CC BY
384УДК 796.035:616-089.61
К. А. Бугаевский
Особенности реабилитации пациенток после перенесенного
кесарева сечения
В статье представлены материалы исследования, посвященного особенностям применения методов и средств физической реабилитации у женщин, которые перенесли корпоральное кесарево сечение. Представлена и обоснована этапность проведения восстановительного лечения в условиях акушерского стационара и женской консультации. Указаны критерии начала использования активных физических нагрузок после операции. Сообщен объем реабилитационных мероприятий в позднем послеоперационном периоде, которые могут проводиться как амбулаторно, так и в домашних условиях.
Ключевые слова: кесарево сечение, родильницы, лечебная физическая культура, физическая нагрузка, упражнения, физическая реабилитация.
K. A. Bugaevsky
Features of rehabilitation of patients after transferred cesarean section
Materials of the research devoted to features of application of methods and means of physical rehabilitation for the women who underwent corporal cesarean section are presented. Stages of reconstructive treatment performed in the conditions of an obstetric hospital and antenatal clinic are proved. Criteria of the beginning of use of the active physical exercises after operation are specified. The volume of rehabilitation actions in the late postoperative period which can be performed in outpatient conditions and at home is presented too.
© Бугаевский К. А., 2017
Keywords: cesarean section, puerperas, therapeutic physical culture, physical activity, exercises, physical rehabilitation
Введение
Еще 20 лет назад частота кесарева сечения (далее КС) не превышала 2 % от всех проводимых родов. В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального ро-доразрешения [3]. Увеличение частоты КС выше 15 % не рекомендуется ВОЗ, так как не влияет на снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности среди детей, родившихся путем КС, по сравнению с таковым среди младенцев, родившихся естественным путем [3, 17]. Частота кесарева сечения в Украине постоянно растет (с 9,58 % в 1999 до 16,10 % в 2009), что увеличивает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [5]. Именно поэтому реабилитация женщин после КС является актуальной проблемой современного акушерства, имеющей большое социальное значение. Целью данной статьи является изучение особенностей практического поэтапного применения разных методов и средств физической реабилитации у родильниц после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на протяжении 2015-2016 гг. В нем приняли участие 56 пациенток, которым в плановом порядке было проведено корпора-льное КС. Средний возраст пациенток составил 29,4±0,47 лет. Были использованы такие методы как литературно-библиографический анализ, анкетирование, наружный акушерский осмотр, УЗИ. У всех пациенток согласно требованиям данного клинического протокола «Кесарево сечение» был произведен необходимый объем исследований, учтены все необходимые показания и проти-
вопоказания, определен вид оперативного родоразрешения, согласован вид и способ анестезии [11].
Результаты исследования и их обсуждение
У 49 пациенток (87,50 %) причиной плановой операции корпорального кесарева сечения были различные варианты узкого таза со значительными степенями его сужения, неправильное положение плода, многоплодная беременность, крупный плод и клинически узкий таз, предлежание плаценты [11]. У 7 пациенток (12,50 %) показанием к проведению планового кесарева сечения были различные варианты экстрагенитальной патологии, тяжелые формы гес-тозов II половины беременности, аномалии родовой деятельности. У 15 пациенток (26,79 %) это была первая беременность и первые роды, у 37 (66,07 %) -вторые роды, и у 4 (7,14 %) - третьи и более роды. Варианты проведения операционного доступа при проведении кесарева сечения отражены на Рисунке 1.
Низкий поперечный разр ез
Классический разрез
13 палшенхкп ЖШ'о
9 пациенток 16,07%
Низкий классический разрез
Рисунок 1. Варианты разрезов при проведении кесарева сечения
Проводимое исследование и последующее применение методов и средств физической реабилитации и элементов восстановительного лечения осуществ-
лялось на базе родильного отделения и женской консультации коммунального учреждения «Новокаховская центральная городская больница» (Херсонская область, Украина). Все пациентки, принявшие участие в проводимом исследовании, дали свое добровольное согласие на участие в нем.
В период нахождения пациенток в родильном доме в дооперационном периоде всем роженицам были разъяснены и продемонстрированы необходимые упражнения, которые они должны будут использовать в раннем послеродовом периоде. Также данные материалы были распечатаны и даны женщинам в виде памятки-инструкции. Кроме этого, все пациентки прошли анкетирование с применением методики диагностики их самочустствия, активности и настроения при помощи оценочной шкалы (САН) [6, 10, 12].
В раннем послеоперационном периоде (через 4-6 часов) все упражнения родильницы выполняли под контролем или инструктора ЛФК, или специально обученного среднего медицинского персонала (акушерки и/или медсестры). В основном это были статические, динамические дыхательные и общеукрепляющие упражнения [2, 13]. Со 2-го дня добавлялись упражнения для мышц тазового дна, повороты корпуса, поочередные движения ногами, их сгибания и повороты. Вначале родильницы делали это лежа, а с 4-5 дня - сидя. В последние 2-3 дня пребывания в родильном доме женщины выполняли комплекс упражнений, рекомендованный для занятий дома [1, 4]. После выписки из роддома в позднем послеоперационном периоде комплекс упражнений для восстановительного лечения проводился в течение 4-6 недель амбулаторно в условиях кабинета лечебной физкультуры женской консультации и при необходимости с применением физиотерапевтических процедур. В дальнейшем применялись лечебная физкультура, ходьба, специальные физические упражнения и другие средства необходимого восстановительного лечения [1, 12, 14].
В комплекс программы поэтапного проведения реабилитации после пере-несеного корпорального КС входило проведение второго этапа реабилитацион-
22 К. А. Бугаевский
ного воздействия, через 6-8 месяцев после оперативного родоразрешения. При этом очень важна оценка репаративных процессов в области шва с целью прогнозирования формирования рубца для определения сроков и объема дальнейшей реабилитации [5, 16]. Это связано с тем, что восстановление достаточной морфофункциональной полноценности миометрия в области рубца происходит в течение 1-2 лет после операции КС, а иногда для этого процесса может потребоваться и 3-4 года [14, 15]. Это во многом зависит от техники операционного доступа и особенностей течения послеоперационного периода. Увеличение объема физической активности осуществлялось после консультации и контрольного осмотра врача акушер-гинеколога, в значительной степени, после проведения контрольного УЗИ и состоятельности послеоперционного рубца на матке, а также и послеоперационного шва [5, 14, 16]. При выявлении патологии рубца с участками соединительнотканных уплотнений, обнаружении кист, явлений несостоятельности миометрия попытка активизации двигательной активности может привести к усилению дефектов в области послеоперационного рубца в тканях матки, возникновению кровотечения, болей и других осложнений [2, 9]. Приведенные данные необходимо учитывать при решении вопроса о планировании объема и интенсивности физических нагрузок при реабилитации данной группы пациенток. Также по данным контрольного гинекологического осмотра и данным УЗИ оценивались процессы и темпы инволюции матки с учетом отделения лохий и восстановления у пациенток овариально-менструального цикла (ОМЦ), интимной жизни и послеродовой контрацепции [7, 8, 14]. Проведенная оценка по показателям САН (самочуствие, активность, настроение) показала, что психологический настрой пациенток, по отношению к которым применялся комплексный метод реабилитационных действий, был позитивным, эффективно способствовал их быстрейшему восстановлению [6, 10].
В исследуемой группе с учетом индивидуального состояния пациенток (по данным контрольного гинекологического осмотра), результатов УЗИ, имею-
Особенности реабилитации пациенток после перенесенного кесарева сечения 23
щихся противопоказаний в период от 6 до 8 месяцев после оперативного родо-разрешения женщины проходили амбулаторный этап реабилитации в залах ЛФК при женской консультации. В комплекс методов и средств реабилитации входили упражнения для укрепления мышц живота, пояснично-крестцовой области, ягодиц, бедер и мышц тазового дна. Упражнения проводились в первой половине дня от 2 до 3 раз в неделю с продолжительностью занятий до 1 часа. Также в процессе проведения занятий дополнительно использовались индивидуально подобранные мячи-фитболы, применялись велотренажеры. Через день проводился массаж спины, пояснично-крестцового отдела, ягодиц и бедер в количестве 10-15 сеансов. Продолжительность данного этапа составляла от 1-го (у пациенток с низким поперечным разрезом) до 1,5-2-х месяцев у пациенток с низким классическим разрезом и до 2,5 месяцев у пациенток с более травмирующим классическим разрезом.
Кроме того, женщинам была предложена возможность самостоятельного проведения занятий в домашних условиях с использованием комплекса специальных упражнений Кегеля для укрепления мышц промежности, тазового дна, упражнения на мяче-фитболе. Часть пациенток (37,50 %) прошла дополнительный этап послеоперационной реабилитации в профильном санатории для лечения акушерской и гинекологической патологии с применением плавания и занятий в бассейне, с использованием аквааэробики, применением физиотерапевтического лечения, фито- и ароматерапии.
По результатам осмотра женщин через 9-12 месяцев установлена состоятельность послеоперационного шва, отсутствие осложнений, в частности, явлений спаечного процесса, восстановление менструального цикла. Это свидетельствует о практической пригодности предложенного поэтапного комплекса средств физической реабилитации и ряда дополнительных немедикаментозных методов в качестве реабилитационной программы для женщин, перенесших КС.
Заключение
1. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения, следует проводить поэтапную индивидуальную реабилитацию как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.
2. Начало применения интенсивных физических нагрузок в позднем послеоперационном периоде должно согласовываться с врачом, наблюдающим пациентку, с учетом всех абсолютных и относительных противопоказаний.
3. Учет состояния послеоперационного рубца и вида разреза, с помощью которого проводилась операция КС, являются главными факторами, определяющими индивидуальный объем и длительность проводимой реабилитации.
Библиографический список
1. Абрамченко, В. В. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии [Текст] / В. В. Абрамченко, В. М. Болотских. - СПб. : «ЭЛБИ-СПб», 2007. -С. 92-103.
2. Антипина, Н. П. Влияние физической реабилитации на характер болевого синдрома у родильниц, перенесших операцию кесарева сечения [Текст] / Н. П. Антипина, Э. Э. Антипин, С. Л. Совершаева, С. Е. Нестеренко // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2009. - № 3. - С. 32-35.
3. Атласов, В. О. Современные технологии абдоминального родоразре-шения в профилактике перинатальной смертности и заболеваемости родильниц [Текст] / В. О. Атласов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. -Т. ЦУП. - № 1. - С. 80-85.
4. Бугаевский, К. А. Применение физической реабилитации при патологическом течении родов и послеродового периода [Текст] / К. А. Бугаевский. Метод. пособие. - ЗГМУ. - Запорожье. - 2015. - С. 47-51.
5. Венцювський Б. М. Особливост переб1гу шсляоперацшного перюду у жшок залежно в1д методу абдомшального розродження [Текст] / Б. М. Венцювський, Д. В. Впренко // Здоровье женщины. - 2014. - № 2. - С. 92-96.
6. Гайдай, Н. В. Психологические аспекты кесарева сечения в современном акушерстве [Текст] / Н. В. Гайдай, Е. В. Гайдай, Е. А. Яловенко // Запо-рож. мед. журн. - 2007. - № 2. - С. 121-123.
7. Дрангой, М. Г. Реабилитация после кесарева сечения и осложненных родов [Текст] / М. Г. Дрангой. - М. : МЕДпресс, 2008. - С. 3-4; 18-21.
8. Кабулова, И. В. Эффективность этапных реабилитационных мероприятий у родильниц после кесарева сечения [Текст] / И. В. Кабулова, Т. З. Шоге-нова, Л. В. Майсурадзе // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. -Т. 16. - № 4. - С. 40- 41.
9. Крисси, Галлагер-Манди. Кесарево сечение. Восстановление [Текст] / Галлагер-Манди Крисси. - М. : Диля, 2004. - С. 5; 27-29.
10. Кузнецова, I. Л. Розробка комплексно!' програми реабштацп жшок тс-ля кесарева розтину [Текст] / I. Л. Кузнецова, I. М. К1р1ченко, Г. В. Тарасова // Вь сник Запор1зького Нащонального ушверситету. Ф1зичне виховання та спорт. -2010. - № 1 (3). - С. 134-138.
11. Наказ Мшстра охорони здоров'я Украши вщ 27.12.2011 № 977. Кшшч-ний протокол з акушерсько! допомоги «Кесар1в розтин».
12. Урывчикова, Е. Е. Влияние лечебной гимнастики и аутогенной тренировки на психофизический статус у беременных с анамнезом и без анамнеза кесарева сечения [Текст] / Е. Е. Урывчикова, М. Б. Охапкин, О. А. Некоркина // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. - № 7. - С. 35-41.
13. Чумаченко, С. Д. Рання реабштащя шсля операцп кесаревого розтину [Текст] / С. Д. Чумаченко // Зб. Матер. II М1жн. Конгр. з гемостазюлогп, анесте-зюлогп та штенсивно! терапп «Black Sea Pearl». - Одеса, 21-23 травня 2015. -С. 24-28.
14. Шевчук, А. И. Реабилитация после тяжелых родов и операции кесарева сечения [Текст] / А. И. Шевчук. - СПб. : Научная книга, 2013. - С. 14-16; 31-34.
15. Fenwick, J. Why do women request caesarean section in a normal, healthy first pregnancy? [Text] / J. Fenwick, L. Staff, J. Gamble and al. // Midwifery. - 2010. -№ 26 (4). - Р. 394-400.
16. Litwicka, K. Caesarean scar pregnancy: a review of management options [Text] / K. Litwicka, E. Greco // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2013. - № 25 (6). -Р. 456-461.
17. Paul, R. H. Cesarean birth: how to reduce the rate [Text] / RH. Paul, DA. Miller // Am J Obstet Gynecol. - 2015. - № 172. - Р. 1903-1907.
Bibliograficheskij spisok
1. Abramchenko, V. V. Lechebnaya fizkul'tura v akusherstve i ginekologii [Tekst] / V. V. Abramchenko, V.M. Bolotskih. - SPb. : «EHLBI-SPb», 2007. -S. 92-103.
2. Antipina, N. P. Vliyanie fizicheskoj reabilitacii na harakter bolevogo sindroma u rodil'nic, perenesshih operaciyu kesareva secheniya [Tekst] / N. P. Antipina, EH. EH. Antipin, S. L. Sovershaeva, S. E. Nesterenko // Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. - 2009. - № 3. - S. 32-35.
3. Atlasov, V. O. Sovremennye tekhnologii abdominal'nogo rodorazresheniya v profilaktike perinatal'noj smertnosti i zabolevaemosti rodil'nic [Tekst] / V. O. Atlasov // ZHurnal akusherstva i zhenskih boleznej. - 2008. - T. LVII. - № 1. - S. 80-85.
4. Bugaevskij, K. A. Primenenie fizicheskoj reabilitacii pri patologicheskom te-chenii rodov i poslerodovogo perioda [Tekst] / K. A. Bugaevskij. Metod. posobie. -ZGMU. - Zaporozh'e. - 2015. - S. 47-51.
5. Venckivs'kij B. M. Osoblivosti perebigu pislyaoperacijnogo periodu u zhinok zalezhno vid metodu abdominal'nogo rozrodzhennya [Tekst] / B. M. Venckivs'kij, D. V. Vitrenko // Zdorov'e zhenshchiny. - 2014. - № 2. - S. 92-96.
6. Gajdaj, N. V. Psihologicheskie aspekty kesareva secheniya v sovremennom akusherstve [Tekst] / N. V. Gajdaj, E. V. Gajdaj, E. A. YAlovenko // Zaporozh. med. zhurn. - 2007. - № 2. - S. 121-123.
7. Drangoj, M. G. Reabilitaciya posle kesareva secheniya i oslozhnennyh rodov [Tekst] / M. G. Drangoj. - M. : MEDpress, 2008. - S. 3-4; 18-21.
8. Kabulova, I. V. EHffektivnost' ehtapnyh reabilitacionnyh meropriyatij u rodil'nic posle kesareva secheniya [Tekst] / I. V. Kabulova, T. Z. SHogenova, L. V. Majsuradze // Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. - 2009. - T. 16. - № 4. -S. 40-41.
9. Krissi, Gallager-Mandi. Kesarevo sechenie. Vosstanovlenie [Tekst] / Gal-lager-Mandi Krissi. - M. : Dilya, 2004. - S. 5; 27-29.
10. Kuznecova, I. L. Rozrobka kompleksnoi programi reabilitacii zhinok pislya kesareva roztinu [Tekst] / I. L. Kuznecova, I. M. Kirichenko, G. V. Tarasova // Visnik Zaporiz'kogo Nacional'nogo universitetu. Fizichne vihovannya ta sport. - 2010. -№ 1 (3). - S. 134-138.
11. Nakaz Ministra ohoroni zdorov'ya Ukraini vid 27.12.2011 № 977. Klinichnij protokol z akushers'koi dopomogi «Kesariv roztin».
12. Uryvchikova, E. E. Vliyanie lechebnoj gimnastiki i autogennoj trenirovki na psihofizicheskij status u beremennyh s anamnezom i bez anamneza kesareva secheniya [Tekst] / E. E. Uryvchikova, M. B. Ohapkin, O. A. Nekorkina // Lecheb-naya fizkul'tura i sportivnaya medicina. - 2011. - № 7. - S. 35-41.
13. CHumachenko, £. D. Rannya reabilitaciya pislya operacii kesarevogo roztinu [Tekst] / £. D. CHumachenko // Zb. Mater. II Mizhn. Kongr. z gemostaziologii, anesteziologii ta intensivnoi terapii «Black Sea Pearl». - Odesa, 21-23 travnya 2015. -S. 24-28.
14. SHevchuk, A. I. Reabilitaciya posle tyazhelyh rodov i operacii kesareva secheniya [Tekst] / A. I. SHevchuk. - SPb. : Nauchnaya kniga, 2013. - S. 14-16; 31-34.
15. Fenwick, J. Why do women request caesarean section in a normal, healthy first pregnancy? [Text] / J. Fenwick, L. Staff, J. Gamble and al // Midwifery. -2010. - № 26 (4). - P. 394-400.
16. Litwicka, K. Caesarean scar pregnancy: a review of management options [Text] / K. Litwicka, E. Greco // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2013. - № 25 (6). -P. 456-461.
17. Paul, R. H. Cesarean birth: how to reduce the rate [Text] / RH. Paul, DA. Miller // Am J Obstet Gynecol. - 2015. - № 172. - P. 1903-1907.
