ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 342.7

С. Ю. Кривобокова

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В статье приведен анализ понятия качество услуги в правовом аспекте на основании положений Гражданского Кодекса Российской Федерации. Отражены факторы, влияющие на качественный показатель и оценку медицинских услуг, а также механизм их правового регулирования. Указаны проблемные стороны договора об оказании медицинских услуг в части условия оказания пациентам услуги надлежащего качества медицинским учреждением.

Ключевые слова: медицинская услуга, качество, права пациента, договор оказания услуг, медицинская эффективность, оценка качества.

Договор на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных форм организации взаимоотношений участников гражданского оборота. В современных условиях в Российской Федерации договорные отношения постепенно вводятся, в том числе, и медицинскую деятельность, ранее регулируемую исключительно конституционно-правовыми нормами. При этом особую значимость представляет определение и закрепление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве.

Общие нормативные требования к качеству содержатся в статье 309 Гражданского Кодекса РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями [1]. Таким образом, Гражданский Кодекс РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, что ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги без использования иных специальных правовых актов.

Существующие в экономической литературе понятия качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. В этой связи, в отличие от оценки качества работ, оценка качества услуг, в первую очередь медицинских, является довольно сложной задачей для субъектов правоотношений.

Нормативное определение понятия качества услуги отражено в ГОСТ 30335 -95/ГОСТ Р50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя» [2]. Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны вы-

© Кривобокова С. Ю., 2012.

ступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиямкак самого пациента, так и установленных стандартов ее оказания.

Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что «традиционно качество медицинской услуги оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой услуги, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность» [3].

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения при разработке программ обеспечения качества медицинской услуги следует принимать во внимание следующие факторы: квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения; риск для пациента от медицинского вмешательства; наличие ресурсов и оптимальность их использования; удовлетворенность пациента [4].

Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа - показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу перечисленного, показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания. Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.).

Проанализировав различные подходы к критериям качества медицинской услуги, выделяем пять основных ее составляющих элементов:

1) информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения [5];

2) квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей [6];

3) профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность;

4) профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность, адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента;

5) качественные показатели самого процесса оказания услуги - удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием.

Медицинское учреждение обычно гарантирует то качество услуги, которое оно в состоянии обеспечить. В то же время пациент, обращаясь в медицинское учреждение, желает получить медицинскую услугу максимально возможного уровня качества. В этом смысле уже изначально в договоре оказания медицинских услуг заложена конфликтная ситуация, в случае возникновения которой ее разрешению должно способствовать максимально прописанное в договоре ожидаемое сторонами качество медицинской услуги. В этом случае неудовлетворенность пациента качеством медицинской услуги приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Однако в сложившейся судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания.

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. № 48 [7]. В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения: поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, возможную инвалидизацию, смерть; поздняя госпитализация, нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента; неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения; и что немаловажно, грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии, к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. С точки зрения гражданского законодательства оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцени-

ваются ее медицинская эффективность и соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.

Таким образом, применительно к медицинским услугам вопрос о надлежащем исполнении договора медицинской организацией следует решать поэтапно. Прежде всего, необходимо оценить, насколько правомерным и квалифицированным было медицинское вмешательство: получено ли добровольное согласие пациента на тот объем медицинских манипуляций, которые были выполнены; оказана ли услуга специалистом соответствующего профиля с учетом характера заболевания (диагноза); имеет ли медицинская организация лицензию на данный вид медицинской деятельности, разрешены ли к применению медицинские технологии и лекарственные препараты, которые были использованы при оказании медицинской помощи. Далее оценивается собственно качество медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту, с точки зрения соблюдения стандартов диагностики и лечения, наличия благоприятного лечебного эффекта. Применительно ко второму этапу в юридической литературе существует несколько предложений относительно критериев оценки.

Формальный подход сводится к тому, чтобы проверять медицинскую услугу исключительно на соответствие стандартам, утвержденным Минздравом России, территориальными или муниципальными органами управления здравоохранения [8]. В стандартах определены виды и объем диагностических (лечебных) мероприятий, а также лекарственные препараты, которые следует использовать применительно к отдельным видам заболеваний.

Согласно второму подходу качество медицинской услуги следует оценивать с учетом результативности (эффективности) медицинского вмешательства. Представители данного подхода обычно ссылаются на Методические рекомендации по применению Временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (1996 г.), в которых фигурирует термин «планируемые результаты лечения»: показатели, отражающие оптимальный уровень исхода лечения больных, общеклинические показатели положительного результата [9]. Цель контроля результата - оценка качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту.

Тем не менее, серьезной практической и теоретической проблемой остается определение правового механизма оценки качества оказываемых медицинских услуг. В отличие от работ и иных услуг, результат которых материализуется в созданных или измененных вещах, медицинская услуга характеризуется отсутствием осязаемого реального результата. Кроме того, исполнение медицинской услуги характеризуется неоднородностью и изменчивостью, поскольку качество и объем медицинской услуги зависят от того, кто конкретно ее предоставляет, а также от того, кому (личностные качества пациента), когда (своевременность, оказание в экстренной ситуации) и где она предоставляется. Обстоятельства предоставления медицинской услуги могут усложнять ее исполнение, а профессионализм, специальные знания, мастерство исполнения - затруднять такую оценку услуги пациентом, которая соответствовала бы ее качеству.

Библиографический список

1.Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть первая) ФЗ от 30 ноября 1994 г. № 51-Ф3 // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. № 32. Ст. 3301.

2.Постановление Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. N 164 «Межгосударственный стандарт (ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94). «Услуги населению. Термины и определения» // ИУС «Государственные стандарты». 1996. № 6.

3,Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц. Оценка качества медицинского обслуживания // Международный медицинский журнал. 1999. № 1-2,

4,Голышев А.Я., Рожков Н.Н. Качество медицинской услуги // Менеджер здравоохранения. 2008. № 7. С. 42.

5, Ст. 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // СПС «КонсультантПлюс».

6,Приказ Минздравсоцразвития РФ от 6 ноября 2009 г. № 869 (ред. 03.03.2010 г.) «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» // СПС «КонсультантПлюс».

7,Приказ ФФОМС от 11 октября 2002 г. № 48 «Об утверждении методических рекомендаций» // СПС «КонсультантПлюс».

8,См. Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.05.2009. № 1186 «Об утверждении стандартов качества оказания государственных услуг».

9, См., например: Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь: дисс. ... канд. юрид. наук. Красноярск, 1999. С. 140-141,

КРИВОБОКОВА Светлана Юрьевна - магистрант кафедры конституционного и муниципального права юридического факультета Волгоградского государственного университета.