CC BY
86
УДК 618. 1 - 085. 82 - 036. 82/. 85 Бугаевский К. А.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ МАТКИ
Классический приватный университет, Институт здоровья, спорта и туризма, г. Запорожье
В данной статье представлены материалы практического использования лечебной физической культуры, лечебных гимнастик, комплексов специальных физических упражнений, которые используются при физической реабилитации и восстановительной терапии, как у пациенток с патологией мышечно-связочного аппарата тазового дна, так и при неправильных положениях матки и женских тазовых органов. Данные методы и средства физической реабилитации активно применяются в гинекологии, как консервативные и достаточно эффективные метода лечения и средства восстановления гинекологических пациенток с неправильными положениями матки в отношении горизонтальной оси малого таза. Целью исследования явилось изучение эффективности и практическая значимость применения предложенного примерного комплекса восстановительного лечения при неправильних положеннях матки, относительно горизонтальной оси. Приведены ориентировочные комплексы упражнений, авторские методики ряда ведущих специалистов в данном вопросе, освещены основные моменты лечебных техник, особенности практического применения данного метода реабилитации в практике восстановительного лечения при данной группе гинекологической патологии. Даны практические рекомендации для использования физических нагрузок и упражнений на разных этапах реабилитационно-восстановительного процесса. Даны практические рекомендации для использования физических нагрузок и упражнений на разных этапах реабилитационно-восстановительного процесса.
Ключевые слова: восстановительное лечение, гинекологический неправильные положения матки, спайки, реабилитация.
На сегодняшний день гинекологическая патология, активно влияющая на уровень женского репродуктивного здоровья, является одной из ведущих проблем для многих женщин во всём мире [5,9,11,17]. К их числу можно отнести и различные варианты неправильных положений матки. Данная патология приводит к различным видам нарушений овариально-менструального цикла (гипоменструальный синдром, альгодис-менорея), часто приводит к женскому бесплодию, являясь его этиологическим маточным фактором [6,8,12,14].
Необходимо отметить, что неправильные положения матки как таковые далеко не всегда требуют лечения [6,8,9,12,14]. Если они не вызывают субъективных жалоб и функциональных расстройств, то одно только неправильное положение матки не является показанием к лечению. Вопрос о лечении может возникнуть при наличии таких симптомов, как боли, частое и болезненное мочеиспускание, недержание мочи, нарушения менструального цикла [6,8,9,12,14].
Методы лечения неправильных положений матки могут быть консервативными и хирургическими. Актуальность рассматриваемых в данной статье вопросов, обусловлена тем, что на сегодняшний день, у многих женщин репродуктивного возраста, среди многообразия гинекологических проблем, особое место занимают неправильные положения матки, в особенности, сформировавшиеся относительно горизонтальной плоскости малого таза [4,6,8,9,12,14]. Вопросы восстановительного лечения и физической реабилитации нарушений положения матки по горизонтальной оси наименее изучены и, по нашему мнению, незаслуженно мало применя-
массаж, лечебная физическая культура, упражнения Кегеля,
ются сегодня как в акушерстве и гинекологии, так и в медицинской реабилитации.
В норме дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз и между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый вперед. Матка наклонена несколько кпереди, в связи, с чем дно ее направлено к передней брюшной стенке и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий открытый кпереди тупой угол. Такое наклонение матки носит наименование versю^, в нормальных условиях матка наклонена кпереди - anteversio [5,6,9,11,12]. Таким образом, нормальное положение матки в полости малого таза соответствует anteflexio-anteversio и представлено на рис. 1:
Ось [мгтц
Угол го штюи "апи ">" I [ы :т!ж|1 <ч»: . сен вшга ■
Рис. 1. Положение матки в тазу относительно горизонтальной оси (из www.bolshoyvopros.ruJ.
Однако при патологическом перегибе этот угол может быть острым, открытым кпереди \hyperanteflexio) или сзади (ге^оАехю). Из всех видов неправильных положений матки наиболее важное клиническое значение имеют ретроде-виация (смещение кзади, главным образом рет-
рофлексия) и патологическая антефлексия (ги-перантефлексия) [4,5,6,9,11,12].
Существуют следующие виды смещение матки в горизонтальной плоскости: смещение всей матки (тела и шейки) - antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio, неправильные наклонения матки - retroversio, dextroversio, sinistroversio и патологический перегиб матки. Смещение всей матки может быть в четырех формах - antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio [4,5,6,9,11,12].
Цель исследования
Изучение эффективности и практическая значимость применения предложенного примерного комплекса восстановительного лечения при неправильних положеннях матки относительно горизонтальной оси.
Объект и методы исследования
При проведении данного исследования, его объектом был комплекс предложенных методов и средств, направленный на восстановление и репозицию положення матки и её связочного апарата, относительно горизонтальной оси малого таза. Нами были применены следующие методы исследования: ознакомление с наявной первичной медицинской документацией, опрос, осмотр, в т.ч. обязательный гинекологический осмотр (в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование), общеклиническое исследование, УЗИ. Кроме того, нами был проведён анализ доступных источников информации, как отечественных, так и зарубежных, по изучаемой проблеме.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведение исследования по применению примерного комплекса методов коррекции ряда неправильных положений матки, проводилось на базе и при содействии гинекологического отделения и женской консультации коммунального учреждения «Центральная городская больница» г. Новая Каховка, Херсонская область, Украина в период с декабря 2015 по июль 2016 года. В условиях женской консультации все пациентки, принявшие участие в проводимом исследовании, после предварительного ознакомления с их медицинской документацией, прошли общеклиническое исследование, гинекологический осмотр, УЗ-исследование. После изучения полученных материалов были сформированы 3 группы (п=37). Все они были отобраны, после их добровольного согласия и разъяснения пациенток цели и методов проведения исследования. При проведении курсов гинекологического массажа мы придерживались обязательных требований к его проведению, предложенных И.И. Бенедиктовым [3,5,6], с учётом практических рекомендаций, предложенных М.Г. Шнейдерманом [2,3,5,6]. Каждая пациентка перед проведением курса гинекологического массажа получила на руки памятку с информацией о подготовке к се-
ансу гинекологического массажа. При личной встрече с каждой пациенткой, с учётом её индивидуальной патологии были разъяснены как её обязательные действия и тактика поведения, так и планируемые действия реабилитолога [2,3,5,6,9]. Также нами в процессе коррекции неправильных положений матки, с учётом выявленной дополнительной патологии, применялись комплексы ЛФК, действие которой были направлены не только на исправление имеющейся патологии, но и на укрепление мышц тазового дна, промежности, передней брюшной стенки [1,6,7,8,13,15,16]. На момент проведения комплекса коррекционно-реабилитационных мероприятий с применением гинекологического массажа, специально подобранного вида ЛФК, у всех пациенток имела место стойкая ремиссия имеющихся хронических воспалительных процессов, подтверждённая клиническим, лабораторными и инструментальными методами обследования. Учитывалось, что занятия ЛФК показаны в случае подвижных приобретенных девиаций матки, а также аномалий положения, осложненных негрубыми воспалительными спайками половых органов с окружающими тканями [6,8,10,16,17]. Варианты неправильных положений матки отражены на рис. 2:
Пациентки всех трёх групп проходили по 20 сеансов гинекологического массажа, проводимого через день [2,3,5,8,10]. Цикл сеансов проводился в период после завершения менструального кровотечения (в межменструальный период). Первый сеанс обычно проводился как вводно-диагностический и длился от 5-7 до 10-15 минут.
В первой группе (n=12), были пациентки от 22 до 32 лет, средний возраст составлял 27,6±1,5 лет. Лечение по поду имеющейся патологии составляло 6,4±1,3 года. У 9 пациенток (75,00%) была диагностирована ретрофлексия и ретро-девиация матки (retroversion et retrodeviatio submobilis et fixate), у 3 (25,00%) пациенток были диагностированы отклонения тела матки в правый или левый бок (dextra et sinistra lateroversio et flexio). Из анамнеза было установлено, что данная патология у пациенток первой группы связана с наличием в анамнезе воспалительных процессов как специфической, так и неспецифической этиологии (аднекситы, метриты, метро-эндометриты), самопроизвольные и артифици-альные аборты на ранних сроках беременности.
Также пациентки данной группы проходили курс ЛФК в виде специального комплекса упражнений в изотоническом и изометрическом режиме по методике Епифанова В. А. (1989) [1,6,8,10]. Для закрепления полученного результата пациенткам было рекомендовано, в условиях кабинета ЛФК женской консультации и/или в условиях санаторно-курортного лечения, применить комплекс упражнений ЛФК и специальные упражнения Кегеля, для укрепления мышц передней брюшной стенки и мышц тазового дна [6,8,9,10,16,17].
Рис. 2. Варианты неправильных
Во второй группе (n=11), были пациентки от 26 до 33 лет, средний возраст составлял 29,3±1,3 года. Лечение по поду имеющейся патологии составляла 4,2±1,2 года. У 8 пациенток (72,73%) была диагностирована I степень опущения влагалища - опущение передней стенки влагалища, задней или обеих сразу; во всех случаях стенки не выходят за область входа во влагалище. У 3 пациенток (27,27%) была диагностирована I степень пролапса (опущения) матки, при котором у них отмечалось смещение тела матки книзу, но при этом шейка находится во влагалище.
Также у 7 (63,64%) было диагностировано наличие ретрофлексии и ретродевиации матки (retroversion et retrodeviatio submobilis et fixate), а у 4 (36,36%) пациенток данной группы - неправильным положением тела матки в виде её отклонений вбок (dextra et sinistra lateroversio et flexio) по отношению к горизонтальной плоскости. К терапии были добавлены занятия ЛФК, в виде комплекса специальных упражнений для мышц живота и тазового дна, по методике В.Е. Васильевой (1970), а также специальные упражнения по методике Кегеля, для укрепления мышц тазового дна [6,7,8,9,10,14].
В третьей группе (n=14), были пациентки от 23 до 32 лет, средний возраст составлял 28,2±1,3 года. Лечение по поду имеющейся патологии составляла 5,4±1,6 года. У 11 пациенток (78,57%) было диагностировано трубно-перитонеальное бесплодие на фоне хронических воспалительных процессов органов малого таза, специфической и неспецифической этиологии, с развитием интенсивного спаечного процесса, отягощённого неправильным положением тела матки в виде её отклонений вбок (dextra et sinistra lateroversio et flexio), у 3 (21,43%) пациенток было диагностировано наличие ретрофлексии и ретродевиации матки (retroversion
положений матки в группах.
et retrodeviatio submobilis et fixate).
Сеансы гинекологического массажа в этой группе были наиболее интенсивными (до 25-30 минут), что определялось наличием многочисленных спаечных образований, слабостью связочного аппарата матки и мышц тазового дна. В данной группе дополнительно, для более интенсивной разработки (растяжения спаек), использовались исходные положения пациентки в ко-ленно-локтевом, и особенно в коленно-кистевом положениях [2,3,5,9,10]. Пациенткам этой группы был назначен курс занятий ЛФК при неправильных положениях матки, по методике Д.Н. Атабекова, в модификации Ф.А. Юнусова (1985) [6,7,8,9,10,13].
Контрольный гинекологический осмотр и проведение УЗИ показали явные изменения топографии матки и придатков, уменьшение количества спаечных образований и сращений, отмечено укрепление мышц тазового дна. Пациенткам предложено дальнейшее проведение реабилитационных мероприятий в условиях кабинета ЛФК женской консультации и на санаторно-курортном этапе реабилитации.
Из всего вышеизложенного материала можно сделать следующие выводы:
1. При всей видимой пользе гинекологического массажа, как средства лечения и реабилитации в гинекологической практике, его необходимо применять в комплексе методов физической реабилитации и физиотерапии.
2. Предложенный нами примерный комплекс методов коррекции неправильных положений матки в горизонтальной плоскости может быть предложен к практическому применению на ам-булаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации у пациенток репродуктивного возраста с проявлениями опущения стенок влагалища.
Перспектива дальнейших исследований 8. Маркова В.С. Лкувальна пмнастика в фiзичнiй реабттацп
жшок з неправильними положеннями матки / В.С. Маркова //
Будет заключаться в изучении отсроченных Слобожанський науково-спортивний вiсник. - 2008. - № 3. - С.
эффектов стабильн0сти П0л0Жения матки и её 9. М0и3р-о0и6ч Е.Д. Клинико-анатомические обоснования примене-
связочного аппарата у данной группы пациен- ния восстановительных методов физической реабилитации и
ТП1/ a TOI/WO п uQuueuuu nmíiouunf-Toü ппргтаип гинекологического массажа при неправильных положениях и
ток, а также в изучении особенностей восСТано- опущениях матки / Е.Д. Мирович, В.А. Митюков, А.В. Чурилов
вительного лечения у женщин с неправильными [и др.] // Педагогика, психология и медико-биологические про-
положениями матки, относительно вертикаль- бл1-м1Ь74Ф изического воспитания и спорта. - 2009. - № 5. - С.
ной оси малого таза. 10. Пешкова О.В. Комплексная физическая реабилитация женщин
молодого возраста с неправильным положением матки в Литература условиях женской консультации / О.В. Пешкова, В.С. Маркова ._„„„_, // Слобожанський наук.-спорт. вюн. - 2007. - № 11. - С. 1431. Абрамченко В.В. Лечебная физкультура в акушерстве и гине- 147
кологии / В.В. Абрамченко, В.М. Болотских. - СПб. : «ЭЛБИ- .. ^о.--
СПб» 2007 - С 122-124 11. Степанювська О.В. инеколопя: пщручник / О.В. Степанювська,
. , . . . _ , М.О. Щербина. - 2-е вид. виправл. - К. : ВСВ «Медицина»,
2. Акушерско-гинекологический массаж : руководство / М.Г. 2013 -С 105-118
Шнейдерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 80 с. .„, _ пп _
12. Суслопаров Л.А. О причинах нормального и патологического
3. Бенедиктов И И. Гинекологический массаж и ™мйнас7,ика. / положений матки / Л.А. Суслопаров, В.А. Лукин. - Киев : И.И. Бенедиктов. - Н. Новгород : Издательство НГМА, 1998. - РНМБ 1991 - 45 с
I24 с. ,, ,,, ,,, , 13. Юнусов Ф.А. Лечебная физкультура в комплексном лечении
4. Бландин Кале-Жермен. Женский таз. Анатомия и упражнения / женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении: ме-Кале-Жерм,ен ,Бландин. - Одесса : Издательство «Гаятри», тод. рекомендации / Ф.А. Юнусов // ЛФК и массаж. - 2003. - № 2012. - С. 94-145. 1 - с 26-39
5. Бугаевский К.А. Применение мануальных техник и массажа 14. Klimkiewicz K. Chosen aspects of kinesiotherapy in urinary incon-как средств_ реабилитации в акушерстве и ™некологии / КА tinence among women / К. Klimkiewicz, В. Kochanski, W. Zukow // Бугаевский // «Медична наука та практика ХХ| столптя»: збiрка Journal of Health Sciences - 2014 - № 4 (14) - Р 139-148 наукових доповщей мiжнародноl науково-практично! конфере- _ . _ _, . ,, . . ,, ' _ _
- Ки|в 2016 - С 27-30" 15. Perry J.D. The role of home trainers in Kegels Exercise Program
_ц J . _ ' . , for the treatment of incontinence. Wound Management / J.D. Per-
6. Бугаевский К.А. Лечебная физическая культура, лечебная „ lt Hullet - News 1990 - Р 30-51 гимнастика, как средства физической реабилитации при патологии тазового дт и начальных проявлений пролапса жен- 16. P°t°czek MDRebhabilitaccJa d,na miednIcyA р0.,K°!°gU /Л ских тазовых органов / К.А. Бугаевский // «Физическое воспи- по^™ P4ktyczna FizJoterapia i Rehabilitacja. -2010. - № 5 тание, спорт, физическая реабилитация и рекреация: пробле- ( ) . - .
мы и перспективы развития»: Сборник материалов VI между- 17. Hay-Smith E.J. Pelvic floor muscle tammg for urinary incontinence
народной электронной научно-практической конференции. - in women / EJ. Hay-Smith, L.C. Bo Berghmans, H.J. Hendriks [et
Красноярск, 20-21 мая 2016 г. - С. 367-378. al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2001. - № 1. -1407 р.
7. Васильева В.Е. Лечебная физкультура при гинекологических заболеваниях / В.Е. Васильева. - М. : Медицина, 2007. - 48 с.
Реферат
ПРАКТИЧН1 АСПЕКТИ В1ДНОВНОГО Л1КУВАННЯ НЕПРАВИЛЬНИХ ПОЛОЖЕНЬ МАТКИ Бугаевський К.А.
Ключов1 слова: вщновне лкування, пнеколопчний масаж, л1кувальна ф1зична культура, вправи Кегеля, неправильн положення матки, злуки, реаб1л1тац1я.
У данш статт представленi матерiали практичного використання лкувально! фiзичноl культури, л^ кувальних пмнастики, комплексiв спецiальних фiзичних вправ, як використовуються при фiзичнiй реа-бт^ацп та вщновлювальноТ терапп, як у па^енток з патологieю м'язово-зв'язкового апарату тазового дна, так i при неправильних положеннях матки i жшочих тазових оргашв. Даш методи i засоби фiзичноl реаб^таци активно застосовуються в пнекологи як консервативнi i досить ефективн методи лкуван-ня, та як засоби вщновлення пнеколопчних пацiенток з неправильними положеннями матки, вщносно горизонтально! осi малого таза. Метою дослщження стало вивчення ефективност та практична зна-чущiсть застосування запропонованого приблизного комплексу виновного лкування при неправильному положеннi матки, вщносно горизонтально! оск Наведено орiентовнi комплекси вправ, авторськi методики ряду провщних фахiвцiв в даному питаны, висвп"леш основнi моменти лiкувальних техык, особливостi практичного застосування даного методу реаб^тацп в практицi вiдновного лкування при данiй групi пнеколопчноТ патологи. Дано практичн рекомендацп для використання фiзичних наванта-жень i вправ на рiзних етапах реабiлiтацiйно-вiдновного процесу.
Summary
PRACTICAL ASPECTS OF TREATMENT TO RESTORE NORMAL POSITION OF UTERUS Bugaevskij K.A.
Key words: restorative treatment, pelvic massage, therapeutic exercises, Kegel's exercises abnormal position of the uterus, adhesions, rehabilitation.
This article presents the practical application of therapeutic exercises and complexes of special physical exercises used for physical rehabilitation and restorative treatment of female patients with pathologies of the musculo-ligamentous apparatus of the pelvic floor and with the wrong position of the uterus and female pelvic organs. These methods and means of physical rehabilitation are widely used in gynaecology as conservative and sufficiently effective means of treatment and restoration of gynaecological patients with abnormal uterine provisions of a horizontal axis in relation to the pelvis. The aim of the study was to investigate the clinical effectiveness of the proposed complex of physical exercises to restore abnormal position of the uterus in relation to a horizontal axis. The specification of own exercises, therapeutic exercises developed by leading experts on this issue are highlighted in the article as well. Practical recommendations to use these rehabilitation and restoration techniques at different stages of the treatment were detailed. .
