CC BY
49
Электронный научный журнал эЛ№фс77-128654
«Социальные аспекты здоровья населения» мр^е^кте^ш
06.03.2018 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2018-59-1-3
Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С.
СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ ПРИЧИН АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ В 2000-E ГОДЫ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Semenova V.G., Sabgayda T.P., Mikhailov A.Yu., Zaporozhchenko V.G., Evdokushkina G.N., Gavrilova N.S.
MORTALITY OF THE RUSSIAN POPULATION FROM ALCOHOL-RELATED CAUSES IN THE 2000S
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, e-mail: [email protected] Contacts: Sabgayda Tamara, [email protected] Information about authors:
Semenova V.G., http://orcid.org/0000-0002-2794-1009
Sabgayda T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315
Mikhailov A.Yu., http://orcid.org/0000-0001-9723-6228
Zaporozhchenko V.G., http://orcid.org/0000-0002-6167-7379
Gavrilova N.S., http://orcid.org/0000-0003-3572-0879
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме
Алкоголизация населения и обусловленные ею потери являются традиционным и далеко не исчерпанным источником избыточной смертности населения России. Цель -оценить масштабы потерь российского населения, обусловленных причинами алкогольного генеза, а также закономерности их изменения в зависимости от возраста и пола умерших, в 2000-е годы. Материал и методы. Использованы официальные данные Росстата: 1). Форма С51 за период 2012-2016 гг. 2). Деперсонифицированная база данных об умерших за 20002011 гг.
Анализ смертности проводился путём расчёта возрастных и стандартизированных коэффициентов по выделенным причинам смерти с применением методов описательной статистики. Определены источники и причины недоучёта потерь российского населения, обусловленные алкоголем, и представлены рекомендации по их минимизации.
Выводы. Независимо от возраста, совокупная алкогольная смертность росла до и снижалась после 2005 года. Позитивные тренды оказались исчерпанными к 2013 г., и в 20132016 гг. темпы снижения показателей в младших трудоспособных возрастах замедлились, в старших трудоспособных - наметилась стагнация, а в пожилых - рост показателя. Тенденции смертности от алкогольных отравлений в 2000-е носили существенно более позитивный характер, нежели от психосоматических патологий алкогольного генеза. Вследствие этого картина алкогольных потерь изменилась принципиально: если в начале нулевых годов она определялась в основном алкогольными отравлениями, то в настоящее время - патологиями алкогольного генеза. Это позволяет с высокой степенью вероятности предположить, что уровень алкогольной смертности определяется ее структурой, причём высокая доля алкогольных отравлений предопределяет высокие уровни совокупных алкогольных потерь.
Произошли существенные изменения как в структуре патологий алкогольного генеза (снижение доли алкогольной кардиомиопатии на фоне роста вклада алкогольного цирроза печени и сокращение доли хронического алкоголизма на фоне роста значимости болезней нервной системы, обусловленных алкоголем), так и в структуре алкогольных отравлений (сокращение доли случайных отравлений на фоне роста вклада отравлений с неопределенными намерениями).
Ключевые слова: смертность от причин алкогольного генеза; алкогольная кардиомиопатия; алкогольный цирроз печени; случайные отравления алкоголем; отравления алкоголем с неопределёнными намерениями.
Abstract.
Alcoholization of population and its related loss are the traditional and far from exhausted source of excessive mortality in Russia. The study purpose is to estimate scales of population loss due to alcohol-related causes as well as regularities of their variance by sex and age of the deceased in the 2000s.
Materials and methods. The authors used the Rosstat official data: 1) statistical form S51 (mortality) for 2012-2016 and 2) de-personalized database of death records for 2000-2011.
Mortality analysis was performed through calculation of age-specific and standardized rates for the selected death causes using descriptive statistical methods.
Underestimation sources and causes of population loss due to alcohol were determined and recommendations for their minimization were made.
Conclusions. Irrespective of age, cumulative alcohol-related mortality was on the rise until 2005 and then declined. Positive trends turned out to be exhausted by 2013; in 2013-2016 reduction rates in young working ages slowed down, visibly stagnated in older working ages, and even increased in elderly mortality rates.
Trends in mortality from alcohol poisonings in the 2000s were more positive compared to mortality from psychosomatic alcohol-related pathologies. As a result, pattern of the alcohol-related loss has changed dramatically: in early 2000s it was mainly determined by alcohol poisonings while currently it is mainly due to alcohol-related pathologies.
This makes it possible to assume with a high degree of probability that the level of alcohol-related mortality is determined by its structure with high share of alcohol poisonings predetermining high levels of cumulative alcohol-related loss.
Significant changes have taken place both in the structure of alcohol-related pathologies (decreased share of alcoholic cardiomyopathy against the background of increased input of alcoholic cirrhosis and decreased share of chronic alcoholism in the context of increasing
importance of alcohol-related nervous diseases) and in the structure of alcohol poisonings (decreased share of accidentai poisonings against the background of increased input of poisonings of undetermined intentions).
Keywords: mortality from alcohol-related causes; alcoholic cardiomyopathy; alcoholic cirrhosis; accidental alcohol poisonings; alcohol poisonings with undetermined intentions.
Введение
Алкоголизация населения и обусловленные ею потери являются традиционным и, к сожалению, далеко не исчерпанным источником избыточной смертности населения России [5-8, 10-12, 14-15]. Наиболее наглядно об этом свидетельствует тот факт, что даже в настоящее время случайные отравления алкоголем - наиболее очевидный маркер потерь, обусловленных алкоголем - входят в тройку ведущих внешних причин смертности взрослого населения России. Однако нельзя забывать, что потери вследствие злоупотребления алкоголем определяются не только и не столько случайными отравлениями - согласно МКБ-10, алкогольную этиологию имеют 12 причин, только 2 из которых (случайные отравления алкоголем и алкогольные отравления с неопределёнными намерениями) относятся к внешним [9, 13].
В этом контексте представляется актуальным определить масштабы потерь российского населения, обусловленные всеми причинами алкогольного генеза, а также закономерности их изменения в зависимости от возраста и пола умерших, в 2000-е годы.
Материалы и методы
Анализ смертности базировался на данных Росстата путём расчёта возрастных и стандартизированных коэффициентов по выделенным причинам смерти с применением методов описательной статистики. Использованы официальные данные Росстата: 1). Форма С51 за период 2012-2016 гг. 2). Деперсонифицированная база данных об умерших за 20002011 гг.
За период 2000-2016 годы проанализировано изменение структуры причин смерти, обусловленной злоупотреблением алкоголя, среди населения разных возрастных групп: детей и подростков (до 20 лет), населения младших трудоспособных возрастов (20-39 лет), населения старших трудоспособных возрастов (40-59 лет) и пожилого населения России (60 лет и старше). Кроме смертности от отравлений алкоголем (в эту группу вошли причины с кодами по МКБ-10 Х45 и Y15) анализировались случаи смерти от алкогольной кардиомиопатии (I42.6), хронического алкоголизма (F10), алкогольного цирроза печени (K70) и болезней нервной системы алкогольного генеза (G31.2, G62.1, G72.1) [13].
На основе анализа источников и причин недоучёта обусловленных алкоголем потерь российского населения обоснованы рекомендации по повышению точности определения масштабов потерь российского населения, обусловленных причинами алкогольного генеза.
Результаты
Потери детей и подростков, обусловленные алкоголем
Динамика совокупной смертности детей и подростков (населения до 20 лет), обусловленной алкоголем, в 2000-е годы достаточно чётко разделяется на 3 периода: флуктуации показателей в мужской и их стагнация в женской популяции в первой половине нулевых годов, завершившиеся резким (на 28,5% и в 1,5 раза соответственно) ростом в 20052006 гг., стабильное снижение в 2006-2011 гг., когда смертность снизилась соответственно в 4,5 раза и 3 раза, и стабилизация смертности на достаточно низком уровне в последние годы исследования: в мужской популяции она составила в 2016 г. 0,2 на 100000, в женской -приблизилась к нулевым значениям (рис. 1).
<и -
—i-1-1-1-1-1-1-г"
2000 Жв 2006 2009 2012 2015
•алкогольные отравления ►совокупная смертность
0^
0^
01
О 1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г~
2000 2003 2006 2009 2012 2015
■ ално гольны е отра вленив * со во ь?'пнан смертность
Рис. 1. Динамика потерь, обусловленных алкоголем, российского населения в возрасте до 20 лет в 2000-2016 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000)
Таким образом, в 2000-е годы смертность российских детей и подростков, обусловленная алкоголем, снизилась в 4 раза в мужской и была минимизирована в женской популяции.
Второе обстоятельство, которое следует отметить - достаточно низкие числа умерших в возрасте до 20 лет: только в первой половине нулевых годов ежегодные потери и в мужской и в женской популяции превышали 200 человек, в последние 5 лет ежегодный максимум составил 55 человек, снизившись к 2016 г. до 30 человек. Подобные показатели делают невозможным нозологический анализ в коэффициентах смертности, фиксируя нулевые значения потерь практически от всех причин, кроме алкогольных отравлений (табл. 1).
Собственно, в столь юных возрастах подобная ситуация представляется совершенно закономерной: формирование и хронизация таких заболеваний, как алкогольная кардиомиопатия и алкогольный цирроз печени до 20 лет представляется явно преждевременным. Тем не менее, переход к абсолютным числам умерших показывает, что в нулевые годы (особенно в первой половине нулевых годов) подобные случаи отмечались, причём они были хотя и достаточно редкими, но не единичными (табл. 1).
Таблица 1
Динамика потерь российского населения в возрасте до 20 лет от основных причин алкогольного генеза в 2000-2016 годы
Годы Заболевания Отравления Совокупные потери
хронический алкоголизм алкогольная кардиомиопатия алкогольный цирроз печени случайные с неопреде-ленными намерениями
м ж м ж м ж м ж м ж м ж
2000 3 0 9 5 1 0 166 46 7 4 186 55
2001 2 0 11 2 1 0 134 41 7 3 155 46
2002 2 1 18 7 6 6 134 40 9 2 169 56
2003 3 1 33 6 4 1 129 37 10 4 179 49
2004 3 0 12 12 10 2 130 31 9 0 164 45
2005 1 0 16 4 21 5 126 35 9 4 173 48
2006 3 1 29 7 16 10 115 26 9 5 172 49
2007 4 1 18 7 16 5 90 17 15 9 143 39
2008 1 0 15 9 17 3 60 21 9 2 102 35
2009 0 0 14 8 8 0 44 18 7 3 73 29
2010 0 0 10 5 2 1 33 24 5 7 50 37
2011 2 0 6 1 0 4 27 10 1 4 36 19
2012 1 0 5 5 1 2 24 9 6 1 37 17
2013 0 1 1 0 1 1 24 8 3 1 29 11
2014 0 0 7 2 2 2 20 8 5 5 34 17
2015 0 1 2 0 1 2 18 3 9 4 30 10
2016 1 0 2 1 0 0 17 4 2 2 22 7
Тем не менее, следует подчеркнуть, что алкогольная смертность детей и подростков -это в первую очередь смертность от алкогольных отравлений - случайных (Х45) и алкогольных отравлений с неопределёнными намерениями (У15) (табл. 2).
Напомним, что, согласно МКБ-10, диагноз Y15 «включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». В контексте алкогольных отравлений альтернативой несчастному случаю является суицид. В российских реалиях подобная трактовка представляется, мягко говоря, парадоксальной.
Таблица 2
Структура смертности от алкогольных отравлений российского населения в возрасте до 20 лет в 2000-2016 годы
Годы мужчины женщины
Х45 У15 Суммарные отравления Х45 У15 Суммарные отравления
число % число % число % число % число % число %
2000 166 96,0 7 4,0 173 100,0 46 92,0 4 8,0 50 100,0
2001 134 95,0 7 5,0 141 100,0 41 93,2 3 6,8 44 100,0
2002 134 93,7 9 6,3 143 100,0 40 95,2 2 4,8 42 100,0
2003 129 92,8 10 7,2 139 100,0 37 90,2 4 9,8 41 100,0
2004 130 93,5 9 6,5 139 100,0 31 100,0 0 0,0 31 100,0
2005 126 93,3 9 6,7 135 100,0 35 89,7 4 10,3 39 100,0
2006 115 92,7 9 7,3 124 100,0 26 83,9 5 16,1 31 100,0
2007 90 85,7 15 14,3 105 100,0 17 65,4 9 34,6 26 100,0
2008 60 87,0 9 13,0 69 100,0 21 91,3 2 8,7 23 100,0
2009 44 86,3 7 13,7 51 100,0 18 85,7 3 14,3 21 100,0
2010 33 86,8 5 13,2 38 100,0 24 77,4 7 22,6 31 100,0
2011 27 96,4 1 3,6 28 100,0 10 71,4 4 28,6 14 100,0
2012 24 80,0 6 20,0 30 100,0 9 90,0 1 10,0 10 100,0
2013 24 88,9 3 11,1 27 100,0 8 88,9 1 11,1 9 100,0
2014 20 80,0 5 20,0 25 100,0 8 61,5 5 38,5 13 100,0
2015 18 66,7 9 33,3 27 100,0 3 42,9 4 57,1 7 100,0
2016 17 89,5 2 10,5 19 100,0 4 66,7 2 33,3 6 100,0
Тем не менее, из таблицы 2 видно, что доля отравлений с неопределёнными намерениями среди общего числа алкогольных отравлений у российских детей и подростков в 2000-е годы достаточно устойчиво нарастала, достигнув максимума в 2015 году, составившего 33,3% в мужской и 57,1% в женской популяции (против соответственно 4% и 8% в 2000 году).
Таким образом, можно констатировать, что совокупная алкогольная смертность этой категории населения в 2000-е годы устойчиво снижалась, стабилизировавшись в последнее пятилетие на достаточно низком уровне. Потери, обусловленные алкоголем, определялись в первую очередь отравлениями. При этом доля отравлений с неопределенными намерениями среди алкогольных отравлений стабильно увеличивалась, достигнув максимума в предпоследний год исследования.
Потери населения младших трудоспособных возрастов, обусловленные алкоголем
Совокупная смертность российского населения младших трудоспособных возрастов (20-39 лет), обусловленная алкоголем, в 2000-е годы в целом характеризуется закономерностями, отмеченными для детей и подростков: 1,5-кратный рост показателей у мужчин и 2-кратный - у женщин в первой половине нулевых годов, вследствие чего в 2005 году был достигнут максимум показателей, составивший 84,4 и 24,1 на 100000 соответствующего населения; устойчивое снижение смертности в 2005-2013 годы (в этот период показатели снизились более чем двукратно и у мужчин, и у женщин), значительное замедление позитивных тенденций, приближающееся к стагнации, в последние годы исследования. Вследствие подобных изменений совокупная алкогольная смертность 20-39-летнего населения России в 2000-е годы снизилась на 40,4% в мужской и на 12,4% в женской популяции (рис. 2).
Особо следует подчеркнуть, что рост совокупной алкогольной смертности в 2000-2005 годы был обусловлен, прежде всего, ярко выраженными негативными тенденциями психосоматической смертности: темпы роста искомых показателей оказались в этот период 2,4-кратными у мужчин и 3,2-кратными у женщин. После 2005 года смертность от психосоматических патологий, обусловленных алкоголем, снизилась почти двукратно и у мужчин, и у женщин. В целом с 2000 по 2016 годы психосоматическая смертность 20-39-летнего населения России выросла на 10% у мужчин и почти на 2/3 у женщин (рис. 2).
Эти закономерности присущи всем психосоматическим патологиям алкогольного генеза, и в первую очередь - смертности от алкогольной кардиомиопатии и алкогольного цирроза печени, которыми практически полностью обусловлены потери от болезней вследствие алкоголя (рис. 2).
Особо следует подчеркнуть, что в первой половине нулевых годов негативные тенденции смертности от алкогольного цирроза печени и у мужчин, и у женщин оказались существенно более выраженными, нежели потери от алкогольной кардиомиопатии (соответственно 3,4-кратный рост против 2,4-кратного и 4,9- против 3-кратного), а темпы позитивных тенденций 2005-2016 годов - существенно меньшими (43,4% против 61,6% и 35,2% против 58%).
Вследствие этого только в случае алкогольной кардиомиопатии у мужчин негативные тренды 2000-2005 годов были компенсированы позитивными тенденциями последующего периода, благодаря чему в период 2000-2016 годы отмечено 6,7%-ное снижение смертности. В женской популяции добиться этого не удалось, и в период исследования смертность от алкогольной кардиомиопатии выросла более чем на четверть. Что касается алкогольного
цирроза печени, то потери от него у мужчин младших трудоспособных возрастов выросли почти вдвое (на 93,5%), у их ровесниц - в 3,3 раза.
Интересно отметить, что негативные тенденции 2000-2005 годов оказались минимально выраженными для хронического алкоголизма (рост на 16,7% у мужчин и на 33,3% у женщин) и компенсировались 38,1%- и 41,7%-ным снижением показателей в последующий период. Вследствие этого смертность от хронического алкоголизма в 2000-е годы снизилась на 27,8% и 22,2% соответственно. Можно констатировать, что эти темпы позитивных тенденций в 2000-е годы оказались максимальными для всех заболеваний алкогольной этиологии. При этом, однако, следует отметить, что, начиная с 2011 года, у мужчин отмечен рост смертности от хронического алкоголизма, у женщин - ее стагнация.
МУЖЧИНЫ
женщины
90
30 -70 -50 50 40 30 -20 -10 -
О -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-
2000 2003 2006 2009 2012 2015
-совокупны? погори
-п;1гк ос оманвл
-о гр ЭЕЛ ?НК.Ч
алког о_~ ь ке.^ Еардис ми □ пдтш: -алког о-ьньзг шдер о з п=ч =нп
25
20
15
10
О "I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г~
2000 2003 2006 2009 2012 2015
-совокупны? по г?ри
-псшюсошатнЕа
- О гр ЗЕЛ =НИЯ
-алког о.-ьна.^ тр дно ьш шатия:
-алког о-ьньй шсрр о з П:=ч ;нн
4.5 4
3,5
2.5 2 1,5 1
0,5
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—
ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ссссссссссссссссс
ЗОООЗ 3 О --___--
- яро ннчес кнн альта гтанзи ■ о-ни НС алкогольного генеза
1.4 -|
и -
1 -
0,3 -
076 -
0.4 -
0^ -
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-
ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю ю -------
ГЗ — — Ю Д 'л С.
-зсроннчесшк алкч го лнзм -о-ннНС алкогольного генеза
Рис. 2. Динамика потерь, обусловленных алкоголем, 20-39-летнего населения России в 2000-2016 голы (стандартизованный коэффициент на 100000).
Существенно хуже и для мужчин, и для женщин складывалась ситуация для болезней нервной системы алкогольного генеза: 3- и 4-кратный рост смертности 2000-2005 годы не был компенсирован ее 41,7%- и 37,5%-ным снижением, вследствие чего в 2000-е годы
отмечен соответственно 75%-ный и 2,5-кратный рост показателей. Более того, с 2013 года начали формироваться негативные тренды смертности от этих причин, особенно выраженные у женщин (рост на 16,7% и 66,7% соответственно).
Следствием подобных тенденций не могло не стать изменение структуры психосоматической смертности алкогольного генеза. Из таблицы 3 видно, что в 2000-е годы наблюдалось достаточно последовательное снижение значимости алкогольной кардиомиопатии (58,3% смертности от всех психосоматических патологий алкогольного генеза в 2000 г. против 49,5% в 2016 году у мужчин и 55,1% против 42% у женщин) на фоне роста значимости алкогольного цирроза печени (17,2% против 30,3% у мужчин и 22,4% против 43,2% у женщин соответственно).
Таблица 3
Нозологическая структура смертности 20-39-летнего населения России от патологий алкогольного генеза в 2000-2016 года (в %)
хронический Б-ни НС алкогольная алкогольный алкогольная
Годы алкоголизм алкогольного генеза кардиомиопатия цирроз печени психосоматика
м ж м ж м ж м ж м ж
2000 20,0 18,4 4,4 4,1 58,3 55,1 17,2 22,4 100,0 100,0
2001 16,7 13,8 5,7 6,2 58,4 53,8 19,1 26,2 100,0 100,0
2002 15,3 11,4 4,9 4,5 60,4 56,8 19,4 27,3 100,0 100,0
2003 11,7 9,8 6,2 4,5 61,8 55,4 20,3 30,4 100,0 100,0
2004 10,0 8,9 6,2 5,2 61,5 53,3 22,3 32,6 100,0 100,0
2005 9,8 7,7 5,6 5,2 59,7 52,3 24,8 34,8 100,0 100,0
2006 9,9 7,2 5,2 5,0 59,0 51,1 26,0 36,7 100,0 100,0
2007 10,0 9,6 4,9 4,0 57,6 47,2 27,5 39,2 100,0 100,0
2008 10,5 10,0 5,0 3,1 55,7 47,7 28,9 39,2 100,0 100,0
2009 9,3 8,9 5,6 4,5 55,6 46,4 29,5 40,2 100,0 100,0
2010 11,1 10,5 5,4 4,4 53,0 43,9 30,4 41,2 100,0 100,0
2011 8,1 8,2 5,4 3,1 55,0 47,4 31,4 41,2 100,0 100,0
2012 9,0 9,0 5,1 4,5 53,8 42,7 32,1 43,8 100,0 100,0
2013 10,6 8,5 5,5 3,7 53,7 42,7 30,3 45,1 100,0 100,0
2014 10,0 8,9 5,2 3,3 53,5 44,4 31,3 43,3 100,0 100,0
2015 10,0 9,2 6,7 4,6 51,9 46,0 31,4 40,2 100,0 100,0
2016 13,1 8,6 7,1 6,2 49,5 42,0 30,3 43,2 100,0 100,0
При этом происходит не всегда последовательное снижение вклада хронического алкоголизма (20% в 2000 г. против 13,1% в 2016 г. у мужчин и 18,4% против 8,6% у женщин соответственно) на фоне роста доли болезней нервной системы алкогольного генеза (4,4% в 2000 г. против 7,1% в 2016 г. у мужчин и 4,1% против 6,2% у женщин соответственно). Таким образом, у мужчин алкогольная кардиомиопатия сохранила первое место среди психосоматики алкогольной этиологии, но на второе место вышел алкогольный цирроз печени, болезни нервной системы в течение всего периода исследования занимали последнее место.
В женской популяции изменения структуры оказались более радикальными: вследствие снижения значимости алкогольной кардиомиопатии с 55,1% до 42% и роста вклада алкогольного цирроза печени с 22,4% до 43,2% в 2016 году на первое место среди патологий алкогольного генеза впервые вышел цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия (хотя и с минимальным отрывом) отошла на второе место. Болезни нервной системы в 2016
году, как и в 2000, заняли последнее место, однако разрыв между их вкладом и долей хронического алкоголизма сократился до минимального (6,2% против 8,6%).
В отличие от патологий алкогольной этиологии, негативные тенденции смертности от алкогольных отравлений продлились до 2003 года (рост на 11,2% у мужчин и на 25% у женщин), в 2003-2005 годы наблюдалась стагнация максимальных значений показателей.
В 2005-2012 годы отмечено устойчивое снижение смертности от алкогольных отравлений, сменившееся в 2012-2014 годах некоторым ростом показателей у мужчин и стабилизацией у женщин. Однако после 2014 года позитивные тенденции возобновились. Вследствие этого смертность от алкогольных отравлений в 2000-е годы снизилась почти трехкратно и в мужской, и в женской популяциях (соответственно в 2,8 и 2,9 раза) против 10%-ного и 65,3%-ного роста смертности от патологий алкогольной этиологии (рис. 3).
При этом, однако, необходимо вспомнить, что смертность от алкогольных отравлений формируется за счет двух причин - случайных отравлений (Х45) и отравлений с неопределенными намерениями ^15). Из рисунка 3 видно, что на фоне более чем впечатляющих позитивных тенденций смертности от случайных отравлений (3,3- и 3,5-кратное снижение показателей) в 2000-е годы наблюдался весьма ощутимый (на 56,3% и 66,7% соответственно) рост смертности от отравлений с неопределенными намерениями.
В0% <50% 40% 20% 0% -20%
-во%
-В0%
■ случайные отравления
■ отравления с неопределенным!! намерениями
Рис. 3. Темпы изменения смертности 20-39-летнего населения Росии от алкогольных
отравлений в 2000-2016 годы
Вследствие этого структура алкогольных отравлений изменилась весьма существенно: в период исследования доля отравлений с неопределенными намерениями выросла соответственно с 4,3% и 4,2% до 18,9% и 20% у мужчин и женщин 20-39 лет соответственно (табл. 4). Таким образом, в настоящее время в каждом пятом случае алкогольных отравлений 20-39-летнего населения России эксперт сомневается, является ли данный инцидент несчастным случаем или весьма экзотическим (особенно в российских реалиях) суицидом.
Таблица 4
Структура смертности 20-39-летнего населения России от алкогольных отравлений в 2000-2016 годы
Годы Случайные отравления (Х45) Отравления с неопределенными намерениями (У15)
мужчины женщины мужчины женщины
На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. %
2000 35,8 95,7 6,9 95,8 1,6 4,3 0,3 4,2
муж^шы -5-екшннь:
2001 35,1 95,6 6,9 95,8 1,6 4,4 0,3 4,2
2002 37,0 95,6 8,1 95,3 1,7 4,4 0,4 4,7
2003 39,8 95,2 8,6 95,6 2,0 4,8 0,4 4,4
2004 39,4 94,7 8,4 94,4 2,2 5,3 0,5 5,6
2005 39,4 93,8 8,2 94,3 2,6 6,2 0,5 5,7
2006 31,4 92,6 6,7 93,1 2,5 7,4 0,5 6,9
2007 24,4 90,4 5,6 91,8 2,6 9,6 0,5 8,2
2008 22,1 91,3 4,8 92,3 2,1 8,7 0,4 7,7
2009 19,6 90,7 3,9 90,7 2,0 9,3 0,4 9,3
2010 16,8 89,8 3,7 90,2 1,9 10,2 0,4 9,8
2011 14,2 87,7 3,2 88,9 2,0 12,3 0,4 11,1
2012 13,0 86,7 2,7 87,1 2,0 13,3 0,4 12,9
2013 13,2 84,1 2,5 83,3 2,5 15,9 0,5 16,7
2014 14,0 82,4 2,5 80,6 3,0 17,6 0,6 19,4
2015 12,4 80,5 2,3 76,7 3,0 19,5 0,7 23,3
2016 10,7 81,1 2,0 80,0 2,5 18,9 0,5 20,0
ем не менее, можно констатировать, что позитивные тенденции совокупной
алкогольной смертности населения младших трудоспособных возрастов в 2000-е годы обусловлены в первую очередь снижением смертности от алкогольных отравлений.
Подобная динамика привела к принципиальным сдвигам в картине потерь, обусловленных алкоголем, российского населения 20-39 лет: если в 2000 году они определялись в основном отравлениями (67,5% у мужчин и 59,5% у женщин), а на долю патологий алкогольного генеза приходилось соответственно 32,5% и 40,5%, то в 2016 году ситуация изменилась практически диаметрально: вклад отравлений снизился до 40% у мужчин и 23,6% у женщин, доля патологий алкогольной этиологии выросла до 60% и 76,4% соответственно (рис. 4).
Рис. 4. Структура потерь, обусловленных алкоголем, 20-39-летнего населения России в
2000 и 2016 годы
Подводя итоги анализу алкогольных потерь среди российского населения младших трудоспособных возрастов, следует отметить несколько обстоятельств:
во-первых, совокупная алкогольная смертность в 2000-е годы заметно снизилась, и эти позитивные тенденции определялись отравлениями на фоне роста смертности от патологий алкогольной этиологии;
во-вторых, это привело к принципиальному изменению структуры алкогольной смертности: если в 2000 году она определялась в основном отравлениями, то в 2016 году потери формируются в первую очередь за счет патологий алкогольного генеза;
в-третьих, структура смертности от патологий алкогольной этиологии находится в состоянии трансформации: происходит снижение значимости алкогольной кардиомиопатии на фоне роста вклада алкогольного цирроза печени, вследствие чего у женщин именно алкогольный цирроз печени оказался лидером по потерям среди алкогольной психосоматики;
в-четвертых, снижение смертности от алкогольных отравлений определялось случайными отравлениями на фоне негативных тенденций смертности от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями, вследствие чего последними в настоящее время обусловлена пятая часть всех потерь от алкогольных отравлений.
Потери населения старших трудоспособных возрастов, обусловленные алкоголем
Динамика потерь российского населении старших трудоспособных возрастов, обусловленных алкоголем, в 2000-е годы характеризуется закономерностями, отмеченными для более молодых возрастных групп: рост показателей в первой половине нулевых годов (на 64% у мужчин и 78,7% у женщин), устойчивое их снижение в 2005-2013 годах (соответственно в 2,3 и 2,5 раза), стагнация показателей в последние годы исследования (рис. 5).
Вследствие подобной динамики алкогольная смертность 40-59-летнего населения России в 2000-е годы снизилась на 28% и 24,4% соответственно.
Крайне неблагополучно в 2000-2005 годы складывалась ситуация для патологий, обусловленных алкоголем, смертность от которых выросла в 2,4 раза у мужчин и 2,7 раза у женщин. Последовавшее после 2005 года более чем двукратное снижение психосоматической смертности, обусловленной алкоголем, не компенсировало негативные сдвиги первой половины нулевых годов, вследствие чего можно констатировать 14,7%-ный рост показателей у мужчин и 27,5%-ный - у женщин за период исследования. Следует отметить, что наблюдавшаяся в 2013-2014 годы стагнация совокупной алкогольной смертности характерна также и для потерь вследствие патологий, обусловленных алкоголем.
Более того, из рисунка 5 видно, что подобные закономерности формируются практически всеми заболеваниями алкогольной этиологии.
Однако, обсуждая нозологическую специфику алкогольных потерь, следует указать, что у мужчин в 2000-2005 годы темпы роста смертности от алкогольной кардиомиопатии и алкогольного цирроза печени оказались практически одинаковыми (2,6- и 2,7-кратными) на фоне существенно меньших темпов позитивных тенденций смертности от алкогольного цирроза печени, нежели от алкогольной кардиомиопатии после 2005 г. (34,2% против 2,4 раз).
Рис. 5. Динамика потерь, обусловленных алкоголем, 40-59-летнего населения России в 2000-2016 годы (стандартизованный коэффициент на 100000).
В женской популяции тенденции смертности от алкогольного цирроза печени были хуже, нежели от алкогольной кардиомиопатии, и в период роста (3,3- против 2,8-кратных), и в период снижения (2,7 раза против 27,3%) показателей.
В результате негативные изменения смертности в 2000-е годы отмечены и для алкогольного цирроза печени, и для алкогольной кардиомиопатии, однако, если в первом случае наблюдается 75%-ный рост смертности у мужчин и 2,1-кратный - у женщин, то во втором - показатели выросли только на 8,4% и 2,6% соответственно.
Крайне существенно (на 87,9% и в 2,1 раза соответственно) выросла смертность от болезней нервной системы, обусловленных алкоголем. Собственно, единственная патология алкогольного генеза, смертность от которой в 2000-е годы снизилась более чем на треть и в мужской, и в женской популяции, оказался хронический алкоголизм (рис. 5).
Таблица 5
Нозологическая структура смертности 40-59-летнего населения России от патологий алкогольного генеза в 2000-2016 годы (в %).
хронический Б-ни НС алкогольная алкогольный алкогольная
Годы алкоголизм алкогольного генеза кардиомиопатия цирроз печени психосоматика
м ж м ж м ж м ж м ж
2000 19,9 16,6 4,7 3,8 58,2 55,0 17,2 24,6 100,0 100,0
2001 18,4 14,7 5,2 5,0 59,5 57,2 16,9 23,1 100,0 100,0
2002 14,9 10,8 5,8 5,4 63,1 59,7 16,2 24,1 100,0 100,0
2003 12,8 9,5 6,1 5,6 63,8 59,0 17,3 25,9 100,0 100,0
2004 10,9 8,4 6,5 5,5 64,3 57,4 18,3 28,7 100,0 100,0
2005 9,8 7,3 6,4 5,0 64,5 57,4 19,3 30,3 100,0 100,0
2006 9,5 8,0 5,8 4,3 64,4 55,1 20,2 32,6 100,0 100,0
2007 10,3 8,8 5,8 4,7 62,4 52,6 21,5 33,9 100,0 100,0
2008 10,8 8,4 5,9 4,3 61,0 51,9 22,3 35,4 100,0 100,0
2009 10,2 8,8 6,0 4,7 60,3 49,9 23,5 36,7 100,0 100,0
2010 10,6 8,9 6,3 5,0 58,4 49,0 24,7 37,1 100,0 100,0
2011 8,5 6,8 6,5 5,2 59,8 49,7 25,2 38,3 100,0 100,0
2012 8,9 7,4 6,6 4,6 58,9 48,4 25,6 39,6 100,0 100,0
2013 9,6 6,9 6,0 4,0 57,8 48,6 26,6 40,5 100,0 100,0
2014 9,7 7,6 6,7 5,1 55,8 45,7 27,8 41,7 100,0 100,0
2015 10,0 8,2 7,8 5,7 53,9 45,0 28,3 41,1 100,0 100,0
2016 11,1 8,6 7,7 6,3 55,0 44,2 26,2 40,9 100,0 100,0
Подобная динамика не могла не изменить существенно структуру алкогольной психосоматической смертности. Из таблицы 5 видно: как и среди 20-39-летних, в старших трудоспособных возрастах после 2006 года у мужчин и после 2003 года у женщин наблюдалось достаточно последовательное снижение значимости алкогольной кардиомиопатии (55% в 2016 году против 58,2% в 2000 году у мужчин и 44,2% против 55% у женщин). На этом фоне вклад алкогольного цирроза печени вырос с 17,2% до 27,8% у мужчин и с 24,6% до 40,9% у женщин. Параллельно с этим произошло существенное снижение доли хронического алкоголизма (с 19,9% до 11,1% и с 16,6% до 8,6% у мужчин и женщин соответственно) на фоне роста доли болезней нервной системы алкогольного генеза (с 4,7% до 7,7% у мужчин и с 3,8% до 6,3% у женщин).
Таким образом, в период исследования алкогольная кардиомиопатия сохранила первое место (при значительном снижении значимости), хронический алкоголизм у мужчин отошел со второго места на третье, второе место, начиная с 2002 года, со стабильно увеличивающимся вкладом, занимает алкогольный цирроз печени (отметим, что у женщин подобная ситуация наблюдалась уже в первый год исследования).
Смертность от алкогольных отравлений начала снижаться, начиная с 2002 года, и в целом за период исследования темпы сокращения смертности населения трудоспособных возрастов оказались 2,4-кратными у мужчин и 3-кратными у женщин. Однако эти позитивные сдвиги определялись только случайными отравлениями, смертность от которых снизилась в 2,8 и 3,6 раза. На этом фоне смертность от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями выросла на 75% у мужчин и вдвое у женщин (рис. 6).
100% 30 ьь
вт
2т т -2т -4т -бт
-30 ьь
■ случайные отравления
■ отраБле н и я с н е о п р ед еленньсш н а м е ре н иями
Рис. 6. Темпы изменения смертности 40-59-летнего населения Росии от алкогольных
отравлений в 2000-2016 годы
Вследствие этого доля отравлений с неопределенными намерениями среди алкогольных отравлений в целом в 2000-е годы выросла с 4,1% до 17,6% у мужчин и с 3,1% до 18,8% у женщин (табл. 6).
Таблица 6
Структура смертности 40-59-летнего населения России от алкогольных отравлений в 2000-2016 годы
Годы Случайные отравления (Х45) Отравления с неопределенными намерениями ^15)
мужчины женщины мужчины женщины
На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. %
2000 92,5 95,9 24,9 96,9 4 4,1 0,8 3,1
2001 104,2 95,6 28,5 96,9 4,8 4,4 0,9 3,1
2002 113,4 95,8 31,3 96,6 5 4,2 1,1 3,4
2003 114,2 96,0 30,5 96,5 4,8 4,0 1,1 3,5
2004 107,2 95,3 28,2 95,9 5,3 4,7 1,2 4,1
2005 102 94,3 25,4 95,1 6,2 5,7 1,3 4,9
2006 80,5 93,8 20,7 94,5 5,3 6,2 1,2 5,5
2007 61,2 91,5 14,9 93,1 5,7 8,5 1,1 6,9
2008 59,1 92,1 14,1 93,4 5,1 7,9 1 6,6
2009 50,7 91,8 13 92,9 4,5 8,2 1 7,1
2010 44,9 90,9 11,5 92,7 4,5 9,1 0,9 7,3
2011 38,7 88,4 9,1 89,2 5,1 11,6 1,1 10,8
2012 35,8 88,0 8,5 88,5 4,9 12,0 1,1 11,5
2013 34 85,9 7,6 87,4 5,6 14,1 1,1 12,6
2014 35,6 83,2 7,8 83,9 7,2 16,8 1,5 16,1
2015 35,1 81,3 7,7 81,9 8,1 18,8 1,7 18,1
2016 32,7 82,4 6,9 81,2 7 17,6 1,6 18,8
Особо следует указать на стагнацию смертности от алкогольных отравлений (и случайных, и с неопределенными намерениями), формирующуюся, как и в случае патологий алкогольного генеза, в последние годы исследований.
^п'жчнны женщины
Рис. 7. Структура потерь, обусловленных алкоголем, 40-59-летнего населения России в
2000 и 2016 годы
Тем не менее, можно констатировать, что позитивные сдвиги алкогольной смертности российского населения старших трудоспособных возрастов определяются в первую очередь алкогольными отравлениями, следствием чего стало, как и у 20-39-летних, радикальное изменение структуры алкогольной смертности: на фоне резко снижающейся значимости алкогольных отравлений (с 58% в 2000 г. до 33,1% в 2016 г. у мужчин и с 54,9% до 24% у женщин соответственно) происходит резкое увеличение значимости алкогольных патологий (с 42% у мужчин и 45,1% у женщин до 66,9% до 76% соответственно в 2000 и 2016 г.) (рис. 7).
Таким образом, можно констатировать, что все основные закономерности изменения ситуации, отмеченные для 20-39-летних, характерны и для населения старших трудоспособных возрастов.
Во-первых, наблюдается снижение алкогольных потерь в первую очередь за счет алкогольных отравлений, вследствие чего происходит рост значимости патологий алкогольного генеза. Если в начале нулевых годов алкогольная смертность формировалась в первую очередь за счет отравлений, то в настоящее время она обусловлена психосоматическими патологиями на 2/3 у мужчин и на У у женщин.
Во-вторых, рост смертности от патологий алкогольной этиологии обусловлен всеми основными заболеваниями, кроме хронического алкоголизма. При этом происходит устойчивый рост значимости смертности от алкогольного цирроза печени на фоне ее снижения от алкогольной кардиомиопатии. В перспективе можно предположить (и в женской популяции - в весьма краткосрочной перспективе) выход цирроза печени на первое место среди патологий алкогольного генеза.
В-третьих, снижение смертности от алкогольных отравлений определяется случайными отравлениями на фоне роста потерь от отравлений с неопределенными намерениями. Вследствие этого в настоящее время намерения не определены в случае каждой шестой смерти от алкогольных отравлений российских мужчин 40-59 лет и каждой пятой из их ровесниц.
Потери пожилого населения России, обусловленные алкоголем
Алкогольные потери пожилого (60 лет и старше) населения России в 2000-2016 годы характеризовались уже отмеченными закономерностями: 69,5%-ный рост потерь у мужчин и 81,9%-ный - у женщин в 2000-2005 годы, затем снижение показателей более чем на треть у мужчин и более чем вполовину в женщин в 2005-2013 годы, стагнация смертности в последние годы исследования (2013-2016 годы) (рис. 8).
М^ЖЧННЫ
женщины
160 140
120 100 30 60 40 20
О 1—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I-
2000 2003 2006 2009 2012 2015
с расьтлгньш о гр эел =ния
-п:нх оаштш
-о гр зел гния
-нпесгошшя кардионношпы
-алког п л гай шсрр оз п=ч ;нн
50
40
30 -
20
10
О 1—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I-
2000 2003 2006 2009 2012 2015
с овоьупнь;; ограЕл^ння
-пснмсоиатиЕа
-о гр зел гния
-алъог о льна.1 жар да о ии о пятжя
-альог о.-ьный нирр оз ;нн
14 12 10
3
6 -I
4
2 -I
О "1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г"
2000 2003 2006 2009 2012 2015
-зроннческнн алкоголизм ■ 6-ни НС алкогольного генеза
3
2.5 2 -и -1
0.5 Н
. "1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1—
2000 2003 2006 2009 2012 2015
-ДрОЕИЧеСКЕК алкоголизм ■ о-ни НС алкогольного генеза
Рис. 8. Динамика потерь, обусловленных алкоголем, населения России в возрасте 60 лет и старше в 2000-2016 годы (стандартизованный коэффициент на 100000)
Вследствие подобной динамики совокупная алкогольная смертность российских мужчин пожилых возрастов в 2000-е годы выросла на 17,9%, и только у их ровесниц можно отметить позитивный результат, хотя и весьма слабо выраженный (снижение на 4%).
Подобная картина сформировалась в первую очередь за счет патологий алкогольной этиологии, смертность от которых выросла в первой половине нулевых годов в 2,3 раза у мужчин и 2,7 раза у женщин, после чего последовало соответственно 22,4%- и 41,9%-ное снижение показателя. Таким образом, позитивные тренды 2005-2016 годов мало
компенсировали рост показателей в 2000-2005 годы, особенно учитывая стагнацию последних лет исследования. Вследствие этого можно констатировать, что в 2000-е годы потери пожилого населения России от патологий алкогольного генеза выросли на 81,4% у мужчин и на 58% у женщин.
В целом эти закономерности были свойственны всем ведущим патологиям алкогольного генеза, за исключением хронического алкоголизма, смертность от которого в 2000-е годы снизилась на 14,3% у мужчин и 23,5% у женщин.
Потери от остальных заболеваний выросли, причем от ведущих патологий -алкогольных кардиомиопатии и цирроза печени - на У и в 2,4 раза у мужчин и на 23,4% и в 2,4 раза у женщин. Однако максимальные темпы роста выявлены для болезней нервной системы алкогольного генеза, смертность от которых выросла в 4,8 и 5,3 раза соответственно. Особую тревогу вызывает стагнация позитивных или наметившееся формирование негативных тенденций смертности, отмечавшееся в трудоспособных возрастах, но наиболее явно выраженное в самой старшей возрастной группе (рис. 8).
Обусловленное подобной динамикой изменение структуры смертности от патологий алкогольного генеза в 2000-е годы также отвечает закономерностям, отмеченным для более молодых возрастных групп: алкогольная кардиомиопатия, сохраняя первое место, теряет значимость, особенно заметно в женской популяции (49,8% в 2016 г. против 51,6% в 2000 г. и 43% против 55% соответственно), при этом резко возрастает доля алкогольного цирроза печени (27,1% против 20,2% у мужчин в 2000 и 2016 г. и 38,6% против 25% у женщин соответственно). Кроме того, происходит резкое снижение вклада хронического алкоголизма (23,8% в 2000 г. против 11,3% в 2016 г. у мужчин и 17% против 8,2% у женщин соответственно) на фоне существенного увеличения значимости болезней нервной системы алкогольного генеза (11,8% в 2016 г. против 4,5% в 2000 г. у мужчин и 10,1% против 3% у женщин соответственно ). Отметим, что в настоящее время у пожилых не хронический алкоголизм, а болезни нервной системы входят в тройку лидеров среди патологий алкогольного генеза (табл. 7).
Таблица 7
Нозологическая структура смертности населения России в возрасте 60 лет и старше от патологий алкогольного генеза в 2000-2016 годы (в %).
хронический Б-ни НС алкогольная алкогольный алкогольная
Годы алкоголизм алкогольного генеза кардиомиопатия цирроз печени психосоматика
м ж м ж м ж м ж м ж
2000 23,8 17,0 4,5 3,0 51,6 55,0 20,2 25,0 100,0 100,0
2001 19,4 14,5 5,3 3,4 54,8 55,2 20,5 26,9 100,0 100,0
2002 16,5 11,5 5,9 3,8 58,0 58,7 19,6 26,0 100,0 100,0
2003 14,5 9,9 6,0 3,6 59,2 59,6 20,3 26,9 100,0 100,0
2004 12,6 9,1 7,5 4,5 58,7 57,2 21,3 29,2 100,0 100,0
2005 11,3 7,7 7,6 4,8 59,2 56,3 21,8 31,3 100,0 100,0
2006 11,0 7,7 7,9 5,6 57,0 53,8 24,2 32,9 100,0 100,0
2007 11,5 8,3 7,6 5,4 55,5 49,0 25,4 37,3 100,0 100,0
2008 11,3 8,0 7,6 5,2 56,0 52,4 25,2 34,4 100,0 100,0
2009 10,6 8,2 8,3 4,6 54,8 50,0 26,3 37,1 100,0 100,0
2010 10,4 8,7 8,8 6,8 53,1 49,0 27,8 35,4 100,0 100,0
2011 8,4 6,7 9,4 6,1 53,4 49,2 28,9 38,0 100,0 100,0
2012 8,4 6,2 8,7 6,2 53,8 50,0 29,1 37,7 100,0 100,0
2013 8,7 6,9 8,7 6,9 54,4 48,3 28,1 37,9 100,0 100,0
2014 9,3 6,5 10,4 7,1 49,8 45,5 30,5 40,9 100,0 100,0
2015 10,4 6,7 11,8 8,5 50,0 44,8 27,9 40,0 100,0 100,0
2016 11,3 8,2 11,8 10,1 49,8 43,0 27,1 38,6 100,0 100,0
На фоне негативных сдвигов смертности от патологий алкогольного генеза первой половины нулевых годов, 11,2%-ный рост смертности пожилых мужчин и 10,3%-ный -пожилых женщин в тот же период от алкогольных отравлений не выглядит критическим. Кроме того, уже в 2002 году негативные тенденции были исчерпаны, и в 2002-2013 годах смертность от алкогольных отравлений стабильно снижалась (в 2,4 раза у мужчин и 2,9 раза у женщин). Однако в 2013 году эти позитивные тренды сменились стагнацией смертности от алкогольных отравлений. В целом в 2000-е годы смертность от алкогольных отравлений снизилась на 39,7% у мужчин и в 2,1 раза у женщин (рис. 9).
}пл.чнны яншины
■ случайные отравления
I отравленмя с неопределенными намерениями
Рис. 9. Темпы изменения смертности пожилого населения Росии от алкогольных
отравлений в 2000-2016 годы
Подчеркнем, что эти позитивные тренды были обусловлены случайными алкогольными отравлениями, смертность от которых снизилась почти двукратно у мужчин и 2,5-кратно у женщин на фоне выраженных негативных тенденций - 2,3-кратного роста смертности и в мужской и в женской популяции от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями.
Вследствие этого доля отравлений с неопределенными намерениями, составлявшая в 2000 году соответственно 4,3% и 3,1% всех алкогольных отравлений, к 2016 году выросла до 16,1% и 15,5% соответственно (табл. 8).
Таблица 8
Структура смертности населения России в возрасте 60 лет и старше от алкогольных отравлений в 2000-2016 годы
Годы Случайные отравления (Х45) Отравления с неопределенными намерениями (У15)
мужчины женщины мужчины женщины
На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. % На 100 тыс. %
2000 40,3 95,7 12,3 96,9 1,8 4,3 0,4 3,1
2001 49,4 96,1 14,7 96,1 2 3,9 0,6 3,9
2002 53,2 96,0 16,3 97,0 2,2 4,0 0,5 3,0
2003 51,6 95,7 14,8 96,7 2,3 4,3 0,5 3,3
2004 46,6 95,7 14,2 96,6 2,1 4,3 0,5 3,4
2005 44,6 94,5 13,3 95,7 2,6 5,5 0,6 4,3
2006 38,4 93,9 10,6 95,5 2,5 6,1 0,5 4,5
2007 29,8 92,3 8,1 93,1 2,5 7,7 0,6 6,9
2008 29,2 92,7 7,4 93,7 2,3 7,3 0,5 6,3
2009 27,4 91,6 7,7 93,9 2,5 8,4 0,5 6,1
2010 25,6 91,1 7,1 92,2 2,5 8,9 0,6 7,8
2011 22 88,0 6 90,9 3 12,0 0,6 9,1
2012 22,4 89,6 5,3 89,8 2,6 10,4 0,6 10,2
2013 20,3 87,1 5,1 87,9 3 12,9 0,7 12,1
2014 22 84,0 5,4 84,4 4,2 16,0 1 15,6
2015 22,6 82,8 5,3 82,8 4,7 17,2 1,1 17,2
2016 21,3 83,9 4,9 84,5 4,1 16,1 0,9 15,5
Укажем, что среди населения пожилых возрастов отмечены процессы, наблюдавшиеся в младших возрастных группах: снижение доли отравлений среди потерь алкогольного генеза с 52,4% до 26,8% у мужчин и с 55,8% до 27,2% у женщин на фоне роста значимости патологий алкогольной этиологии (с 47,6% до 73,2% и с 44,2% до 72,8% соответственно) (рис. 10).
Рис. 10. Структура потерь, обусловленных алкоголем, населения России в возрасте 60
лет и старше в 2000 и 2016 годы
Таким образом, можно констатировать, что алкогольная смертность лиц пожилых возрастов в 2000-е годы характеризовалась закономерностями, отмеченными для населения более молодых возрастных групп.
При этом, однако, в мужской популяции позитивные сдвиги 2005-2016 годов не компенсировали рост смертности в первой половине нулевых годов, вследствие чего в этой возрастной группе отмечен рост алкогольных потерь. В женской популяции позитивные сдвиги в 2000-е годы были минимальными.
Эта ситуация обусловлена ростом смертности от патологий алкогольного генеза, который не смогли компенсировать позитивные тренды смертности от алкогольных отравлений.
Разнонаправленные тренды смертности от алкогольных отравлений и заболеваний алкогольного генеза привели к принципиальным изменениям в структуре совокупной алкогольной смертности, которая в настоящее время у лиц пожилых возрастов почти на 3/4 определяется психосоматическими патологиями.
В свою очередь, рост смертности от алкогольной психосоматики определялся всеми ведущими патологиями алкогольного генеза, кроме хронического алкоголизма, смертность от которого снизилась.
При этом в структуре потерь от заболеваний алкогольной этиологии произошло заметное увеличение вклада алкогольного цирроза печени и патологий нервной системы при некотором снижении значимости алкогольной кардиомиопатии.
Позитивные тенденции смертности от алкогольных отравлений обусловлены случайными отравлениями на фоне роста отравлений с неопределенными намерениями.
Проблемы учета алкогольной смертности
Проведенный анализ показал, что в настоящее время, по официальным данным, смертность трудоспособного населения России обусловлена алкогольной смертностью не менее чем на 13% в мужской и на 10% в женской популяции.
Однако можно ли считать эти оценки конечными? На наш взгляд, подобное предположение грешит избыточным оптимизмом. В качестве доказательства приведем региональные аспекты потерь от причин алкогольного генеза. Так, учитывая единый фактор риска алкогольных отравлений и алкогольной психосоматики, закономерно ожидать, что региональные профили смертности от этих причин обладают высокой степенью сходства. Однако в России коэффициент ранговой корреляции между региональным распределением алкогольных потерь трудоспособного населения от психосоматических заболеваний и отравлений в 2014-2016 годы составил 0,4 (значения ниже 0,3 свидетельствуют о крайне слабом сходстве), а в пожилых возрастах он снизился до 0,2 и в мужской, и в женской популяциях.
Подобная ситуация свидетельствует о том, что на ряде территорий наблюдается систематический недоучет отравлений, а в других регионах - психосоматических патологий алкогольного генеза.
В этом контексте наиболее ярким примером является Чукотский автономный округ, где при максимальных в России уровнях алкогольной смертности пожилых мужчин смертность их от отравлений (независимо от намерений) за последние три года оказалась нулевой, во что невозможно поверить при самом богатом воображении.
Обсуждая алкогольные отравления, следует указать, что разделение алкогольных отравлений на случайные (Х45) и отравления с неопределенными намерениями (У15), с одной стороны, и оценка алкогольных потерь по случайным отравлениям алкоголем, принятая в России, привели к парадоксальной ситуации: на фоне устойчивого снижения смертности от случайных отравлений наблюдается стабильный рост потерь от отравлений с неопределенными намерениями, вследствие чего в настоящее время в среднем по России около 20% всех потерь вследствие алкогольных отравлений трудоспособного населения страны и не менее 15% - среди населения старших возрастов переводится в латентную форму, используя диагноз «отравление алкоголем с неопределенными намерениями» (У15). В рамках МКБ-10 это означает, что в каждом пятом и шестом случаях соответственно эксперт
не может сделать однозначный вывод, является ли этот инцидент несчастным случаем или самоубийством.
Тем не менее, эти, на первый взгляд, курьезные события позволяют ряду территорий существенно улучшить ситуацию. Наиболее ярким примером являются Сахалинская и Астраханская области, где смертность от случайных отравлений алкоголем мужчин трудоспособных возрастов в 2016 году была нулевой на фоне крайне высоких показателей смертности от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями: обе эти территории входили в десятку худших регионов России, занимая соответственно второе и седьмое места по величине потерь.
К сожалению, даже суммарный учет алкогольных отравлений не дает представления об истинных масштабах потерь. Так, сравнение официальных уровней потерь населения Москвы от этих причин и данных московской судмедэкспертизы (СМЭ) показало, что в 2000-е годы превышение потерь по данным СМЭ над официальными уровнями составляло 4-6 раз и у мужчин, и у женщин.
Отметим, что алкогольные отравления - причина, потери от которой (при желании, конечно) можно верифицировать, опираясь на данные СМЭ. Что же касается психосоматических патологий алкогольного генеза, то оценить истинные масштабы потерь от них - задача, еще более затруднительная. Во-первых, для этого требуется проведение патологоанатомического исследования, которое не является обязательным. Во-вторых, в распоряжении патологоанатомов всегда есть диагнозы «неуточненного» характера: так, альтернативой алкогольной кардиомиопатии (142.6) может служить диагноз кардиомиопатия неуточненная» (142.9) [ссылка].
Безусловно, даже при самом беспристрастном патологоанатомическом исследовании постановка окончательного диагноза может представлять определенные трудности: все системы организма тяжело и длительно пьющего человека зачастую настолько разрушены, что причиной смерти в равной мере могли быть и алкогольная кардиомиопатия, и, например, алкогольный цирроз печени.
Однако нельзя сводить проблемы недоучета алкогольных потерь только к формальному выделению этих нозологий в отдельные рубрики: в рамках официальной статистики можно оценить только те случаи, когда в медицинском свидетельстве о смерти указан диагноз, напрямую свидетельствующий об алкогольной этиологии данного заболевания. Между тем, «алкогольный» диагноз соматической патологии возможен только в тех случаях, когда алкогольный статус умершего документально подтвержден (учет в наркологическом диспансере, заключение нарколога). Поскольку эти обстоятельства далеко не всегда удается соблюдать, существенная часть патологий алкогольной этиологии может проходить под другими рубриками [ссылка], как, например, в случае алкогольной кардиомиопатии.
Следующий источник возможного недоучета алкогольных потерь - это класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (МКБ-10). Среди сотни диагнозов, входящих в этот класс, актуальным для трудоспособного населения является только последний - «Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» ^99): смертность трудоспособного населения от неточно обозначенных состояний определяется им практически полностью. При этом в медицинском свидетельстве о смерти пишется: «Причина смерти не установлена».
Наибольшие проблемы с неточно обозначенными состояниями выявлены в Москве: в настоящее время столица характеризуется самыми высокими в России уровнями смертности
населения младших трудоспособных возрастов от этих размытых причин - ими определяется около четверти потерь у мужчин и почти 20% - у женщин, вследствие чего именно неточно обозначенные состояния занимают второе место в структуре смертности москвичей младших трудоспособных возрастов. В этом контексте уместно вспомнить о несоответствии потерь от алкогольных отравлений в Москве по данным Росстата и СМЭ. Отметим, что подобная ситуация не является исключением: она отмечалась ранее и в других российских регионах [1, 4].
В соответствие с МКБ, в класс неточно обозначенных состояний внешние причины, к которым относятся и алкогольные отравления, ни в коем случае попасть не должны, однако исследования [ссылки] показали, что это правило в России не соблюдается. Так, выборочный анализ медицинских свидетельств о смерти показал, что в Москве около половины потерь мужчин и около четверти - женщин трудоспособных возрастов от неточно обозначенных состояний имеют алкогольную этиологию [ссылки].
Это заставляет рассматривать неточно обозначенные состояния как резервуар смертности от внешних причин, в том числе алкогольных и наркотических отравлений.
К сожалению, источник возможных статистических манипуляций очевиден: алкогольные потери относятся к социально значимым и сопровождаются постоянным мониторингом, более того, находятся под постоянным контролем руководства страны. Отсюда формируется практика: ставить «алкогольные» диагнозы в последнюю очередь, за отсутствием других вариантов. Так, если смерть наступила в результате ДТП, а концентрация алкоголя в крови погибшего превышала 5%о - заведомо летальная доза - то в медицинском свидетельстве о смерти в качестве причины будет указано транспортное происшествие, а не алкогольное отравление, и в официальной статистике алкогольная этиология этой смерти отражена не будет [ссылки].
В результате, как было показано выше, можно констатировать, что картина алкогольных потерь в целом по России и на региональном уровне существенно искажается.
Завершая анализ возможных источников недоучета алкогольных потерь в России и ее регионах, следует выделить следующие факторы такого недоучета.
• «Алкогольный» диагноз в случае смерти от соматических причин ставится либо в случае пребывания умершего на учете в наркологическом диспансере, либо в присутствии нарколога.
• Снижение числа патологоанатомических исследований.
• Анализ на алкоголь не является обязательным при проведении патологоанатомических исследований.
• Практика постановки «алкогольных» диагнозов в последнюю очередь, за отсутствием других вариантов.
• Оценка ситуации в регионах по уровню смертности от случайных алкогольных отравлений, а не по уровню совокупных потерь, обусловленных алкоголем.
Закономерным представляется вопрос об улучшении системы учеты алкогольных потерь в рамках учетного документа, на котором базируется вся дальнейшая статистика смертности - медицинского свидетельства о смерти.
В медицинском свидетельстве о смерти есть три рубрики, от которых напрямую зависит дальнейшая корректность учета алкогольных потерь.
На характер смерти указывает п. 15 «Смерть произошла: от заболевания, несчастного случая, не связанного с производством, несчастного случая, связанного с производством, убийства, самоубийства, род смерти не установлен». Как конкретный род смерти (убийство,
самоубийство, несчастный случай и др.) указывается тот, который был установлен правоохранительными органами и приводится в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы.
В п. 19-1 указываются непосредственная причина смерти (а), патологические состояния, приведшие к указанной выше причине (б), первоначальная причина смерти (в). В случае смерти от внешних причин при травмах и отравлениях заполняется дополнительная строка (г).
В п. 19-11 должны указываться прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. Именно в этой части должен указываться факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, а также содержание их в крови умершего.
При этом следует помнить, что все отмеченные диагнозы должны сопровождаться кодами в соответствии с МКБ-10.
Определённое значение могут иметь также п. 17, указывающий, кем установлена причина смерти (врачом, только установившим смерть, лечащим врачом, фельдшером (акушеркой), патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом), и п. 18, в котором отмечено, на основании какой информации (осмотра трупа, записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным, вскрытия) была установлена причина смерти.
Сразу укажем, что в случае постановки диагноза фельдшером или даже врачом на основании осмотра трупа достоверность диагноза резко снижается.
Согласно нормативно-правовой базе, п. 15 заполняется не экспертом, а сотрудником правоохранительных органов. В случае отравления (предположим, неясной этиологии) он, назначая судебно-медицинскую экспертизу, с высокой степенью вероятности укажет «род смерти не установлен» [2]. В свою очередь, судебно-медицинский эксперт, в функции которого входит постановка клинического диагноза, может констатировать смерть от алкогольного отравления, но, поскольку мотивы инцидента не входят в его компетенцию, а процессуальное лицо указало, что род смерти не установлен, с полным основанием может использовать диагноз «отравление алкоголем с неопределенными намерениями» с кодом не Х45, а Y15.
Отметим при этом, что диагноз «с неопределенными намерениями» не являются поводом для выдачи предварительного свидетельства о смерти, как правило, они фигурируют в окончательном свидетельстве [ссылки].
Далее, вполне возможно, что правоохранительные органы установят, что имел место несчастный случай (случайное отравление алкоголем), что будет указано во всех соответствующих документах. При этом вполне вероятно, что эти сведения не будут переданы в органы статистики вовремя.
Таким образом, без изменения нормативных документов, позволяющих ставить диагноз «с неопределенными намерениями» в окончательном свидетельстве о смерти, невозможно сократить вклад этого диагноза в алкогольные потери, и в целом, в статистику внешних причин. Кроме того, важно пересмотреть положение, в соответствии с которым разработка причин смерти производится на основе предварительных свидетельств.
Что касается п. 19 медицинского свидетельства о смерти, то выше были рассмотрены источники вероятного искажения причин смерти, связанных с алкоголем. В связи с этим важной мерой повышения достоверности данных о причинах смерти в случае соматических заболеваний является повышение частоты патологоанатомических исследований. Доля
вскрытий в 2000-е годы существенно снизилась, особенно в старших возрастах [3]. В случае, если смерть не была внезапной и в отсутствие свидетелей, для этой процедуры требуется согласие родственников. По-человечески вполне понятно, что родственники стараются избежать этой процедуры даже в случае вполне цивилизованных диагнозов. Если же умерший страдал алкоголизмом в любой форме, то еще более понятно стремление близких изменить «компрометирующий» диагноз. Особенно характерна эта ситуация для маленьких населенных пунктов, где все знают друг друга. Представляется, что именно этими факторами, особенно на фоне низкой доли вскрытий в старших возрастах, объясняются достаточно низкие официальные уровни смертности алкогольного генеза у пожилых.
Но важен не только факт вскрытия, но и фиксация факта наличия алкоголя к крови умершего и его концентрация. Однако парадоксальным образом заполнение второй части п. 19 не носит обязательного характера, и информация в ней встречается достаточно редко. В результате, по официальным данным, в случае смерти от внешних причин алкогольное опьянение было установлено не более чем в 10% случаев.
Представляется, что заполнение п. 19-11 должно приобрести обязательный характер даже в случае отсутствия алкоголя в крови, с пометкой «Алкоголь не обнаружен»: мера ответственности за умолчание необязательной информации или ее сознательное искажение за собственной подписью все-таки существенно отличается.
Таким образом, можно констатировать, что масштабы алкогольных потерь гораздо шире их официальных уровней.
В заключение укажем меры, направленные на улучшение учета потерь, обусловленных алкоголем:
во-первых, внесение изменений в нормативно-правовые документы с целью сокращения неопределенных диагнозов смерти в окончательных свидетельствах о смерти и прекращения практики разработки статистики смертности на основе данных предварительных свидетельств о смерти;
во-вторых, необходим контроль обязательности заполнения п.19-11 медицинского свидетельства о смерти (что позволит реально оценить потери от воздействия алкоголя и наркотиков);
в-третьих, целесообразно ввести в мониторинг случаи постановки диагноза «причина смерти неизвестна» ^99) с тщательным расследованием таких диагнозов, установленных в результате судебно-медицинского исследования;
в-четвертых, целесообразно регулярное (лучше всего - помесячное) сопоставление данных по алкогольным и наркотическим отравлениям судебно-медицинской экспертизы, с одной стороны, и органов ЗАГС - с другой;
в-пятых, целесообразна оценка ситуации в регионах не по уровню смертности от случайных отравлений алкоголем, а по уровню совокупных алкогольных потерь.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что снижение совокупной алкогольной смертности проходило на фоне роста значимости психосоматических патологий алкогольного генеза и снижения вклада алкогольных отравлений. Из этого можно сделать следующее предположение: уровни смертности от алкогольных потерь обусловлены их структурой: чем выше доля отравлений, тем выше общий уровень совокупных алкогольных потерь. Это предположение базируется на общих закономерностях формирования смертности в соответствии с концепцией эпидемиологического перехода.
В контексте этой гипотезы крайне показательным представляется рисунок 11: видно, что до 2012 года, т.е. в период активного снижения совокупной алкогольной смертности, наблюдалось устойчивое снижение значимости алкогольных отравлений на фоне стабильного роста значимости патологий алкогольного генеза. В 2013-2015 годы отмечалась стагнация совокупных алкогольных потерь, и в этот же период наблюдалась стагнация или даже некоторый рост доли отравлений на фоне снижения вклада психосоматики. Крайне важно, что в последний год исследования, когда впервые за три года алкогольная смертность несколько снизилась, отмечен рост значимости патологий алкогольной этиологии и снижение вклада алкогольных отравлений.
МУЖЧИНЫ
50%
20% -
10%
- 20-39, пштсвсоматвка ■ -40-й>, пштсвсоматвка ■ * (ЯН. пштспЕвматЕиа
■ охр а ел ев вя
■ 40-й>, охр а ел ев вя (¡0-, отравлЕввл
женщины
I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—
2000 2003 2006 2009 2012 201?
п свтсвсвиатв ка-20-39, отр авл ев вя
-40-й>, п свтсвсвиатв ка 40-?9, дггр авл ев вя -40-, псвтсвсвиатвка - Й0-, отр авл ев вя
Рис. 11. Эволюция структуры алкогольных потерь взрослого населения России в 20002016 годы (в %).
При этом крайне важным представляется социально-экономический фон происходящих изменений: во-первых, видно, что, несмотря на трехкратный рост среднедушевого валового внутреннего продукта с 2000 года, алкогольные потери продолжали расти, и позитивные тенденции сформировались только в 2005 году, когда ВВП превысил 5 тыс. долларов на душу населения [16]. Устойчивые позитивные тенденции продолжались до 2013 года на фоне стабильного роста ВВП. В период снижения среднедушевого ВВП в последние годы исследования наблюдалась стагнация алкогольной смертности. В последний год темпы снижения ВВП резко замедлились, и на этом фоне наметилось снижение совокупной алкогольной смертности (рис. 12).
Однако из этого можно сделать вывод принципиального характера: несмотря на снижение среднедушевого ВВП в 2013-2016 годы, ситуацию удалось удержать, не допустив роста алкогольных потерь, и более того - сохранив позитивные тенденции продолжительности жизни.
20000 1
15000 10 ООО 5000 О
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
□ Среднедушевой ВВП.з $ США
Рис. 12. Динамика валового внутреннего продукта в России в 2000-2016 гг.
Для России эта ситуация является уникальной: все предшествующие экономические кризисы (особенно затяжные) - реформы начала 1990-х годов, дефолт 1998 года - приводили к синхронному падению продолжительности жизни, обусловленному, прежде всего, ростом алкогольной смертности.
Первым исключением из этого правила оказался кризис 2008 года (падение ВВП более чем на четверть в 2008-2009 годах), однако этот кризис оказался достаточно кратковременным, и уже к 2010 году рост ВВП возобновился. В настоящее время мы столкнулись с более затяжным явлением, и первый раз в России длительный экономический кризис не стал кризисом демографическим. Тем не менее, представляется, что «запас прочности», накопленный в 2000-е годы, может быть исчерпан, и в этом контексте следует помнить об отмеченном пороговом барьере среднедушевого ВВП.
Выводы
Подводя итоги анализу потерь населения России, обусловленных алкоголем, можно констатировать, что, независимо от возраста, совокупная алкогольная смертность росла в первой половине нулевых годов и снижалась после 2005 года. При этом, однако, позитивные тренды оказались исчерпанными к 2013 году, и в последние годы исследования темпы снижения показателей в младших трудоспособных возрастах замедлились, в старших трудоспособных возрастах наметилась стагнация, а в пожилых возрастах - рост показателя. В результате 2000-е годы оказались наиболее успешными для 20-39-летних, наименее - для лиц пожилых возрастов.
При этом особо следует отметить, что в последний год исследования, 2016, во всех основных половозрастных группах зафиксировано снижение смертности, однако в настоящее время трудно предположить, носит ли это снижение флуктуационный характер или является возобновлением выраженных позитивных трендов 2005-2013 годов.
Во-вторых, тенденции смертности от алкогольных отравлений носили существенно более позитивный характер, нежели смертности от психосоматических патологий алкогольного генеза: негативные тенденции оказались исчерпанными уже к 2003 году, темпы снижения смертности до 2013 года от алкогольных отравлений заметно превышали таковые от алкогольной психосоматики, и в 2013-2016 годы тенденции изменения смертности от отравлений были более благополучными, нежели от заболеваний алкогольного генеза.
В-третьих, произошли существенные изменения как в структуре патологий алкогольного генеза (снижение доли алкогольной кардиомиопатии на фоне роста вклада
алкогольного цирроза печени и сокращение доли хронического алкоголизма на фоне роста значимости болезней нервной системы, обусловленных алкоголем), так и в структуре алкогольных отравлений (кратный рост значимости отравлений с неопределенными намерениями).
В-четвертых, вследствие отмеченных трендов в 2000-е годы картина алкогольных потерь изменилась принципиально: если в начале нулевых годов она определялась в основном алкогольными отравлениями, то в настоящее время - патологиями алкогольного генеза.
В-пятых, позитивные тренды алкогольных потерь сопровождались ростом доли соматических заболеваний на фоне снижения вклада алкогольных отравлений. Это позволяет с высокой степенью вероятности предположить, что уровень алкогольной смертности определяется ее структурой, причем высокая доля алкогольных отравлений предопределяет высокие уровни совокупных алкогольных потерь.
В-шестых, существующая система учета позволяет перевести часть потерь, обусловленных злоупотреблением алкоголем, в латентную форму. Чтобы минимизировать эти возможности, в первую очередь, необходим обязательный характер заполнения п. 19-II Медицинского свидетельства о смерти. Кроме того, каждый случай постановки диагноза «причина смерти неизвестна» (R99) должен стать объектом тщательного расследования.
Литература
1. Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.Н. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006; 6: 31-38.
2. Васин С.А. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах. Демографическое обозрение. 2015; 2(1): 89-124. https://demreview.hse.ru/data/2015/10/22/1079399391/DemRev 2 1 2015 89-124.pdf
3. Дубровина Е.В. Проблемы достоверности причин смерти в старших возрастных группах. Клиническая геронтология. 2005; 11(9): 97.
4. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запороженко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 4(32). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/
5. Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. Москва: URSS; 2009. 320 с.
6. Немцов А.В., Разводовский Ю.Е. Алкогольная ситуация в России и ее отражение в кривом зеркале. Собриология. 2015; 3: 70-73.
7. Немцов А.В., Давыдов К.В., Разводовский Ю.Е. Сравнительный анализ алкогольной ситуации в Беларуси и России. Наркология. 2009; 85(1): 52-61.
8. Разводовский Ю.Е., Немцов А.В. Алкогольная составляющая снижения смертности в России после 2003 г. Вопросы наркологии. 2016; 3: 63-70.
9. Семенова В.Г., Антонова О.И., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2010; 2(14). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/45/30/lang,ru/
10.Leon DA, Shkolnikov VM, McKee M. () Alcohol and Russian mortality: a continuing crisis. Addiction. 2009; 104: 1630-6.
11.Nemtsov AV. Alcohol-related human losses in Russia in the 1980s and 1990s. Addiction. 2002; 97: 1413-25.
12.Razvodovsky YE. Estimation of alcohol attributable fraction of mortality in Russia. Adicciones. 2012; 24: 247-52.
13.Semyonova VG, Gavrilova NS, Sabgayda TP, Antonova OM, Nikitina S.Yu., Evdokushkina GN. Approaches to the Assessment of Alcohol-Related Losses in the Russian Population. In: Mortality in an International Perspective. Ed. Jon Anson, Marc Luy. Springer International Publishing Switzerland. 2014. P. 137-169
14.Zaridze D, Brennan P, Boreham J., Boroda A., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T., Boffetta P., Peto R. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet. 2009; 373: 2201-14.
15.Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scelo G., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet. 2014; 383: 1465-73.
16.World bank data. - URL: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD
References
1. Vaysman D.A., Dubrovina E.V., Red'ko A.N. Informatsionnoe obespechenie issledovaniy po problemam smertnosti v Rossii [Information provision of researches on mortality in Russia]. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2006; 6: 31-38. (In Russian).
2. Vasin S.A. Smertnost' ot povrezhdeniy s neopredelennymi namereniyami v Rossii i v drugikh stranakh [Mortality from injuries with uncertain intentions in Russia and other countries]. Demograficheskoe obozrenie [serial online] 2015 [cited 2018 Jan 12]; 2(1): 89124. Available from:
https://demreview.hse.ru/data/2015/10/22/1079399391/DemRev 2 1 2015 89-124.pdf. (In Russian).
3. Dubrovina E.V. Problemy dostovernosti prichin smerti v starshikh vozrastnykh gruppakh [Problems of reliability of death causes in the older age groups]. Klinicheskaya gerontologiya 2005; 11(9): 97. (In Russian).
4. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prichin smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii [Factors distorting the structure of causes of death in the working population of Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2018 Jan 12]; 4(32). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang.ru/. (In Russia).
5. Nemtsov A.V. Alkogol'naya istoriya Rossii. Noveyshiy period [Alcohol history of Russia. The latest period]. Moscow: URSS; 2009. 320 p. (In Russian).
6. Nemtsov A.V., Razvodovskiy Yu.E. Alkogol'naya situatsiya v Rossii i ee otrazhenie v krivom zerkale [Alcohol situation in Russia and its reflection in a false mirror]. Sobriologiya 2015; 3: 70-73. (In Russian).
7. Nemtsov A.V., Davydov K.V., Razvodovskiy Yu.E. Sravnitel'nyy analiz alkogol'noy situatsii v Belarusi i Rossii [Comparative analysis of alcohol situation in Belarus and Russia]. Narkologiya 2009; 85(1): 52-61. (In Russian).
8. Razvodovskiy Yu.E., Nemtsov A.V. Alkogol'naya sostavlyayushchaya snizheniya smertnosti v Rossii posle 2003 g. [Alcohol-related component of mortality reduction in Russia after 2003]. Voprosy narkologii 2016; 3: 63-70. (In Russian).
9. Semenova V.G., Antonova O.I., Evdokushkina G.N., Gavrilova N.S. Poteri naseleniya Rossii v 2000-2008 gg., obuslovlennye alkogolem: masshtaby, struktura, tendentsii [Alcohol-related losses of Russian population in 2000-2008: the scale, structure, and tendencies]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2010 [cited 2018
Jun 12]; 2(14). Available from: http://vestnik.mednet.rU/content/category/5/45/30/lang.ru/ (In Russia).
10.Leon DA, Shkolnikov VM, McKee M. () Alcohol and Russian mortality: a continuing crisis. Addiction. 2009; 104: 1630-6.
11.Nemtsov AV. Alcohol-related human losses in Russia in the 1980s and 1990s. Addiction. 2002; 97: 1413-25.
12.Razvodovsky YE. Estimation of alcohol attributable fraction of mortality in Russia. Adicciones. 2012; 24: 247-52.
13.Semyonova VG, Gavrilova NS, Sabgayda TP, Antonova OM, Nikitina S.Yu., Evdokushkina GN. Approaches to the Assessment of Alcohol-Related Losses in the Russian Population. In: Mortality in an International Perspective. Ed. Jon Anson, Marc Luy. Springer International Publishing. Switzerland. 2014. P. 137-169
14.Zaridze D, Brennan P, Boreham J., Boroda A., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T., Boffetta P., Peto R. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet. 2009; 373: 2201-14.
15.Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scelo G., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T.Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet. 2014; 383: 1465-73.
16.World Bank data. [Online]. Available from: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD
Дата поступления: 23.12.2017
