Правовые, этические и медицинские проблемы регулирования деятельности медицинских работников в контексте приоритета ценности жизни и здоровья пациента Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

МЕЖДУНАРОДНОЕ ПРАВО; ЕВРОПЕЙСКОЕ ПРАВО

УДК: 34.0 ББК: 67.0

Галеева Г.Р.

ПРАВОВЫЕ, ЭТИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В КОНТЕКСТЕ ПРИОРИТЕТА ЦЕННОСТИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА

Galeeva G.R.

LEGAL, ETHICAL AND MEDICAL PROBLEMS OF REGULATION OF MEDICAL WORKERS, IN THE CONTEXT OF THE PRIORITY OF THE VALUE

OF LIFE AND HEALTH OF THE PATIENT

Ключевые слова: трансплантация органов, донор, реципиент, «презумпция согласия», детское органное донорство, смерть мозга, оказание высокотехнологичной медицинской помощи, медицинский работник.

Keywords: organ transplantation, donor, recipient, "presumption of consent", organ donation for children, brain death, the provision of high-tech medical care, medical professional.

Аннотация: в статье исследуется понятие «презумпция согласия», закрепленная в действующем законодательстве, регулирующем изъятие органов и тканей человеческого тела в России. Помимо этого, анализируется проблема нехватки детских донорских органов, отсутствие каких-либо действенных механизмов для развития программы донорства органов в стране. Затрагиваются вопросы обеспечения предоставления пациентам не только высокотехнологичной медицинской помощи квалифицированными врачами, но и создание для данного профессионального сообщества достойных условий труда. Автором предлагается разработать и принять Медицинский профессиональный трудовой кодекс Российской Федерации, регламентирующий правила приема и увольнения медицинских работников, поскольку от индивидуального продолжительного лечения определенным врачом зависит жизнь человека и не каждый доктор может заменить предыдущего ввиду отсутствия у него соответствующих знаний и высокой квалификации.

Abstract: the article explores the concept of "presumption of consent", enshrined in the current legislation governing the removal of organs and tissues of the human body in Russia. In addition, the problem of the shortage of children's donor organs, the absence of any effective mechanisms for the development of the organ donation program in the country is analyzed. It touches on the issues of ensuring the provision of patients not only high-tech medical care by qualified doctors, but also the creation of decent working conditions for this professional community. The author proposes to develop and adopt the Medical Professional Labor Code of the Russian Federation, which regulates the rules for the admission and dismissal of medical workers, since the life of a person depends on individual prolonged treatment by a certain doctor and not every doctor can replace the previous one, due to his lack of relevant knowledge and high qualifications.

Вероника Скворцова отметила, что за последние три года количество трансплантаций в России увеличилось в полтора раза. В 2018 г. проведено почти 1,4 тыс. пересадок почек и почти 500 - печени. Было сделано также 290 пересадок сердца и почти 200 из них проведены в НМИЦ трансплан-

тологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова1.

Российские хирурги первыми в мире провели успешную комбинированную пересадку органов ребенку// https://medvestnik.ru/content/news/Rossiiskie-hirurgi-pervymi-v-mire-proveИ-uspeshnuu-kombinirovanшu-peresadku-organov-rebenku.html

Нормы национальных правовых актов, регулирующих трансплантацию органов и тканей, трактуют, что последние не могут быть объектами купли-продажи, в качестве доноров могут выступать как живые, так и умершие люди, изъятие органа допускается только с информированного добровольного согласия самого донора либо с согласия его близких родственников. Эти основные положения нашли свое отражение во внутреннем законодательстве Российской Федерации и закреплены в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека»1. Наряду с ним применяется и специальный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции»2 и ведомственные Приказы и акты Минздрава.

Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» неоднозначно был принят обществом, было много негативных обсуждений, вызванных недоверием к медицинскому сообществу, реализующее развитие трансплантации органов и тканей в России. К сожалению, прошло практически тридцать лет с момента принятия данного нормативного акта, а споры все не утихают и вопросы неизменны. Отношение общества к изъятию органов и тканей человека, развития органного донорства в России и трансплантологии достаточно сложное. Более того, считаем, что эту важнейшую работу необходимо было проделать с момента вступления в законную силу Закона.

Статья 8 Закона «Трансплантации органов и (или) тканей человека» закрепляет презумпцию согласия, которая является предметом споров в судах России, хотя Конституционный суд разъяснил свою позицию. Данная норма означает, что каждый гражданин нашей страны является потенциальным донором, исключение составляют лица, явно выражавшие свое нежелание стать донорами органов ни прижизненными, ни посмертными. Практически во всех случаях изъятия органов или тканей челове-

1 Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22.12.1992 N 4180-1 (в ред. от 22.05.2016)// http://www.consultant.ru/

2 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в ред. от 29.05.2019) // http://www.consultant.ru/

ка, когда рядом не оказалось законных представителей либо близких родственников, последние, узнав о произведенных оперативных вмешательствах умершему родственнику, обращаются в суды, обвиняя в незаконных изъятиях органов хирургов-трансплантологов. Одним из последних обращений было в ноябре 2014 года Е.В. Саб-линой, Т.М. Бирюковой и Н.С. Саблиной в «Замоскворецкий районный суд г. Москвы с исковым заявлением к ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» и ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.А. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации о компенсации морального вреда, причиненного тем, что Е.В. Саблина не была допущена к своей дочери, находившейся в реанимационном отделении, в последний день ее жизни, тем, что истцы не были проинформированы о смерти их дочери и внучки, а также тем, что ее органы были изъяты в качестве трансплантатов без информирования и согласия родителей.

Решением от 7 апреля 2015 года, оставленным без изменения судом апелляционной инстанции, заявителям было отказано в удовлетворении их требований».

Далее Е.В. Саблина подала жалобу одновременно в Конституционный Суд РФ и в Европейски суд по правам человека (ЕСПЧ)3. По

последнему решение еще не

принято.

В Определении Конституционного Суда РФ по данному делу от 10 февраля 2016 года № 224-О ««Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных

3 Курилюк Ю.Е. Личные права по Конституции Российской Федерации и международным актам и проблемы толкования их содержания в решениях Конституционного Суда Российской Федерации и Европейского суда по правам человека // Современный юрист, 2016. - № 3. - С.48-65 [Электронный ресурс] - Режим доступа: www.consultant.ru

прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»», Суд еще раз подчеркнул, что содержащаяся в статье 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» презумпция согласия в области донорства органов не может рассматриваться как нарушающие конституционные права заявителей.

Более того, установленная российским законодателем модель правового регулирования, основанная на презумпции согласия на посмертное изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, не является - вопреки утверждению заявителей - исключением в мировой практике и в целом основана на общепризнанных принципах и нормах международного права, наделяющих государство правом законодательного регулирования указанных вопросов, принимая во внимание основополагающий принцип - соблюдение права человека на личную непри-косновенность1. Тот факт, что в настоящее время указанные международно-правовые акты не подписаны и не ратифицированы Российской Федерацией, не исключает возможности учета и использования их положений при формировании российского законодательства в сфере трансплантации.

19 сентября 2019 года в Тюменскую областную клиническую больницу №2 после дорожно-транспортного происшествия в реанимацию поступил Юрий Ференц. Его состояние было критическим: он находился в коме с тяжёлой сочетанной травмой, перелом основания черепа. 22 сентября 2019 года консилиум врачей зафиксировал смерть мозга2. Смерть мозга - это гибель мозга, однако поддерживая реанимационные мероприятия, можно искусственно сохранять функцию сердца, кровообращение и дыха-

1 Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, Руководящий принцип 1; Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения от 4 апреля 1997 года, ст. 17. (Российской Федерацией данная Конвенция и Дополнительный протокол к ней не подписаны и не ратифицированы)

2 Родственники умершего в тюменской больнице

парня обвинили врачей в его смерти и устроили погром// https://ura.news/news/1052400412

ние, подключив к аппарату искусственной вентиляции легких. К сожалению, при кажущемся дыхании и сердечном ритме, это патологическое состояние. Происходит тотальный некроз головного мозга.

Объявив диагноз родителям и близким родственникам, врачи предложили им дать согласие на изъятие органов и тканей сына для дальнейшей трансплантации. Врачи также сообщили, что больной находится на аппарате ИВЛ, так как его рассматривали в качестве донора органов, и было необходимо поддерживать их жизнеспособность до момента дачи согласия родителями. Родственники категорически отказались от изъятия органов и пациента впоследствии отключили от аппарата жизнеобеспечения. Эта Тюменская история бурно обсуждалась в ток-шоу федеральных каналов, родственники обвиняли врачей в намеренном отключении их сына от аппарата и неоказании квалифицированной помощи3.

В обсуждении актуальных вопросов развития отечественной трансплантологии, проблем восполнения катастрофического дефицита донорских органов принимали участие законодатели и медики. Смущает тот факт, что депутаты Госдумы не доверяют отечественным докторам, они высказывают сомнение в их действительных намерениях, связанных с изъятием органов в медицинских учреждениях. Как мы сможем переломить мнение общества касательно того, чтобы в будущем стать посмертными донорами органов и тканей, дав на то согласие, закрепившись в соответствующем реестре, если депутат Госдумы высказывает опасение по поводу действий бригады трансплантологов?

Конституционный Суд РФ сообщил, что в настоящее время в соответствии с пунктом 15 Комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации

3 «Хотели изъять органы у живого человека»: родные попавшего в ДТП тюменца устроили скандал в больнице https://72.ru/text/incidents/66244042/

от 28 февраля 2013 года № 267-р1, Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан и внесен в Правительство Российской Федерации проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их транспланта-

2

ции» .

Указанный законопроект, представленный для публичного обсуждения на интернет-сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации, предполагает в развитие положений статьи 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в целях достижения большей прозрачности всего процесса донорства органов человека и их трансплантации, ведение Министерством здравоохранения Российской Федерации Федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов, состоящего из четырех регистров (Регистр волеизъявлений граждан о согласии или несогласии на изъятие их органов после смерти в целях трансплантации потенциальному реципиенту; Регистр доноров при посмертном донорстве органов и органов, изъятых при его осуществлении в целях трансплантации потенциальному реципиенту; Регистр прижизненных доноров, предоставивших при жизни свои органы в целях родственной трансплантации, и органов, предоставленных в целях трансплантации; Регистр реципиентов и органов, предоставленных в целях трансплантации).

Законопроектом предусматривается более детализированная процедура выражения гражданином соответствующего волеизъявления, в том числе в устной форме, учета волеизъявлений, получения медицинской организацией информации о наличии (отсутствии) волеизъявления гражданина, реализации близкими родственниками права заявить о несогласии на изъятие органов в случае отсутствия волеизъявления граж-

1 Распоряжение Правительства РФ от 28.02.2013 N 267-р «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // http://www.consultant.ru/

2 Проект федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации» // https://www. rosminzdrav.ru/documents/8145

данина, включая информирование их о констатации смерти гражданина, которая сопровождается документированием (фиксацией) совершаемых действий.

Законодатель запрещает изъятие органов и тканей у несовершеннолетних граждан без согласия законных представителей, опекунов или попечителей. Исходя из интересов малолетнего, можно быть уверенным, что он не будет рассматриваться как «банк органов». А дети, оставшиеся без попечения родителей, как отмечает Сергей Готье, также будут защищены от подобных преступных посягательств на их жизнь и здоровье3. В случае детского органного донорства получается, что презумпция согласия не применяется. Данная норма одна из «камней преткновения» в российском обществе.

Сегодня наша страна испытывает острую нехватку в донорских органах как для взрослых, так и для детей-реципиентов. При грамотной организации работы, направленной на просвещение населения, относительно прав и обязанностей потенциальных прижизненных и посмертных доноров, закрепленных в Законе, эту проблему, возможно, могли бы избежать. Как верно отметил директор ФГУ Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, академик РАН и главный трансплантолог Минздрава Сергей Владимирович Готье, обсуждая проблемы детского донорства в России: «Как можно говорить о дефиците донорских органов, когда мы просто не используем национальный ресурс?»4.

В ноябре 2019 года стало известно об увольнении из Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Министерства здравоохранения РФ Михаила Каабака и Надежды Бабенко. Врачи-трасплантологи проводили операции по пересадке почек маловесным детям от 6 килограммов. Дело в том, что практически все клиники соглашаются на подобные операции только лишь в отношении детей, которые имеют вес 10-12 килограммов и боль-

3 Почему россиян трудно разобрать на органы // https://vz.ru/society/2019/8/23/993983.html

4 Почему россиян трудно разобрать на органы // https ://vz.ru/society/2019/8/23/993983. html

ше1. Учитывая серьезность заболеваний и сопутствующих иных проблем со здоровьем, набрать вес при таких условиях невозможно. Михаил Каабак совместно с Надеждой Бабенко смогли разработать протокол лечения после трансплантации органа. Однако Минздрав не одобрил его, указав на применяемый препарат «Алемтузумаб». Согласно данному протоколу, этот препарат способствует ослабеванию иммунной системы пациента, что позволяет добиться высоких показателей приживаемости пересаженного трансплантанта, то есть без риска его отторжения. Утвержденная Минздравом процедура послеоперационной реабилитации не дает такого же позитивного восстановления здоровья и сохранения жизни маленьких пациентов. Более того, используемый протокол с применением «Алемтузу-маба» признан лучшим среди международного сообщества трансплантологов, а в России никакого запрета на него не существует.

Уволенные трансплантологи планировали до конца текущего года провести 17 операций. Учитывая тяжелое состояние ожидающих операцию пациентов, допустить потери докторов их родители просто не могли. Эта новость вызвала серьезный общественный резонанс, законные представители начали собирать подписи, направлять обращения в Минздрав для того, чтобы восстановили в должности уникальных врачей. Думается, что только вызванное всеобщее волнение в СМИ и социальных сетях вынудило ведомство согласиться с применяемым протоколом лечения Михаила Каа-бака и Надежды Бабенко, принять их на работу в НМИЦ здоровья детей Минздрава и предложить Михаилу Каабаку возглавить группу трасплантологов.

К сожалению, годовалая девочка из Ростова так и не дождалась своей запланированной срочной операции, она умерла...

Заметим, что Михаил Каабак единственный отечественный врач-трансплантолог, который в принципе оперировал детей с маленьким весом. Эта ситуация показала, что в России не решается кадровая проблема в том числе. Получается, если бы не вер-

нули Каабака и Бабенко в НМИЦ здоровья детей Минздрава, то все находящиеся там на лечении 300 пациентов не смогли бы получить квалифицированную, своевременную, необходимую им медицинскую помощь? Как показал печальный опыт, так и есть, более того, заболевание не терпит времени, больные с почечной недостаточностью вынуждены находиться на гемодиализе, пока не найдется подходящий донорский орган, стабилизируется состояние пациента, чтобы провести операцию по пересадке почки. Недопустимо без оглядки на больных, нуждающихся в высокотехнологической медицинской помощи, бездумно увольнять единичных на всю страну медицинских работников. Согласно Главе 13 Трудового кодекса РФ2, с юридической точки зрения, разрыв трудовых отношений между работником и работодателем прекращает правоотношения на будущее. Скажем, уволенный доктор не будет по собственной инициативе приходить и продолжать лечение, послеоперационное восстановление прооперированных им пациентов. Даже при его желании это невозможно, да и не нужно уже. Где же в таком случае ответственность самой медицинской организации? Индивидуальный подход в лечении, доверительные отношения, возникающие между врачом и пациентом, а также его законными представителями является важным элементом в процессе всего периода лечения. От индивидуального продолжительного лечения зависит жизнь человека, так как не каждый врач способен проводить высокотехнологичную медицинскую помощь, в которой нуждается пациент. Как показал случай с увольнением Михаила Каабака и Надежды Бабенко, заменить одного уникального хирурга-трансплантолога другим рядовым хирургом не получится.

Больные создают свои сообщества, и они прекрасно знают и разбираются в узких специалистах в своей области заболевания, любой из них будет стремиться попасть к лучшему, так как он оперирует хорошо, восстановительный период и методика лечения наиболее приемлема и оправдана для

1 «Наши дети на кону»: как родители борются за врача Каабака // https://www.gazeta.ru/social/2019/ 11/19/ 12820274.shtml?updated

2 "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 12.11.2019) // http: //www.consultant.ru/

пациента. А если он всего один в России, что делать всем этим больным?

В связи с этим, считаем необходимым принятия Медицинского профессионального трудового кодекса Российской Федерации, регламентирующего правила приема и увольнения медицинских работников с учетом их квалификации, сферы научной и трудовой деятельности. При разработке данного нормативного акта важно услышать мнения самих врачей, находящихся в профессии, привлечь медицинское сообщество к совместной работе с законодателями.

После завершения обучения в медицинских вузах молодым врачам-трансплантологам нужно предоставлять наставников, назрела необходимость развивать наставничество и в профессии врача. В рамках интернатуры получить ценный опыт для молодого специалиста невозможно, он должен находиться в условиях полного погружения и в образовательный, и в практический операционный процесс. Повышать уровень своей квалификации, опираясь на своего

учителя-наставника - доктора медицинских наук, академика РАН, в малочисленных группах наиболее успешных в профессии молодых докторов. Важно не только отечественное образование, необходима и международная практика в ведущих зарубежных клиниках, где есть успешный опыт проводимых операций по пересадке органов и тканей. Обмен опытом и знаниями поможет развивать не только профессионализм врачей-трансплантологов, но и способствует пересмотру применяемых отечественных протоколов в лечении, опираясь на апробированные методики зарубежных коллег.

Сам Михаил Каабак отмечает, что на сегодняшний день у него есть десять учеников, которые придерживаются таких же методов лечения, как и он сам1. Скорее всего, в будущем они будут самостоятельно проводить операции в качестве хирургов-трансплантологов. Но для этого необходимо создавать соответствующие условия не только в оснащении медицинской техникой клиники, но и обеспечить всяческие комфортные условия труда коллективу врачей.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

1. Российские хирурги первыми в мире провели успешную комбинированную пересадку органов ребенку. - URL: https://medvestnik.ru/content/news/Rossiiskie-hirurgi-pervymi-v-mire-proveli-uspeshnuu-kombinirovannuu-peresadku-organov-rebenku.html

2. Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22.12.1992 № 4180-1 (в ред. от 22.05.2016). - URL: http://www.consultant.ru/

3. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ф3 (в ред. от 29.05.2019). - URL: http://www.consultant.ru/

4. Курилюк Ю.Е. Личные права по Конституции Российской Федерации и международным актам и проблемы толкования их содержания в решениях Конституционного Суда Российской Федерации и Европейского суда по правам человека // Современный юрист. -2016. - № 3. - С. 48-65 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.consultant.ru

5. Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, Руководящий принцип 1; Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения от 4 апреля 1997 года, ст. 17. (Российской Федерацией данная Конвенция и Дополнительный протокол к ней не подписаны и не ратифицированы).

6. Родственники умершего в тюменской больнице парня обвинили врачей в его смерти и устроили погром. - URL: https://ura.news/news/1052400412

7. «Хотели изъять органы у живого человека»: родные попавшего в ДТП тюменца устроили скандал в больнице. - URL: https://72.ru/text/incidents/66244042/

1 "Была мысль сразу уехать за границу". Как матери больных детей пережили увольнение хирурга Михаила Каабака // https://www.sibreal.org/a/ 30303410.html

8. Распоряжение Правительства РФ от 28.02.2013 № 267-р «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». -URL: http://www.consultant.ru/

9. Проект федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». - URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8145

10. Почему россиян трудно разобрать на органы. - URL: https://vz.ru/society/ 2019/8/23/993983.html

11. «Наши дети на кону»: как родители борются за врача Каабака. - URL: https: //www.gazeta.ru/social/2019/11/19/12820274.shtml7updated

12. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 12.11.2019). - URL: http://www.consultant.ru/

13. "Была мысль сразу уехать за границу". Как матери больных детей пережили увольнение хирурга Михаила Каабака. - URL: https://www.sibreal.org/a/30303410.html