врожденные аномалии 17,1 13,3 11,4 12,6 10,9 13,0
болезни органов дыхания 15,6 12,2 4,7 5,2 4,5 5,4
неточно обозначенные состояния 2,2 1,7 4,7 5,2 3,8 4,5
новообразования 5,4 4,2 3,4 3,8 3,1 3,7
женщины
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
все причины 84,2 100,0 56,0 100,0 53,3 100,0
травмы и отравления 16,4 19,5 17,4 31,1 15,5 29,1
б-ни перинатального периода 21,6 25,7 11,9 21,3 12,5 23,5
врожденные аномалии 14,2 16,9 9,2 16,4 8,8 16,5
болезни органов дыхания 11,8 14,0 3,5 6,3 3,3 6,2
неточно обозначенные состояния 1,7 2,0 3,1 5,5 2,7 5,1
новообразования 4,1 4,9 2,8 5,0 2,6 4,9
Значимость таких эндогенных причин, как пороки развития и новообразования, изменилась крайне незначительно. Следует отметить, что в 2005-2007 гг., в период формирования позитивных тенденций продолжительности жизни, наблюдалось некоторое снижение значимости внешних причин и неточно обозначенных состояний, на фоне роста доли потерь вследствие болезней перинатального периода и врожденных аномалий.
Подобная ситуация свидетельствует, в первую очередь, об общем оздоровлении социально-экономического климата в стране, проявившемся в последние годы, о чем говорит снижение значимости потерь от таких полностью социально обусловленных причин, как травмы и отравления и особенно неточно обозначенные состояния (мы уже указывали, что смертность от этих причин в основном определяется социально дезадаптированными слоями).
Таким образом, в целом ситуация среди населения детских и юношеских возрастов можно рассматривать как относительно благополучную, о чем свидетельствуют снизившиеся более чем на треть и в мужской и в женской популяции ПГПЖ. Однако изменение структуры потерь, происшедшее в период реформ, выделение внешних причин как доминирующего источника потерь, свидетельствует, что группой риска, группой максимальных потерь среди лиц дотрудоспособных возрастов являются подростки, чья смертность определяется травмами и отравлениями, а не дети первого года жизни. С другой стороны, опережающие темпы снижения потерь, обусловленных травмами и отравлениями, в 2005-2007 гг., свидетельствует, что общее оздоровление социально-экономического климата в стране позитивно сказалось и на этой возрастной группе.
Потери вследствие преждевременной смертности среди российского населения трудоспособных возрастов в 1989-2007 гг.
К сожалению, итоги периода реформ (1989-2007 гг.) для населения трудоспособных возрастов оказались гораздо менее обнадеживающими: ПГПЖ выросли на 49,2% у мужчин 20-59 лет и на 44,5% у их ровесниц, т.е. почти в 1,5 раза (рис. 3). Особо следует обратить внимание, что эффект дефолта 1998 г. сказался на населении трудоспособных возрастов (особенно на женщинах) не менее, чем острого кризиса первой половины 90-х годов прошлого столетия: так, если в 1994 г. уровень потерь у мужчин составил 347 лет на 1000 человек, то в 2003-2005 гг. он варьировал от 338,1 до 342,2 на 1000, у женщин -соответственно 98,3 против 99,8-101,6 лет на 1000. При этом даже в последние годы, в период роста продолжительности жизни, потери не достигли не только минимума, зафиксированного в 1989 г. (189,5 и 60 на 1000 соответствующего населения), но даже уровней, зафиксированных в период стабилизации ситуации в 1997-1998 гг., когда они составили 258,7-263,6 лет у мужчин и 75,7-77,9 лет у женщин (против 282,8 лет и 86,7 лет в 2007 г.) на 1000 соответствующего населения. Тем не менее, необходимо отметить очень высокие темпы позитивных тенденций последних лет: в 2005-2007 гг. показатель снизился на 17,4% у мужчин и на 14,7% у женщин, или на 5,8% и 4,9% ежегодно.
£ 400 -I 350 -
1 300 -о 250 -
2 200 -
* 150 -
£ 100 -С 50 -
Е о -
Т-------1-------1------1-------1------1-------1------1-------1------1------1-------1------1-------1------1-------1------г
1— 1— 1— 1— 1— 1— N1 N1 [О N1
с ю с О О о О
ос 43 ю о о о о
1— 'л 1— гл
ГОДЫ
мужчины
женщины
Рис. 3. Динамика потерянных лет потенциальной жизни российского населения 20-59
лет (на 1000 человек) в 1989-2007 гг.
Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что отмеченный 1,5-кратный рост потерь в 1989-2007 гг. у трудоспособного населения определялся практически всем нозологическим спектром, за исключением новообразований (рис. 4).
375,0%
275,0%-
175,0%-
75,0%
-25,0%
V- 43
ї Я
Е Ш
С- _
Л Н-
■ мужчины □ женщины
Рис. 4. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения
20-59 лет от основных причин в 1989-2007 гг.
В трудоспособных возрастах около 95% потерь определялось 7 классами причин смерти: сердечно-сосудистые заболевания, травмы и отравления, новообразования, болезни органов дыхания и пищеварения, инфекционные болезни и неточно обозначенные состояния. Наиболее высокими темпами (в 4,7 и 4,4 раза соответственно выросли потери, обусловленные неточно обозначенными состояниями; в 3,4 и в 4 раза - потери вследствие болезней органов пищеварения; в 2,8 и 4,3 раза - инфекционными заболеваниями; в 2,2 раза и на 75% - болезнями органов дыхания. ПГПЖ, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, выросли у мужчин на 70%, у женщин - на 48,1%, внешними причинами - на 27,5% и 51,4% соответственно.
Поскольку население трудоспособных возрастов оказалось единственной группой, в которой наблюдается рост ПГПЖ, представляется необходимым рассмотреть более подробно, какими именно причинами обусловлены отмеченные негативные тенденции.
Потери от травм и отравлений, играющих ведущую роль и в мужской и в женской популяции, более чем на 85% формировались за счет 7 причин - дорожно-транспортные происшествия, убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными намерениями, алкогольные и неалкогольные отравления, а также «все другие и неуточненные несчастные случаи». Из рис. 7 видно, что у мужчин трудоспособных возрастов негативные тенденции 1989-2007 гг. формировались за счет 6 из 7 перечисленных причин - потери вследствие дорожно-транспортных происшествий снизились за этот период на 17,2%, у женщин - за счет всех причин, кроме самоубийств, потери вследствие которых в 1989 и 2007 гг. были одинаковыми (2,8 года на 1000 женщин). Отметим, что у женщин за этот же период потери вследствие дорожно-транспортных происшествий выросли более чем на треть (на 34,4%).
Темпы роста потерь от таких социально значимых причин, как убийства и самоубийства, оказались у мужчин более чем вдвое меньшими, нежели общие темпы роста ПГПЖ от всех внешних причин (12,4% и 12,5% против 27,5%), у женщин темпы роста
потерь вследствие убийств были более чем втрое меньшими, нежели от травм в целом (16,7% против 51,4%).
Ьс
■ муж-чины □ женщины
Рис. 5. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения
20-59 лет от внешних причин в 1989-2007 гг.
Однако, это нивелируется максимально высокими (2,8-кратными и в мужской и в женской популяции) темпами роста от таких размытых причин, как «повреждения с неопределенными намерениями»: укажем, что, согласно МКБ-Х, в эту рубрику «входят случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». Таким образом, необходимо понимать, что, говоря о повреждениях с неопределенными намерениями, мы имеем дело с огромным резервуаром латентной насильственной или суицидальной смертности. В последнее время появились работы (Дубровина Е.В., 2006; Семенова В.Г и др., 2008), в которых сделана попытка оценить реальный вклад убийств и самоубийств в смертность от повреждений с неопределенными намерениями, основываясь на механизме инцидента и клинической картине смерти и реконструировать, таким образом, реальные уровни смертности от этих социально значимых причин. Согласно этим исследованиям, реальный уровень смертности от убийств превышает официальный у мужчин трудоспособных возрастов вдвое, у женщин - примерно на 60% -, самоубийств -примерно на 20%. В соответствии с этим не могут не измениться и уровни потерь, обусловленных этими причинами, и темпы их роста. Однако, поскольку точный расчет потерь вследствие убийств и самоубийств возможен только при знании конкретных показателей смертности от них, при существующем состоянии статистики смертности нам остается только констатировать, что, начиная с 1994 г., в мужской популяции потери вследствие повреждений с неопределенными намерениями либо превышают таковые вследствие дорожно-транспортных происшествий, либо (в лучшем случае) близки к последним, у женщин - отстают от них минимально (3,4 года против 4,3 года в 2007 г.) (рис. 6).
*л
3
и
а
-
—
с
годы
годы
—♦— ДТП —♦— ДТП
—п— повреждения (без уточнений) —°— повреждения (без уточнений)
Рис. 6. Динамика ПГПЖ вследствие смертности от дорожно-транспортных происшествий и повреждений с неопределенными намерениями у 20-59-летнего
населения России в 1989-2007 гг.
Еще одной группой, определяющей потери от внешних причин, являются случайные отравления - алкогольные и неалкогольные. Из табл. 2-3 видно, что тенденции потерь от этих причин в 1989-2007 гг. демонстрируют почти зеркальную гендерную специфику - у мужчин в 2,2 раза выросли ПГПЖ от неалкогольных, у женщин - от алкогольных отравлений, соответственно на 67,2% и 70% - от алкогольных и неалкогольных отравлений. Обсуждая эти результаты, следует указать, что в неалкогольные отравления входят как наркотические отравления, так и отравления суррогатами алкоголя (например, метанолом), что делает, при существующей статистике смертности, невозможным точный учет потерь от наркотических и алкогольных отравлений. Говоря о потерях, напрямую обусловленных алкоголизмом, следует опять вспомнить «повреждения с неопределенными намерениями», куда входит такая рубрика, как «случайные отравления алкоголем с неопределенными намерениями», т.е. у эксперта возникли сомнения, не является ли смерть от алкогольного отравления суицидом или убийством, чем успешно пользуются, снижая алкогольную смертность, в ряде российских территорий.
Еще одним источником размытых внешних причин является рубрика «все другие и неуточненные несчастные случаи», в которую входит огромный спектр причин, начиная от производственного травматизма, включая «воздействия неуточненного фактора»
(клиническая картина которых - сочетанные и черепно-мозговые травмы - напоминает таковую вследствие уличных избиений), и завершая обморожениями, причем именно обморожения, а не цивилизованный производственный травматизм, в первую очередь, определяют смертность (и потери, обусловленные ею) от всех других несчастных случаев. Столь широкий спектр причин, входящих в этот блок, делает затруднительным объяснение крайне высоких гендерных различий в темпах роста ПГПЖ от других несчастных случаев -у мужчин показатели 1989 и 2007 гг. практически не различаются (8,2 года и 8,3 года на 1000), у женщин - выросли в 1,5 раза.
Следствием такой динамики явилась существенная деформация картины потерь трудоспособного населения, обусловленных внешними причинами: если в 1989 г. они были обусловлены, как во всем цивилизованном мире, в первую очередь, дорожно-транспортными происшествиями (24,5% у мужчин и 21,9% у женщин) и суицидами (20% и 19,2% соответственно), а вклад повреждений с неопределенными намерениями составлял 7,3% и 8,2% соответственно, то к 2007 г. значимость последних выросла вдвое (16,1% и 15,4% соответственно), вследствие чего в 2007 г. у мужчин триада ведущих внешних причин выглядела как самоубийства (17,7%), повреждения с неопределенными намерениями (16,1%) и дорожно-транспортные происшествия (15,9%), у женщин - как дорожно-транспортные происшествия (19,5%), повреждения с неопределенными намерениями (15,4%), вклад самоубийств и убийств у женщин трудоспособных возрастов в потери от травм оказался одинаковым (по 12,7%) (табл. 2-3).
Табл. 2.
Вклад ведущих внешних причин смерти в ПГПЖ мужчин 20-59 лет от травм и
отравлений в 1989-2007 гг.
Внешние причины смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
Травмы и отравления 87,9 100,0 136,8 100,0 112,1 100,0
ДТП 21,5 24,5 17,9 13,1 17,8 15,9
убийства 10,5 11,9 16,5 12,1 11,8 10,5
самоубийства 17,6 20,0 22,4 16,4 19,8 17,7
повреждения (без уточнений) 6,4 7,3 20,8 15,2 18,1 16,1
сл. отравления алкоголем 6,1 6,9 16,9 12,4 10,2 9,1
пр. случайные отравления 4,4 5,0 11,4 8,3 9,6 8,6
др. несчастные случаи 8,2 9,3 11,1 8,1 8,3 7,4
Особо следует отметить заметное увеличение значимости таких малоцивилизованных причин, как случайные отравления алкоголем (с 6,9% до 9,1% у мужчин и с 7,5% до 10,9% у женщин) и другие (неалкогольные) отравления (с 5% до 8,6% и с 6,8% до 7,7% соответственно). При этом, если в благополучные 2005-2007 гг. значимость алкогольных отравлений заметно снизилась как в мужской, так и в женской популяции (с 12,4% и 14,6% до 9,1% и 10,9% соответственно), то неалкогольных отравлений - хоть незначительно, но выросла (с 8,3% и 7,1% до 8,6% до 7,7%) (табл. 2-3).
Табл. 3.
Вклад ведущих внешних причин смерти в ПГПЖ женщин 20-59 лет от травм и
отравлений в 1989-2007 гг.
Внешние причины смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
Травмы и отравления 14,6 100,0 26,7 100,0 22,1 100,0
ДТП 3,2 21,9 4,3 16,1 4,3 19,5
убийства 2,4 16,4 4,1 15,4 2,8 12,7
самоубийства 2,8 19,2 2,8 10,5 2,8 12,7
повреждения (без уточнений) 1,2 8,2 3,8 14,2 3,4 15,4
сл. отравления алкоголем 1,1 7,5 3,9 14,6 2,4 10,9
пр. случайные отравления 1 6,8 1,9 7,1 1,7 7,7
др. несчастные случаи 1,2 8,2 2,5 9,4 1,8 8,1
Однако особую тревогу вызывает не прекратившийся в 2005-2007 гг. рост значимости повреждений с неопределенными намерениями (в 2005 г. их вклад составил 15,2% и 14,2% соответственно) (табл. 2-3).
Таким образом, можно констатировать, что дорожно-транспортные происшествия, оставаясь одним из самых больших резервуаров потерь в мужской популяции и самым большим - в женской, перестали быть абсолютной доминантой, каковой они были (наряду с самоубийствами) в советский период. Более того, у мужчин единственной причиной, потери от которой снизились, являются дорожно-транспортные происшествия. Это не значит, что дорожно-транспортные происшествия не входят в число приоритетных проблем, но лишает их исключительности - гораздо большую тревогу вызывают повреждения с неопределенными намерениями, потери от которых не уступают таковым вследствие ДТП (во всяком случае, у мужчин), а тенденции являются принципиально худшими. Ситуация усугубляется тем, что мы не знаем досконально, какие именно причины - убийства или самоубийства обусловили этот рост, между тем, стратегия снижения суицидальной и насильственной смертности (и, следовательно, потерь от нее) могут достаточно существенно различаться.
Кроме того, явное снижение значимости дорожно-транспортных происшествий и суицидов - причин, определяющих смертность (и потери вследствие нее) во всем цивилизованном мире (в период реформ их совокупный вклад снизился с 44,5% в мужской и 41,1% в женской популяции до 33,5% и 32,1% соответственно), вытеснение их такими малоцивилизованными причинами, как повреждения с неопределенными намерениями, алкогольные и неалкогольные отравления, указывает на существенную маргинализацию смертности от внешних причин, которой и были обусловлены эти потери.
В этом контексте особую значимость приобретают максимальные в трудоспособных возрастах, 4,7- и 4,4-кратные, темпы роста потерь от неточно обозначенных состояний.
В недавно проведенных исследованиях (Семенова В.Г. и др., 2008) показано, что российская смертность от «Симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний» (по МКБ-1Х) или «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках», согласно МКБ-Х, обусловливают только 4 состояния из 99, входящих в этот класс: внезапная смерть грудного ребенка ^95); другие виды внезапной смерти по неизвестной причине ^96), куда вошли мгновенная смерть ^96.0) и смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения ^96.1); а также смерть без свидетелей ^98) и другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти ^99). Подобная картина не может вызывать ассоциаций со смертью внезапной и обусловленной внешней причиной.
В реальности же, как показало единственное детальное исследование смертности от неточно обозначенных состояний, основанное на анализе медицинских свидетельств о смерти (Семенова В.Г. и др., 2004; Дубровина Е.В., 2004), проведенное по данным Кировской области за 2003 г., практически все смерти детей старше 1 года, подростков и лиц трудоспособных возрастов, диагностированные как «неточно обозначенные состояния», вошедшие в статистическую разработку под рубрикой R99 (причина смерти неизвестна), соответствовали обнаружению трупа в разной степени разложения в самых различных местах (дома, в водоеме, в лесу, в огороде, теплотрассе и т.д.). Такая картина может наблюдаться только в том случае, когда человек внезапно оказался в совершенно беспомощном состоянии. Говоря о периоде трудоспособности, можно констатировать, что причиной этого может быть либо внезапная резкая дезадаптация систем организма (сердечно-сосудистый криз, ураганный отек легких либо эндокринное состояние типа
гипогликемии на фоне сахарного диабета или отека Квинке) или же внешняя причина смерти (не обязательно насильственная). С другой стороны, это же исследование показало, что подавляющая часть внезапных сердечно-сосудистых смертей вследствие острой сердечной недостаточности в трудоспособных возрастах определяется злоупотреблением алкоголем. Таким образом, массовая смертность от подобных размытых причин в трудоспособных возрастах, просто в силу физиологических особенностей человеческого организма, может определяться либо внешними причинами, либо «алкогольными» смертями, но не «цивилизованной» соматической патологией. Учитывая, что алкогольная компонента является определяющей и в первом, и во втором случае, можно с уверенностью предположить, что смертность от неточных обстоятельств в трудоспособных возрастах можно рассматривать как резервуар травматической смертности, ее латентную составляющую.
Безусловно, такая ситуация может сложиться как объективное следствие развала медицинской статистики в постсоветский период, с одной стороны, и общего ухудшения социального фона, с другой - проведенные исследования (Дубровина Е.В., 2005; Иванова
А.Е., Семенова В.Г., 2004; Семенова В.Г. и др., 2004а; 2004б; Семенова В.Г. и др., 2005) показывают, что эти диагнозы (как и повреждения с неопределенными намерениями) в большинстве российских территорий предпочитают ставить представителям маргинальных и полумаргинальных слоев. К сожалению, этому способствует и существующая нормативноправовая база (Приказ № 161 Министерства здравоохранения и социального развития от 24.04.2003 г.).
Табл. 4.
Вклад ведущих заболеваний в ПГПЖ населения 20-59 лет от болезней системы
кровообращения в 1989-2007 гг.
Болезни системы кровообращения 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
Болезни системы кровообращения 45,6 100,0 96,4 100,0 77,5 100,0
ишемическая болезнь сердца 28,1 61,6 47 48,8 37,4 48,3
цереброваскулярные болезни 9,5 20,8 16,1 16,7 13,3 17,2
другие болезни сердца 4 8,8 28,1 29,1 22,3 28,8
женщины
Болезни системы кровообращения 15,6 100,0 29,2 100,0 23,1 100,0
ишемическая болезнь сердца 5,3 34,0 10,6 36,3 8,3 35,9
цереброваскулярные болезни 5,9 37,8 7,7 26,4 6,3 27,3
другие болезни сердца 1,4 9,0 8,5 29,1 6,4 27,7
Из табл. 4 видно, что рост потерь вследствие кардиологической смертности (следует подчеркнуть, что в трудоспособных возрастах подавляющая ее часть относится к предотвратимой силами современной медицины и здравоохранения) определялся обеими ведущими причинами - ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными болезнями, однако у мужчин темпы роста ПГПЖ от этих причин значительно уступали общим темпам роста потерь от сердечно-сосудистых заболеваний (33,1%- и 40%-ный рост против 70%-ного), у женщин этот эффект также отмечался, однако не был столь очевиден (56,6% и 6,8% против 48,1%). Однако в этот период крайне высокими темпами - в 5,6 и 4,6 раза - выросли потери вследствие т.наз. «других (прочих) болезней сердца». Вследствие таких тенденций резко изменилась структура потерь вследствие кардиологической смертности: если в 1989 г. у мужчин ишемической болезнью сердца определялось 61,6% «кардиологических» потерь, а
цереброваскулярными болезнями - 20,8%, то к 2007 г. их значимость снизилась до 48,3% и 17,2% соответственно. У женщин вклад ишемической болезни сердца в 1989-2007 гг. изменился мало (34% и 35,9% соответственно), однако значимость потерь вследствие цереброваскулярных болезней снизилась с 37,8% до 27,3%. На этом фоне резко - с 8,8% у мужчин и 9% у женщин до 28,8% и 27,7% соответственно - выросла значимость других (прочих) болезней сердца. Чтобы не обольщаться, что за этими размытыми причинами скрываются особо редкие и тяжелые формы сердечной патологии, укажем, что в основном смертность от этих причин в начале XXI в. определялась кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии.
Таким образом, резкое ухудшение ситуации в области болезней системы кровообращения в 1989-2007 гг. обусловлено совершенно конкретным фактором -алкоголизацией населения, что также свидетельствует о маргинализации кардиологической смертности в трудоспособных возрастах.
Об алкоголизме как общем факторе, обусловившем потери и вследствие травматической, и вследствие кардиологической смертности, свидетельствуют гендерные различия в темпах роста ПГПЖ: у мужчин потери вследствие болезней системы кровообращения выросли на 70%, у женщин - только на 48,1%, для внешних причин ситуация была обратной - 27,5%-ный рост у мужчин против 51,4%-ного роста у женщин. Характерно, что у женщин, чья сердечно-сосудистая система сохраняется мощными протекторными физиологическими механизмами (в том числе и от воздействий алкоголя), темпы роста потерь от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний оказались одинаковыми, у мужчин, организм которых столь физиологически не защищен, рост потерь в гораздо большей степени был обусловлен сердечно-сосудистыми заболеваниями, нежели гораздо более тесно ассоциированными со злоупотреблением алкоголем травмами.
Из общей, совершенно одинаковой для всех причин динамики (негативные тенденции до середины 90-х годов, снижение до 1998 г., новый рост потерь и снижение их после 2005 г.) совершенно выпадают новообразования, оказавшиеся единственными причинами, потери от которых среди трудоспособного населения хотя и медленно, но снижались (на 22,4% и 4,4% соответственно) (рис. 7).
3?
о о 3 30
Сч = к* 6 о 25
N ъ
20
15
годы
МУЖЧИНЫ
женщины
Рис.7. Динамика потерянных лет потенциальной жизни, обусловленных новообразованиями, российского населения 20-59 лет (на 1000 человек) в 1989-2007 гг.
Гендерные различия в темпах снижения потерь вследствие онкологической смертности обусловлены ее нозологическим спектром: у мужчин он на 2/3 определяется раками болезней органов дыхания и пищеварения, у женщин - почти наполовину специфически женскими раками - злокачественными новообразованиями молочной железы и половой сферы (табл. 5). При этом потери от раков органов пищеварения и дыхания и у мужчин и у женщин снижались темпами, опережающими общее снижение потерь вследствие онкологической смертности (на 37,5% и 34,3% против 22,4% у мужчин и 25,9% и 9,1% против 4,4% у женщин), на этом фоне существенно (в 1,5 раза и на 17,6%) выросли потери, обусловленные гораздо легче диагностируемыми раками половой сферы, а также молочной железы у женщин (на 5,4%).
Таким образом, значительно более низкие темпы снижения потерь вследствие онкологической патологии у женщин трудоспособных возрастов, нежели у их ровесников, обусловлены «женскими» раками - молочной железы, тела и шейки матки, которые в этих возрастах ВОЗ относит к безусловно предотвратимым, однако прогноз определяется в первую очередь своевременной, ранней их диагностикой.
Табл. 5.
Вклад ведущих заболеваний в ПГПЖ населения 20-59 лет от новообразований в
1989-2007 гг.
1989 2005 2007
Локализация новообразовании ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
Новообразования 29,4 100,0 23,5 100,0 22,8 100,0
- органов пищеварения 12 40,8 9,2 39,1 7,5 32,9
- органов дыхания 10,5 35,7 7,1 30,2 6,9 30,3
- половой сферы 0,4 1,4 0,6 2,6 0,6 2,6
женщины
Новообразования 18,1 100,0 17,7 100,0 17,3 100,0
- органов пищеварения 5,8 32,0 4,5 25,4 4,3 24,9
- органов дыхания 1,1 6,1 1 5,6 1 5,8
- половой сферы 3,4 18,8 3,9 22,0 4 23,1
- молочной железы 3,7 20,4 4,2 23,7 3,9 22,5
Укажем, что в настоящее время нет сколько-нибудь убедительных объяснений снижения онкологической смертности в России, наблюдаемого с начала 90-х годов, от требующих трудоемкой диагностики раков органов дыхания и пищеварения, на фоне роста ее от гораздо более легко диагностируемых, предотвратимых «половых» раков. Можно только констатировать, что онкологические заболевания, с их эндогенной природой и до конца не выясненной этиологией, оказались единственными причинами, смертность от которых (и потери, обусловленные ею) снижались.
Табл. 6.
Вклад ведущих заболеваний в ПГПЖ населения 20-59 лет от болезней органов
дыхания в 1989-2007 гг.
Болезни органов дыхания 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
Болезни органов дыхания 6,2 100,0 18,4 100,0 13,6 100,0
пневмонии 1,6 25,8 14,3 77,7 10,6 77,9
бронхит 3 48,4 2,1 11,4 1,5 11,0
женщины
Болезни органов дыхания 2,0 100,0 4,4 100,0 3,5 100,0
пневмонии 0,4 20,0 3,4 77,3 2,7 77,1
бронхит 0,8 40,0 0,4 9,1 0,3 8,6
Потери от болезней органов дыхания определялись пневмониями и бронхитами, и тенденции для этих причин были диаметрально противоположными: если ПГПЖ от бронхитов в 1989-2007 гг. снизились вдвое у мужчин и в 2,7 раза у женщин, то потери вследствие пневмоний выросли соответственно 6,6- и 6,8-кратно (табл. 7). Эти изменения привели к тому, что значимость потерь от пневмоний среди респираторных заболеваний в 1989-2007 гг. выросла с 25,8% и 20% до 77,9% и 77,1% соответственно. Таким образом, 2,2-кратный и 75%-ный рост потерь от болезней органов пищеварения определялся пневмониями, полностью предотвратимыми с момента открытия антибиотиков (табл. 6).
Весьма показательной представляется эволюция болезней органов пищеварения, потери от которых в 1989-2007 гг. росли среди трудоспособного населения очень высокими темпами (в 3,4 раза у мужчин и в 4 раза у женщин). Обсуждая эти итоги, следует учесть, что большинство болезней органов пищеварения можно разделить на 2 группы. Такие, как язва желудка и 12-перстной кишки, аппендицит, паховые грыжи, непроходимость кишечника, во-первых, относятся к безусловно предотвратимым, во-вторых, смертность от них в том или ином регионе является своеобразным маркером работы стационара, причем в основном даже не гастроэнтерологии, а хирургии. Из табл. 7-8 видно, что в 1989-2007 гг. потери от этих патологий либо снизились, либо не изменились (самые неблагополучные тенденции -соответственно 2- и 1,5-кратный рост - отмечены для язвы желудка у женщин и для язвы 12-перстной кишки у мужчин). Вследствие этого значимость потерь от причин этого блока снизилась с 37% до 10,2% у мужчин и с 28,6% до 7,1% у женщин. При этом наблюдались резко выраженные негативные тенденции для заболеваний, обусловленных образом жизни, прежде всего алкоголизмом - «других» и алкогольных циррозов печени, острого панкреатита.
Табл. 7.
Вклад ведущих заболеваний в ПГПЖ мужчин 20-59 лет от болезней органов
пищеварения в 1989-2007 гг.
Болезни органов пищеварения 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
Болезни органов пищеварения 5,4 100,0 21 100,0 18,6 100,0
другие циррозы печени 1,6 29,6 7,7 36,7 6,9 37,1
алкогольный цирроз печени 0,1 1,9 4,7 22,4 4,0 21,5
острый панкреатит 1 18,5 3,8 18,1 3,5 18,8
язва желудка 0,7 13,0 0,9 4,3 0,8 4,3
язва 12-перстной кишки 0,4 7,4 0,6 2,9 0,6 3,2
аппендицит 0,2 3,7 0,1 0,5 0,1 0,5
паховые грыжи 0,1 1,9 0,1 0,5 0,1 0,5
неинфекционный энтерит, колит 0,3 5,6 0,2 1,0 0,1 0,5
непроходимость кишечника 0,3 5,6 0,2 1,0 0,2 1,1
желчнокаменная болезнь 0,1 1,9 0 0,0 0,0 0,0
остальные 0,7 13,0 2,7 12,9 2,5 13,4
Так, потери от других циррозов печени выросли в 4,3 и 5,4 раз соответственно, от острых панкреатитов - в 3,5 и 3 раз соответственно. Мужские потери от алкогольных циррозов выросли в 40 раз, определить темпы роста их у женщин не представляется возможным, т.к. в 1989 г. они были нулевыми, в 2007 г. достигли 2,1 года на 1000. Вследствие таких изменений указанными 3 причинами в 2007 г. определялось 77,4% всех потерь от болезней органов пищеварения у мужчин и 80% - у женщин (против 50% и 47,6% в 1989 г.), причем алкогольный цирроз печени устойчиво занимал 2-е место как у мужчин, так и у женщин (против 11-го в 1989 г., у женщин, как уже указывалось, потери вследствие алкогольного цирроза в этот период были нулевыми). Может возникнуть вопрос: почему мы относим «другие» циррозы печени в эту группу? Во-первых, алкогольным или неалкогольным является цирроз, может ответить только патологоанатомическое исследование, включающее гистологический анализ, а в настоящее время число подобного рода исследований и их качество резко снизилось. Во-вторых, о значительной алкогольной компоненте среди «других» циррозов» свидетельствует такой крупнейший эксперт в области российской алкогольной смертности, как А.В. Немцов (2002, 2003, 2004).
Табл. 8
Вклад ведущих заболеваний в ПГПЖ женщин 20-59 лет от болезней органов
пищеварения в 1989-2007 гг.
Болезни органов пищеварения 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
Болезни органов пищеварения 2,1 100,0 9,8 100,0 8,5 100,0
другие циррозы печени 0,7 33,3 4,5 45,9 3,8 44,7
алкогольный цирроз печени 0 0,0 2,5 25,5 2,1 24,7
острый панкреатит 0,3 14,3 0,9 9,2 0,9 10,6
язва желудка 0,1 4,8 0,2 2,0 0,2 2,4
язва 12-перстной кишки 0,1 4,8 0,1 1,0 0,1 1,2
аппендицит 0,1 4,8 0 0,0 0 0,0
паховые грыжи 0,1 4,8 0,1 1,0 0,1 1,2
неинфекционный энтерит, колит 0,1 4,8 0,1 1,0 0,1 1,2
непроходимость кишечника 0,1 4,8 0,1 1,0 0,1 1,2
желчнокаменная болезнь 0,2 9,5 0,1 1,0 0,1 1,2
остальные 0,4 19,0 1,2 12,2 1,1 12,9
Так, потери от других циррозов печени выросли в 4,3 и 5,4 раз соответственно, от острых панкреатитов - в 3,5 и 3 раз соответственно. Мужские потери от алкогольных циррозов выросли в 40 раз, определить темпы роста их у женщин не представляется возможным, т.к. в 1989 г. они были нулевыми, в 2007 г. достигли 2,1 года на 1000. Вследствие таких изменений указанными 3 причинами в 2007 г. определялось 77,4% всех потерь от болезней органов пищеварения у мужчин и 80% - у женщин (против 50% и 47,6% в 1989 г.), причем алкогольный цирроз печени устойчиво занимал 2-е место как у мужчин, так и у женщин (против 11-го в 1989 г., у женщин, как уже указывалось, потери вследствие алкогольного цирроза в этот период были нулевыми). Может возникнуть вопрос: почему мы относим «другие» циррозы печени в эту группу? Во-первых, алкогольным или неалкогольным является цирроз, может ответить только патологоанатомическое исследование, включающее гистологический анализ, а в настоящее время число подобного рода исследований и их качество резко снизилось. Во-вторых, о значительной алкогольной компоненте среди «других» циррозов» свидетельствует такой крупнейший эксперт в области российской алкогольной смертности, как А.В. Немцов (Немцов А.В., 2002; 2003; 2004).
И, в-третьих (причем это касается не только болезней органов пищеварения), последние установки Минздравсоцразвития рекомендуют ставить «алкогольные» диагнозы только в тех случаях, когда его нельзя избежать: так, диагноз «алкогольная кардиомиопатия» ставится только в тех случаях, когда умерший состоял на учете в соответствующем диспансере либо в присутствии нарколога, что более чем затруднено и в крупных городах и практически нереализуемо в отдаленных населенных пунктах. Если пациент погиб в ДТП в состоянии алкогольного опьянения с летальной концентрацией алкоголя в крови, причиной его смерти будет дорожно-транспортное происшествие, а не случайное отравление алкоголем. При этом, если в случае судебно-медицинской экспертизы (травмы и отравления) анализ крови на наличие в ней алкоголя является процедурой обязательной, то в случае патологоанатомического исследования (соматическая патология) искомое исследование не является обязательным - в некоторых территориях оно проводится, в других его не практикуют. Следствием этого является огромный масштаб потерь от «других», «прочих», «неуточненных» и т.п. размытых диагнозов, за счет недоучета причин смерти, обусловленных алкоголизмом.
Таким образом, рост потерь среди трудоспособного населения определялся прежде всего экзогенными, предотвратимыми в этих возрастах патологиями. Так, потери вследствие болезней органов дыхания почти на 80% определяются абсолютно предотвратимыми с момента открытия антибиотиков пневмониями; инфекционные заболевания - туберкулезом (на % у мужчин и на 65% у женщин). Второй по уровню потерь и у мужчин, и у женщин причиной среди болезней органов пищеварения стал алкогольный цирроз печени (в 1989 г. эта патология по уровню потерь занимала 11-е место (111 ПЖ составляли 0,1 года на 1000) у мужчин и были нулевыми у женщин), далее следует острый панкреатит, также имеющий в подавляющем большинстве случаев алкогольную этиологию. Неточно обозначенные состояния, потери от которых и среди трудоспособного населения выросли максимально, также следует рассматривать как латентный, скрытый резервуар смертности от внешних причин, формирующийся в основном за счет лиц, социально дезадаптированных. Особо следует отметить рост потерь вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, не обусловленных в этих возрастах физиологически: не случайно крайне высокими темпами в период реформ росли потери от других болезней сердца, определяющихся кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии.
Такие процессы свидетельствует не только об ухудшении работы здравоохранения, снижении его доступности и ухудшением качества оказываемых услуг, сколько происшедшей в период реформ маргинализацией населения, своеобразным маркером которой могут служить потери, обусловленные туберкулезом, который западные исследователи однозначно характеризуют как «болезнь бедных». Об этом же говорят максимальные темпы роста потерь от неточно обозначенных состояний. Непосредственным механизмом, определяющим рост смертности как от соматической патологии, так и от внешних причин, выступает алкоголизация населения - алкогольная компонента является значимой и для сердечнососудистых заболеваний, и для болезней органов пищеварения, и, тем более, для травм и отравлений.
В этом контексте особую значимость приобретают позитивные сдвиги последних лет: 17,4%- и 14,7%-ное снижение потерь в 2005-2007 гг. и в мужской, и в женской популяции было обусловлено всеми основными причинами, обусловливавшими смертность в этих возрастах, с минимальными гендерными различиями в темпах - исключением стали только инфекционные заболевания, потери от которых снизились на 10% у мужчин и только на 2,5% у женщин (рис. 8). Особо следует указать на опережающие темпы снижения потерь от неточно обозначенных состояний - представляется, что это явилось следствием позитивных социально-экономических процессов в обществе, приведшим к существенному сокращению
маргинальных и полумаргинальных групп, которыми, в основном, и определялась «группа риска» умереть от этих размытых причин.
■ мужчины □ женщины
Рис. 8. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения
20-59 лет от основных причин в 2005-2007 гг.
Из табл. 9 видно, что структура потерь трудоспособного населения вследствие преждевременной смертности в период исследования довольно существенно изменилась.
Так, несмотря на то, что травмы и отравления в мужской популяции занимали 1-е место, их доля снизилась с 46,4% до 39,6%, на фоне более чем 3-кратного роста значимости неточно обозначенных состояний. При этом необходимо отметить значительное (с 15,5% до 8,1%) снижение значимости потерь, обусловленных онкологической (эндогенной) смертностью, на фоне роста вклада потерь от других соматических заболеваний, смертность от которых в этих возрастах является и экзогенной, и предотвратимой. У женщин заметных изменений значимости сердечно-сосудистых заболеваний и травм и отравлений не наблюдалось, однако налицо значительный рост доли потерь от экзогенной соматической патологии и неточно обозначенных состояний и снижение вклада (с 30,2% до 20%) эндогенной патологии (новообразования). Чтобы оценить происшедшие изменения, напомним, что речь идет о трудоспособных возрастах, в которых смертность от подавляющего большинства соматической патологии (включая сердечно-сосудистую) является предотвратимой. Таким образом, о благополучии можно говорить, если (при низком уровне потерь) они определяются внешними причинами и особо злокачественными формами рака.
Табл. 9
Вклад ведущих причин смерти в ПГПЖ населения 20-59 лет в 1989-2007 гг.
Классы причин смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
все причины 189,5 100,0 342,2 100,0 282,8 100,0
ССБ 45,6 24,1 96,4 28,2 77,5 27,4
травмы и отравления 87,9 46,4 136,8 40,0 112,1 39,6
новообразования 29,4 15,5 23,5 6,9 22,8 8,1
болезни органов дыхания 6,2 3,3 18,4 5,4 13,6 4,8
болезни органов пищеварения 5,4 2,8 21,0 6,1 18,6 6,6
инфекции 5,4 2,8 17,0 5,0 15,3 5,4
неточно обозначенные состояния 3,1 1,6 18,5 5,4 14,5 5,1
женщины
все причины 60,0 100,0 101,6 100,0 86,7 100,0
ССБ 15,6 26,0 29,2 28,7 23,1 26,6
травмы и отравления 14,6 24,3 26,7 26,3 22,1 25,5
новообразования 18,1 30,2 17,7 17,4 17,3 20,0
болезни органов дыхания 2,0 3,3 4,4 4,3 3,5 4,0
болезни органов пищеварения 2,1 3,5 9,8 9,6 8,5 9,8
неточно обозначенные состояния 0,7 1,2 4 3,9 3,1 3,6
В этом контексте изменения последних 20 лет следует оценивать как явно негативные. Отметим, что структура потерь, особенно при высоком уровне смертности, их обусловливающем, является весьма устойчивым показателем, поэтому сдвиги последних 3 лет выглядят незначительными и недостаточно последовательными. Тем не менее, следует отметить, что и у мужчин и у женщин несколько выросла значимость новообразований (напомним, на фоне их снижения), а значимость экзогенных причин (за исключением болезней органов пищеварения и инфекций), а также неточно обозначенных состояний, снизилась, хотя и весьма незначительно. Безусловно, пока несколько преждевременно говорить об устойчивости позитивных тенденций последних лет - в лучшем случае о позитивных сдвигах, однако на фоне снижения потерь от всех основных причин смерти они выглядят обнадеживающими.
Потери российского населения посттрудоспособных возрастов в 1989-2007 гг.
Итоги периода реформ (1989-2007 гг.) для лиц посттрудоспособных возрастов (60 лет и старше) в России оказались существенно более обнадеживающими, нежели для трудоспособного населения - ПГПЖ снизились на 3,1% у мужчин 60 лет и старше и на 11,8% у их ровесниц (рис. 9). При этом общие закономерности изменения показателя до начала XXI
в. мало отличались от таковых для лиц трудоспособных возрастов: 31,1%- и 22,6%-ный рост ПГПЖ до 1994 г., 20,1%- и 15,8%-ное снижение в 1994-1998 гг., возобновление негативных тенденций в 1998-2002 гг. - за этот период потери выросли на 27,8% и 17,5% соответственно.
годы
—•—мужчины —о—женщины
Рис. 9. Динамика потерянных лет потенциальной жизни российского населения старших возрастов (на 1000 человек) в 1989-2007 гг.
Как и у населения трудоспособных возрастов, постдефолтовский рост привел к потерям не меньшего масштаба, нежели острый кризис первой половины 90-х годов: в 2002 г. потери среди пожилых мужчин составили 275,9 года и 99,3 года против 270 лет и 100,4 года на 1000 человек соответствующего населения в 1994 г. Различия между трудоспособным населением и пожилыми заключались в том, что позитивные изменения среди последних начались на 3 года раньше, в 2002 г. - до 2007 г. потери снизились на 27,7% и 27,3% соответственно.
При этом следует отметить, что если у женщин введение мер, направленных на снижение смертности в 2006 г., привело к ускорению темпов позитивных тенденций (ежегодное снижение на 4,5% в 2005-2007 гг. против 4%-ного в 2002-2005 гг.), то у мужчин наблюдалось некоторое замедление позитивных процессов (ежегодное снижение на 4,1% в 2005-2007 гг. против 4,4% в 2002-2005 гг.). Тем не менее, минимум показателя за период реформ был зафиксирован в 2007 г. и составил 199,6 гола на 1000 мужчин и 72,2 года на 1000 женщин 60 лет и старше.
325,0%
225,0%
125,0%
25,0%
-75,0%
■ мужчины □ женщины
Рис. 10. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения старших возрастов, от основных причин в 1989-2007 гг.
Смертность (как и потери, ею обусловленные) у лиц 60 лет и старше, как и у трудоспособного населения, определяются 7 классами причин смерти: болезнями системы кровообращения, новообразованиями, травмами и отравлениями, болезнями органов дыхания и пищеварения, инфекционными заболеваниями и неточно обозначенными состояниями, которыми обусловлено более 95% ПГПЖ пожилого населения России.
Слабо выраженные позитивные тенденции у мужчин были обусловлены примерно половиной ведущих причин смерти: примерно на треть снизились потери от новообразований и болезней органов дыхания, на 15,4% - от инфекционных заболеваний. При этом потери пожилых мужчин от ведущих (в этом возрасте - с огромным отрывом) болезней системы кровообращения выросли на 11,5%, от внешних причин - на 29,3%, от болезней органов пищеварения - на 29%. Гендерные различия определяются в первую очередь сердечно-сосудистыми заболеваниями, потери от которых у женщин ощутимо снизились (на 8,1% против 11,5%-ного роста у мужчин), а также существенно менее выраженным ростом потерь от травм и отравлений (2,5% против 29,3%) и значительно более высокими темпами позитивных тенденций потерь вследствие болезней органов дыхания (снижение на 52,9% против 34,4%). При этом, однако, у женщин заметно более высокими
темпами росли потери от болезней органов пищеварения (36,7% против 29%), а женские потери вследствие инфекционных заболеваний в 2007 г. оказались такими же, как в 1989 г. (0,4 года на 1000 человек), при явно позитивных тенденциях у мужчин (рис. 10).
Особо следует отметить 4-кратный рост потерь, обусловленных неточно обозначенными состояниями, у мужчин и 3-кратный - у женщин посттрудоспособных возрастов. Между тем, максимум потерь от этих причин (6,7 года и 1,6 года на 1000 соответствующего населения) отмечен в 2003 г., причем в предшествующий период (1989-
2003 гг.) показатель вырос в 5,6 и 4 раза соответственно, в 2003-2007 гг. наблюдалось 28,4%-и 25%-ное снижение показателя. Феномен огромного роста смертности (и потерь, обусловленных ею) от неточно обозначенных состояний в пожилых возрастах, в отличие от более молодых возрастных групп, имеет определенную нормативно-правовую базу. Традиционным объяснением этого роста стал выпущенный весной 1989 г. Приказ тогдашнего Министра здравоохранения СССР, Е.М.Чазова, который до этого возглавлял кардиологическую службу страны, согласно которому все случаи смерти в возрастах старше 80 лет (за исключением тех случаев, когда медицинские документы или отчет о патологоанатомическом исследовании позволяли уверенно диагностировать точную причину смерти, а также за исключением случаев насильственной смерти) предписывалось регистрировать, как вызванные старостью. Однако в 2007 г. потери от этих размытых причин в посттрудоспособных возрастах оказались полностью обусловленными не старостью (без упоминания о психозе), а другими неточно обозначенными состояниями как в мужской, так и в женской популяции.
В этих возрастах старостью обусловлено 62% смертности мужчин от неточно обозначенных состояний и 85,9% - женщин, однако, поскольку в этой возрастной группе средний возраст смерти мужчин от «старости без упоминания о психозе» в 2007 г. превышал средний возраст умерших от других симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний на 15, а женщин - на 11,7 лет, ПГПЖ формировались за счет именно этих размытых причин.
Возникает вопрос: какие конкретно причины входят в число этих «других» симптомов и состояний? Если в детских и трудоспособных возрастах с высокой степенью вероятности можно говорить, что эти потери в подавляющем большинстве обусловлены внешними причинами, то у пожилых эти потери могут определяться как травмами и отравлениями, так и соматикой, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, официальный уровень потерь и от внешних причин, и от болезней системы кровообращения у лиц посттрудоспособных возрастов следует рассматривать как сугубо оценочный.
■ мужчины □ женщины
Рис. 11. Темпы изменения ПГПЖ, обусловленные смертностью российского населения старших возрастов, от основных причин в 2005-2007 гг.
Позитивные тенденции последних лет (2005-2007 гг.) в мужской популяции оказались обусловлены всеми основными причинами смерти, причем наиболее высокими темпами снижались потери от инфекционных заболеваний (на 21,4%), болезней органов дыхания (на 18,9%) и травм и отравлений (на 17,7%), медленнее всего - от новообразований (на 1,9%) и болезней органов пищеварения (на 4,3%). У женщин старших возрастов, в отличие от их ровесников, динамика потерь от новообразований и инфекционных заболеваний в этот период носила стагнационный характер, а темпы снижения потерь от неточно обозначенных состояний были несколько ниже, чем в мужской популяции (14,3% против 15,8%). Однако темпы снижения потерь от остальных причин у женщин посттрудоспособных возрастов оказались выше, чем у их ровесников, особенно для таких значимых, как болезни системы кровообращения (18,1% против 14,7%) и травм и отравлений (22,6% против 17,7%) (рис. 11).
Однако, обсуждая изменения потерь от новообразований, неточно обозначенных состояний и болезней органов пищеварения, следует отметить, что позитивные сдвиги отмечены только в 2005-2006 гг., в 2006-2007 гг. показатель либо не изменился (неточно обозначенные состояния), либо несколько вырос - на 2,3% и 2,5% от болезней органов пищеварения и на 3,9% и 2,3% от новообразований. Пока можно говорить только о негативных фактах, однако нельзя забывать, что они затронули как эндогенные (новообразования), так и экзогенные (болезни органов пищеварения) причины смерти, а также неточно обозначенные состояния, которые в этих возрастах формируются за счет сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин, т.е. имеют разную этиологию, разные факторы, определившие эти стагнационные мягко говоря, процессы. Именно поэтому возникает вопрос: не столкнулись ли мы с началом формирования новых негативных трендов?
Отмеченные тенденции привели к существенному изменению структуры ПГПЖ, происшедшему в период реформ: так, в мужской популяции весьма существенно возросла значимость сердечно-сосудистых заболеваний (54,4% против 47,3%), внешних причин (9,1% против 6,8%), болезней органов пищеварения (4,5% против 3,4%) и неточно обозначенных состояний (2,4% против 0,6%) на фоне значительного сокращения вклада потерь, обусловленных онкологической (21,2% против 30,9%) и респираторной смертностью (5,2% против 7,6%).
Табл. 10
Вклад ведущих причин смерти в ПГПЖ населения пожилых возрастов в 19892007 гг.
Классы причин смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
мужчины
все причины 205,9 100,0 227,4 100,0 199,6 100,0
ССБ 97,4 47,3 127,3 56,0 108,6 54,4
новообразования 63,7 30,9 43,2 19,0 42,4 21,2
травмы и отравления 14 6,8 22 9,7 18,1 9,1
болезни органов дыхания 15,7 7,6 12,7 5,6 10,3 5,2
болезни органов пищеварения 6,9 3,4 9,3 4,1 8,9 4,5
инфекции 2,6 1,3 2,8 1,2 2,2 1,1
неточно обозначенные состояния 1,2 0,6 5,7 2,5 4,8 2,4
женщины
ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 % ПГПЖ на 1000 %
все причины 81,9 100,0 83,5 100,0 72,2 100,0
ССБ 44,2 54,0 49,6 59,4 40,6 56,2
новообразования 22,9 28,0 17,4 20,8 17,5 24,2
травмы и отравления 4,0 4,9 5,3 6,3 4,1 5,7
болезни органов дыхания 3,4 4,2 2,0 2,4 1,6 2,2
болезни органов пищеварения 3,0 3,7 4,4 5,3 4,1 5,7
инфекции 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4 0,6
неточно обозначенные состояния 0,4 0,5 1,4 1,7 1,2 1,7
У женщин наблюдаются сходные, хотя и не столь ярко выраженные, процессы (табл. 10). Вследствие этого и в мужской и в женской популяции лидируют с большим отрывом болезни системы кровообращения, за ними следуют новообразования и внешние причины. К особенностям женской популяции можно отнести одинаковую значимость травм и отравлений и болезней органов пищеварения, которыми обусловлено по 5,7% ПГПЖ. Укажем, что еще в 2005 г. потери женщин вследствие внешних причин несколько превышали таковые, обусловленные болезнями органов пищеварения (6,3% против 5,3%). Таким образом, снижение потерь в 2005-2007 гг., в период роста продолжительности жизни, и в мужской и в женской популяции сопровождалось снижением значимости сердечнососудистых заболеваний (54,4% против 56% и 56,2% против 59,4%), травм и отравлений (9,1% против 9,7% и 5,7% против 6,3%) и болезней органов дыхания (5,2% против 5,6% и 2,2% против 2,4%) на фоне роста вклада новообразований (21,2% против 19% и 24,2% против 20,8%) и болезней органов пищеварения (4,5% против 4,1% и 5,7% против 5,3%). Значимость инфекций и неточно обозначенных состояний у пожилого населения в 2005-2007 гг. практически не изменилась.
Оценивая полученные результаты, следует помнить, что речь идет о пожилых, для которых (особенно в старческих возрастах) смерть является физиологически обусловленной. При этом во всем мире ведущими причинами выступают болезни системы кровообращения, органов дыхания и новообразования: травмы и отравления в этих возрастах играют существенно меньшую роль. Недоумение вызывает высокая (особенно у женщин) значимость потерь от болезней органов пищеварения - и в этих возрастах они определяются, в первую очередь, циррозами печени (алкогольными и неалкогольными), а также острым панкреатитом, который также зачастую имеет алкогольную этиологию.
Таким образом, сдвиги последних лет (особенно с учетом последнего, 2007 г.) оставляют двойственное впечатление: с одной стороны, наблюдается снижение потерь, обусловленное в первую очередь сердечно-сосудистыми заболеваниями и внешними причинами, ведущими в этих возрастах. С другой - повышается не только значимость, но и уровень ПГПЖ от новообразований - вторым по значимости источником потерь в этих возрастах, а также болезней органов пищеварения, совершенно нетипичных для этих возрастов, и стагнация ПГПЖ вследствие неточно обозначенных состояний. При этом необходимо отдавать себе отчет - реальную опасность роста потерь среди населения пожилых возрастов из всех 3 классов представляет формирование негативных трендов онкологической смертности - ею обусловлено около 20% потерь в мужской и около четверти потерь в женской популяции. Однако динамика предшествующего 20-летия показывает, что, скорее всего, мы столкнулись с флуктуацией показателя, следствием которой будет либо незначительный рост (как это наблюдалось в 1997-2000 гг.), либо стабилизация ПГПЖ вследствие новообразований.
Исходя из этого, ситуацию среди лиц пожилых возрастов (особенно с учетом сдвигов последних лет) можно рассматривать как благополучную. При этом представляется, что позитивные изменения обусловлены, как и в других возрастных группах, скорее общим
оздоровлением социально-экономической ситуации в стране, нежели направленными мероприятиями в области здравоохранения, о чем свидетельствует то, что эти тренды сформировались в 2002 г., т.е. задолго до принятия и Концепции, и Национального проекта в области здравоохранения.
Анализируя потери российского населения в 1989-2007 гг., следует отметить еще одно обстоятельство: в мужской популяции в 1989-1991 гг. потери нарастали с возрастом - их минимум отмечался среди младшей возрастной группы, максимум - среди пожилого населения (128,3 года, 189,5 года и 205,9 года на 1000 мужчин соответствующих возрастов), что было полностью оправдано. В 1992 г. ситуация изменилась: уровень потерь среди трудоспособного населения оказался значимо выше, чем среди лиц до- и посттрудоспособных возрастов, при этом максимальное превышение ПГПЖ у населения трудоспособных возрастов над потерями среди посттрудоспособных наблюдалось в 2005-
2006 гг., достигнув 50%. К 2007 г., однако, этот разрыв сократился до 41,7%, хотя нельзя забывать, что даже в разгар кризисов, в 1994-1995 гг., он не превышал 35%. У женщин в 1989
г. потери среди лиц до- и посттрудоспособных возрастов были примерно одинаковыми (84,2 года и 81,9 года на 1000 женщин соответствующих возрастов), у трудоспособных были примерно на четверть ниже (60 лет на 1000 женщин), в 1992 г. сформировалась прямая зависимость потерь от возраста. Превышение потерь среди трудоспособного населения над таковыми у лиц пожилых возрастов сформировалось в 2003 г., достигло максимума (30,2%) в
2004 г. и сохраняется, хотя и снизившись до 20%, в настоящее время. Такой отсроченный эффект, проявившийся в период, когда смертность трудоспособных женщин стабилизировалась и начала снижаться, стал следствием опережающих темпов роста смертности в этой группе (прежде всего среди молодых женщин). Исследователи давно указывали на заметно худшие тенденции смертности молодых женщин, нежели у их ровесников, однако эти наблюдения носили чисто академический характер, оставаясь вне круга интересов лиц, принимающих решения, за счет сверхвысокой мужской смертности. Однако в начале 2000-х «сработал» кумулятивный эффект: смертность женщин трудоспособных возрастов оказалась, на фоне ее омоложения, настолько высока, что привела к омоложению ПГПЖ, что до этого в явном виде наблюдалась только у мужчин. Следует отметить также, что негативные тенденции развивались у трудоспособных женщин быстрее, а снижались - медленнее, нежели у мужчин, поэтому скорого выхода из этой ситуации ожидать не приходится.
Интересно, что заметное омоложение коснулось даже потерь, свойственных старшим возрастам - болезням системы кровообращения и новообразований. Конечно, до сдвига максимума потерь в трудоспособные возраста дело не дошло, однако если в 1989 г. потери вследствие кардиологической смертности у мужчин трудоспособных возрастов были вдвое ниже, чем у пожилых, а у женщин - едва превышали треть, то даже в благополучном 2007 г. они отставали менее чем на треть у мужчин и менее чем на 45% у женщин. Что касается новообразований, то в 1989 г. потери мужчин трудоспособных возрастов составляли 46,1% от таковых у пожилых, в 2007 г. выросли до 54%, у женщин трудоспособных возрастов в 1989 г. потери составляли 80% от таковых у пожилых, а в 2004-2007 гг. практически сравнялись.
Что касается болезней органов дыхания и пищеварения, то и у мужчин и у женщин омоложение было выражено еще более отчетливо - произошел сдвиг максимума потерь в трудоспособные возраста, причем в последние годы показатели 20-59-летних превышают таковые среди пожилых 2-кратно (исключение составляют болезни органов дыхания у мужчин, для которых в 2007 г. отрыв составил примерно треть).
Естественно, что потери вследствие внешних причин определяются трудоспособным населением, тем не менее, у мужчин омоложения потерь не наблюдалось (6-кратное
превышение потерь трудоспособного населения над таковыми у пожилых в течение всего периода исследования), то у женщин этот эффект проявился достаточно отчетливо: в 1989 г. разрыв был 3,7-кратным, в 2007 г. стал 5,4-кратным.
Таким образом, можно отметить, что в период реформ произошло омоложение потерь, обусловленное практически всем нозологическим спектром (за исключением травм и отравлений у мужчин), причем в женской популяции этот феномен носил принципиально новый характер - в начале 2000-х годов рост смертности, прежде всего у молодых женщин, привел к таким ее масштабам, что максимум потерь, как и у мужчин, оказался сдвинут в трудоспособные возраста.
Завершая анализ потерь российского населения в период реформ, можно указать, что:
• - во-первых, крайне неблагоприятным, особенно в экономическом контексте, обстоятельством является «омоложение» потерь: если в 1989 г. минимум ПГПЖ был зафиксирован у мужчин дотрудоспособных и женщин трудоспособных возрастов, то к
2007 г. произошел сдвиг их максимума в трудоспособные возраста, наблюдаемый и у мужчин и у женщин, причем потери в трудоспособных возрастах превышают таковые в посттрудоспособных - возрасте естественных массовых смертей - на 40% в мужской и на 20% в женской популяции;
• - во-первых, рост потерь российского населения определялся населением трудоспособных возрастов, ПГПЖ которых выросли на 49,2% в мужской и на 44,5% в женской популяции, при этом потери населения дотрудоспособных возрастов снизились на 34,8% и на 36,7%, а у лиц посттрудоспособных возрастов - на 3,1% и 11,8% соответственно;
• - в-третьих, эти разнонаправленные тенденции указывают на неэффективность расчета ПГПЖ для всего населения, особенно в контексте экономических оценок, т.к. не позволяет выделить «группу риска» и, соответственно, разработать адресные мероприятия, направленные на снижение этих потерь;
• - в-четвертых, рост потерь среди трудоспособного населения был обусловлен всем спектром ведущих причин смерти, кроме новообразований, причем опережающими темпами росли потери, обусловленные экзогенной, полностью предотвратимой в этих возрастах патологии - болезнями органов дыхания (в 2,2 раза и на 75%) и пищеварения (в 3,4 и 4 раза), инфекционными заболеваниями (в 2,8 и 4,3 раза соответственно);
• - в-пятых, рост потерь обусловлен маргинализацией общества, снижением качества населения, расширением слоя лиц, слабо социально адаптированных и дезадаптированных. Об этом свидетельствует сам спектр причин смерти, потери от которых в трудоспособных возрастах выросли максимально (повреждения с неопределенными намерениями, алкогольные и неалкогольные отравления, другие болезни сердца, обусловленные кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии, пневмонии, алкогольные циррозы печени, туберкулез) указывают на маргинализацию смертности, их обусловившей - смерти от этих причин присущи, в подавляющем большинстве, лицам, слабо социально адаптированным и дезадаптированным. Об этом же свидетельствует кратный рост потерь во всех возрастах, обусловленный смертностью от неточно обозначенных состояний -ухудшение статистики смертности является маркером ухудшения качества населения, расширением слоя лиц, истинная причина смерти не интересует ни близких, ни общество в целом;
• - в-шестых, в 2005-2007 гг. произошли позитивные сдвиги, затронувшие все возрастные группы, причем максимально - на 17,4% в мужской и 14,7% в женской популяции - снизились потери трудоспособного населения, у лиц до- и
посттрудоспособных возрастов темпы снижения ПГПЖ были существенно ниже (на 7,2% и 4,8% в самой младшей и на 12,2% и 13,5% в самой старшей возрастной группе), причем у лиц трудоспособных возрастов это снижение, как и предшествующий рост, были обусловлены всеми ведущими причинами смерти;
• - в-седьмых, эти позитивные сдвиги определяются не столько целенаправленными мероприятиями (Национальный проект в области здравоохранения, разработанные в рамках Концепции демографического развития меры по снижению смертности), сколько общим оздоровлением социальноэкономического климата в стране, созданием новых рабочих мест, снижением безработицы: об этом свидетельствует, с одной стороны, то обстоятельство, что у населения до- и посттрудоспособных возрастов позитивные тенденции сложились до 2006 г., причем ощутимого ускорения этих тенденций после принятия означенных документов не наблюдалось. У лиц трудоспособных возрастов позитивные тенденции сложились в период реализации этих мероприятий, в 2005-2007 гг., однако опережающими темпами снижались потери не от тех причин, на которые они были направлены: так, среди сердечно-сосудистых заболеваний максимальными темпами снижались потери от других болезней сердца, обусловленные кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии, минимальными - цереброваскулярные болезни; темпы снижения дорожно-транспортных происшествий среди травм и отравлений были минимальными;
• - в-восьмых, практически полная обусловленность всех негативных тенденций ПГПЖ социально-экономическими катаклизмами (гайдаровская «шоковая терапия» начала 90-х годов ХХ в., дефолт 1998 г.) внушает опасения в стабильности сложившихся позитивных тенденций, особенно в условиях глобального экономического кризиса.
Список литературы
1. Дубровина Е.В. Медико-социальная трансформация травматической смертности в период экономических реформ (на примере Кировской области). Дисс. канд.мед.наук. М., ЦНИИ ОИЗ РФ, 2005.
2. Дубровина Е.В. Медико-социальгая эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ. - Москва, 2006. - 281 с.
3. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности //Народонаселение. - 2004. - № 3. - Сс. 85-93.
4. Немцов А.В. Алкогольная смертность в регионах России. - Медикосоциальные проблемы социально обусловленных заболеваний. - М.: ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ, 2004. - Сс.130-133.
5. Немцов А.В. Алкогольные психозы и смерти при отравлении алкоголем в областях России (1991-1999 годы) // Здравоохранение РФ. - 2002. - №6. - С.35-40.
6. Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России - М., 2003. - 136 с.
7. Немцов А.В. Качество статистических показателей смертности при отравлении алкоголем в России // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2004. -№2. - С.19-28.
8. Семенова В.Г. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения /Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2004. - № 2. С. 11-19.
9. Семенова В.Г. Потенциал травматической смертности населения России трудоспособных возрастов (на примере Кировской области) /Семенова В.Г.,
Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2005. - №2. - Сс.11-14.
10.Семенова В.Г. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России /Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2005. - №3. - Сс.14-23.
11.. Семенова В.Г. Внешние причины смерти /Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Антонова О.И., Гаврилов Л.А //Кн.: Демографические перспективы России. Под ред.
В.Г.Осипова, С.В.Рязанцева. М.: 2008. с. 395-420.
