CC BY
250
УДК 61:338.46
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОСТАТКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Шепелева Дарья Александровна, юрист, [email protected].
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», г. Москва
В статье рассматриваются такие понятия, как «недостаток услуги» «недостаток медицинской услуги», «качество услуги», «качество медицинской услуги», «медицинская помощь», «медицинская услуга», дается определение понятий
«безопасность медицинской услуги» и «объект безопасности» при оказании медицинских услуг, а также правовая оценка недостатка предоставления по договору возмездного оказания медицинских услуг.
Ключевые слова: недостаток услуги, недостаток медицинской услуги, качество услуги, качество медицинской услуги, медицинская помощь, медицинская услуга, безопасность медицинской услуги.
CHARACTERISTIC OF FLAW IN MEDICAL SERVICE PROVISION UNDER FEE-BASED CONTRACT
Shepeleva D.A.
The article considers such concepts as “service flaw ”, “medical service flaw ”, “service quality”, “medical service quality”, “medical aid” and “medical service”. The article gives definitions for such concepts as “medical service security” and “security object” in providing medical services. The article also offers legal estimation of flaw in medical service provision under fee-based contract.
Key words: service flaw, medical service flaw, service quality, medical service quality, medical aid, medical service, medical service security.
Более четкое определение понятия «недостаток медицинской услуги» необходимо для того, чтобы значимое для целей правового регулирования отклонение в ее оказании влекло запуск механизма применения договорной и дифференцированной внедоговорной ответственности.
Недостаток услуги - несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора;
существенный недостаток услуги - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки [1. Преамбула].
Приведенное законодательное определение «недостатка услуги» относится, во-первых, к товару потребительского назначения; во-вторых, корреспондирует законодательному определению «качество товара потребительского назначения»; в-третьих, не относится к безопасности оказания услуги.
Подобное определение «недостатка», изложенное в Федеральном законе «О защите прав потребителей» применимо к имущественному ущербу (вреду имуществу), но не применимо к вреду, причиненному жизни и здоровью гражданина, при том что общее гражданское законодательство понятие «недостаток товара, работы или услуги» распространяет и на вред имуществу, и на вред жизни и здоровью потребителя [2. Ст. 1095].
Если влекущий вред имуществу недостаток медицинской услуги как товара соответствует изъянам качества обслуживания при оказании медицинской помощи, то влекущий вред здоровью потребителя - это упущение безопасности потребителя (пациента).
Отсюда, во-первых, понятие «недостаток» относится равно к качеству и безопасности медицинской услуги; во-вторых, понятие «недостаток качества» распространяется на товарную часть медицинской услуги и выражается имущественным ущербом; в-третьих, понятие «недостаток безопасности» относится равно к товарной (обслуживанию) и нетоварной (медицинской помощи) части медицинской услуги.
Отдельно следует остановиться на законодательной привязке понятия «недостаток» к «результату» услуги и даже к «гарантийному сроку» и «сроку службы» «результата» услуги [1. П.п.4-6 ст.29]. Во-первых, услуга, в отличие от работы, не имеет результата как оплачиваемого итога совершения определенных действий или определенной деятельности [2. П.1 ст.779]; во-вторых, составляющие ее действия производятся и потребляются одновременно, без временного дифференциала, чтобы мог существовать гарантийный срок или срок службы этих действий; в-третьих, недостаток услуги заключается в составляющих ее действиях, чтобы в нем можно было удостовериться позднее, т. е. в отрыве от момента совершения действий.
Таким образом, действующим законодательством категории недостатка отнесены к товарному предоставлению в целом (товару, работе, услуге).
Между тем правовые последствия вытекают из изъянов качества и безопасности товарного предоставления, порождая, соответственно, применение договорных обязательств устранения убытков или возникновения внедоговорных обязательств вследствие причинения вреда.
Медицинская помощь лишена характеристик качества (как нетоварное предоставление): она либо оказывается в соответствии с правилами медицины с учетом возможных допусков, либо с вредопричиняющими отклонениями от этих правил, представляющими порок безопасности.
Качество предоставления по договору возмездного оказания медицинских услуг
К юридическим характеристикам товарного предоставления относятся категории недостатка, качества и безопасности.
Следует обратить внимание на практически полное обратное тождество определений «недостаток» и «качество потребительского предоставления», из чего может сложиться неверное представление о том, что недостаток предоставления - антипод его качества (например, что это несоответствие товара (работы, услуги) стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству товара, работы, услуги) [3. С. 82.]. Но в Гражданском кодексе РФ [2. Ст. 1095-1098] речь идет о вреде, причиненном вследствие недостатков товара, работы или услуги.
Учитывая вышеизложенное можно сделать вывод, что недостаток - категория универсальная, ассоциированная равно с качеством и безопасностью товарного предоставления. Однако, будучи отнесенной к предоставлению в целом (товару, работе, услуге), категория недостатка никак не соотнесена с категориями качества и безопасности этого предоставления [4. С. 82].
Тем самым правовые возможности потребителя (потребителю по своему усмотрению при обнаружении недостатков оказанной услуги дается право: безвозмездно устранить недостатки оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги, и даже возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами [1. П.1 ст. 29]) вытекают из факта обнаружения недостатка предоставления, а правовые последствия - из пороков его качества или безопасности. Поэтому определение качества медицинской услуги необходимо для того, чтобы, во-первых, было ясно, чему соответствует его цена, во-вторых, чтобы, отделяя приобретение в состоянии здоровья от благ комфорта, потребитель мог понять преимущества получения медицинской услуги над утратами ее
неполучения; в-третьих, чтобы потребитель мог понять преимущества получения медицинской услуги у одного исполнителя перед другим.
Закон «О защите прав потребителей» [1. Ст. 29] определяет, что одним из важнейших прав потребителей является право на получение товаров, работ и услуг надлежащего качества. Понятие качества имеет важное значение, в особенности для применения санкций за ненадлежащее качество.
Качество - это соответствие предоставления или обязательным требованиям закона или договору, либо обычно предъявляемым требованиям, пригодное для целей, для которых предоставление такого рода обычно используется, либо для обозначенных потребителем конкретных целей [1. Ст. 4].
В сущностном значении качество объекта - это определенная совокупность свойств объекта, обусловливающих его полезность, способность удовлетворять определенные потребности в соответствии с назначением; свойство, признак или особенность, которая определяет достоинство объекта, степень его ценности, пригодности, соответствия тому, каким он должен быть; критическая оценка потребителем степени соответствия свойств объекта индивидуальным и общественным ожиданиям, обязательным нормам в соответствии с его назначением.
Качество может быть абсолютно определенным, не допускающим отклонений в наборе характеристик (например, химический состав лекарства), а может колебаться в определенных пределах. Тогда речь может идти о сортности товара или о степени комфортности услуги. Во всех случаях товар или услуга должна отвечать определенным требованиям к качеству [5].
При наличии диапазона характеристик качества оно может быть определено в договоре.
Следует отметить, что законодатель не ставит качество товара, работы, услуги в зависимости от его стоимости. Нельзя согласиться с мнением Е.Е. Лихтаровича, который относит категорию качества к медицинской помощи. Он определяет качество как важнейшую характеристику медицинской помощи (услуги). «Качество - это
эффективность лечения пациента. Качество - фактор, который может положительно влиять на дальнейшее развитие здравоохранения. Качество медицинской помощи есть степень соответствия медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента» [6. С. 83-87].
Качество - это характеристика товара, в том числе и потребительского назначения, следовательно, оно характеризует медицинскую услугу, но не медицинскую помощь. Не
будучи товаром, медицинская помощь качеством не обладает. Товарной оболочкой медицинской помощи является медицинская услуга, к которой только и применимы требования о качестве товара.
Можно говорить об уровне медицинской помощи - применительно к товарным составляющим медицинской услуги, таким как ресурсы. Действительно, уровень оснащения в разных медицинских учреждениях отличается, при этом медицинская помощь своей сути не теряет.
Медицинская помощь не может быть регламентирована публичными инструкциями. Медицинская услуга же в целях соразмерности со встречной оплатой, должна быть определима, измерима и подлежать оценке и потому может содержать обязательные элементы того, за что производится оплата.
В этом смысле к медицинской услуге и могут быть применены стандарты. Имеются в виду стандарты соответствия товарного предоставления его оплате, эквивалентность товарообмена. В таких стандартах, по существу, плательщик определяет, за что он готов платить. Это только лишь платежные стандарты, не технологические, тем более не стандарты, выражающие правила медицины: определенные, измеренные и доступные оценке (контролю) действия подлежат оплате в эквивалентном их ценности размере [5. С. 93].
Качество товарного предоставления, по общему правилу, корреспондирует цене: чем лучше товар, тем дороже он стоит.
Исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях оказания услуги, то исполнитель обязан оказать услугу, пригодную для использования в соответствии с этими целями. Если законами или в установленными ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую этим требованиям [1. П.п. 1-3,5 ст. 4].
Тем самым потребитель имеет право на услугу, качество которой соответствует:
- условиям договора;
- обычно предъявляемым требованиям и чтобы услуга была пригодна для использования;
- конкретным целям, о которых потребитель поставил в известность исполнителя при заключении договора;
- обязательным требованиям, предусмотренным законом или в установленном им порядке.
Соответственно, требования по качеству должны соотноситься с товарными характеристиками предоставления. Если при оказании медицинских услуг таковыми являются бренд, сервис, ресурсы, которые определяют цену услуг, то и требования по качеству относятся именно к этим товарным составляющим медицинской услуги, именно эти составляющие должны быть подчинены целям, с которыми заключается договор. Ими определяется уровень потребительской ценности медицинской услуги, соответствующей величине ее оплаты.
Ценность медицинской помощи имеет совершенно иную природу - социальную, которая выражается не в величине оплаты медицинской услуги, а в значимости для общества сбереженного здоровья отдельных ее членов. Это вопрос социальной значимости медицинской профессии, доверия общества к медицине в целом. Безусловно, социальная ценность медицинской профессии имеет и экономическое выражение - через величину экономического оборота в отрасли соотношении доходов субъектов медицинской деятельности и их убытков от возмещения (компенсации) ущерба пострадавшим.
Уровень социальной ценности медицинской помощи не тождествен качеству включающей ее медицинской услуги и не сопоставим с ним. Соответственно, мера оценки качества медицинской услуги неприменима к оценке уровня медицинской помощи, и наоборот. Оценить можно лишь то, в отношении чего возникли соответствующие обязательства: договорные - по качеству товарного предоставления и внедоговорные -вне пределов качества товара (это уже вопрос безопасности).
Потребительская ценность медицинской услуги и социальная ценность медицинской помощи имеют различие еще и в том, что первая - воспроизводится для многих других, получающих такие же услуги; вторая - невоспроизводима и индивидуальна для каждого, хотя и составляет в целом общественное здоровье.
Поэтому применительно к медицинским услугам можно говорить о полезности. Полезность блага или товара есть способность его удовлетворять какую-либо человеческую потребность. Проблема измерения субъективной полезности в том, что у каждого человека может быть своя оценка полезности, существенно отличающаяся от общепринятой. Отсюда и могут возникать споры о качестве предоставления потребителю.
Полезность блага тем выше, чем большему числу потребителей оно служит, чем настоятельнее и распространеннее эти потребности и чем лучше и полнее оно их удовлетворяет. Полезность является необходимым условием для того, чтобы медицинская услуга имела меновую ценность, потребительную стоимость как основу количественных соотношений при эквивалентном товарообмене.
Полезность медицинской услуги для потребителя поддается сравнению. Можно сопоставить уровень сервиса у разных исполнителей одной и той же медицинской услуги, оснащенности, подготовленности персонала, популярности и пр. Потребитель может понять, чем в части обслуживания он поступается, если медицинские услуги получит в отдаленной районной больнице или в крупном столичном специализированном Центре, хотя уровень медицинской помощи может быть одинаковым.
Качество медицинских услуг, уровень их потребительской ценности - это вопрос потребительских предпочтений, частного интереса, но не объект публичного надзора. За качество товара потребитель «голосует рублем». Ни методические подходы к формированию потребительских предпочтений нормироваться не могут, ни качество медицинских услуг регламентированию не подлежит [7. С. 8-10].
Таким образом, корреспондирующее цене качество медицинской услуги распространяется на ее товарные свойства, а не на медицинскую помощь в ее составе, относится к ее полезности для потребителя, а не к социальной значимости для общественного здоровья и определяется потребительскими предпочтениями, а не публичным регламентом. Договорные или обязательные требования закона или в соответствии с ним, применимые к качеству товарного предоставления потребителю, к медицинской помощи, не имеющей значения товара, не относятся.
Недостаток качества - это мера несоответствия товарного предоставления размеру оплаты по условиям договора. Например, договором было определено ведение одним врачом, а фактически пациентом занимался другой врач; был определен один уровень комфортности, а в действительности он оказался ниже и т.д. Подобные ситуации и требуют безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги, соответствующего уменьшения ее цены и полного возмещения убытков, причиненных в связи с недостатком качества оказания медицинской услуги.
В судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания. Однако судебные решения уже встречаются.
Так, мировым судьей был рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., обязавшейся в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Однако нетрадиционное лечение не помогло: клиническое обследование гр. Д. до и после проведения лечения по оригинальной методике показало, что слух остался на прежнем уровне. Д. потребовал вернуть уплаченную за услугу сумму, поскольку не был достигнут обещанный результат. Суд взыскал с исполнителя сумму оплаты услуг со ссылкой на следующие обстоятельства:
- по договору П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (одно из условий договора включало в себя указание на «ожидаемые результаты лечения, т.е. восстановление слуха до нормального»);
- в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» [1. П. 3 ст. 4] если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гражданин Д. поставил предпринимателя П. в известность о том, что ему необходимо улучшить слух в связи с особым характером работы;
- в соответствии с положениями ГК РФ [2. § 2 гл. 37 ] о бытовом подряде и Законом РФ «О защите прав потребителей» [1. Ст. 10] исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В судебном же следствии установлено, что предприниматель П. не ознакомила заказчика с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и др.
Представленная мотивировка позволила суду применить положение п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей» о том, что заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной информации от исполнителя был заключен договор о выполнении услуг, не обладающих свойствами, которые имел в виду заказчик [8].
Анализируя рассматриваемое дело, следует обратить внимание на две стороны вопроса. С одной стороны, суд подчеркнул, что исполнитель взял на себя обязательство достигнуть определенного результата, за что получил оплату, но не добился желаемого результата. С другой стороны, обоснованием положительного решения суда явилась мотивировка о том, что заказчику не была предоставлена вся необходимая информация об
услуге. В данном случае вышеприведенная законодательная презумпция не защищает услугополучателя, так как качество медицинской услуги, которое требует учета множества факторов, было определено только по одному из них - информационному обеспечению.
Безопасность предоставления по договору возмездного оказания медицинских услуг
В преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей» дается определение безопасности товара (работы, услуги) для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса выполнения работы (оказания услуги). Едва ли данное понятие может быть применено к услуге вообще и к медицинской услуге в частности (разве что в части привязки к процессу ее оказания).
В общем виде безопасность медицинской услуги - это состояние защищенности жизненно важных интересов личности от внутренних и внешних угроз в процессе ее оказания [4. С. 88].
Определение безопасности медицинской услуги необходимо для того, чтобы отделить внедоговорные последствия ее оказания от пределов договорных обязательств.
Пациент, обращаясь за медицинскими услугами, так или иначе соприкасается с окружающей действительностью. Помимо оказания самой медицинской помощи происходит и лечебно-диагностический процесс. Так, например, разбитое стекло может стать причиной получения резаных ран, от неисправной электрической розетки в палате можно получить удар током, прием некачественной пищи в столовой привести к отравлению и т.п. Вне оказания медицинской помощи существует немало факторов, способных нанести вред здоровью пациента при оказании ему медицинских услуг. Это факторы бытовой случайности или недостатка осторожности, но не пороки целенаправленного воздействия на здоровье.
В такой ситуации источником причинения вреда является недостаток безопасности обслуживания.
Применительно к медицинской помощи безопасность - это отсутствие угроз и опасностей для здоровья пациента при ее оказании, а также возможность предотвращения воздействия на пациента опасных факторов и возникновения вреда.
Безопасность медицинской помощи - это свойство не товарного предоставления потребительского назначения в целом, каким является медицинская услуга, а лишь нетоварной ее части, подчиняющейся правилам медицины. Иными словами, это свойство той профессиональной деятельности, объектом и благ, и утрат от осуществления которой
является один и тот же объект - здоровье. Будучи обращена во благо, медицинская помощь может нести с собой и утраты.
В связи с этим возникает вопрос утрат. Вред здоровью всегда представляет собой утраты. Но всегда ли утраты здоровья представляют собой вред?
Так же как здоровье является суммирующей качественной информационной характеристикой состояния организма, складывающейся из набора количественных параметров его функционирования: антропометрических, физических, биохимических, биологических и др., так и вред - это не более чем юридическая фикция, имеющая информационное воплощение в реальных утратах, сказывающихся на качестве жизни. Вред здоровью - это вопрос юридической квалификации возникших утрат в личной сфере; медицина же имеет дело с организмом и телесными повреждениями: медицинское воздействие осуществляется на органы и системы организма, а не непосредственно на здоровье. Телесные повреждения могут или не могут являть собой вред здоровью.
Медицинская помощь так или иначе сопряжена с причинением телесных повреждений. Телесные повреждения причиняются в случае доступа к патологическому очагу. Телесные повреждения причиняются самой патологией, очаг которой обусловливает нарушение органов и тканей организма. Но телесные повреждения могут быть причинены и дефектами оказания медицинской помощи.
В этом смысле телесные повреждения являются функцией надлежащей медицинской помощи: ради достижения блага для здоровья за счет причинения меньших (от медицинской помощи) предотвращается наступление больших (от прогрессирования патологии) телесных повреждений.
Однако телесные повреждения происходят и от ненадлежащего оказания медицинской помощи, и либо соразмерны таковым от тяжести и характера патологии, либо превосходят их.
В целом телесное повреждение - это нарушение анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием.
Телесные повреждения - это фактическое умаление здоровья. Юридической характеристикой вызванного внешним воздействием нарушения анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела является ущерб (или вред) здоровью.
Телесные повреждения вовсе не обязательно являются вредом здоровью. Например, популярные татуаж и пирсинг, будучи связанные с причинением телесных
повреждений, вредом здоровью не являются. Аналогичным образом, телесные повреждения при медицинской помощи в части, допускаемой медицинской наукой и практикой, вредом не являются.
В связи с этим следует различать фактическую (телесные повреждения) и юридическую (вред или ущерб) характеристики умаления здоровья.
Следует различать также телесные повреждения или вред здоровью, возникающие вследствие тяжести самой патологии, средств, применяемых при оказании медицинской помощи (лекарственных препаратов, медицинской техники, инструментов и пр.), и собственно медицинской помощи (медицинского пособия, медицинского вмешательства).
Телесными повреждениями проявляются и осложнения (побочные эффекты медицинского вмешательства, лекарственных препаратов, медицинской техники и пр.), неизбежно сопутствующие лечебно-диагностическому и реабилитационному процессу в соответствующей статистической вероятности возникновения. И вопрос не в том, что они возникают, а в том, предпринимаются ли меры их упреждения и устранения. Если нет, то медицинская помощь не является надлежащей.
Однако вместо Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений 1978 г. [9] были утверждены Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 2007 г. [10] и Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 2008 г. [11] (несостоятельные во многих других вопросах, что вызвало широкое неприятие в среде юристов и судебно-медицинских экспертов [12. С.18-19; 13. С.11-14]), упразднившие категорию телесных повреждений.
Тем самым правовая квалификация вреда здоровья, по сути, была вменена в обязанность врачей. А выбор с этого времени ограничился правомерностью или неправомерностью причинения вреда (т.е. собственно посягательства, а не его последствий, которые в любом случае стали признаваться вредом здоровью).
Применительно к оказанию медицинской помощи стало возможным признавать вредом здоровью пациента любые телесные повреждения, лишь бы правомерным было поведение врача при этом: вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению лишь в случаях, предусмотренных законом [2. П.3 ст.1064]. А поскольку правила медицины не являются жестко однозначными, то правомерность профессиональных медицинских действий оказалась оценочной категорией, препятствующей единству правовой квалификации и правосудию.
Применительно к медицинской деятельности легальное выделение категории телесных повреждений необходимо уже хотя бы потому, что объектом и договорных, и деликтных обязательств является здоровье. Врач имеет дело не с правовой категорией здоровья, а с его биологическим воплощением - здоровьем, постольку своей целенаправленной профессиональной деятельностью он причиняет телесные повреждения, а не наносит вред.
Риски причинения телесных повреждений в интерпретации вреда здоровью пациента сопровождают медицинскую помощь. Тот, кто лечит, создает риски для того, кого лечит, - и совсем иные, чем для себя. Тот, кто лечит, - лицо, допускающее риск для того, кого лечит.
Риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам [14. П.2 ст.41].. Однако, во-первых, допущение риска может повлечь не обязательно уголовное преследование, но и имущественную ответственность причинителя вреда; во-вторых, вред может возникнуть вследствие не рисковых действий допустившего его лица, а вследствие тяжести патологии или индивидуальной реакции подвергающегося риску лица, без предварительной возможности прогнозировать такую реакцию.
Что касается телесных повреждений в связи с оказанием медицинской помощи, то вредом здоровью они являются далеко не всегда.
Те телесные повреждения, без которых нельзя обойтись при оказании медицинской помощи, являются неизбежными, например, доступ к патологическому очагу. Они не могут быть квалифицированы как вред здоровью (в противном случае медицинская помощь неосуществима).
Напротив, те телесные повреждения, которые представляют собой следствие отклонений от принятых в медицине технологий, неоправданного выхода за пределы допущенного медициной, безусловно, не могут не быть признаны вредом здоровью. Это -недопустимые телесные повреждения.
Наконец, есть телесные повреждения, которые в связи с оказанием медицинской помощи заведомо могут наступить, а могут и не наступить (осложнения). Это -допустимые телесные повреждения. Их наступление можно предупредить (когда это возможно) или не предупреждать. Их можно устранить в случае возникновения, а можно не устранять. Соответственно, телесные повреждения в порядке проявления осложнений,
свидетельствующего о пренебрежении их предупреждением, да не устраненных своевременно и должным образом, являются вредом здоровью.
Тем самым допустимые телесные повреждения могут наряду с неизбежными не подлежать квалификации в качестве вреда, а могут представлять собой вред здоровью, если не были заблаговременно предусмотрены и предупреждены или минимизированы и устранены.
В целом, медицинская помощь, будучи регламентирована не юридическими правилами, а правилами медицины, имеет подверженные юридической оценке последствия благоприятные и обоснованно или необоснованно неблагоприятные в виде неизбежных, допустимых и недопустимых телесных повреждений.
В той мере, в какой медицинская помощь вариативна на уровне искусства, она может быть унифицирована правилами медицины и регламентами безопасности.
Технический регламент - это документ, который устанавливает обязательные для применения и исполнения требования к объектам технического регулирования [15. Ст. 2]. Технические регламенты принимаются, в частности, в целях защиты жизни или здоровья граждан. В иных, кроме предусмотренных законом, целях принятие технических регламентов не допускается. Именно технический регламент как публичный документ может устанавливать необходимые предписания, исключающие риск в ущерб безопасности медицинской помощи.
Технический регламент в сфере охраны здоровья важен уже тем, что становится единым мерилом для всех причастных в любых обстоятельствах и в любых процедурах. Нарушение технического регламента является отправной точкой, моделью сравнения в суде в случае возникновения спора о причинении вреда при оказании медицинской помощи или расследования соответствующего преступления, в том числе обязательной для судебно-медицинской экспертизы. Это существенно упрощает судопроизводство по медицинским делам.
В отличие от монополии всевозможных стандартов в здравоохранении, введение технических регламентов, во-первых, отграничивает акты по качеству (и цене) продукции от актов по ее безопасности; во-вторых, упорядочивает назначение публичных предписаний, исключая из их числа те, которые не относятся к сфере публичных интересов; в-третьих, формирует вполне однозначную, стройную и прозрачную систему безопасности медицинской помощи в составе медицинских услуг.
Польза технических регламентов в сфере охраны здоровья неоспорима и многообразна. Однако оказание медицинской помощи выведено из-под действия законодательства о техническом регулировании.
В целом, вопрос безопасности, это вопрос формальной определенности права индивида на здоровье.
Если он подвергается разбойному или хулиганскому нападению, избиению или иному преступному посягательству, то публично-правовая квалификация деяния точно определена.
Если квалифицированные уголовным законом последствия для здоровья наступили в результате оказания или неоказания медицинской помощи, деяние также определенно квалифицируется.
Если же он подвергается умалению здоровья в результате неоказания (несвоевременного оказания), ненадлежащего оказания медицинской помощи или ее оказания без его согласия, то мера частноправовой оценки посягательства и его последствий не является столь же определенной. Насколько произошло умаление здоровья вследствие прогрессирования патологии при задержке с медицинской помощью, насколько дефекты оказания медицинской помощи пополнили умаление здоровья от имеющейся патологии, насколько согласен с умалением здоровья в результате профессионально правильно оказанной медицинской помощи правообладатель - вот неполный перечень вопросов, не находящих единого ни законодательного, ни правоприменительного решения.
Отсюда, во-первых, умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи и другого происхождения имеют различия, требующие правового оформления; во-вторых, мера публично-правовой и мера частноправовой ответственности за умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи не гармонизированы между собой; в-третьих, умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи, влекущее частноправовую ответственность, не имеет надлежащей формальной определенности в обособлении от вреда, причиненного правомерными действиями.
Законом определена безопасность услуги - как безопасность для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях процесса оказания услуги [1. Преамбула]. Однако, во-первых, медицинская услуга в силу своей бинарности влечет возможность причинения вреда как в товарной части (при обслуживании), так и в нетоварной (при оказании медицинской помощи); во-вторых, за неправомерные действия может быть принята соответствующая правилам профессии медицинская помощь, и
наоборот; в-третьих, вред здоровью в связи с оказанием медицинской помощи может происходить из нарушения в личной сфере правообладателя (из пренебрежения его волей).
Отсюда безопасность медицинских услуг не тождественна безопасности медицинской помощи и безопасности личности при их оказании. Тем самым возникает необходимость определения и различения объектов безопасности при оказании медицинских услуг.
Объектом безопасности при оказании медицинских услуг является здоровье как благо, принадлежащее правообладателю - пациенту, и право на это благо, включающее множество правомочий, в том числе на согласие с умалением здоровья в дозированном объеме в результате медицинской помощи и на режим информации о здоровье.
Объектом безопасности является также медицинская помощь. Однако понятие безопасности медицинской помощи отличается от понятия безопасности здоровья, оно двойственно и состоит в недопущении случайных опасностей как для личности пациента (например, в результате тех или иных медицинских техногений), так и для личности обладателя медицинской профессии (например, опасности заражения при осуществлении лечения - гепатитами, ВИЧ-инфекцией и пр.).
Наконец, объектом безопасности является и сама медицинская услуга как товар потребительского назначения. Безопасность медицинской услуги распространяется на процесс обслуживания при оказании медицинской помощи, т.е. на случайные опасности для личности при его осуществлении как для получателя медицинских услуг, так и для персонала.
В контексте субъектных различий целесообразно выделять безопасность потребителя (пациента) и безопасность субъекта медицинской деятельности (персонала).
Таким образом, безопасность потребителя (пациента) при оказании медицинских услуг складывается из предусмотрительного недопущения:
- превышения пределов согласительного умаления здоровья и информационного режима права на здоровье;
- случайного повреждения здоровья при оказании медицинской помощи, в том числе медико-техногенного характера;
- случайного повреждения здоровья при сопутствующем обслуживании.
Литература
1. Закон РФ «О защите прав потребителей» N 2300-1-ФЗ от 7 февраля 1992 г. (действующая редакция).
2. Гражданский кодекс РФ (действующая редакция).
3. Арбесман В.М. Словарь понятий и терминов, сформулированных в нормативных документах российского законодательства. [Электронный ресурс]. ЦКЬ: http://www.determiner.ru/dictionarv/218/svmbol/205. (Дата обращения: 29.09.2012).
4. Тихомиров А.В. Теории медицинской услуги и медицинского деликта: учебнонаучное пособие. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012.
5. Борисова Л.Н. Чаннов С.Е. Комментарий к Закону Российской Федерации «О защите прав потребителей»: Постатейный. 2-е изд., перераб. и доп. / отв. ред. С.Е. Чанов. М.: Ось-89, 2008. 208 с. (Комментарий).
6. Лихтарович Е.Е. Оценка качества конечного результата деятельности в здравоохранении // Экономика и управление. 2012. № 1(29).
7. Мисюлин С.С. Качество медицинских услуг как категория частных (потребительских) предпочтений // Главный врач: хозяйство и право. 2010. № 1.
8. http://www.psj.ru/saver magazins/detail.php?ID=67102. (Дата обращения:
29.09.2012).
9. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (утверждены Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208 и согласованы с Прокуратурой СССР, Верховным Судом СССР, Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР и Комитетом государственной безопасности СССР).
10. Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522г).
11. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н).
12. Тихомиров А.В. Дело врачей - руками врачей, или...? // Главный врач: хозяйство и право. 2008. № 5.
13. Тучик Е.С. О недостатках Приказа Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г №194-н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 1.
14. Уголовный кодекс РФ (действующая редакция).
15. Федеральный закон «О техническом регулировании» №184-ФЗ от 27 декабря 2002 г. (действующая редакция).
