CC BY
62
Максимов Б.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Максимов Б.И. УДК: 616.727.3-001.5-073.75
Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана, Москва
Резюме
Представлен опыт и практические преимущества интраоперационного использования рентгенологической проекции «skyline view» при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза с применением волярных пластин с угловой стабильностью. Полученные результаты наглядно демонстрируют преимущества проекции «skyline view» по сравнению со стандартными боковой и передне-задней проекциями в интраоперационной оценке длины и локализации используемых винтов, а также их взаимоотношений относительно дорсальной кортикальной пластинки дистального отдела лучевой кости и позволяют рассматривать данную проекцию как обязательную к выполнению для предотвращения развития ятрогенного конфликта «винт-сухожилие» в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: дистальный метаэпифиз лучевой кости, остеосин-тез, перелом, проекция «skyline view», пенетрация винта, ирритативный синдром, сухожилие.
PRACTICAL IMPORTANCE OF THE SKYLINE VIEW X-RAY PROJECTION IN THE SURGERY OF FRACTURES OF DISTAL METAPEPHYSIS OF THE RAY BONE
Maksimov B.I.
We report our experience and practical benefits of using «skyline view» during volar locking plate osteosynthesis of distal radius fractures. The results received clearly show the «skyline view» benefits in comparison with standart lateral and AP views for intraoperative checking of screws length and placement and their relationship with dorsal cortex of distal radius. Hence, the «skyline view» should be considered as an obligatory procedure for prevention of iatrogenic conflict «screw-tendon» at post-op period.
Keywords: distal radius, osteosynthesis, fracture, skyline view, screw penetration, irritation syndrome, tendon.
Введение
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости насчитывают до 15% всех переломов костей конечностей [14]. С современной точки зрения целью лечения данных повреждений является восстановление утраченной костной анатомии дистального отдела предплечья, а также силы кисти и безболезненных движений в лучезапяст-ном суставе. Получившая широкое распространение в последние десятилетия методика открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости с применением волярных анатомически предызогнутых пластин с угловой стабильностью позволила значительно увеличить возможности хирургов и расширить показания к подобного рода операциям, приведя к снижению частоты использования гипсовой иммобилизации и значительному сокращению сроков реабилитации [1, 2, 7, 8, 9, 11, 16, 17]. Не стоит отрицать, однако, что использование подобного рода фиксаторов требует тщательного предоперационного планирования и строгого соблюдения хирургической техники. Прежде всего, это касается позиционирования пластины относительно дистального метаэпифиза лучевой кости и покрывающих его сухожилий сгибателей, а также корректного подбора длины и локализации используемых винтов. Одним из наиболее частых осложнений подобного рода хирургического вмешательства является ирритативный синдром со стороны сухожилий разгибателей кисти и пальцев, достигающий по данным литературы 50% от всех случаев прооперированных больных [1, 10, 13, 21], проявляющийся болезненным ограничением разгибательных движений кисти и пальцев и нередко заканчивающийся их разрывами. Патогенез данного клинического синдрома лежит в постоянном конфликте и трении сухожилий раз-
гибательной поверхности предплечья о кончики выступающих за дорсальный кортикальный слой дистального метаэпифиза лучевой кости винтов, способном приводить в конечном итоге к перетиранию сухожилия.
В последнее время в литературе все чаще появляется информация о прямой взаимосвязи между некорректно подобранной длиной устанавливаемых винтов и частотой возникновения ирритативного синдрома со стороны сухожилий разгибатей кисти и пальцев [14, 15].
Немаловажное значение в предотвращении подобного рода осложнений играет необходимый к обязательному выполнению интраоперационный рентгенологический контроль, направленный на оценку положения и длины используемых винтов. Стоит отметить, однако, что стандартно используемые передне-задняя и боковая проекции лучезапястного сустава не всегда дают достоверно точную информацию о положении и длине используемых винтов в силу своеобразной геометрии дистального отдела лучевой кости и не могут считаться надежным ориентиром для принятия окончательного решения об ушивании операционной раны. Многочисленные исследования, ориентируясь на значительный опыт хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, красноречиво свидетельствуют о потенциальной возможности пропуска некорректно подобранной длины винтов при интраоперационном использовании боковой проекции для оценки остеосинтеза. В то же время, использование дополнительной тангенциальной проекции «skyline view» позволяет полноценно визуализировать дорсальный кортикальный слой дистального отдела лучевой кости и оценивать его взаимоотношения с кончиками заведенных с волярной поверхности винтов [3, 4, 5, 6, 12, 18, 19, 20].
Максимов Б.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Цель исследования
Оценить практическую значимость применения ин-траоперационной рентгенологической проекции «skyline view» при выполнении накостного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием волярных пластин с угловой стабильностью.
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 47 пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, которым в отделении травматологии и ортопедии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана выполнялся остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью (VA-LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate DePuy Synthes, DVR Anatomic Volar Plating System ZimmerBiomet). Средний возраст больных составил 62,4 ± 1,2 года. Во всех случаях использовался во-лярный доступ. Операции проводились с использованием пошагового интраоперационного контроля посредством мобильного электронно-оптического преобразователя, в процессе которого выполнялись три рентгенологические проекции: передне-задняя (рис. 1), боковая (рис. 2) и, так называемая, тангенциальная проекция «skyline view» (рис. 3).
Рентгенограммы выполнялись с целью оценки длины винтов, их локализации и положения относительно дорсального кортикального слоя дистального отдела лучевой кости. Все случаи протрузии винтов через дорсальную поверхность лучевой кости, требующие их замены на более короткие, как в боковой, так и в проекции «skyline view» были документированы.
Результаты и их обсуждение
Во всех случая, кроме одного, при выполнении боковой интраоперационной проекции лучезапястного сустава не было выявлено протрузии кончиков винтов через дорсальный кортикальный слой лучевой кости. При этом у 19 из 47 пациентов (40,4%) дополнительная проекция «skyline view» показала некорректный выбор длины винтов, верхушки которых выстояли над тыльной поверхностью дистального отдела лучевой кости, располагаясь в проекции сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Для наглядности и лучшего понимания мы смоделировали данную ситуацию на пластиковой кости (рис. 4).
Как видно на рисунке, при выполнении стандартной боковой проекции лучезапястного сустава для контроля установленной пластины и винтов, невозможно заключить о выступании верхушек винтов над дорсальным кортикальным слоем лучевой кости и о вероятности появления конфликта «винт-сухожилие» при активных движениях в суставе. Такая картина дает хирургу уверенность в корректности проведенной операции. То же самое происходит и в реальной клинической ситуации (рис. 5).
Как отчетливо видно на представленных рентгенограммах длина винтов подобрана корректно, они не
Рис. 1. Интраоперационная рентгенография лучезапястного сустава в передне-задней проекции
Рис. 2. Рентгенография лучезапястного сустава в боковой проекции
выступают за дорсальную кортикальную пластинку лучевой кости. Однако при выполнении дополнительной проекции «skyline view» картина несколько видоизменяется (рис. 6).
Максимов Б.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Рис. 3. Рентгенография лучезапястного сустава в тангенциальной проекции «skyline view»
Рис. 4. Демонстрация боковой проекции лучезапястного сустава после остеосинтеза перелома дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной
Рис. 5. Рентгенограммы нижней трети предплечья после выполнения остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью в боковой и передне-задней проекциях (линиями ограничены границы волярного и дорсального кортикальных слоев лучевой кости)
Рис. 6. Проекция «skyline view. Отчетливо визуализируется винт, не видимый на предыдущих рентгенограммах и значительно выступающий за кортикальный слой дорсальной поверхности лучевой кости
Этот винт, безусловно, будет являться причиной ирритации сухожилий разгибательной поверхности предплечья и подлежит обязательной замене на винт меньшей длины. Схематично данная ситуация представлена на макете (рис. 7).
Рис. 7. Демонстрация проекции «skyline view. Отчетливо видны винты, перфорирующие кортикальный слой дорсальной поверхности лучевой кости и не видимые при стандартной боковой проекции
Максимов Б.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Клинический пример
Пациентка С., 27 лет обратилась в отделение травматологии и ортопедии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана через 2 месяца после остеосинтеза перелома дистального метаэпифиза лучевой кости правого предплечья, проведенного в одном из стационаров города. При обращении пациентка предъявляла жалобы на сохраняющееся резко болезненное ограничение активного и пассивного разгибания в лучезапястном суставе, при этом сгибание кисти и пронационно-супинационные движения предплечья не страдали (рис. 8). На руках у пациентки имелись рентгенограммы лучезапястного сустава в двух стандартных проекциях (рис. 9).
Рис. 8
К fl^^l
Рис. 9. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки С., 27 лет, через 2 месяца после остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью в передне-задней и боковой проекциях
Учитывая жалобы, клиническую картину, а также данные представленных рентгенограмм, появилась настороженность относительно корректности подбора длины использованных винтов. Было принято решение о выполнении компьютерной томографии лучезапястного сустава (рис. 10) с 3D-моделированием (рис. 11).
По результатам проведенной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией была выявлена причина, лежащая в основе функционального дефицита, а именно - значительно выступающий над дорсальной поверхностью лучевой кости винт, располагающийся в проекции сухожилий разгибательной поверхности предплечья, и требующий замены, то есть - повторной операции.
Рис. 10. Компьютерная томография лучезапястного сустава пациентки С., 27 лет (аксиальный срез). Отчетливо виден винт, значительно выступающий над тыльной поверхностью лучевой кости
Рис. 11. 3D-реконструкция лучезапястного сустава пациентки С., 27 лет
Максимов Б.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОЕКЦИИ «SKYLINE VIEW» В ХИРУРГИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Безусловно, сегодня наиболее объективным и достоверным методом диагностики подобного рода проблем может считаться компьютерная томография с 3D-моделированием, однако, выполнение ее возможно лишь в послеоперационном периоде, что не исключает необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств, направленных на замену винтов более короткими. Все эти действия могут и должны выполняться в процессе самой операции, а не после нее. К тому же, в силу дороговизны компьютерной томографии и невозможности выполнения в массовом порядке, более предпочтительным методом диагностики и, прежде всего, профилактики подобного рода осложнений должна быть рутинная интраоперационная рентгенография с использованием проекции «Skyline view».
Заключение
Ирритативный синдром со стороны разгибатей кисти и пальцев, обусловленный конфликтом «винт-сухожилие», вследствие некорректно подобранной длины используемых винтов при волярном накостном остеосинтезе переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, является предотвратимым осложнением. Немаловажное значение в предотвращении подобного рода осложнений играет необходимая к обязательному выполнению интраоперационная рентгенологическая ассистенция, направленная на оценку положения и длины используемых винтов. Стандартная передне-задняя и боковая проекции не дают адекватного представления об истинном положении винтов и их длине вследствие сложной геометрии тыльной поверхности дистального отдела лучевой кости. Для определения положения верхушек винтов относительно дорсального кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости и выявления потенциального конфликта «винт-сухожилие» проекция «skyline view» является более надежной и информативной по сравнению со стандартными передне-задней и боковой проекциями, однако, должна применяться совместно, а не изолировано. Она проста в исполнении и должна выполняться всякий раз при накостном остеосинтезе переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Соблюдение подобного протокола может позволить сократить число интраоперационных ошибок и последующих осложнений в отдаленном периоде и улучшить функциональные результаты.
Литература
1. Axelrod T.S., McMurtry R.Y. Open reduction and internal fixation of comminuted, intra-articular fractures of the distal radius. J Hand Surg 1990; 15A: 1-11.
2. Beharrie Aw., Beredjiklian P.K., Bozentka D.J. Functional outcomes after open reduction and internal fixation for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age. J Orthop Trauma 2004; 18(10): 680-6.
3. Boyer M.I., Korcek K.J., Gelberman R.H., Gilula L.A., Ditsios K., Evanoff B.A. Anatomic, tilt x-rays of the distal radius: an ex vivo analysis of surgical fixation. J Hand Surg 2004; 29A: 116-22.
4. Dolce D., Goodwin D., Ludwig M., Edwards S. Intraoperative evaluation of dorsal screw prominence after polyaxial volar plate fixation of distal radius fractures utilizing the Hoya view: a cadaveric study. Hand (NY). 2014 Dec; 9(4): 511-5.
5. Haug L.C, Glodny B., Deml C., Lutz M., Attal R. A new radiological method to detect dorsally penetrating screws when using volar locking plates in distal radial fractures. The dorsal horizon view. Bone Joint J. 2013 Aug; 95-B(8): 1101-5.
6. Herisson O., Delaroche C., Maillot-Roy S., Sautet A., Doursounian L, Cambon-Binder A. Comparison of lateral and skyline fluoroscopic views for detection of prominent screws in distal radius fractures plating: results of an ultrasonographic study. Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Jul 13.
7. Jakob M., Rikli D., Regazzoni P. Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function: a prospective study of 73 consecutive patients. J Bone Jt Surg Br 2000; 82B(3): 340-4.
8. Jupiter J.B. Plate fixation of the distal aspect of the radius: relative indications. J Orthop Trauma 1999; 13(8): 559-69.
9. Kamano M., Honda Y., Kazuki K., Yasuda M. Palmar plating for dorsally displaced, fractures of the distal radius. Clin Orthop 2002; 397: 403-8.
10. Kambouroglou G.K., Axelrod T.S. Complications of the AO/ASIF titanium distal radius plate system in internal fixation of the distal radius: a brief report. J Hand Surg. 1998; 23A: 737-41.
11. Liporace F.A., Gupta S., Jeong G.K., Gerard K., Stracher M, Kummer F, et al. A biomechanical comparison of a dorsal 3.5 mm T-plate and a volar, fixed-angle plate in a model of dorsally unstable distal radius fractures. J Orthop Trauma 2005; 19(3): 187-91.
12. Maschke S.D., Evans P.J., Schub D., Drake R., Lawton J.N. Radiographic evaluation of dorsal screw penetration after volar fixed-angle plating of the distal radius: A cadaveric study. Hand 2007 Sep; 2(3): 144-150.
13. McKay S.D., MacDermid J.C., Roth J.H., Richards R.S. Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complications checklist. J Hand Surg 2001; 26A: 916-22.
14. Nana A.D., Joshi A., Lichtman D.M. Plating of the distal radius. J Am AcadOrth-op Surg. 2005; 13: 159-71.
15. Nunley J.A., Rowan P.R. Delayed rupture of the flexor pollicis longus tendon after, inappropriate placement of the n plate on the volar surface of the distal radius. J Hand Surg 1999; 24A: 1279-80.
16. Orbay J.L., Fernandez D.L. Volar fixation of dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg 2002; 27A: 205-15.
17. Orbay J.L., Fernandez D.L. Volar fixed angle plate fixation for unstable distal radius, fractures in the elderly patient. J Hand Surg 2004; 29A: 96-102.
18. Smith D.W., Henry M.H. The 45° pronated oblique view for volar fixed-angle plating, of distal radius fractures. J Hand Surg 2004;29A:703-6.
19. Thomas A.D., Greenberg J.A. Use of fluoroscopy in determining screw overshoot in the dorsal distal radius: a cadaveric study. J Hand Surg Am. 2009 Feb; 34(2): 25861.
20. Vaiss L., Ichihara S., Hendriks S., Taleb C., Liverneaux P., Facca S. The utility of the fluoroscopic skyline view during volar locking plate fixation of distal radius fractures. J Wrist Surg 2014; 3(4): 245-9.
21. Weiland A.J. External fixation, not ORIF, as the treatment of choice for fractures of the distal radius. J Orthop Trauma 1999; 13(8): 570-2.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
111020, Москва, Госпитальная площадь, 2 e-mail: dr.borismaximov@gmail.com
