CC BY
237
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Максимов Б.И.
Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва УДК: 616.717.5-001.5-089.227.87
Резюме
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются одними из наиболее часто встречаемых переломов в структуре травм верхней конечности. В последнее время хирургический способ лечения данных повреждений становится все более оправданным. На сегодняшний день наибольшую популярность и практическое применение в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости получил метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью. В работе представлена хирургическая техника использования волярного доступа при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью.
Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, волярный доступ, блокируемая пластина, остеосинтез, квадратный про-натор.
EXTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL METEEPYPHISIS OF RADIUS BONE WITH THE USE OF VOLAR SURGICAL ACCESS
Maksimov B.I.
Distal radius fractures are one of the most commonly encountered types of upper extremitiesfractures. Surgical strategy for the treatment of distal radius fractures is becoming more and more justified. Nowadays, volar locking plate fixation for the surgical treatment of distal radius fractures has got the greatest popularity and practical application. We report our technique for volar surgical approachfor the treatment of distal radius fractures using volar locking plates.
Keywords: fracture, distal radius, volar approach, locking plate, osteosynthesis, m.pronator quadrates.
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости - одно из наиболее частых повреждений, встречающихся в клинической практике травматологов-ортопедов [2; 3]. В эпидемиологическом аспекте от 16% до 18% всех переломов среди взрослого населения составляют переломы «луча в типичном месте», занимая ведущее место в общей структуре травм конечностей. И хотя даже сегодня травматологами широко применяются различные подходы к лечению данных повреждений, а оптимальный метод лечения продолжает рьяно обсуждаться в литературе, отмечается определенный крен в сторону хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости[3; 4]. За последнее время наибольшую популярность и практическое применение в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости получил метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью. Многочисленные литературные данные свидетельствуют, что применение волярных блокируемых пластин обеспечивает стабильную фиксацию и оптимальные условия для сращения переломов дистального отдела лучевой кости, а также демонстрирует низкую частоту послеоперационных осложнений[1; 2; 10; 11; 12].
Одним из важнейших этапов стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является хирургический доступ, корректное выполнение которого не только в значительной степени влияет на все последующие шаги хирурга по репозиции костных отломков и их окончательной фиксации металлоконструкцией, но и в известной степени может влиять на кровоснабжение костных фрагментов. В настоящее время подобные хирургические вмешательства осуществляются в основном через стандартный ладонный доступ, популяризованный
ОгЬау [8]. При этом по ладонной поверхности дисталь-ного отдела предплечья в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняется кожный разрез длиной до 10 см (Рис. 1) с последующей мобилизацией и ретракцией подлежащих сухожилий (Рис. 2) для достижения квадратного пронатора предплечья (Рис. 3).
Последний нередко бывает поврежден, особенно при тяжелых многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обусловленных высокоэнергетической травмой. Однако чаще пронатор интактен и требует диссекции для достижения перелома и возможности работы на нем. Как правило, для этого необходимо произвести отсечение квадратного пронатора по его дистальной и лучевой границам прикрепления к лучевой кости (Рис. 4), после чего в ране появляется возможность полноценной инспекции перелома (Рис. 5) и манипуляции костными отломками под контролем глаза.
После репозиции перелома и проверки ее с использованием интраоперационного рентгенологического
Рис. 1. Кожный разрез волярного хирургического доступа
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Рис. 2. Этап мобилизации подлежащих сухожилий сгибательной поверхности предплечья
Рис. 3. Обнажен m.pronator quadratus
контроля, производится позиционирование волярной пластины и ее временная фиксация спицами Киршнера (Рис. 6).
Здесь стоит отметить важность корректного расположения пластины на кости как в медио-латеральном направлении, так и по отношению к так называемой «линии водораздела» - watershed line, обозначающей наиболее выступающий край ладонной поверхности лучевой кости дистальнее квадратного пронатора, покрытый капсулой лучезапястного сустава (Рис. 7).
Именно эта линия является границей наиболее близкого расположения сухожилий сгибателей ладонной поверхности предплечья и лучевой кости. Поэтому некорректное позиционирование пластины дистальнее этой линии неизбежно приводит к конфликту «имплант-сухо-жилие», увеличивая процент неблагоприятных результатов хирургической стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием волярных пластин. Убедившись в корректном положении пластины после ее временной фиксации спицами Киршнера, последовательно устанавливаются блокирующиеся винты в метаэпифиз лучевой кости. При этом в зависимости от морфологии перелома и необходимости, винты могут быть установлены как моноаксиально (Рис. 8-9), так и полиаксиально с использованием специального напра-
Рис. 5. Выполнен доступ к месту оскольчатого перелома (стрелками указаны линии перелома)
Рис. 6. Позиционирование и временная фиксация пластины спицами Киршнера
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Рис. 7. МРТ лучезапястного сустава (стрелкой указано расположение «линии водораздела» - watershed line)
Рис. 8. Моноаксиальный направитель в пластине
Рис. 9. Установка блокирующегося метаэпифизарного винта
вителя, позволяющего отклонять угол заведения винта до 15 градусов от центральной оси (Рис. 10).
Затем пластина окончательно фиксируется к диафизу лучевой кости двумя винтами (Рис. 11).
Рана промывается водным раствором хлоргексидина и послойно ушивается.
При этом особое внимание необходимо уделять т.ргопа^г quadratus (Рис. 12), а вернее его рефиксации (Рис. 13-14).
Здесь стоит обратить внимание на два основных момента, определяющих важность его рефиксации. Во-первых, являясь одним из основных и активным стабилизатором дистального радиоульнарного сочленения, эта мышца, будучи отсеченной, может дестабилизировать столь важный, особенно в ротационном плане, анатомический элемент. И, во-вторых, имеется значительный объем накопленных данных о связи между частотой развития конфликта «пластина-сухожилия» и отсутствием рефиксации т.ргопа^ог quadratus [5; 6; 7]. Другими словами, восстановление целостности этой мышцы после накостного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярными пластинами, создавая мышечный футляр над имплантом, способствует уменьшению риска развития конфликта между металлофиксатором и сухожилиями сгибательной поверхности предплечья.
Рис. 10. Предриллинг отверстия под винт через полиаксиальный направи-тель
Рис. 11. Окончательный вид перелома, фиксированного пластиной
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Рис. 12. Этап закрытия послеоперационной раны (стрелкой указан m.pron-ator quadratus, подлежащий рефиксации)
Рис. 13. Рефиксация m.pronator quadratus рассасывающимися нитями Vicryl
Рис. 14. M.pronator quadratus ушит
Рис. 15. Ушиваниекожи
После рефиксации m.pronator quadratus и укрытия пластины производится ушивание кожи отдельными узловыми швами (Рис. 15).
Материалы и методы
В отделении травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана в период с 2015 по 2017 гг. было выполнено 238 остеосинтезов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью. Во всех случаях применялся стандартный волярный хирургический доступ. Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет. По классификации Fernandez переломы были распределены следующим образом: тип I - 138 случаев (58%), тип II - 47(20%), тип III - 42(17%), тип IV - 7(3%), тип V - 4(2%). После хирургической стабилизации переломов и выписки из стационара, минимальный период наблюдения за пациентами составил 3 месяца. В отдаленном периоде оценивались рентгенологические, функциональные результаты, а также удовлетворенность пациентов по результатам опросников PRWE и QuickDASH-9.
Клинический пример
Пациентка Т., 39 лет обратилась в отделение травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана через 2 суток после получения уличной травмы - падение на вытянутую руку. После проведенной рентгенографии левого луче-запястного сустава был установлен диагноз - «Закрытый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья со смещением отломков. Тип I по классификации Fernandez» (Рис. 16).
Пациентке была выполнена операция - открытая репозиция перелома, остеосинтез дистального метаэпи-физа лучевой кости левого предплечья волярной блокированной пластиной (Рис. 17).
Через год пациентка осмотрена оперирующим хирургом. Жалоб не предъявляет, объем движений в лучеза-пястном суставе полный, функциональным результатом довольна (Рис. 18).
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Рис. 16. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, после получения травмы - закрытого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья и оказания первой помощи по месту жительства
Рис. 17. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, через сутки после остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью в передне-задней и боковой проекциях
Заключение
Получивший значительную популярность остеосин-тез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием блокированных пластин, устанавливаемых через волярный хирургический доступ, демонстрирует очевидную эффективность и отличные функциональные результаты, подтверждая правомочность хирургической стратегии лечения этих повреждений верхней конечности. Волярный хирургический доступ в виду его исключительной простоты и анатомичности обеспечивает хирургу комфортные условия для репозиции и фиксации перелома, позволяя минимизировать
Рис. 18. Функция лучезапястного сустава и косметический результат пациентки Т., 39 лет, через 12 месяцев после операции
объем дополнительной травматизации окружающих мягких тканей. Одним из важнейших этапов операции с использованием волярного хирургического доступа стоит считать рефиксацию квадратного пронатора, изолирующего установленную металлоконструкцию от контакта с сухожилиями сгибателей, а также играющего важную роль не только в кровоснабжении дистального метаэпифиза, но и в стабилизации дистального радио-ульнарного сочленения.
Максимов Б.И.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Литератора
1. Arora, R., Lutz, M., Hennerbichler, A., Krappinger, D., Espen, D., Gabl, M.
Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma. 2007; 21: 316-22.
2. Caesar, B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37: 691-7.
3. Cherubino, P., Bini , A., Marcolli, D. Management of distal radius fractures: Treatment protocol and functional results. Injury. 2010; 41: 1120-6.
4. Drobetz, H., Kutscha-Lissberg, E. Osteosynthesis of distal radial fractures with a volar locking screw plate system. IntOrthop. 2003; 27: 1-6.
5. Gofton, W.T., Gordon K.D., Dunning C.E., Johnson J.A., King, G.J. Soft-tissue stabilizers of the distal radioulnar joint: An in vitro kinematic study. J Hand Surg. 2004; 29: 423-31.
6. Gordon, K.D., Dunning, C.E., Johnson, J.A., King, G.J. Influence of the pronator quadratus and supinator muscle load on DRUJ stability. J Hand Surg. 2003; 28: 943-50.
7. McConkey, M.O., Schwab, T.D., Travlos, A., Oxland, T.R., Goetz, T. Quantification of pronator quadratus contribution to isometric pronation torque of the forearm. J Hand Surg. 2009; 34: 1612-7.
8. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixation of dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. JHandSurg 2002; 27A: 205-15.
9. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixed angle plate fixation for unstable distal radius, fractures in the elderly patient. J Hand Surg 2004; 29A: 96-102.
10. Soong, M., Earp, B.E., Bishop, G., Leung, A., Blazar, P. Volar locking plate implant prominence and flexor tendon rupture. J Bone Joint Surg. 2011; 93: 328-35.
11. Soong, M., van Leerdam, R., Guitton, T.G., Got,C., Katarincic, J., Ring, D.
Fracture of the distal radius: Risk factors for complications after locked volar plate fixation. J Hand Surg. 2011; 36: 3-9.
12. Tanaka, Y., Aoki, M., Izumi,T., Fujimiya, M., Yamashita, T., Imai, T. Effect of distal radius volar plate position on contact pressure between the flexor pollicislong-us tendon and the distal plate edge. J Hand Surg. 2011; 36: 1790-7.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
111020, Москва, Госпитальная площадь, 2 e-mail: dr.borismaximov@gmail.com
