CC BY
281
Создание равных возможностей и условий получения медицинской и лекарственной помощи различным группам населения является одной из важнейших составляющих социальной политики государства. Государство несет ответственность за доступность лекарственных средств. В январе 1998 г. на 101-й сессии исполкома ВОЗ было принято решение, касающееся деятельности ВОЗ в области лекарственного обеспечения (ЛО). В нем выражена озабоченность сложившейся в мире ситуацией, при которой одна треть населения земного шара не имеет гарантированного доступа к наиболее необходимым лекарствам. 18 мая 2002 г. 55-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала государства-члены вновь подтвердить приверженность расширению доступа к основным лекарственным средствам в целях обеспечения физической и финансовой доступности лекарственных средств для всех людей, которые в них нуждаются.
Одним из направлений государственной поддержки наименее защищенных социальных категорий населения является предоставление различных льгот, в том числе право на бесплатное или льготное обеспечение лекарственными средствами (ЛС) и изделиями медицинского назначения (ИМИ) [1, 2,4, 5, 6, 9, Ю].
Лекарственное обеспечение является одним из главных составляющих оказания медицинской помощи населению и относится к числу проблем, резко обострившихся в последние годы и получивших в связи с этим важнейшее социальное значение.
В настоящее время законодательные акты в сфере лекарственного обеспечения составляют около 30% от законодательной базы в сфере здравоохранения Российской Федерации [3,7,8]. Основополагающим документом в системе здравоохранения являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В статье 44 Основ определяется, что категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях, устанавливаются Правительством Российской Федерации, правительствами республик в составе Российской Федерации. Право на выписку рецептов для льготных категорий граждан имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
В соответствии с федеральными законами «О ветеранах», «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», «О социальной защите граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие испытаний на Семипалатинском полигоне», «О реабилитации жертв политических репрессий», постановлениями Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 и от 10 июля 1995 г. № 685 и другими законами и постановлениями Правительства РФ право на бесплатное и с 50-процентной скидкой получение лекарств по рецептам врачей имеют более 50 групп граждан и категорий заболеваний.
Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой, утвержден Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». В соответствии с этим Постановлением инвалидам войны, участникам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий, лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и др. предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
Пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, лица, проработавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, в тылу, лица, подвергшиеся политическим репрессиям, и др. имеют право на снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50%.
Такие специфические группы ЛС, как противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, лекарства, применяемые для лечения астмы, психических, некоторых сердечно-сосудистых, эндокринных и ряда других заболеваний в полном объеме должны отпускаться населению бесплатно.
Во исполнение Постановления Правительства РФ № 890 приказом Минздравмедпрома России от 09.06.95 г. № 161 утвержден обязательный ассортимент ЛС для аптечных учреждений, обслуживающих амбулаторных больных в РФ. В данный перечень включены лекарственные препараты 38 фармакотерапевтических групп (около 270 наименований) и около 70 наименований изделий медицинского назначения. Разрешено органам управления здравоохранением и аптечной службой корректировать обязательный ассортиментный минимум применительно к местным условиям для различных категорий аптек с учетом их профиля.
В Федеральном законе от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» устанавливаются следующие категории ветеранов: ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий на территории СССР и территориях других государств, ветераны военной службы, ветераны государственной службы, ветераны труда. Определяются лица, которые относятся к этим категориям ветеранов и к инвалидам войны. В соответствии со статьей 14 этого Федерального закона в редакции от 25.07.2002 года инвалидам войны предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 710 нормы отпуска ЛС и ИМИ инвалидам и другим группам населения в соответствии с ФЗ «О ветеранах» определяются лечащим врачом исходя из тяжести и характера заболеваний. Этим же Постановлением был утвержден Порядок льготного отпуска ЛС и изделий медицинского назначения инвалидам войны и другим группам населения при их амбулаторном лечении в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах». В соответствии с Порядком льготный отпуск ЛС и ИМИ осуществляется аптечными организациями независимо от форм собственности по рецептам врачей, выписанным в установленном порядке. Инвалиды войны и другие категории населения должны ставиться на учет в аптеках по месту жительства для льготного и бесплатного обеспечения ЛС и ИМИ в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В аптеках должен формироваться резерв ЛС и ИМИ, номенклатура и количество которых ежегодно определяются с учетом вида заболеваний прикрепленных к аптечной организации указанных групп населения и расхода ЛС и ИМИ за предыдущий год. Порядок создания резерва определяется органом исполнительной власти субъекта РФ.
При временном отсутствии выписанного ЛС и невозможности замены его аналогичными препаратами администрация аптеки обязана, оставив у себя рецепт, поставить больного на учет, принять меры к скорейшему получению ЛС и известить больного о его поступлении. В случае длительной задержки в обеспечении больного необходимым ЛС администрация аптеки обязана по согласованию с врачом, выписавшим рецепт, решить вопрос о замене этого средства другим. Льготный отпуск ЛС и ИМИ может осуществляться врачом на приеме в поликлинике (больные диабетом, хроническими заболеваниями) или при посещении одинокого больного на дому.
Одной из серьезных проблем в реализации Федерального закона «О ветеранах» остается выполнение государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения ветеранов. Федеральным законом «О внесении изменений в статью 10 Федерального закона «О ветеранах» от
18.11.98 г. № 172-ФЗ финансирование этих льгот предусмотрено за счет средств бюджетов субъектов РФ. Поря док возмещения расходов утверждается соответственно
Правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов РФ. Расходы органов государственной власти
субъектов РФ, органов местного самоуправления, связанные с предоставлением льгот ветеранам, учитываются при взаиморасчетах федерального бюджета и бюджетов
субъектов РФ и имеют целевое значение. Кроме того, дополнительные средства для финансирования льготного лекарственного обеспечения могут быть получены из любых не запрещенных законом источников. Приказом Минздрава России от 25.06.99 г. № 251 определены меры, направленные на обеспечение ветеранов войн ЛС на льготной основе.
С целью повышения объемов и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи лицам пожилого и престарелого возрастов, профилактики преждевременного старения приказом Минздрава России от
28.07.99 г. № 297 введена система мер по совершенствованию организации медицинской помощи пожилым людям.
Принципиальное значение для правового регулирования деятельности учреждений здравоохранения в области
ЛО имеют такие законодательные акты, как закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», федеральные законы «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах», «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» и др.
Вопросы, связанные с обращением ЛС, получили детальное правовое подкрепление в Федеральном законе «О лекарственных средствах» (1998 г.), который создал правовую основу деятельности субъектов обращения ЛС, установил систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с законом, распределил полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения ЛС. Закон является нормативным актом комплексного содержания, регулирует все существенные аспекты отношений, возникающие в сфере обращения на территории страны ЛС, кроме наркотиков и психотропных веществ.
В соответствии со статьей 6 этого Закона Правительство РФ обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами, разрабатывает и осуществляет федеральные программы обеспечения населения РФ ЛС, а также устанавливает порядок социальной защиты граждан, льготного и бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере обращения ЛС разрабатывают и осуществляют региональные программы обеспечения населения субъектов РФ ЛС (статья 7).
Законом установлены также основные принципы системы государственных гарантий доступности ЛС широким слоям населения РФ. В статье 42 впервые вводится понятие «государственная система обеспечения доступности ЛС» и определяются два источника финансирования ЛО населения, которые должны решить эту проблему:
федеральные и территориальные бюджетные программы и обязательное медицинское страхование (ОМС). Доступность ЛС в рамках ОМС обеспечивается заключением тарифных соглашений.
Государственная система гарантий доступности обеспечения населения ЛС устанавливается также и другими нормативными актами:
• Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 (в ред. от 24.07.2001 г.);
• Постановлением Правительства РФ от 09.11.2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства»;
• совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС РФ от 19.03.2001 г. № 79/17 «О соглашениях между Минздравом России, Федеральным ФОМС и органами исполнительной власти субъектов РФ по вопросам обеспечения населения медицинской помощью».
Во исполнение статьи 32 Федерального закона «О лекарственных средствах», а также в целях упорядочения льготного обеспечения граждан ЛС и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, Правительство Российской Федерации 8 апреля 1999 г. приняло постановление № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Этим постановлением предусмотрено разработать и утвердить:
• минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, наличие которого обязательно для аптечных учреждений, предусмотрев в нем в качестве составной части перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
• порядок выписки рецептов на лекарственные средства гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение независимо от его организационно-правовой формы, имея в виду, что назначение лекарственных средств, норма их отпуска и выписка рецептов осуществляются лечащим врачом исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения;
• порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях, предусмотрев в нем правила замены лекарственного средства, на которое выписан рецепт, в случае его отсутствия.
В соответствии с этим постановлением льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, рецепты выписываются:
• на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, - единолично лечащим врачом государственного или муниципального амбулаторнополиклинического учреждения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания;
• на лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные лекарственные средства (противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, иммунодепрессанты) - лечащим врачом на основании решения клиникоэкспертной комиссии поликлинического учреждения, или соответствующими специалистами поликлинического учреждения, или врачами соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров).
Постановление определяет пределы единоличной компетенции врача при назначении лекарств на льготных условиях. В отдельных случаях, связанных с необходимостью предоставления срочной медицинской помощи, назначение лекарственных средств и выписка рецептов возможны единолично лечащим врачом без предварительного согласования с клинико-экспертной комиссией поликлинического учреждения.
Постановлением предусмотрено также осуществление мер по контролю за назначением и выпиской льготных рецептов и наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи.
Во исполнение этого Постановления Минздравом России издан приказ от 23.08.99 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациям)», который направлен на упорядочение работы ЛПУ, исключение дублирования при оказании лекарственной помощи и более рациональное использование государственных средств, предназначенных на обеспечение лекарственных льгот.
В целях реализации постановлений Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», от 8 апреля 1999 г. № 393 и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 26 января 2000 г. приказом Минздрава России № 30 разработан согласованный с Минэкономики и Минфином России Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), который используется как базовый при формировании минимального ассортимента ЛС, обязательных для аптечных учреждений. Перечень включает в себя 395 позиций международных непатентованных названий (или около 10 тыс. торговых названий). Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации поручено разработать и утвердить нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение медицинских учреждений и льготных категорий населения, включающие ассортимент лекарственных средств не менее Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Установить контроль за наличием в медицинских и аптечных организациях, независимо от организационно-правовой формы, лекарственных средств, вошедших в территориальные нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения в рамках выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
В настоящее время распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р утвержден новый Перечень ЖНВЛС. Приказом Минздрава России от 23.04.2002 г. № 130 приказ Минздрава России от 26.01.2000 г. № 30 утратил силу.
За последние годы в субъектах Российской Федерации активно формируется региональная правовая основа Российской Федерации в области здравоохранения и лекарственного обеспечения. Анализ 194 нормативных документов в области ЛО, принятых в 60 субъектах РФ с 1992 по 2002 г., показал, что в настоящее время в 33 субъектах РФ приняты законы, создающие правовую основу для государственного регулирования деятельности непосредственно в сфере обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Результаты сравнительного исследования нормативно-правовой базы субъектов РФ в сфере лекарственного обеспечения показали различные подходы к организации ЛО населения на территориальном уровне, отличающиеся Ьо составу участников процесса лекарственного обеспечения, их административнофункциональной подчиненности, информационному взаимодействию. Во многих действующих нормативных правовых актах в сфере обеспечения населения доступными и качественными ЛС отсутствует механизм контроля за их выполнением со стороны органов исполнительной власти, не установлена ответственность за нарушение этих норм. Отсутствие единых принципов организации и финансирования лекарственной помощи в большинстве субъектов РФ приводит к отсутствию равных возможностей в ее получении и не обеспечивает заложенные гарантии доступности ЛС для льготных категорий граждан в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
