CC BY
32
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Т.Е. Никитина, Х.А. Шитц, Г.А. Ковалева, О.В. Барышева
Городской эндокринологический диспансер,
г. Омск
АНАЛИЗ МОНИТОРИНГА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В Г. ОМСКЕ
Статья посвящена важнейшей медико-социальной проблеме - йоддефицитным заболеваниям. Целью проводимой работы было определение степени тяжести йодного дефицита на территории г. Омска и оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на устранение йодного дефицита. Результаты исследования показали, что территория г. Омска относится к зоне с легкой степенью йодного дефицита, а проводимые мероприятия по профилактике йоддефицитных заболеваний были результативными, в связи с чем следует продолжить йодную профилактику среди населения г. Омска, с последующим ремониторингом ЙДЗ.
Ключевые слова: йоддефицитные заболевания, дети, беременные женщины, лечение, профилактика.
The article is devoted to The major problem of medical-social sigmficange - iodinedeficiency deseases. This work aims to determine The degree of heaviness of iodinedeficiency desease on The territory of Omsk. Also there has been made an attempt to estimate The efficiency of preventive measures aimed at elimination of iodinedeficiency. The results of research showed That The territory of Omsk is considered to be The area of slight degree of iodinedeficiency. The preventive measures undertaken have been successive. Thus. The prophylaxis of iodinedeficiency among The population of Omsk and The following remonitoring of iodinedeficiency desease should be continued.
Key words: The spreading of iodinedeficiency diseases among children and expectant mothers in Omsk and Omsk region.
В настоящее время внимание медицинской общественности и населения привлечено к проблеме йодного дефицита. Йод относится к микроэлементам питания и является важнейшим микроэлементом, необходимым для работы щитовидной железы. Выделяют целый ряд патологических состояний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма, функционирование его органов и систем, — это йоддефицитные заболевания (ЙДЗ).
Ликвидация ЙДЗ выделена как одно из приоритетных направлений деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), детского фонда ООН (ЮНИСЕФ). На карте, составленной международным советом по контролю за ЙДЗ в 90-е гг., Россия выглядела белым пятном — национальная программа по ликвидации ЙДЗ отсутствовала. С начала 70-х годов мероприятиям по профилактике ЙДЗ в нашей стране не уделялось должного внимания, что значительно увеличило распространенность и степень тяжести йодного дефицита. В последнее время ситуацию усугубляет неполноценное питание значительной части населения (дефицит белка, микроэлементов, витаминов, употребление в
пищу продуктов, выращенных, соответственно, в условиях йоддефицита). Дополнительным фактором, способствующим утяжелению ЙДЗ, является экологическое загрязнение местности.
Диапазон проявлений ИДЗ весьма широк и зависит от выраженности йодного дефицита и от периода жизни, в котором эти заболевания проявляются. Наиболее неблагоприятные последствия, вызванные йодной недостаточностью, возникают на ранних этапах становления организма, начиная от периода внутриутробного развития и завершая периодом полового созревания.
В период внутриутробного развития плода наиболее чувствительной к йодной недостаточности является нервная система. Крайним проявлением выраженного йодного дефицита считается эндемический кретинизм. В регионах с дефицитом йода существует зависимость между выраженностью гипотиреоза у беременных женщин и степенью поражения нервной системы у плода. Согласно результатам многочисленных исследований, от дефицита йода страдают слух, зрительная память и речь ребенка. Дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, про-
АНАЛИЗ МОНИТОРИНГА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В Г. ОМСКЕ
живающего в зоне йодной недостаточности. Исследования, выполненные в последние годы в разных странах мира, показали, что средние показатели умственного развития (10) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20 % ниже, чем в регионах без такового.
Недостаток йода в период беременности может неблагоприятно отразиться на ее течении и исходах (увеличение числа анемий, спонтанных выкидышей, преждевременных родов). Дефицит йода увеличивает риск рождения ребенка с врожденным гипотиреозом. Несвоевременность диагностики и лечения этой патологии приводят к необратимым нарушениям со стороны центральной нервной системы ребенка. В регионах с недостаточностью йода в почве и в воде у новорожденных детей чаще встречается транзиторный гипотиреоз; у детей других возрастных групп чаще развивается приобретенный гипотиреоз. Дефицит йода может приводить к задержке физического развития и полового созревания.
Одним из очевидных проявлений йодного дефицита является эндемический зоб. Зоб в условиях йодного дефицита может формироваться у человека в любом возрасте, наиболее часто в пубертатном. Появление зоба увеличивает риск развития других заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых новообразований. По данным литературы, в регионах с недостаточным йодным обеспечением риск развития любого хронического заболевания увеличивается на 24-45 %. Таким образом, ИДЗ являются важнейшей медико-социальной проблемой.
Прекращение йодной профилактики в России, неблагополучная экологическая обстановка в г. Омске, способствующая росту ЙДЗ, ухудшение показателей здоровья и рост патологии щитовидной железы в конце 90-х годов определили необходимость проведения эпидемиологического исследования на территории г. Омска.
Целью настоящей работы было определение степени тяжести йодного дефицита на территории г. Омска и оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на устранение йодного дефицита.
Детским эндокринологическим отделением городского эндокринологического диспансера проведено исследование йодного дефицита в г. Омске в
1999 г., при отсутствии йодной профилактики, и ремониторинг ЙДЗ в 2001-2003 гг., на фоне проведения массовой, групповой и индивидуальной йодной профилактики у населения г. Омска.
Впервые оценка тяжести йодного дефицита на территории г. Омска была проведена в 1999 г на основании критериев, предложенных ВОЗ. Параметры, по которым оценивалась выраженность йодного дефицита, включали: распространенность зоба в популяции, уровень экскреции йода с мочой и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у новорожденных. В табл. 1 представлены критерии тяжести ЙДЗ, рекомендованные ВОЗ, и оценка йодного дефицита в г. Омске в 1999 г. По результатам проведенного исследования территория г. Омска отнесена к зоне с легкой степенью тяжести йодного дефицита.
Дальнейшая работа проводилась в соответствии с целевой регионально ориентированной профилактической программой, рекомендованной ЭНЦ РАМН, а также во исполнение Постановления Правительства РФ от 05.10.99 г. № 119 «О мерах профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода» и Приказа МЗ РФ от 14.12.99 г. № 44 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микроэлементов». Чтобы выяснить напряженность йодного дефицита по районам города и комплексно оценить эффективность профилактических мероприятий, исследованиями были охвачены 5 территориальных округов г. Омска. Достаточно большая выборка, взятая для обследования, охват разных районов г. Омска повышают достоверность результатов популяционного обследования.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пальпаторно-визуальная оценка размеров щитовидной железы проведена у 7450 детей, из них: в 2001 г. - у 2842 чел., в 2002 г. - у 2705, в 2003 г. — у 1903 детей. Подбор выборки осуществлялся кластерным методом с примерно одинаковым количеством мальчиков и девочек. Обследовались дети допубертатного возраста — 7-10 лет. У детей младше 7 лет измерение долей щитовидной железы представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено как дефицитом йода, так и вступлением подроста в пубертатный период. Степень зо-
Таблица 1
Критерии тяжести йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 1994) и оценка йодной недостаточности в г. Омске
Критерий Обследуемая Степень тяжести Оценка показателей
популяция легкая умеренная тяжелая в г. Омске, 1999 г.
Зоб (щитовидная железа > 0 ст.), % Дети 7-10 лет 5,0-19,9 20,0-29,9 > 30 9,3
Тиреомегалия (объем щитовидной железы > 97 перцентиля), % Дети 7-10 лет 5,0-19,9 20,0-29,9 > 30 -
Частота уровня ТТГ цельной крови > 5 мЕД/л при неонатальном скрининге, % Новорожденные 3,0-19,9 20,0-39,9 > 40 11,0
Концентрация йода в моче (медиана йодурии), мкг/л Дети 7-10 лет 50,0-99,0 20,0-49,0 < 20 89,0
■ АНАЛИЗ МОНИТОРИНГА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В Г. ОМСКЕ
ба определялась по современной классификации (ВОЗ, 1994).
Ультразвуковая волюмометрия проведена у 120 детей того же возраста. Для получения статистически достоверных и сопоставимых результатов необходимо обследовать не менее 40 детей одинакового возраста, что ежегодно и проводилось. УЗИ щитовидной железы осуществлялось в городском эндокринологическом диспансере, с использованием сканера, оснащенного датчиком 7,5 МГц. Результаты волюмометрии оценивались по нормативам объема щитовидной железы, полученным при исследовании детей в йод-обеспеченных регионах Европы, с учетом пола и площади поверхности тела (в силу того, что в России практически нет территорий, освобожденных от йодного дефицита, свои собственные нормы объема щитовидной железы для проведения эпидемиологических исследований ЭНЦ РАМН не разрабатывал). Эти нормативы рекомендованы ВОЗ в 1997 г. (Ф. Деланж и соавт.) для эпидемиологических и клинических исследований. Увеличение щитовидной железы свыше возрастной нормы (97 перцентиль) расценивалось как зоб.
Биохимическим показателем для оценки йодного дефицита является медиана йодурии. Так как 90 % потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, то концентрация йода в моче принимается за эпидемиологический критерий, отражающий потребление йода населением. Метод определения концентрации йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований в связи с тем, что концентрация йода у отдельного индивидуума меняется даже в течение суток и потому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Так как между суточной экскрецией йода с мочой и концентрацией его в разовых порциях существует прямая корреляция, то при проведении мониторинга ЙДЗ собирались разовые порции мочи: в 2001 г. — у 266 детей, в 2002 г. — у 253 детей, в 2003 г. — у 250 детей. Необходимые условия сбора и транспортировки образцов мочи были соблюдены. Уровень экскреции йода в моче определялся методом Райнера-Гутекунста в биохимической лаборатории Областной детской клинической больницы г. Омска.
Повышение уровня ТГГ новорожденных при нео-натальном скрининге рассматривался как 3-й критерий для определения йодного дефицита. Известно, что новорожденные из регионов с природным йодде-фицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которая проявляется повышением уровня ТТГ в крови. Согласно рекомендациям ВОЗ, территория является йод-насыщенной, если менее 3 % новорожденных имеют показатель ТТГ выше 5 мЕД/л. Мониторинг уровней ТТГ, выполняемый в рамках программы скрининга врожденного гипотиреоза, введенного на территории г. Омска с 1996 г., был использован в качестве косвенного показателя дефицита йода в популяции. Данный метод рационален и не требует дополнительных затрат. Анализ показателей ТТГ проведен у 13102 новорожденных в 2001 г., у
14696 - в 2002 г., у 12716 - в 2003 г. Уровень ТТГ в сухом пятне крови определялся иммунофлюорес-центным методом в Диагностическом центре на аппарате Флюроскан-2, с использованием тест-системы «Финляндия».
Мировой опыт свидетельствует, что ЙДЗ легче предупредить, чем лечить само заболевание щитовидной железы или его последствия.
Принимая во внимание рекомендации ВОЗ и ЭНЦ РАМН по профилактике ЙДЗ, на территории г. Омска, при содействии службы госсанэпиднадзора, была организована массовая профилактика. Массовая йодная профилактика была ориентирована на употребление жителями г. Омска йодированной соли. Йодированию соли в качестве метода массовой йодной профилактики отдано предпочтение в связи с тем, что соль употребляется каждым человеком ежедневно, независимо от его социального и экономического положения. При правильной технологии йодирования соли невозможно передозировать йод и, тем самым, вызвать какие-либо осложнения. В 1998 г. в России принят новый стандарт на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40 ± 15 мг йода на 1 кг соли в виде стабильной соли - йодата калия. Использование йодата калия повысило качество йодированной соли, увеличило сроки ее хранения. Но следует помнить, при варке 50 % йода разрушается, поэтому желательно солить пищу после ее приготовления.
Существует еще групповая йодная профилактика, которая включает организованный прием препаратов или витаминно-микроэлементных комплексов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ. К ним относятся дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Выбор групп и контроль за приемом препаратов осуществлялся специалистами: детскими эндокринологами и гинекологами-эндокринологами.
С профилактической целью использовались препараты Калий йодид 200, Йодомарин 100, Йо-домарин 200, Йодид 100, Йодид 200. Препараты назначались, исходя из возрастной суточной потребности человека в йоде. Нормы ежедневного потребления йода в разных возрастных группах, предложенных ВОЗ в 1996 году, следующие:
- 50 мкг для детей 1-го года жизни;
- 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет);
- 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет);
- 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше);
- 200 мкг для беременных и кормящих женщин.
С населением активно проводилась санитарно-
просветительная работа по профилактике йодного дефицита: выпуск санбюллетеней, беседы с родителями в детских дошкольных учреждениях, лекции в школах, анкетирование старшеклассников.
Для индивидуальной профилактики использовались профилактические лекарственные средства, обеспечивающие поступление в организм физиологического количества йода.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 2001 по 2003 гг. на территории г. Омска отмечается изменение показателей в сторону снижения напряженности йодного дефицита (табл. 2).
Так, распространенность зоба среди обследованных школьников, на фоне начатой в 2000 г. йодной профилактики, снизилась с 9,3 % до 4,8 %. Проведение ультразвуковой волюмометрии в 2001 г. показало наличие тиромегалии в 7,5 % случаев. А в 2002-2003 гг. тиромегалия выявлена лишь в 5 % случаев, и этот показатель находится на границе допустимой нормы для йодобеспе-ченной территории.
Показатель экскреции йода с мочой в 2003 г. также приблизился к нормальному (норма = 100 мкг на литр и более). Медиана йодурии по г. Омску составила 97 мкг/л. До проведения профилактических мероприятий медиана йодурии составляла 89 мкг/л.
На фоне йодной профилактики, при проведении неонатального скрининга, снизилась частота выявления у новорожденных уровня ТТГ более 5 мЕД/л. В 2001 г. уровень ТТГ > 5 мЕД/л определялся у 869 новорожденных, что составило 6,6 % от числа обследованных, в 2002 г. — у 674 детей (4,6 %), в 2003 г. — у 566 новорожденных (4,5 %).
Благодаря проводимым мероприятиям, в динамике улучшились показатели, отражающие йодное обеспечение населения, проживающего во всех пяти районах г. Омска (табл. 3).
Сохраняющаяся несколько повышенной распространенность зоба в Советском, Октябрьском и Ленинском округах, уже на фоне проводимой йодной профилактики в г. Омске, и при легкой степени йодного дефицита на их территории, возможно, связана с неблагополучием экологической обстановки в этих районах (рис. 1).
Таблица 2
Анализ показателей йодного дефицита при проведении мониторинга ЙДЗ в 1999 г. и ремониторинга в 2000-2003 гг.
Показатели 1999 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.
Зоб (щитовидная железа > 0ст.) , % 9,3 7,4 5,9 4,8
Тиреомегалия (УЗ объем > 97 перцентиля), % - 7,5 5,0 5,0
Медиана йодурии, мкг/л 89,0 88,0 95,0 97,0
ТТГ цельной крови > 5 мЕ/л, % 11,0 6,6 4,6 4,5
Таблица 3
Результаты ремониторинга ЙДЗ в 2001-2003 гг. на территории г. Омска
Районы Медиана йодурии, кг/л Число обследуемых Распространенность зоба, %
города 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.
Центральный 90 98 98 871 1123 631 5,3 4,3 2,9
Кировский 92 95 96 337 433 333 10,4 9,2 7,5
Октябрьский 87 93 97 667 510 344 6,2 4,3 6,1
Ленинский 89 95 97 453 309 296 9,4 4,9 7,0
Советский 86 92 96 514 330 299 7,4 10,6 5,4
Рисунок
Динамика распространенности эндемического зоба на фоне проводимой йодной профилактики среди школьников 7-10 классов
12
а б о з
ь т с о н н е н
а р
т с
о р
п с а
10
8
6
4
□ 2001 г.
□ 2002 г.
□ 2003 г.
Центральный Кировский Октябрьский Ленинский
Районы г. Омска
Советский
2
■ АНАЛИЗ МОНИТОРИНГА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В Г. ОМСКЕ
ВЫВОДЫ
1. Мониторинг ЙДЗ на территории г. Омска выявил легкую степень йодного дефицита.
2. Проводимая профилактика ЙДЗ была эффективной, так как:
- при сравнительном анализе медианы экскреции йода с мочой на фоне профилактических мероприятий наблюдается улучшение йодона-сыщенности детей;
- при проведении неонатального скрининга, по сравнению с 1999 г., в 2003 году в 2,5 раза снизилась доля новорожденных с гипертире-отропинемией;
- в целом, имеет место снижение распространенности зоба среди детского населения.
3. Наиболее экономичным и эффективным, в плане большого охвата населения, является метод массовой йодной профилактики.
4. Повышенная распространенность зоба среди детского населения в некоторых районах города, при приближающихся к нормальным показателях йодного насыщения данных территорий, скорее всего, связана с влиянием других
зобогенных факторов, что требует привлечения внимания службы ГСЭН.
5. Для полной ликвидации йодного дефицита на территории г. Омска необходимо проводить массовую, групповую и индивидуальную йодную профилактику, а также продолжить мониторинг ЙДЗ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации: Метод. пос. /Под ред. И.И. Дедова. - М.,1999. - 30 с.
2. Шилин, Д.Е. Об унификации диагностики зоба у детей и подростков: внедрение в отечественную практику Международных нормативов объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) /Шилин Д.Е. //Мат. Респ. совещ.-семинара гл. дет. эндокринологов субъектов РФ. - М., 1999. - С. 146.
3. Касаткина, Э.П. Диффузный нетоксический зоб (структура, профилактика и лечение) /Касаткина Э.П. //Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. - М., 1999. -С. 53-63.
4. Скрининг врожденного гипотериоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний /Супла-това Л.А. и др. //Пробл. эндокрин. - 1998. - № 1. - С. 19-21.
ч^ ч^
8-Й МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС ПО ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ И ЭНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ
22-24 октября 2004 года
г. Москва, ГУН ГНЦ РАМН, Ассоциация "Общество парентерального и энтерального питания" -т/ф 212-12-69, 212-42-72
МНИИ СП им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы - тел. 924-37-46
10-Й РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ 25-28 октября 2004 года
г. Санкт-Петербург, ОНУЦ "Гастроэнтерология (терапия)" РАМН, ВМА Минобороны России, ММА им. И.М. Сеченова, ИНС по терапии РАМН, ПК "Фундаментальные исследования в гастроэнтерологии и гепатологии" секции клинической физиологии НС РАМН по физиологическим наукам, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество по изучению печени - г. Москва - тел. 248-36-10, 263-57-74
Региональная научно-практическая конференция "ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ" 15-16 октября 2004 года
г. Владивосток, ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН -т/ф (4232) 44-14-38; e-mail: [email protected]
