CC BY
38
Максимов Б.И., Пандунц А.А., Ведерников Н.Н. ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ КВАДРАТНОГО ПРОНАТОРА ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ КВАДРАТНОГО ПРОНАТОРА ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Максимов Б.И.*, Пандунц А.А., Ведерников Н.Н. УДК: 616.747.451.728.46-001.5-089
Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва DOI: 10.2588VBPNMSC.2018.22.37.008
Резюме. В последние десятилетия отмечается значительный рост частоты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Все большую популярность при этом получает метод накостного остео-синтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью. Однако, стандартный ладонный хирургический доступ, используемый при этом, подразумевает отсечение квадратного пронатора предплечья от его места прикрепления к лучевой кости, что может сказываться как на последующей функциональной полноценности этой мышцы, так и на кровоснабжении костных отломков, таким образом, негативно влияя на процесс сращения и функциональной реабилитации. Суть пронатор-сберегающей техники заключается в отсутствии необходимости отсечения квадратного пронатора от места его крепления к наружному краю лучевой кости и его субпериостальной мобилизации. Продемонстрирована техника использования пронатор-сберегающего хирургического доступа при накостном остеосинтезе переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Ключевые слова: остеосинтез, дистальный метаэпифиз лучевой кости, пронатор-сберегающий хирургический доступ, квадратный пронатор.
OPPORTUNITIES OF PRESERVATION OF THE FOREARM PRONATOR WITH THE SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF THE DISTAL RADIUS BONE
Maksimov B.I.*, Pandunc A.A., Vedernikov N.N.
Bauman City Clinical Hospital № 29, Moscow
Abstract. Over the last decades, we have observed a dramatic increase in the surgical management of distal radius fractures. Volar locking plating of distal radius fracture is a method of treatment which has become increasingly popular recently. In the standard volar approach to the distal radius, the release of m.pronator quadratus at its radial insertion may compromise this muscle's function, blood supply to fracture fragments and, hence, affect recovery. The pronator-sparing technique spares division of the m.pronator quadratus at its radial border and utilizes subperiosteal dissection of this muscle. We report our technique for pronator-sparing surgical approach for the treatment of distal radius fractures using volar locking plates.
Keywords: osteosynthesis, distal radius, pronator-sparing surgical approach, m.pronator quadratus.
Пожалуй нет на сегодняшний день более противоречивого перелома в человеческом организме, чем перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. С одной стороны, будучи одним из самых частых костных повреждений, он должен был быть настолько уже изучен как нозологическая единица, что противоречия, касающиеся тактики лечения подобного рода травм, могли бы и отсутствовать. Однако по-прежнему в литературе активно и ревностно обсуждаются различные варианты как консервативного, так и хирургического методов лечения данного перелома. Справедливости ради стоит отметить, что за последние 10-15 лет все более активно начинают применяться хирургические методы лечения с использованием современных фиксаторов, демонстрирующие отличные результаты и закономерно получающие все большую популярность. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении переломов дистального метаэ-пифиза лучевой кости сегодня является метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью [14; 15; 16; 20]. Одним из этапов подобных вмешательств, в традиционном виде, является отсечение квадратного пронатора предплечья для обеспечения доступа непосредственно к перелому лучевой кости. При этом в литературе в последнее время все более рьяно обсуждается роль этой мышцы в биомеханике предплечья и питании лучезапястного сустава, а также необходимость восстановления ее целостности на этапе ушивания операционной раны [3;14; 22]. Стоит напомнить, что квадратный пронатор (т.ргопа^г quadratus)
* е-mail: dr.borismaximov@gmail.com
представляет собой четырехугольную пластинку мышечных пучков, поперечно расположенных непосредственно на межкостной мембране предплечья, под сухожилиями сгибателей пальцев и кисти (Рис. 1). Мышца берет свое начало от дистальной части волярной поверхности локтевой кости, прикрепляясь на том же уровне на волярной поверхности лучевой кости [6].
Анатомически в т.ргопа^г quadratus выделяют две головки - поверхностную и глубокую. Считается, что поверхностная порция мышцы отвечает за пронацию предплечья, тогда как глубокая является активным стабилизирующим элементом дистального радио-ульнарного сочленения [7; 12; 13; 21]. Помимо этого, квадратный пронатор за счет ветвей передней межкостной артерии, проходящих в нем, играет важную роль в кровоснабжении дистального отдела лучевой кости, тем самым влияя на питание костных отломков и, следовательно, на сращение перелома [8; 9; 17]. Очевидным фактом на сегодняшний день является и то, что наличие квадратного пронатора между пластиной и сухожилиями сгибательной поверхности предплечья минимизирует риски возникновения конфликта «имплант-сухожилия» в послеоперационном периоде [14; 15; 20]. Поскольку т.ргопа^г quadratus является одним из основных активных стабилизаторов дистального радио-ульнарного сочленения, его отсечение, дальнейшая рефиксация и неполноценность восстановления могут оказывать влияние на последующую стабильность данного сочленения. К тому же, рубцевание квадратного пронатора может в последующем приводить
Максимов Б.И., Пандунц А.А., Ведерников Н.Н.
ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ КВАДРАТНОГО ПРОНАТОРА ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Рис. 1. А - М.ргопаЬг quadratus в дне раны. Б - схематичное изображение мест крепления мышцы
к болевому синдрому и ограничению ротационных движений предплечья. Объективности ради, стоит заметить, что не всегда и не у всех квадратный пронатор после отсечения может быть восстановлен. Так, у некоторых пациентов эта мышца настолько тонка или изменена, что технически ее восстановление путем прошивания и фиксации к лучевой кости попросту не представляется возможным [5; 18]. В таких случаях отсутствие мышечной прослойки между фиксатором и сухожилиями сгибательной поверхности предплечья может являться причиной ирритации последних и показанием к более раннему удалению пластины [2; 15]. Именно понимание вышеизложенного заставляет многих хирургов задумываться о необходимости, по возможности, сохранения квадратного пронатора во время выполнения накостного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [1; 4; 10; 19; 22]. В последнее время все больше внимания уделяется «пронатор-сберегающим» техникам, позволяющим, с одной стороны, дополнительно не нарушать кровоснабжение дистального метаэпифиза лучевой кости, а также стабильность дистального радио-ульнарного сочленения, а с другой - выполнять весь арсенал технических приемов по репозиции и фиксации перелома лучевой кости [4; 11].
В отделении травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана «пронатор-сберегающая» техника получила широкое распространение с 2015 года. За этот период времени было выполнено 114 операций по стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с сохранением целостности m.pronator quadratus. Суть методики заключается в том, что по ладонной поверхности дистального отдела предплечья в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняется продольный кожный разрез до 10 сантиметров (Рис. 2) с последующей мобилизацией и ретракцией подлежащих сухожилий (Рис. 3).
После достижения квадратного пронатора предплечья (Рис. 4), производится идентификация дистального края мышцы для последующей его мобилизации при помощи скальпеля (Рис. 5) и распатора (Рис. 6). Особое
Рис. 2. Ладонный кожный разрез
Рис. 3. Мобилизация сухожилий сгибательной поверхности предплечья
Рис. 4. Доступ к m.pronator quaratus
Рис. 5. Мобилизация дистального края m.pronator quaratus при помощи скальпеля
Максимов Б.И., Пандунц А.А., Ведерников Н.Н. ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ КВАДРАТНОГО ПРОНАТОРА ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Рис. 6. Ретракция дистального края m.pronator quaratus в проксимальном направлении при помощи распатора
внимание на этом этапе следует уделять сохранению прикрепления мышцы к лучевой кости, что в последующем обеспечивает возможность проксимальной ретракции квадратного пронатора для доступа к перелому без необходимости последующей рефиксации мышцы.
В сформированное распатором под m. pronator quadratus ложе позиционируется пластина, при помощи которой производится стабилизация перелома аналогичным стандартному волярному доступу способом (Рис. 7).
Отличием от традиционной техники является то, что проксимальная фиксация пластины в диафизарной части лучевой кости производится путем установки винтов через отверстия в квадратном пронаторе, получаемые путем расслоения волокон мышцы, то есть без нарушения их целостности (Рис. 8).
Завершается остеосинтез промыванием раны водным раствором хлоргексидина и послойным ее ушиванием.
После выполнения остеосинтеза и выписки из стационара, минимальный период наблюдения за пациентами составил 6 месяцев. У всех пациентов были получены рентгенологические признаки консолидации переломов. В отдаленном периоде также оценивались функциональные результаты и удовлетворенность пациентов проведенным лечением (с использованием опросников VAS и QuickDASH-9). Во всех случаях были получены хорошие и отличные результаты.
Рис. 7. Этапы стабилизации перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. А - позиционирование пластины и временная фиксация ее спицами Киршнера. Б, В - просверливание отверстий под винты в дистальном отломке и заведение винтов. Г - общий вид пластины, укрытой интактным m.pronator quaratus после установки дистального ряда винтов
Максимов Б.И., Пандунц А.А., Ведерников Н.Н.
ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ КВАДРАТНОГО ПРОНАТОРА ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Рис. 8. Установка проксимального диафизарного винта через разведенные волокна т.ргопаЬг quaratus
Заключение
М.ргопа^ог quadratus играет важную роль в функционировании верхней конечности, обеспечивая пронацию предплечья и являясь стабилизатором дисталь-ного радио-ульнарного сочленения. Именно поэтому сохранение квадратного пронатора предплечья на этапе хирургического доступа к перелому дистального метаэ-пифиза лучевой кости видится предпочтительным и даже необходимым, конечно, при его исходной целостности. Использование описанной техники сохранения т.рго-па^г quadratus при выполнении хирургической стабилизации переломов дистального отдела лучевой кости с использованием волярных пластин с угловой стабильностью видится реальным и эффективным инструментом улучшения результатов лечения пациентов с травмами дистального метаэпифиза лучевой кости. Сохранение квадратного пронатора предплечья обеспечивает питание дистальных фрагментов перелома, благоприятно влияя на процесс консолидации, обеспечивает активную стабилизацию дистального радио-ульнарного сочленения, а также уменьшает частоту развития в послеоперационном периоде ирритации сухожилий сгибательной поверхности предплечья за счет сохранения интерпозиции этой
мышцей между сухожилиями и установленной пластиной. Стоит заметить, однако, что пронатор-сберегающая техника может применяться только тогда, когда она не влияет на качество и полноценность репозиции и фиксации костных отломков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ateschrang, A., Stuby, F., Werdin, F., Schaller, H.E., Weise, K., Albrecht, D.
Flexor tendon irritations after locked plate fixation of the distal radius with the 3.5 mm T-plate: identification of risk factors. Z Orthop Unfall. 2010; 148: 319-325.
2. Bell, J.S., Wollstein, R., Citron, N.D. Rupture of flexor pollicis longus tendon: a complication of volar plating of the distal radius. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80(2): 225-6.
3. Cannon, T.A., Carlston, C.V., Stevanovic, M.V., Ghiassi, A.D. Pronator-sp-aring technique for volar plating of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2014; 39(12): 2506-11.
4. Dos, R.C., Nebout, J., Benlarbi, H., Caremier, E., Sam-Wing, J.F., Beya, R. Pronator quadratus preservation for distal radius fractures with locking palmar plate osteosynthesis. Surgical technique. Chir Main. 2009; 28: 224-229.
5. Douthit, J.D. Volar plating of dorsally comminuted fractures of the distal radius: a 6-year study. Am J Orthop. 2005; 34(3): 140-7.
6. Fan, J., Chen, K., Zhu, H., Jiang, B., Yuan, F., Zhu, X., Mei, J., Yu, G. Effect of fixing distal radius fracture with volar locking palmar plates while preserving pronator quadratus. Chin Med J. 2014; 127: 2929-33.
7. Gordon, K.D., Dunning, C.E., Johnson, J.A., King, G.J.: Influence of the pronator quadratus and supinator muscle load on DRUJ stability. J Hand Surg Am. 2003; 28: 943-950.
8. Heidari, N., Clement, H., Kosuge, D., Grechenig, W., Tesch, N.P., Weinberg, A.M. Is sparing the pronator quadratus muscle possible in volar plating of the distal radius? J Hand Surg Eur Vol. 2012; 37: 402-6.
9. Heim, U., Pfeiffer, K. Internal fixation of small fractures, 3-rd ed., Berlin: SpringerVerlag; 1987.
10. Imatani, J., Noda, T., Morito, Y., Sato, T., Hashizume, H., Inoue, H. Minimally invasive plate osteosynthesis for comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J Hand Surg Br. 2005; 30: 220-225.
11. Itoh, S., Yumoto, M., Kanai, M., Yoshida, W., Yoshioka, T. Significance of a pronator-sparing approach for volar locking plate fixation of comminuted intra-articu-lar fractures of the distal radius. Hand (NY). 2016; 11(1): 83-7.
12. Lo, H.Y., Cheng, H.Y. Clinical study of the pronator quadratus muscle: anatomical features and feasibility of pronator-sparing surgery. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 136.
13. McConkey, M.O., Schwab, T.D., Travlos, A., Oxland, T.R., Goetz, T. Quantification of pronator quadratus contribution to isometric pronation torque of the forearm. J Hand Surg Am. 2009; 34: 1612-7.
14. Orbay, J.L. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. Hand Surg. 2000; 5(2): 103-12.
15. Orbay, J.L. Volar plate fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005; 21(3): 347-54.
16. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg [Am]. 2002; 27(2): 205-15.
17. Rey, P.B., Rochet, S., Loisel, F., Obert, L. Technical note: How to spare the pronator quadratus during MIPO of distal radius fractures by using a mini-volar plate. Chir Main. 2014; 33: 95-9.
18. Sakamoto, K., Nasu, H., Nimura, A., Hamada, J., Akita, K. An anatomic study of the structure and innervation of the pronator quadratus muscle. Anat Sci Int. 2014; Apr 12.
19. Sen, M.K., Strauss, N., Harvey, E.J.: Minimally invasive plate osteosynthesis of distal radius fractures using a pronator sparing approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008; 12: 2-6.
20. Smithm D.W., Henry, M.H. Volar fixed-angle plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13(1): 28-6.
21. Stuart, P.R.: Pronator quadratus revisited. J Hand Surg Br.1996; 21: 714-722.
22. Swigart, C.R., Badon, M.A., Bruegel, V.L., Dodds, S.D. Assessment of prona-tor quadratus repair integrity following volar plate fixation for distal radius fractures: A Prospective Clinical Cohort Study. J Hand Surg. 2012; 37: 1868-73.
