CC BY
147
УДК: 340.65:616-079.3
АНАЛИЗ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФОРМУЛИРОВКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО
КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Г.В. Сычугов Ь2, А.С. Дивисенко3, И.Н. Шиман4 1 Челябинское областное патолого-анатомическое бюро, Челябинск, Россия 2 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия 3 Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Семья», Челябинск, Россия 4 Городская больница № 1 г. Еманжелинска, Еманжелинск, Россия
В современных условиях проблемой статистики заболеваемости и смертности населения является низкая достоверность причин смерти за счет неправильной формулировки заключительного клинического диагноза. Устранение этой причины представляет собой существенный резерв снижения количества случаев расхождений диагнозов, как одного из показателей результативности лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций. Причинами ошибок оформления диагнозов являются недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Таким образом, сомнительна объективность и достоверность статистических данных смертности и летальности и их нозологическая принадлежность. Наиболее квалифицированными и подготовленными специалистами при установлении и формулировании причин смерти являются патологоанатомы. На наш взгляд расширение их непосредственного участия, контроль организации и результатов этого процесса - необходимое условие повышения достоверности информации о причинах смерти населения.
Ключевые слова: диагноз, формулировка диагноза, причины расхождения диагнозов.
Введение
Достоверность данных о причинах смерти населения зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических диагнозов (Беликов Е.С., 1998; Шмурун Р.И., 1998; Мальцев С.Н., 2004). Клинический диагноз несет на себе требования как статистического, так и социально-правового характера, то есть является не только медицинским, но и социально-юридическим документом (Коваленко В.Л., 1995). Он является результатом и показателем работы врача, интегральным показателем его клинического мышления, документальным свидетельством уровня профессиональной квалификации (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008). Диагноз играет роль ключевого фактора, который позволяет определить, в конечном счете, качество всего лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больному (Медведев Ю.А., 2005; Козлов Д.В., Зибиров Р.Ф., 2013). На основании диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности (Коваленко В.Л., 2005). Тем не менее, при оформлении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, особенно у клиницистов.
Цель исследования - оценить качество формулирования диагнозов врачами клинических специальностей и предложить комплекс мероприятий для повышения достоверности статистики причин смерти.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование носило характер одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-патолого-анатоми-ческого анализа. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Челябинское областное патолого-анатомическое бюро» (ГБУЗ ЧОПАБ) с 2005г. по 2013г. Основным методическим приемом сбора материала была выкопировка данных из протоколов-карт патолого-анатомического исследования трупа, карт экспертной оценки качества диагностики и лечения по результатам патолого-анатомического вскрытия трупа и клинико-патолого-анатомических сопоставлений (Приложение 4.2 к протоколу-карте пато-логоанатомического вскрытия трупа Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 17.11.2005 г. № 397 «Об утверждении унифицированной документации работ и услуг по специальности патологическая анатомия (аутопсийный раздел)») и карт стационарного лечения больного. Исследование было проведено у лиц трудоспособного возраста, умерших
в стационарах медицинских организаций Красноармейского, Кунашакского, Сосновского, Октябрьского, Еткульского, Аргаяшского муниципальных районов Челябинской области. Выбор территорий обусловлен тем, что вскрытия производились патологоанатомами Челябинского областного патолого-анатомического бюро, которые являлись независимыми экспертами качества диагностики и лечения для учреждений здравоохранения данных районов. Анализировались карты мужчин в возрасте от 18 до 60 лет и женщин от 18 до 55 лет. При сличении диагнозов учитывался только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни. Нерубри-фицированный заключительный клинический диагноз не подлежал сопоставлению диагнозов, был непригоден для кодирования и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расценивался как неверно оформленный диагноз. В данном случае выставлялось расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине - неверная формулировка клинического диагноза. Расхождением диагнозов считалось несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности, по локализации, по характеру патологического процесса, а также в случае поздней диагностики и неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза. При анализе материала использовалось описание последовательности патологических состояний, приведших к смерти, в соответствии с существующей формой записи их в протоколах-картах патологоанатомического исследования трупа и учитывался принцип «одного основного заболевания».
Результаты и их обсуждение
В изучаемых медицинских организациях в среднем за исследуемый период выявлен высокий процент расхождений диагнозов по основному заболеванию у лиц трудоспособного возраста 54,9±9,1% (Су=16,6 - средняя степень разнообразия признака) и выявлен рост расхождений с 37,8% в 2005 г. до 61,1% в 2013 г., свидетельствующий о недостаточной и формальной работе КИЛИ на местах по устранению выявленных дефектов медицинской помощи.
Статистически достоверно превалировали субъективные причины расхождения диагнозов по основному заболеванию и составили в среднем 73,1±7,2%, объективные причины встречались в 26,9±7,2% случаев.
Среди субъективных причин расхождения диагнозов по основному заболеванию наибольший удельный вес за исследуемый период приходилось неправильное построение заключительного клинического диагноза 45,3%. Это свидетельствует о несоблюдении лечащими врачами основных правил формулировки диагноза.
В результате подробного анализа структуры неправильной формулировки диагноза нами были выявлены наиболее типичные ошибки врачей клинических специальностей при оформлении диагноза.
В изучаемых медицинских организациях наиболее часто встречались нерубрифициро-ванные или неверно рубрифицированные диагнозы - 41,8%. В диагнозах четко не было выделено основное заболевание (первоначальная причина смерти), осложнения основного заболевания, включая важнейшее смертельное осложнении (непосредственная причина смерти) и сопутствующие заболевания. При этом диагнозы были лишены внутренней логики, основанной на последовательности причинно-следственных связей в патогенезе, клинике и патолого-анатомической картине заболевания.
Причем, наиболее частой ошибкой была замена первоначальной причины смерти на непосредственную причину (57,1%), что искажает статистику летальности, так как учитывается первоначальная причина смерти. В 17,9% случаев ошибки были зафиксированы при комбинированном основном заболевании, когда одно из заболеваний было распознано, а другое не было распознано при жизни пациента или имелась гипердиагностика заболевания. В 14,3% ошибки были связаны с верификацией сахарного диабета и инфаркта миокарда, первое состояние трактовалось как фоновое, что противоречило рекомендациям МКБ Х (сахарный диабет в этих случаях должен быть выставлен как первоначальная причина смерти, а инфаркт миокарда, как осложнение). Также нами были выявлены ошибки, связанные с отсутствием указания на фоновое заболевание - эссенциальную артериальную гипертензию при различных вариантах ИБС, цереброваскулярных болезней (10,7%).
На втором месте в структуре неправильной формулировки диагноза было использование малоинформативных терминов (23,9%), когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей собственный код в МКБ Х, врачи в качестве первоначальной причины смерти использовали групповые понятия: не было рас-
крыто содержание терминов ИБС, церебральная болезнь, желчнокаменная болезнь (без уточнения вариантов).
На третьем месте были причины, связанные с несоблюдением требованием МКБ Х пересмотра (17,9%), когда врачи использовали в диагнозах термины и формулировки, не соответствующие современной номенклатуре и Международной классификации болезней X пересмотра, вследствие чего диагноз не поддавался кодированию.
В 10,4% ошибки были связаны с отсутствием уточнения локализации патологического процесса: не указывалась локализация инфаркта миокарда, не уточнялась топография злокачественных новообразований.
На другие причины пришлось 6,0%.
Таким образом, в основе ошибок оформления диагнозов лежат недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Таким образом, сомнительна объективность и достоверность статистических данных смертности и летальности и их нозологическая принадлежность.
Наиболее квалифицированными и подготовленными специалистами при установлении и формулировании причин смерти являются патологоанатомы. На наш взгляд расширение их непосредственного участия, контроль организации и результатов этого процесса - необходимое условие повышения достоверности информации о причинах смерти населения.
Проблемой статистики заболеваемости и смертности населения является низкая достоверность причин смерти за счет неправильной формулировки заключительного клинического диагноза. Устранение этой причины, на наш взгляд, представляет собой существенный резерв снижения количества случаев расхождений диагнозов, как одного из показателей результативности лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций.
При проведении исследования нами были определены подходы к экспертной оценке качества формулировки диагноза и разработана шкала понижающих коэффициентов (ПК) при дефектах оформления диагнозов для стимулирования врачей к повышению ответственности за правильное построение диагноза.
Для объективной экспертной оценки качества диагноза необходимы критерии. Мы считаем, что таковыми могут быть: рубрификация диагноза, формальная логичность диагноза, однозначность и достоверность его, интранозо-логическая характеристика и своевременность установления диагноза.
Верно рубрифицированный диагноз - диагноз, в котором выделено основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания. Неверно рубрифицирован-ный диагноз - нарушены основные правила формулировки диагноза, например, на первое место вместо основного заболевания вынесено его осложнение. Нерубрифицированный диагноз - диагноз, в котором отсутствует разделение на основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.
Структура клинического диагноза (основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания), соблюдение нозологического, этиопатогенетического принципов и законов логики (тождества, непротиворечия, исключения третьего, достаточного основания) определяет логичность диагноза.
Диагноз является однозначным, когда основное заболевание и угрожающие жизни осложнения не содержат слов, вызывающих сомнение. Знак вопроса показывает неоднозначность основного заболевания и осложнения.
Достоверность диагноза достигается верификацией на основе результатов объективного исследования состояния здоровья пациента. В зависимости от уровня верификации основного заболевания диагноз может быть достоверным, вероятным и недостоверным.
Достоверный диагноз (1 уровень, категория, степень) - это диагноз, в котором основное заболевание верифицировано в соответствии с установленными медико-технологическими стандартами.
Вероятный диагноз (2 уровень, категория, степень) - в основном заболевании верифицированы лишь синдромы и /или отдельные симптомы.
Недостоверный диагноз - это диагноз, в котором основное заболевание не верифицировано и состояние здоровья характеризуется лишь симптомами.
Диагноз полный - это диагноз, в котором основное заболевание раскрывается интранозологи-ческими характеристиками. В каждом конкретном случае в основном заболевании в соответствии интранозологическими классификациям указы-
вается форма, стадия, степень, локализация, активность процесса, функциональный класс.
Диагноз считается своевременным, если в течение трех суток пребывания пациента в медицинской организации установлен полный диагноз. В случае экстренной госпитализации применяется принцип адекватности лечебно-диагностических мероприятий состоянию здоровья больного в соответствии со стандартами.
Если выполнено патолого-анатомическое вскрытие, применяется еще и принцип аналитического сопоставления диагнозов. В случае расхождения диагнозов используется известный принцип категориальной оценки, то есть значение расхождения для исхода.
Мы полагаем, что полученные в результате экспертной оценки критерии качества диагноза, результаты аналитического сопоставления и категориальной оценки, трансформированные в коэффициенты, позволяют проводить экспертизу диагноза. В результате проведенного исследования была разработана шкала понижающих коэффициентов.
Разработанная шкала понижающих коэффициентов может использоваться для ведомственной и вневедомственной экспертизы качества оформления диагнозов для повышения правильности формулировки врачами заключительных клинических диагнозов.
Шкала понижающих коэффициентов (ПК) при дефектах формулировки диагнозов
Экспертный критерий Вид экспертной функции ПК
А.1. Диагноз верно рубрифицирован 0
А.2. Диагноз неверно рубрифицирован 0,15
А.3. Диагноз нерубрифицирован 0,2
Б.1. Диагноз формально логичный 0
Б.2. Диагноз формально нелогичный 0,15
В.1. Диагноз однозначный 0
В.2. Диагноз неоднозначный 0,15
Г.1. Диагноз достоверный 0
Г.2. Диагноз вероятностный 0,1
Критерии качества диагноза Г.3. Диагноз недостоверный 0,3
Д.1. Диагноз полный 0
Д.2. Диагноз неполный 0,1
Е.1.1.Основное заболевание установлено своевременно 0
Е.2.1.Основное заболевание установлено несвоевременно 0,02-1,0
Е.1.2. Осложнение установлено своевременно 0
Е.2.2. Осложнение установлено несвоевременно 0,02-1,0
Е.1.3. Сопутствующее заболевание установлено своевременно 0
Е.2.3. Сопутствующее заболевание установлено несвоевременно 0,01-0,2
ИТОГО:
А.Основное монокаузальное заболевание - совпадение 0
А.Основное монокаузальное заболевание - расхождение 0,15-1,0
Б. Основное комбинированное заболевание - совпадение 0
Аналитическое Б. Основное комбинированное заболевание - расхождение 0,25-1,0
сопоставление клинического и патологоанатомического диагноза В. Осложнение - совпадение 0
В. Осложнение - расхождение 0,35-1,0
Г. Сопутствующие заболевания - совпадение 0
Г. Сопутствующие заболевания - расхождение 0,05-0,2
ИТОГО:
Экспертный критерий Вид экспертной функции ПК
I категория РД по основному заболеванию 0,5
I категория РД по осложнению 0,5
I категория РД по сопутствующему 0,05
II категория РД по основному заболеванию 0,9
Значение расхождения II категория РД по осложнению 0,95
диагнозов для исхода II категория РД по сопутствующему 0,1
заболевания
III категория РД по основному заболеванию 1,0
III категория РД по осложнению 1,0
III категория РД по сопутствующему 0,2
ИТОГО:
Выводы
1. Действующая система регистрации причин смерти населения не обеспечивает полной достоверности информации. При анализе клинико-па-толого-анатомических сопоставлений в изучаемых медицинских организациях выявлен высокий процент расхождения клинических и патологоанато-мических диагнозов, в среднем за период с 2005 г. по 2013 г. 54,9±9,1%. Это ставит под сомнение объективность и достоверность статистических данных, формирующих показатели смертности и летальности и их нозологическую принадлежность.
2. Статистически достоверно превалировали субъективные причины расхождения диагнозов по основному заболеванию и составили в среднем 73,1±7,2%.
3. Наибольший удельный вес среди субъективных причин расхождений диагнозов занимала неправильная формулировка заключительного клинического диагноза. Устранение этой причины представляет собой существенный резерв снижения количества случаев расхождений диагнозов, как одного из показателей результативности лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций.
4. В основе ошибок формулирования диагнозов лежат недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра по выбору и кодированию первоначальной причины смерти.
5. Врачам клинических специальностей необходимо строго соблюдать правила по формулировке и кодированию заключительного клинического диагноза и основные принципы современной теории диагноза.
6. Наиболее квалифицированными и подготовленными специалистами при установлении и формулировании причин смерти являются патологоанатомы. На наш взгляд расширение их непосредственного участия, контроль организации и результатов этого процесса - необходимое условие повышения достоверности информации о причинах смерти населения.
7. Для стимулирования врачей к повышению ответственности за правильное оформление диагноза, возможно, использование шкалы понижающих коэффициентов при дефектах формулировки диагнозов.
8. Необходимо ежеквартально проводить в медицинских организациях общеврачебные конференций по анализу качества построения диагноза с разбором выявленных дефектов.
Литература
1. Беликов, Е.С. Теоретические основы экспертизы качества диагноза / Е.С. Беликов // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края. - Омск, 1998. - С. 3-6.
2. Шмурун, Р.И. Патология медицинской деятельности: терминология, классификация, место в диагнозе / Р.И. Шмурун // Terra Medica nova. - 1998. - № 2. - С. 40-44.
3. Мальцев, С.Н. Организация работы пато-логоанатомической службы региона для повышения качества статистической информации о причинах смертности населения. Автореф. дис. ... кан. мед. наук / С.Н. Мальцев. - Омск, 2004. - 23 с.
4. Коваленко, В.Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические осно-
вы формулирования) / В.Л. Коваленко. - Челябинск, 1995. - 182 с.
5. Зайратьянц, О.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов: Справочник / О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 420 с.
6. Медведев, Ю.А. Методические аспекты формулировки причин смерти в патологоана-томической практике: Метод. рекомендации / Ю.А. Медведев. - СПб., 2005. - 36 с.
7. Козлов, Д.В. Предложения по усовершенствованию правил формулировки диагноза /
Д.В. Козлов, Р.Ф. Зибиров // Материалы IV всероссийского съезда патологоанатомов (Белгород, 4-7 июня 2013 год). - Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2013. - С. 383-384.
8. Коваленко, В.Л. Терминология, принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни: Клинико-организационное руководство / В. Л. Коваленко. - Челябинск, 2005. - 25 с.
9. Приказ МЗ Челябинской области № 397 от 17 ноября 2005г. «Об утверждении унифицированной документации работ и услуг по специальности патологическая анатомия (аутопсий-ный раздел)». - Челябинск, 2005.
И.Н. Шиман
Тел.: +7 (963) 472-17-83
E-mail: shemanig@mail.ru
Г.В. Сычугов, А.С. Дивисенко, И.Н. Шиман Анализ неправильной формулировки заключительного клинического диагноза // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. - Том 8, № 1. - С. 117-122.
SCIENTIFIC APPROACHES TO SPECIFICATION OF THE WRONG FORMULATION OF THE FINAL CLINICAL DIAGNOSIS
G.V. Sychugov 1-2, A.S. Divisenko3, I.N. Shiman4 1 Chelyabinsk regional patho-anatomical bureau, Chelyabinsk, Russia 2 Southern Ural state medical university, Chelyabinsk, Russia 3 Obshchestvo with limited liability the Medical center "Semya", Chelyabinsk, Russia 4 City Hospital № 1 of Emanzhelinsk, Emanzhelinsk, Russia
In modern conditions a problem of statistics of incidence and mortality of the population is low reliability of causes of death at the expense of the wrong formulation of the final clinical diagnosis. Elimination of this reason represents an essential reserve of decrease in quantity of cases of divergences of diagnoses, as one of indicators of productivity of medical and diagnostic activity of the medical organizations. Insufficient clinical training of doctors and lack of skills of work with the International statistical classification of the diseases and problems connected with health, the X revision at a choice and coding of an initial cause of death are the reasons of errors of registration of diagnoses. Thus, objectivity and reliability of statistical data of mortality and a lethality and their nosological accessory is doubtful. The most qualified and trained staff at establishment and a formulation of causes of death are pathologists. In our opinion expansion of their direct participation, control of the organization and results of this process - a necessary condition of increase of reliability of information on causes of death of the population.
Keywords: diagnosis, formulation of the diagnosis, reason of a divergence of diagnoses.
Authors
I.N. Shiman
Tel.: +7 (963) 472-17-83
E-mail: shemanig@mail.ru
G.V. Sychugov, A.S. Divisenko, I.N. Shiman Scientific approaches to specification of the wrong formulation of the final clinical diagnosis // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov — 2016. — Vol. 8, № 1 — IP 117-122.
