CC BY
297
ОТ ОБЩЕСТВА ОБЩЕСТВУ
Правомерность выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов
О.В. Зайратьянц1, Л.В. Кактурский2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва
Несмотря на отсутствие федеральной нормативной базы и противоречивость региональных документов для такого сомнительного критерия оценки качества медицинской помощи, как категория расхождения диагнозов, они положены в основу экономических санкций для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, причем неправомерно объединены II и III категории расхождения. Кроме того, установление той или иной категории расхождения диагнозов также неправомерно возлагается на врача-патологоанатома, проводившего вскрытие, который не может являться ни независимым лицом, ни экспертом. Вопрос о категориях расхождения диагнозов, которые Российское общество патологоанатомов уже не первый год предлагает исключить из практики, является частным примером нерешенных организационных проблем как клинико-экспертной работы, так и других видов деятельности, которые осуществляет патологоанатомическая служба. Необходимо тесное взаимодействие Российского общества патологоанатомов как с Минздравом России, так и с другими профессиональными медицинскими общественными организациями по скорейшей разработке соответствующей нормативной базы.
Ключевые слова:
категории расхождения диагнозов, сличение клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов, организация патологоанатомиче-ской службы
The legality of the allocation categories of the discrepancy of clinical and pathological-anatomical diagnoses
O.V. Zayratyants1, 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry L.V. Kaktursky2 2 Research Institute of Human Morphology, Moscow
Despite the Lack of federal regulation and the inconsistency of regional instruments for such a questionable criterion for evaluating the quality of medical care, as the category of a divergence of diagnoses, they form the basis of economic sanctions for medical organisations working in system of obligatory medical insurance, and illegal combined cat II and III discrepancies. In addition, the establishment of a category of a divergence of diagnoses also improperly rests with the physician, the pathologist who conducted the autopsy, which cannot be neither independent nor expert. The question of categories of a divergence of diagnoses, which The Russian Society of Pathologists is not the first proposes to delete from the practice, assetstatus example of unresolved organizational problems such as clinical and expert work, and other activities that are carried out post-mortem service. Requires close interaction of The Russian Society of Pathologists with Ministry of Health of the Russian Federation and other professional public health organizations at earliest opportunity the development of an appropriate regulatory framework.
Keywords:
categories of a divergence of diagnoses, comparison of clinical and pathoanatomical diagnoses, the organization of pathoanatomical service
Впервые понятие «категории расхождения заключительного клинического и патоло-гоанатомического диагнозов» и их дефиниции были утверждены приказом Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» для оценки объективной возможности (или невозможности) правильной прижизненной диагностики и значения диагностической ошибки для исхода заболевания [5]. Определения категорий расхождения были уточнены в 1988 г. в методических рекомендациях Минздрава РСФСР «Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций» [3] и с тех пор в нормативно-распорядительных документах федерального уровня нигде ни разу не упоминались, в том числе в приказе Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патоло-гоанатомических вскрытий» пункт о категории расхождения диагнозов в прилагаемом бланке протокола патологоанатомического вскрытия отсутствует [6]. Совершенно справедливо такой пункт не вошел в формы № 30, № 14 и № 32 федерального статистического наблюдения, утвержденные приказом Росстата от 25.12.2014 № 723.
Однако в справочниках и руководствах по патологоанатомической службе [1], сборнике стандартов «Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологи-
ческих (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», утвержденных Росздравнадзором в 2005 г. [8, 10] и нормативно-распорядительных документах регионального уровня [2] этот пункт анализа расхождения диагнозов упоминается, а в клинической практике в последние годы он фактически стал важнейшим критерием оценки дефекта оказания медицинской помощи при расхождении диагнозов.
Определения категорий расхождения в региональных документах претерпели незначительные изменения по сравнению с первичным текстом от 1983 г. и в целом совпадают [1-3, 10].
I категория расхождения диагнозов - в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла на исход болезни. В первичном тексте приказа Минздрава СССР от 1983 г. [5] предлагалось учитывать такое расхождение диагнозов за тем лечебно-профилактическим учреждением, где ранее наблюдался больной.
II категория расхождения диагнозов -в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.
Как указывалось еще в методических рекомендациях Минздрава РСФСР 1988 г. [3], расхождения диагнозов по II категории представляют академический интерес и воспитательное значение, но не могут приравниваться к серьезным дефектам оказания медицинской помощи, которые следует относить к расхождениям III категории.
III категория расхождения диагнозов -в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.
Хотя еще в приказе Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» предполагалось коллегиальное решение вопроса о категории расхождения диагнозов («клинико-анатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов» [5]), в современных региональных нормативно-распорядительных документах и справочниках по патологоанатомической службе эта функция возложена на врача-патологоанатома, производившего вскрытие [1, 2, 10].
Вопрос об исключении категорий расхождения из правил по сопоставлению клинического и патологоанатомического диагнозов в связи с необъективностью этого критерия и разработки альтернативных объективных принципов неоднократно поднимался Российским обществом патологоанатомов за последнее десятилетие. Предлагалось как минимум закрепить функцию установления категории расхождения не за врачом-патологоанатомом, проводившим вскрытие, который не всегда достаточно компетентен и информирован, а за клинико-экспертной комиссией медицинской организации. Это нашло свое отражение в ряде региональных публикаций нормативно-методического характера, подготовленных Российским обществом патологоанатомов.
Так, в Инструкциях по правилам формулировки заключительного клинического и пато-логоанатомического диагнозов, утвержденных в 2007 г. Департаментом здравоохранения г. Мо-
сквы [2], указано: «Нужно, однако, отметить, что определение категории расхождения диагнозов часто требует коллегиального решения на кли-нико-экспертной комиссии и нередко является достаточно субъективным. Вследствие этого показатели категорий расхождений диагнозов в разных лечебно-профилактических учреждениях несопоставимы. Следует признать, что в настоящее время более информативно определение причины расхождения диагнозов».
В справочнике «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов», подготовленном Российским обществом патологоанатомов [1], также подчеркнуто: «Следует отметить, что принятые в настоящее время дефиниции категорий расхождения диагнозов вызывают обоснованную критику. Даже после уточнения за последние годы определения I категории и исключения из него слов об ответственности за диагностическую ошибку только предыдущего этапа оказания медицинской помощи (который имеет место далеко не всегда), эта дефиниция остается субъективной. Тем более субъективны определения II и III категорий расхождений диагнозов».
С учетом отсутствия федеральной нормативной базы и противоречивости региональных документов для такого сомнительного критерия оценки качества медицинской помощи, как категория расхождения диагнозов, особенно остро вопрос о них встал после внедрения в практику приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (в последующей редакции приказа от 16.08.2011 № 144 и т.д.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [9] и приказа Минздрава России от 06.08.2015 № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцраз-вития РФ от 28.02.2011 № 158н» [7]. В соответствии с этими приказами категория расхождения диагнозов не только положена в основу экономических санкций при работе медицинской организации в системе обязательного медицинско-
го страхования. Расхождения диагнозов по II и III категориям неправомерно, в нарушение даже региональных нормативных документов, объединены по квалификации тяжести дефекта оказания медицинской помощи и размерам штрафных санкций (90%, в дополнение к снятию 100% оплаты за пролеченного больного), налагаемых на медицинскую организацию. Приравнивание II и III категорий расхождений диагнозов и квалификация II категории как существенного дефекта оказания медицинской помощи противоречит любым существующим определениям этих понятий.
Важно также отметить, что величина штрафных санкций (без учета снятия 100% оплаты за пролеченного больного) при расхождении диагнозов по II и III категориям в 3 раза превышает таковые за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомиче-ского вскрытия в соответствии с действующим законодательством (ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ [11]). В последнем случае штрафные санкции составляют только 30% от стоимости пролеченного больного [7, 9].
Результат активного внедрения такой трактовки показателя «категория расхождения диагнозов» в практическую работу медицинских организаций демонстрируют статистические данные, которые трудно признать объективными. Так, например, в Москве за 15 лет (с 2000 по 2014 г.) частота расхождений диагнозов по I категории выросла с 40,7 до 62,1%, по II категории уменьшилась с 58,4 до 37,8%, а по III -упала практически до нуля, с 0,9 до 0,03% [4].
Как индикатор качества оказания медицинской помощи категории расхождения диагнозов не выдерживают критики по многим позициям. На практике в соответствии с определением категорий далеко не всегда можно объективно доказать, насколько ошибочный диагноз повлиял или не повлиял на наступление летального исхода. Заключение о том, что неверный клинический диагноз совершенно не повлиял на правильность лечения больного и наступление летального исхода (II категория), противоречит здравому смыслу и обычно связано с недостаточно глубоким анализом наблюдения.
По-видимому, значительно более объективными показателями (индикаторами) качества прижизненной диагностики должны стать предотвратимость или непредотвратимость летального исхода, своевременность установки клинического диагноза и конкретные причины расхождений диагнозов.
Как видно, понятие «категории расхождения диагнозов» в нормативных документах федерального уровня не определено и не учитывается в статистике, предлагаемые в региональных документах и рекомендациях критерии установления той или иной категории противоречивы и субъективны, но этот критерий положен в основу экономических санкций при работе лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, причем искажено понимание расхождения диагнозов по II категории, которая приравнена к III.
В результате от врача-патологоанатома требуется сделать однозначное заключение о возможности или невозможности установления правильного клинического диагноза в данной медицинской организации и о влиянии (существенном) диагностической ошибки (или его отсутствии) на наступление летального исхода. Таким образом, следует допустить, что врач-патологоанатом в части случаев способен исключить возможность установления правильного диагноза и что верный диагноз чаще всего вообще не нужен для лечения (II категория расхождений диагнозов до введения штрафных санкций и приравнивания ее к III категории была самой частой).
Хотя во многих нормативно-распорядительных документах оговаривается, что окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией, именно субъективизм оценки качества лечебно-диагностического процесса, в частности с помощью установления категории расхождения диагнозов, превращает врача-патологоанатома или в прокурора, или в судью, или в адвоката, что одинаково опасно и неприемлемо. Патологоанатом является врачом-специалистом
с правом на личное мнение и правом на ошибку. В то же время врач-патологоанатом не является ни независимым лицом, ни экспертом (в отличие, например, от судебно-медицинского эксперта), будучи одним из врачей лечебно-профилактического учреждения, которое и будет оштрафовано страховой организацией при установлении им расхождения диагнозов по II или III категориям. Патологоанатомическое вскрытие не может расцениваться как экспертиза. Как указано, например, в энциклопедическом словаре медицинских терминов и стандартах Росздравнадзора [10, 12]: «Вскрытие трупа патологоанатомическое - это вскрытие трупа врачом-патологоанатомом с целью установления патологоана-томического диагноза и сопоставления с ним клинического диагноза». Включение патолого-анатомических исследований аутопсийного материала вместе с судебно-медицинской экспертизой в систему экспертизы в здравоохранении возможно и целесообразно, оно поможет решить ряд проблем, но потребует внесения изменений в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [11], коренной перестройки программы обучения, принципов работы врача-патологоанатома и реорганизации патологоанатомической службы.
Таким образом, целесообразно положить в основу дальнейших разработок правил сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следующие положения.
Понятия «совпадение» или «расхождение» заключительного клинического и патологоана-томического диагнозов применять только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание», а при коморбидности - также конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. Обязательно следует проводить сличение диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), что нередко важнее, чем по основному заболеванию, но формулировать это отдельно и при несовпадении не фиксировать как расхождение диагнозов, а указывать дополнительно, например, в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но
не распознано смертельное осложнение. Полезно аналогичным образом сопоставлять и сопутствующие заболевания.
Это положение уже было сформулировано в ряде действующих региональных нормативно-распорядительных документов и руководствах по патологоанатомической службе. Однако в изданном приказе Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» [6] в п. 29 указано: «...Для выявления расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагноз, а также дефектов оказания медицинской помощи проводится сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагноза в части установленных основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний». Без дополнительных разъяснений этот пункт может быть причиной различного подхода к сличению клинического и патологоанатомического диагнозов. Так, в отдельных медицинских организациях уже устанавливаются расхождения диагнозов при несовпадении осложнений основного заболевания и даже сопутствующих заболеваний, которые по определению не играют роли в наступлении летального исхода, а конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания, напротив, исключаются из сопоставления.
В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность основного и конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов, оставляя очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все они были своевременно и правильно диагностированы, следует выставлять совпадение диагнозов, а в клинико-ана-томическом эпикризе обосновывать причину изменения структуры диагноза. При этом необходимо внести соответствующие разъяснения и дополнения в нормативные документы медицинских страховых организаций, которые, ру-
ководствуясь сопоставлением нозологических единиц, выставленных в диагнозе на первое место как основное заболевание, фиксируют расхождение диагнозов.
Принципиально важно также расценивать как расхождение диагнозов случаи поздней (несвоевременной) диагностики.
При расхождении диагнозов указывать причину (одну из объективных или субъективных), которые были неоднократно сформулированы в различных распорядительных документах и руководствах [1, 2, 10].
Объективные причины расхождения диагнозов:
1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для многих заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.
2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.
3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры были частично или полностью невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).
Субъективные причины расхождения диагнозов:
1. Недостаточное обследование больного.
2. Недоучет анамнестических данных.
3. Недоучет клинических данных.
4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.
5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.
6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.
7. Прочие причины.
Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как за-
ключение, содержащее несколько причин одновременно (особенно сочетание объективной и субъективной причин), крайне затрудняет последующий статистический анализ. Отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении необходимой диагностической аппаратуры и непрофильное поступление пациента не могут служить объективной причиной расхождения диагнозов и должны являться первоочередным предметом анализа на клинико-экспертной комиссии.
Полагаем также уместным поднять вопрос о недопустимости снижения качества патологоанатомических вскрытий, которое происходит часто в погоне за их количеством в условиях дефицита кадров врачей-патологоанатомов. Небрежно или неграмотно проведенное или оформленное вскрытие наносит больший вред, чем отказ от его проведения. Хорошо известно, что верный клинический диагноз может спасти жизнь данному пациенту, а патологоанатомиче-ский диагноз - будущим пациентам.
Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должна быть указана причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины этих диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомиче-ским отделением на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или кли-нико-анатомической конференцией. Несогласие врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию.
Вопрос о категориях расхождения диагнозов, которые Российское общество патологоанатомов уже не первый год предлагает исклю-
чить из практики, является частным примером нерешенных организационных проблем как клинико-экспертной работы, так и других видов деятельности, которые осуществляет патолого-анатомическая служба. Необходимо тесное
взаимодействие Российского общества патологоанатомов как с Минздравом России, так и с другими профессиональными медицинскими общественными организациями по скорейшей разработке соответствующей нормативной базы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Зайратьянц Олег Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского общества патологоанатомов, председатель Московского общества патологоанатомов E-mail: ovzair@mail.ru
Кактурский Лев Владимирович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», президент Российского общества патологоанатомов (Москва) E-mail: levkaktur@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. М. : Медицинское информационное агентство, 2011.
2. Инструкция по правилам формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (общие положения). Департамент здравоохранения г. Москвы, 2007.
3. Метод. рекомендации «Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций». МЗ РСФСР, 1988.
4. Орехов О.О., Полянко Н.И., Михалева Л.М. Основные результаты работы патологоанатомической службы Департамента здравоохранения г. Москвы в 2014 г. и планы на 2015 г. Сборник презентаций докладов Московского общества патологоанатомов. Выпуск III. М : Новик, 2015. С. 17-43.
5. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране». Приложение 7.
6. Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»
7. Приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного ме-
дицинского страхования, утвержденные приказом МЗ и СР РФ от 28.02.2011 № 158н»
8. Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 г. № 2494-Пр/05 «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг»
9. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в последующей редакции приказа от 16.08.2011 г. № 144 и т.д.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
10. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатоми-ческих) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Вып. 1 / под ред. Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева. М. : Медицина для всех, 2007.
11. Федеральный закон от 02.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
12. Энциклопедический словарь медицинских терминов / под ред. акад. Б.В. Петровского М. : Советская энциклопедия, 1982.
REFERENCES
1. Zayratyants O.V., Kaktursky L.V. Formulation and comparison of clinical and pathologic diagnoses: a Handbook. Moscow: Medical information agency, 2011. (in Russian)
2. Instruction on the rules of language for final clinical and pathologic diagnoses (General provisions). The Department of Healthcare of Moscow, 2007. (in Russian)
3. Methodical recommendations "Preparation and conduct of clinical-anatomical conferences". The Ministry of Health of the RSFSR, 1988. (in Russian)
4. Orekhov O.O., Polyanko N.I., Mikhaleva L.M. The main results of pathologicoanatomic service of the Department of health of Moscow in 2014 and plans for 2015 a Collection of the presentations of the reports of the Moscow society of pathologists. Edition number III. Moscow: Novik, 2015: 17-43. (in Russian)
5. The order of the Ministry of health of the USSR from 04.04.1983 N 375. «On the further improvement of pathologicoanatomic service in the country». Annex 7. (in Russian)
6. The order of the Ministry of health of Russia from 06.06.2013 N 354n "On the procedure for conducting autopsies postmortem". (in Russian)
7. The order of the Ministry of health of Russia from 06.08.2015 N 536n "On amendments to Rules of obligatory
medical insurance, approved by order of Ministry of health and social development of the Russian Federation dated 28.02.2011 N 158n".
8. The order of the Federal service for supervision in the sphere of health, conducted on 02.11.2005, N 2494-PR/05 "On introduction of system of voluntary certification processes perform pathological (postmortem) studies and postmortem services".
9. The order of Federal Fund of obligatory medical insurance from 01.12.2010, N 230 (in a subsequent revision of order dated 16.08.2011, N 144, etc.) "On approval of the Procedure of organization and holding of control of volumes, terms, quality and conditions of granting of medical aid on obligatory medical insurance".
10. System of voluntary certification processes perform histopathology (pathology research, and pathology services in health care". Edition number 1. Under the editorship of R.U. Khabriev, M.A. Paltsev. Moscow: Meditsyna dlya vsekh, 2007.
11. Federal law of 21 November 2011 N 323 "About bases of health protection of citizens in the Russian Federation" (in Russian)
12. Encyclopedic dictionary of medical terms. Under the editorship of academ. B.V. Petrovsky. Moscow: Soviet encyclopedia, 1982. (in Russian)
