CC BY
3
городах и районах — на соответствующие структурные подразделения.
В формировании программ принимали активное участие главные врачи и специалисты ЦГСЭН в городах и районах, руководители предприятий, организаций, ведомств, главы администраций городов, районов и муниципальных образований.
Известно, что эффективность реализации программ зависит в первую очередь от финансирования запланированных мероприятий. Все областные программы приняты с их финансовым обеспечением, тогда как на уровне городов и районов они финансировались лишь на 63—75%.
В качестве источников финансирования предусматривались областной бюджет, внебюджетный и валютный фонды области, бюджеты муниципальных образований (местные бюджеты) городов и районов, средства учреждений и предприятий (на договорных началах). За 1996—2000 гг. по всем программам на мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения области было выделено и освоено 1713,1 млн руб., в том числе 44.6 млн руб. освоено непосредственно ЦГСЭН Эти средства направлены на укрепление материально-технической базы ЦГСЭН, оснащение лабораторий приборами.
Большую роль в достижении результатов сыграла постоянно действующая система контроля за выполнением программных мероприятий на разных уровнях управления: ход и выполнение регулярно рассматривались на коллегиях, совещаниях с главами и заместителями глав администраций городов и районов, коллегиях ЦГСЭН в области.
В соответствии с программой "Здоровое питание населения Оренбургской области на 2001—2005 годы" предприятиями области осуществлялся выпуск пищевых продуктов, обогащенных витаминами, микроэлементами и бифидумбактериями. За 9 мес 2001 г. выработано 6 т хлеба, обогащенного йодказеином, 53,2 т —с йодистым калием, 354,1 т — с амином, 2,1 т — с ветороном. ОАО "Живая вода" выпущено 600 000 л фторированной бутили-рованной воды, 400 000 л йодированной воды, 400 000 л воды с комплексом 12 витаминов.
Налажены производство молочных продуктов с йодказеином, бифидумбактериями, фторирование поваренной соли на АО "Илецк-Соль".
Выполнение мероприятий программ привело к снижению и стабилизации заболеваемости населения инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики: показатель заболеваемости корью на 100 000 населения в 2000 г. составил
0.8.против 16,0 в 1994 г. Заболеваемость коклюшем и эпидемическим паротитом снизилась за последние 6 лет соответственно в 2,6 и 3 раза. С 1994 г. в области не регистрируются случаи заболеваемости туляремией, сибирской язвой.
С 2000 г. приостановлен рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями. За 9 мес 2001 г. по сравнению с таким же периодом 2000 г. заболеваемость по сумме острых кишечных инфекций снизилась на 21% (314,7 против 400,1 на 100 тыс. населения), в том числе дизентерией в 2,3 раза, острыми кишечными инфекциями установленной и неустановленной этиологии на 15%. сальмонеллезами на 11%.
Степень йодного дефицита из средней тяжести проведена в легкую.
Повысилось качество воды водоемов I категории, используемых для питьевого водоснабжения, улучшилось качество воды источников централизованного водоснабжения по санитарно-химическим и микробиологическим показателям.
Число проб воды, не отвечающих санитарным нормам по микробиологическим показателям, в I полугодии 2001 г. составило 6,8%, по сакитарно-химическим — 18,5%.
Таким образом, целенаправленная работа по разработке, принятию и реализации целевых программ позволила эффективнее решать вопросы обеспечения санитарно-эпидсмиологи-ческого благополучия населения.
Л итература
1. Верещагин И. Н., Яковлев А. Г., Якубович И. С., Скачков М. В. // Среда обитания и здоровье населения. - Оренбург, 2001. - Т. 1. - С. 125-129.
2. Конюхов В. А. // Здоровье населения и среда обитания. - 2001. - № 7. - С. 21-26.
3. Неплохое А. И., Верещагин Н. И., Пьяное В. П. // Гиг. и сан. - 1988. - № 3. - С. 29-31.
Поступила 21.12.01
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2002 УДК 614.7:616-008.921.5-008.64-084
В. А. Конюхов, В. М. Боев, В. В. Зебзеев, А. А. Васильев, А. В. Ильюшенков
ПРАКТИКА НОРМИРОВАНИЯ ЙОДИСТОЙ ДОБАВКИ В СОЛЬ И ОЦЕНКА РИСКА ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ
Центр Госсанэпиднадзора в Оренбургской области
Такое очевидное клиническое проявление, как зоб, признается человечеством в течение тысячелетий. За последние 60—70 лет ученые изучили и признали фундаментальную роль йода в здоровье человека. Однако лишь в последнем десятилетии выяснилась реальная картина широкого спектра инвалидности, заболеваемости и смертности, а также огромные глобальные масштабы поражения миллионов людей этой формой недостаточности питания [5|. По последним оценкам ВОЗ, 1,5 млрд жителей планеты подвергаются риску йоддефицитных заболеваний, 655 млн человек страдают различными йоддефицитными заболеваниями. По распространенности йоддефицитные заболевания вышли на 1-е место среди массовых неинфекцконных заболеваний [6). Как утверждает Генеральный директор ВОЗ, "недостаточность питания с точки зрения питательных микроэлементов в настоящее время овладела сознанием всего мира и лежит в основе глобальной озабоченности" (5).
По имеющимся данным, более 60% населения России проживают в регионах с природно-обусловленным дефицитом йода (7|, из 147 млн ее жителей 100 млн страдают от различной степени выраженности йоддефицитных состояний [1]. С распадом СССР прежняя система профилактики, основанная на обязательных поставках йодированной соли по разнарядкам Госснаба в территории, признанные эндемичными в приложении к приказу № 37 Минздрава СССР от 1956 г., была полностью разрушена и к середине 90-х годов йодированная соль стала недоступна в большинстве регионов России. На связанный с этим рост распространенности йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) указывают многие авторы [1, 2, 7, 10]. Именно поэтому профилактика микроэлементозов (в том числе йодного дефицита) как одного из важнейших ушербообразующих и социально значимых заболеваний была определена Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России в качестве приоритетного направления в деятельности центров Госсанэпиднадзора (8).
Основным системообразующим фактором вновь формируемой в стране системы профилактики ЙДЗ стали Постановление
главного государственного санитарного врача и другие нормативные акты, принятые в 1997—1999 гг., Постановление Правительства Российской Федерации № 1119 от 05.10.99 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода". На наш взгляд, эти документы полностью укладываются в общий алгоритм действий, разработанный под руководством проф. И. С. Глазунова [31 и официально одобренный к применению в нашей стране. И с этой точки зрения, принятые законодательные и административные постановления должны рассматриваться как важнейший элемент популяционной стратегии профилактики ЙДЗ.
Представляется также очевидным, что эффективность популяционной стратегии зависит не только от комплекса усилий практического здравоохранения, Госсанэпиднадзора и производителей соли, но и от качества принятых постановлений, их современной корректировки и оптимизации в зависимости от меняющейся эпидемиологической ситуации, от использования и адаптации общепринятых индикаторов эффективности [4].
Именно это обстоятельство обусловливает актуальность и необходимость комплексных научных исследований с объединением усилий специалистов в области политики и стратегии профилактики массовых неинфекционных заболеваний, гигиенистов, специалистов по экологической эпидемиологии (эпидемиологии йодного дефицита).
Цель настоящей работы — оценка практики нормирования йодистой добавки и его влияния на индикаторы эффективности йодной профилактики.
Актуальность данной работы обусловлена тем, что опыт работы с йодатом калия в качестве йодистой добавки в нашей стране непродолжителен и работ, посвященных этой теме, пока нет. Между тем теория и практика нормирования йодистой добавки имеют важное значение для успеха йодной профилактики в целом как популяционной стратегии.
Проанализирована практика нормирования йодистых добавок в нашей стране и за рубежом. Изучены основные принци-
Таблица I
Сравнительная характеристика основных принципов и практики нормирования йодистой добавки в России
Год издании НД Норчапш йодистой добавки по йоду, мк/кг
производитель розничная торговли домашнее хозяйство
1968 (25 ± 5)- 10 4 (25 ± 5) • 10 4 (25 ± 5)- 10 4
1977 (25 ± 5)- КГ* (25 ± 5)- I0"4 (25 ± 5) • Ю"4
1981 (25 ± 5)- 10~4 (25 ± 5)- I0"4 (25 ± 5>- Ю"4
1984 (25 ± 5)- 10 4 (25 ± 5)- I0"4 (25 ± 5) • 10"4
1991 (23 ± 11,5)- 10~4 (23 ± 11,5)- 10 4 (23 ± 11,5)- I0"4
1998 (40 ±15)- 10"4 (40 ± 15) • 10~4 (40 ±15)- 10"4
Примечание. До 1998 г. — йодистый калий, с 1998 г. —
йодат калия.
пы, лежащие в осноне нормирования за рубежом и в нашей стране. В качестве материала использованы официальные нормативные документы в нашей стране (ГОСТы, ТУ, МУК, постановления и т. п.) и официальные документы ВОЗ |4, 9,11|.
Проведены лабораторные исследования в соответствии с МУК 4.1.699—98 на содержание йода в поваренной соли. Лабораторные исследования проводились в лабораториях центров Госсанэпиднадзора в Оренбургской области и лаборатории АО "Илсцк-соль", на метрологически проверенном оборудовании с использованием реактивов, отвечающих требованиям ГОСТа. Полученные результаты были сгруппированы в 3 репрезентативные выборки:
— на стадии производства йодированной соли — 2632 пробы;
— в розничной торговле — 1072 пробы;
— на стадии конечного потребления — 843 пробы.
С целью изучения возможного влияния практики нормирования на качество готового продукта (йодированной соли) на стадии производства в отдельную группу выделены анализы проб соли в пределах 20% интервала от нижней границы норматива. Научной и методической основой такого подхода является официальный документ ВОЗ [9| на основе огромного массива экспериментальных и эпидемиологических данных, обосновывающих неизбежность потери 20% йода от исходного уровня на стадии производства к моменту его потреблении на уровне конечного потребителя, даже при соблюдении всех необходимых условий хранении и транспортировки.
Обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами параметрической статистики с использованием компьютерной программы Epi Info.
На втором этапе проведена оценка популяпионного риска йоддефицитных заболеваний в соответствии с "Методическими указаниями по оценке популяционного риска" МУ 2.1.10.07— 2000.
В качестве материалов использованы данные областного комитета госстатистики по обследованию репрезентативной выборки домашних хозяйств области на предмет употребления в пищу йодированной соли, а также результаты, полученные в ходе первого этапа исследования.
Анализ сгруппированных данных из официальных нормативных документов (табл. 1), характеризующих основные принципы и тенденции нормирования йодистой добавки в России, и аналогичной практики за рубежом (табл. 2) для стран, имеющих сходные с Россией климатические условия и уровень по-
Таблица 2
Содержание йода (в мг/кг) в соли, рекомендуемое ВОЗ (11]
Среднее потребление соли на человека вдень, г Производитель
Климат за пределами страны внутри страны Розничная торговля Домашнее хозяйство
Теплый и
сухой 5
Холодный и влажный 10
60 50 45 -10* 40 -20* 30 25 22,5 -10* 20 -20*
Примечание. Упаковка — фасованная соль для розничной торговли (не в мешках). Рекомендуемые показатели подлежат корректировке по результатам определения йода в моче. Звездочка — уменьшение норматива по сравнению с нормативом на стадии производства, %.
Таблица 3
Результаты лабораторных исследований проб йодированной соли но этапам в Оренбургской области (данные Госсанэпиднадзора)
Квартал 1999 г. Доля проб в 20% интервале от нижней Гранины нормы, % Дол» проб с заниженным содержанием йода на этапе,Я:
розничной торговли конечного потребителя
1 21,4 ± 1.68 29,9 ±3,15 38.7 ± 3,98
II 14,9 ± 1.43 29,7 ± 2,90 33,5 ± 2,32
111 6,6 ± 1,02 20.9 ± 2,58 34,1 ± 3,15
IV 6,4 ± 0.85 30,3 ± 2,41 38,8 ± 3,03
Итого .. 11,8 ±0,63
27,9 ± 1,37
36,2 ± 1.66
Таблица 4
Расчет популяционного риска ЙДЗ в Оренбургской области в % от численности популяции
Квартал Популяционный риск
1999 г. прямой дополнительный суммарный
II
III
IV
15,95 15,40 15.40 14.30
15,12 13,20 13,86 15.78
30.52 28,65 29.26 30,08
трсблении соли, свидетельствует о принципиальных различиях в практике нормирования. В России установлен единый норматив для этапов производства, реализации и потребления йодированной соли, что ведет к серьезным проблемам в ходе текущего санитарного надзора, необъективной оценке ситуации на этапах реализации и потребления, отсутствию стимулов для совершенствования технологического регламента производства. Кроме того, практика нормирования была внутренне противоречивой, а в период с 1991 по 1998 г. в стране одновременно действовали 2 нормативных документа, взаимоисключающих друг друга: СП № 2449—81, предусматривавший норматив йодистой добавки (25 ± 5) ■ Ю"4 и являвшийся более прогрессивным с точки зрения возможности достижении конечных целей популя-ционной стратегии, и совершенно неприемлемый ГОСТ 13830—91. устанавливавший норматив (23 ± 11,5)- Ю"4 и фактически делавший весьма проблематичными перспективы сколько-нибудь э(|х|)сктивного восполнения йодного дефицита н соответствии с физиологическими потребностями. Таким образом, практика госстандарта находилась в прямом противоречии с санитарным законодательством страны и игнориров;1ла его, что вносило свой негативный вклад в проблему йодного дефицита.
Анализ данных лабораторных исследований свидетельствует о том, что ухудшение качества йодированной соли на этапах реализации и особенно потребления в значительной степени обусловлено высокой долей проб соли, находящихся в 20% интервале от нижней границы нормы, которые к моменту потребления с неизбежностью превращаются в нестандартные (с заниженным содержанием йода). Парадоксальность ситуации заключается в том, что при современной практике текущего санитарного надзора, когда основной упор делается именно на стадии реализации и потребления, представляется очевидным, что значительную часть руководителей органы Госсанэпиднадзора в случае обнаружения некачественной соли наказывают несправедливо, так как, по нашим данным, до 50% таких фактов вытекает непосредственно из несовершенства нормирования и прямым виновником является производитель, однако к нему предъявить претензии невозможно, из-за сложившейся практики нормирования, ограждающей его от ответственности.
Результаты обработки по методике "ВОГК", рекомендованной ВОЗ |4] (табл. 3), также свидетельствуют о выпуске недопустимо больших партий соли, находящихся в 20% интервале от нижней границы нормы. Достаточно упомянуть, что в 1999 г. такая соль была выработана в объемах, составляющих 50% годовой потребности всего населения Оренбургской области.
Результаты расчета риска ЙДЗ (табл. 4) свидетельствуют о недопустимо высокой доле в его структуре риска, обусловленного низким качеством йодированной соли на этапе конечного потребителя, более чем в 5 раз превышающего допустимый по критериям ВОЗ [4|. Таким образом, с учетом крупномасштабного производства йодированной соли на АО "Илецк-Соль" при сложившейся практике нермирования риск поступления больших партий йодированной соли по документам, отвечающей нормативу, но к моменту потребления не обеспечивающей восполнение йодного дефицита, представляется неизбежным. На основе провс-
денных исследований предложение по оптимизации нормирования йодистой добавки с учетом зарубежного, а также отечественного опыта на стадии производства может быть сформулировано следующим образом: производитель — (40 ± 5) • 10"4, розничная торговля — > 30- Юг4, конечный потребитель — > 25 • 10"\
Необходимо также более гибко подойти к нормативу содержания йода при передозировке (особенно на этапе производства), чтобы по истечении определенного времени такую соль с учетом результатов йодурии можно было бы реализовать без ограничений, так как процент таких проб, по нашим данным за 1999 г.. составляет 6,6% (с колебанием по месяцам от 3 до 15,1%). С учетом международного опыта это может быть удвоенный норматив закладки, т. е. не более 80- 10~4.
Выводы. 1. Резкое ухудшение качества йодированной соли при переходе на йодат калия в значительной степени обусловлено несовершенством нормирования йодистой добавки и связанными с этим недостаточными требованиями к технологическому регламенту ее производства.
2. Законодательство и административные постановления, как неотъемлемый элемент популяционной стратегии профилактики ЙДЗ и в первую очередь по вопросам нормирования йодистой добавки в соль требуют оптимизации и совершенствования этого процесса с учетом международного опыта и результатов проведенных исследований.
Литература
1. Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (обзор современного состояния проблемы). — М., 1997.
2. Касаткина Э. П. // Пробл. эндокринол. — 1997. — № 3. - С. 3-7.
3. К здоровой России. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России: Руководство по разработке. — М., 1997.
4. Мониторинг программ всеобщего йодирования. Руководство ВОЗ, ЮНИСЕФ: Пер. с англ. - М„ 1997.
5. Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов. Доклад Генерального Директора ВОЗ. — Женева, 1992.
6. О деятельности центров Госсанэпиднадзора по профилактике йоддефицитных состояний: Метод, письмо Минздрава России № 2510/4701-99-32 от 26.04.99 г. - М., 1999.
7. О профилактике йоддефицитных состояний. Постановление Главного государственного врача России. № 11 от 2.05.97 г. - М., 1997.
8. Резолюция Всероссийского совещания центров Госсанэпиднадзора по социально-гигиеническому мониторингу . — М., 1997.
9. Рекомендованные уровни содержания йода в соли и указания по проверке их на соответствие и эффективность. — Женева, 1996.
10. Утенина В. В., Рахманина М. Н. // Экология и здоровье человека: Тез. докл. 2-й Международной конф. — Самара, 1995. — С. 93.
Поступила 21.12.01
С Е. Л. БОРЩУК, 2002
УДК 614.72:615.277.41:616-006.04
Е. Л. Борщук
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АЭРОГЕННОГО КАНЦЕРОГЕННОГО РИСКА НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Центр Госсанэпиднадзора в Оренбурге
Одной из важнейших задач санэпидслужбы РФ является разработка экономических механизмов регулирования и реализации экономических рычагов управления здоровьем населения, основывающихся на различных формах компенсации ущерба здоровью личности и групп населения, связанного с техногенным загрязнением окружающей среды [1—3].
Внедрение методологии оценки риска здоровью в связи с воздействием окружающей среды, открывает возможности экономической оценки уровня воздействия внешних факторов на здоровье населения |6, 7).
Для решения этой задачи необходимо перейти от натуральных показателей риска и ущерба к их денежному выражению. Переход обусловливается существованием линейной связи между натуральными (риск заболевания, смерти) и экономическими показателями ущерба. На этой основе нами был произведен расчет экономических потерь, связанных с изменениями здоровья населения города под воздействием канцерогенов атмосферного воздуха промышленного города |3|.
Методика расчета основывается на определении средней цены одного заболевания с учетом прямых и косвенных экономических потерь. Прямые потери определялись по затратам системы здравоохранения на лечение (амбулаторное и стационарное), внебюджетных фондов (социальное страхование, медицинское страхование, пенсионное) и личным затратам граждан. Косвенные потери определялись по недополученной прибыли в зависимости от течения и исхода заболевания (временная утрата трудоспособности, стойкая утрата трудоспособности, смерть). На основе данных областного онкологического диспансера, управления статистики и базы данных социально-ги-гиенического мониторинга были определены экономические характеристики случая заболевания, необходимые для расчета:
— среднее число посещений поликлиники 1 пациентом с данным диагнозом в году (15,4 посещений);
— средняя длительность стационарного лечения 1 пациента с данным диагнозом в году (20 дней);
— средняя стоимость I посещения поликлиники по данному диагнозу (101 руб.);
— средняя стоимость I дня стационарного лечения по данному диагнозу (496 руб.);
— среднедневная прибыль предприятий города на I работающего (375 руб.);
— среднедневные выплаты из фонда социального страхования на I заболевшего трудоспособного возраста с данным диагнозом (59,7 руб.);
— среднее число дней нетрудоспособности на I заболевшего с данным диагнозом трудоспособного возраста в год (28,2 дней);
— среднемесячные выплаты из пенсионного фонда — пенсии по инвалидности (523,9 руб.).
Приоритетные поллютанты были определены с учетом эффективной дозы канцерогена, приводящей к увеличению на 10% частоты развития злокачественных новообразований, в соответствии с методологией I). Б. ЕРА. Выбор веществ проводился на основе отчетных данных по источникам загрязнения воздуха и результатам лабораторного контроля окружающей среды (по базам данных социально-гигиенического мониторинга) Из поллютантов, обнаруженных в атмосферном воздухе города, приоритетным канцерогеном являлся хром. Остальные канцерогены по степени опасности были отнесены к средней (37,50%) и низкой (56,25%) приоритетности.
На следующем этапе был произведен расчет величин канцерогенного риска от загрязнения атмосферного воздуха в городе и его экономическая оценка (табл. 1). По результатам расчета установлена необходимость проведения углубленных исследований по оценке риска для здоровья и одновременного осуществления экстренных мероприятий по снижению концентраций в атмосферном воздухе трихлормстана, хрома (VI), бензола, ди-хлорметана, кадмия, ацетальдегида. Суммарный дополнительный аэрогенный канцерогенный риск для населения города составил 220,5 случая в год.
Определен экономический ущерб, связанный с онкологическими заболеваниями, формирующимися антропогенным канцерогенным загрязнением атмосферного воздуха, составивший 5,4 млн руб. Наибольший вклад в его формирование вносит наличие в атмосферном воздухе города трихлормстана, хрома, бензола.
По веществам, за которыми велось наблюдение на маршрутных или стационарных постах (хром, никель, кадмий), произведен расчет канцерогенного риска в зонах влияния конкретных промышленных предприятий (табл. 2).
Наиболее высокий дополнительный канцерогенный риск был зарегистрирован в зоне влияния крупнейшего машиностроительного предприятия города ПО "Стрела" из-за загрязнения воздуха хромом и никелем. Также повышенный канцерогенный
