CC BY
42
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 8 (17), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
43
ХОБЛ различной тяжести // Сборник XXIII трудов Национального Конгресса по органам дыхания. 2013. C.375.
Изменения со стороны ФВД в группе больных проявлялось достоверным снижением всех изучаемых величин - ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25,50,75. При этом обструктивный тип вентиляционных нарушений был преобладающим (98,2%).
С целью выявления связи между повышенной СПВ PWV-аорта) и основными показателями, характеризующие бронхиальную проходимость (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ) мы провели корреляционный анализ. Полученные нами данные показали, что существует статистически значимая отрицательная связь повышенной PWV-аорта с ОФВ1 (r= - 0,42; p<0,05) и ОФВ1/ФЖЕЛ (r= - 0,50; p<0,05). В связи с этим, мы пришли к заключению, что на формирование избыточной жесткости артериальной стенки оказывает влияние ограничения бронхиальной проходимости. Эта связь может быть результатом системных эффектов ХОБЛ (воспаления, гипоксии, оксидативного стресса) и факторов влияния окружающей среды.
Заключение
Таким образом, полученные данные указывают на то, что у больных ХОБЛ среднетяжелого течения ригидность артериальной сосудистой стенки магистральных сосудов, преимущественно эластического типа, изменяется в разных пределах: у всех больных имеет тенденция к ускорению СПВ в плечевой и лодыжечной артериях; у 77,8% больных - в аорте, а у 23,2% пациентов регистрируется повышенная и патологическая PWV-аорта. Это требует обязательного исследования АР у лиц с ХОБЛ для составления индивидуальных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Вентиляционные нарушения следует рассматривать как патогенетический механизм, формирующий избыточную сосудистую жесткость, что необходимо учитывать при лечении.
Список литературы
1. Гайнитдинова В.В., Бакиров А.Б., Ахметзянова Э.Х., Аллабердина Д.У., Закирова В.Б. Структурнофункциональные изменения крупных периферических сосудов у больных ХОБЛ // Практическая медицина. 2013. №5(74). С.56-61.
2. Кароли Н.А., Долишняя Г.Р., Бородкин А.В., Ребров А.П. Артериальная ригидность у больных
3. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль дисфункции эндотелия и ригидности артерий в патогенезе хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив. 2012. №3. С.74-80.
4. Мамаева М.Г., Собко Е.А., Крапошина А.Ю. и др. Клинико-патогенетические аспекты формирования артериальной ригидности и ремоделирования левых отделов сердца при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца // Пульмонология. 2014. №5. С.5-9.
5. Недогода С.В. и др. Сосудистая жесткость и скорость распространения пульсовой волны: новые факторы риска сердечно- сосудистых осложнений и мишени для фармакотерапии // Consilium medicum: Болезни сердца и сосудов. 2006. №4. С. 25-29.
6. Орлова А.Я. Жесткость артерий как предиктор сердечно-сосудистых осложнений при ишемической болезни сердца // Терапевтический архив. 2010. №
1. С. 68-73.
7. Орлова Я.А., Агеев Ф. Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого
риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции // Сердце. 2006. № 5. С. 65-69.
8. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Ригидность периферических артерий у больных ХОБЛ в сочетании и без сочетания с ИБС // Профилактическая и клиническая медицина. 2010. Спец. выпуск. С. 226-228.
9. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Скорость распространения пульсовой волны у больных с сочетанной кардиопульмональной патологией // Профилактическая медицина. 2012. Т.15. №1. С. 74-75.
10. Owen C.A. Roles for proteinases in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008; №3 (2): 253-268.
11. Zieman S.J. et al. Mechanisms, Pathophysiology and Therapy of Arterial Stiffness // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2005; 25: 932-943.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Рыбникова Елена Ивановна
врач функциональной и ультразвуковой диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД», Воронеж Минько Борис Александрович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург,
Петросян Сергей Львович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инструментальных методов диагностики Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия,
Попов Сергей Викторович
доктор медицинских наук, профессор кафедры инструментальных методов диагностики Воронежского
государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко, Воронеж
44
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 8 (17), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
АННОТАЦИЯ
В статье поднимается проблема необходимости совершенствования алгоритма скрининга рака молочной железы (РМЖ). Обсуждаются преимущества и недостатки рентгеновской маммографии (РМГ). Особое внимание уделяется обследованию молочных желез (МЖ) у женщин в возрасте 40-49 лет. Для более эффективного выявления доклинических форм РМЖ предлагается в качестве дополнительного скринингового метода ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ. Кроме того, авторы считают целесообразным пересмотреть возрастные рамки скрининга и начинать профилактическое обследование МЖ с 20 лет.
Ключевые слова: рак молочной железы; методы диагностики; рентгеновская маммография; ультразвуковое исследование.
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной медицины является активная и ранняя диагностика РМЖ.
Социальная значимость этого заболевания обусловлена тем, что наибольший процент заболеваемости и смертности от РМЖ наблюдается у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста (40-60 лет). Кроме того, в последнее время отмечается тенденция к росту заболеваемости РМЖ среди женщин до 30 лет [18]. Заболеваемость РМЖ у женщин этой возрастной группы составляет 28,5 случаев на 100 тыс. населения [12].
Женщины моложе 35 лет составляют до 16% среди больных раком молочной железы [8].
Эффективность лечения и прогноз заболевания во многом зависят от своевременной ранней диагностики РМЖ. Приоритетными направлениями борьбы с РМЖ на сегодняшний день являются профилактика, скрининг и ранняя диагностика. Это было отражено в целом ряде приказов последних лет: приказ МЗ РФ № 455 от 23.09.03 «О совместной деятельности органови учраждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации», приказ Мз и СР РФ № 154 от 15.03.06 «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочной железы», приказ МЗ и СР РФ № 80н от 20.02.08 «О проведении в 2008-9 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан» и др.
Проведение скринингового исследования позволяет диагностировать и лечить РМЖ на ранних стадиях, что в дальнейшем ведет к уменьшению объема оперативных вмешательств и затрат на лечение, снижению процента инвалидизации, сохранению качества жизни, снижению смертности [8]. Существует ряд требований к диагностическим методам применяемым в виде скрининговых: безопасность и нетравматичность, простота и нетрудоемкость проведения исследования, минимальные временные затраты на обследование одного пациента, относительная дешевизна, достаточная диагностическая чувствительность и специфичность [7]. В настоящее время в развитых странах, включая Россию, является «золотым стандартом» и широко используется прежде всего маммографический метод скрининга РМЖ.
Однако, РМГ, как и любой другой метод, имеет свои преимущества и недостатки.
Среди главных преимуществ этого метода - высокая информативность (по различным данным чувствительность РМГ составляет 52-93%, а в молочных железах с большим содержанием жировой ткани чувствительность РМГ приближается к 100%), широкая доступность, невысокая стоимость, неинвазивность [14, 18].
Не смотря на многолетний опыт использования РМГ в качестве скринингового метода обследования, остаются спорные и неясные вопросы в оценке эффективности этого метода в различных возрастных группах. Особенно много споров вокруг использования РМГ как метода маммологического скрининга у женщин 40-49 лет.
По данным Комаровой Л.Е., для женщин 40-49 лет чувствительность РМГ в сочетании с пальпацией МЖ на 1015% ниже по сравнению с женщинами старше 50 лет [6]. Речь идет прежде всего о ложноотрицательной и ложноположительной диагностике РМЖ. РМГ не обнаруживает примерно одну четверть случаев РМЖ у женщин 40-49 лет, по сравнению с одной десятой у женщин старше 50 лет. Это объясняется плотным железистым компонентом МЖ у молодых женщин, что делает РМГ менее информативной в этой возрастной группе (чувствительность метода падает с 98% до 55%). Определенные трудности диагностики связаны с разрешающей способностью РМГ на фоне различных форм фиброзно-кистозной мастопатии, которая имеет место у 50-80% женщин репродуктивного возраста, причем увеличивается процент больных в возрасте до 30лет [5].
Показательным моментом эффективности маммографического скрининга является доля так называемых интервальных РМЖ, выявленных в промежутках между осмотрами. Наиболее высокий уровень интервальных раков отмечается в возрастной группе 40-49 лет (46-65,7%), так как имеет место различная продолжительность преклинической фазы опухоли в зависимости от возраста женщины. Для возрастной группы 40-49 лет она составляет 1,25 года, а для женщин 50-59 лет - 3 года [6]. Отсюда следует, что интервал маммографического скрининга в 2 года довольно длительный для выявления быстрорастущего РМЖ, особенно в возрастной группе женщин 40-49 лет.
Одним из самых обсуждаемых аспектов маммографического скрининга является лучевая нагрузка при исследовании, что необходимо особо учитывать при планировании и осуществлении программ массового скрининга бессимптомных пациентов. Необходимо отметить также тот факт, что органы и ткани человека обладают разной радиочувствительностью в зависимости от пролиферативной и метаболической активности. Молочная железа обладает высокой радиочувствительностью [10]. Это особенно актуально для женщин наиболее молодого возраста (40-49 лет), так как радиочувствительность существенно зависит от возраста в период облучения. Считается, что чем моложе женщина, тем больше риск возникновения индуцированного РМЖ [5]. Риск РМЖ пропорционален дозе радиации. Однако, снижение дозы радиации за счет уменьшения числа снимков (только в одной проекции) приведет к снижению качества обследования, к увеличению числа пропущенных случаев рака [9]. По мнению некоторых авторов целесообразно использовать УЗИ у женщин до 50 лет, так как этот метод помогает выявлять РМЖ при кистах и узловых образованиях пролиферативного характера [1]. Нельзя забывать и о разъяснительной работе среди обследуемого контингента. Женщина должна быть проинформирована о пользе исследования, ожидаемой дозе излучения и обусловленном облучением риске для здоровья [10].
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 8 (17), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
45
Таким образом, необходимо сопоставлять пользу и потенциальные риски РМГ с возрастно-специфическими особенностями женщин.
К сожалению, на сегодняшний день не существует доступного метода маммологического скрининга со 100% чувствительностью, позволяющего минимизировать риск ложноотрицательных заключений и процент интервальных раков во всех возрастных группах обследуемых женщин. По мнению ряда авторов эта задача выполнима при условии совместного использования различных методик: РМГ, УЗИ, микроволновой радиотермометрии, МРТ, РКТ, маммосцинтиграфии [2]. Не смотря на достоинства и определенные возможности, ни один из них не является скрининговым методом выявления «доклинических» форм РМЖ в силу ряда причин. Среди них: высокая стоимость, малодоступность, низкая пропускная способность. На наш взгляд наиболее оправданным является сочетание РМГ и УЗИ. По мнению Рожковой Н.И., Бурдиной И.Н., комбинация УЗИ с РМГ повышает качество диагностики и достигает 100% чувствительности [13]. Преимуществами УЗИ являются:
• относительная простота исследования, экономичность, небольшие затраты времени на одно исследование, комфортность проведения исследования;
• безопасность в плане дозовой нагрузки;
• возможность многократного повторения через короткие промежутки времени и динамического наблюдения в процессе проводимого лечения, обследование молочных желез в период травмы и воспаления;
• отсутствие противопоказаний к исследованию, безвредность и безопасность для пациентов, возможность использования у детей, беременных и кормящих матерей, больных с тяжелой сопутствующей патологией;
• оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез;
• возможность выполнения диагностических и диа-певтических малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ, возможность визуального контроля за прохождением пункционной иглы;
• высокая разрешающая способность, особенно при плотном фоне молочной железы у женщин до 40-45 лет;
• дифференциальная диагностика солидного и полостного образования, практически 100% диагностика кист;
• возможность оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
• возможность оценки состояния мягких тканей в ретромаммарном пространстве, возможность визуализации рентгенонегативных образований, расположенных вблизи грудной клетки;
• возможность выявления и регистрации нормального и патологического кровотока как в тканях молочных желез, так и в структуре опухоли [2, 3, 8, 17, 19].
• возможность диагностики посттравматических, постхирургических и посттерапевтических изменений молочных желез, выявление рецидивов РМЖ. Информативность УЗИ за последние годы заметно
повысилась во многом благодаря техническому усовершенствованию аппаратуры с появлением новых методик
и возможностей метода, что делает ультразвуковой метод все более диагностически значимым. Большое значение при этом имеют дешевизна, доступность, комфортность, безопасность в плане дозовой нагрузки, возможность использования портативных ультразвуковых аппаратов, а также современные методики и технологии ультразвукового исследования. Значительные перспективы практического использования имеет методика соноэластографии, позволяющая определять изменение жесткости исследуемой ткани за счет оценки сжимаемости и смещаемости, появляющейся при компрессии датчиком [8, 18]. В последние годы в клиническую практику активно внедряется контрастно-усиленное ультразвуковое исследование с использованием внутривенно вводимых контрастных препаратов, которые обеспечивают возможность проведения контрастного усиления по аналогии с методиками контрастного усиления при КТ и МРТ. Этот метод позволяет представлять информацию, как о морфологии образования, так и об особенностях ангиоархитектоники и кровотока без лучевой нагрузки.
Авторами были проанализированы результаты скринингового ультразвукового исследования МЖ при ДД 5676 работающих женщин в возрасте от 18 до 81 года за период 2006-2007 гг., проведенного врачами ультразвуковой диагностики «Городской клинической поликлиники №4» г. Воронежа. Использование ультразвукового метода исследования позволило обследовать женщин всех возрастных групп, включая беременных и кормящих женщин. В результате обследования различные виды патологии молочных желез были выявлены у 40,25% женщин, из них: до 35 лет - у 22,3%, от 35 до 55 лет - у 46,1%, старше 55 лет - у 46,05%. Очаговые образования, имеющие характерные эхографические признаки РМЖ, были выявлены у 25 женщин (0,72%), из них: до 35 лет - у 2 женщин (0,14%), от 35 до 55 лет - у 21 женщины (0,6%) и старше 55 лет - у 2 женщин (0,23%). Таким образом, основной процент патологии МЖ был выявлен в возрастной группе женщин старше 35 лет. У женщин моложе 35лет основной процент патологии составили различные виды диффузной мастопатии - 95,2%, очаговая патология была выявлена у 4,8% [16].
Таким образом, ультразвуковой метод скрининга позволил выявить не только очаговые образования, имеющие признаки РМЖ, но различные диффузные и очаговые заболевания МЖ, требующих этиотропного лечения с целью снижения риска развития на этом фоне РМЖ. Использование портативных ультразвуковых аппаратов позволило провести ультразвуковое обследование в составе выездных бригад непосредственно на предприятиях, в детских садах, больницах, поликлиниках, что имеет немаловажное значение для наиболее полного охвата женщин профилактическими осмотрами.
В последние годы в литературе все чаще поднимается вопрос о необходимости совершенствования алгоритма скрининга РМЖ с учетом возрастно-специфических особенностей женщин. Считаем целесообразным пересмотреть существующий на сегодняшний день алгоритм скрининга РМЖ и включить в него ультразвуковой метод исследования с учетом возрастно-специфических особенностей женщины. Предлагается следующее:
1. Включить ультразвуковое исследование в качестве
дополнительного метода в алгоритм скрининга патологии МЖ у женщин до 50 лет.
46
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 8 (17), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
2. Проводить ультразвуковой скрининг патологии МЖ женщинам в возрасте от 20 до 29 лет 1 раз в 2 года, от 30 до 39 лет (включительно) 1 раз в год.
3. Пересмотреть использование рентгенологического метода в возрастной группе от 40 до 50 лет:
- РМГ проводить в 40, 45, 47,49 лет,
- в промежутках между рентгенологическим обследованием (41, 42, 43, 44, 46, 48 лет) проводить ультразвуковое исследование МЖ,
4. Объем обследования МЖ женщин старше 50 лет оставить без изменений: ФОМЖ и РМГ 1 раз в 2 года.
На наш взгляд, введение УЗИ МЖ в качестве дополнительного метода маммологического скрининга позволит повысить качество диагностики за счет:
- возможности скрининга РМЖ у женщин до 40 лет, включая беременных и кормящих женщин, а также женщин с имплантатами МЖ,
- снижения риска развития интервального рака у женщин в возрасте 40-49 лет,
- минимизации таких недостатков РМГ как ложноположительная и ложноотрицательная диагностика, лучевая нагрузка,
- повышения специфичности диагностики образований МЖ (ультразвуковой диагностический метод позволяет хорошо дифференцировать кистозные и солидные образования),
- возможности оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
- обеспечения более полного охвата работающих женщин профилактическими осмотрами (путем использования портативных ультразвуковых аппаратов в составе выездных бригад специалистов непосредственно на предприятия и в учреждениях). Сочетание доступных и относительно простых методов диагностики РМГ и УЗИ является перспективным направлением маммологического скрининга, направленного на выявление ранних форм РМЖ [16].
Список литературы
1. Величко С.А. Особенности диагностики рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии / С.А.Величко, И.Г.Фролова, Д.Г.Бухарин // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - Приложение №2. - С. 14-15.
2. Возможности раннего выявления новообразований рака молочной железы с помощью ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики / С.В.Ка-наев [и др.] // Вопросы онкологии. - 2011. - Т. 57. №5. - С. 622-626.
3. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы / П.С. Ветшев [и др.] // Хирургия. - 1997. - №6. - С. 15-20.
4. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов / Л.А. Ашрафян [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. - №4. -С. 57-63.
5. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В.Заболотская, В.С. Заболотский. - М.:ООО «Фирма СТРОМ», 2010. - 256 с.
6. Комарова Л.Е. Скрининговая маммография рака молочной железы. За и против? / Л.Е.Комарова // Сибирский онкологический журнал. - Приложение №2. - С. 9-13.
7. Левшин В.Ф. Самообследование молочных желез как метод скрининга рака молочной железы / В.Ф. Левшин, Э.А.Михайлов // Вопросы онкологии. -2000. - Т. 46, №5. - С. 627-629.
8. Методики ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы /А.Н. Сенча [и др.] -Москва: Издательский дом Видар-М, 2011. - 152 с.
9. Особенности маммографической визуализации «малых» форм рака молочной железы, развившегося на фоне фиброзно-кистозной болезни / Д.Г.Бухарин [и др.] // Вопросы онкологии. - 2011. - Т. 57, №5. - С. 664-667.
10. Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований. Методические рекомендации. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. - 34с.
11. Профилактика рака молочной железы у больных с пролиферативными процессами репродуктивной системы / В.Ф.Семиглазов [и др.] // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52, №3. - С. 247-257.
12. Рак молочной железы у лиц молодого возраста / Д.Н.Булынский [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение № 2 - С. 28-29.
13. Рожкова Н.И. Маммография на рубеже столетий (по материалам ECR-2000) / Н.И. Рожкова, И.И.Бурдина, С.П.Прокопенко // Медицинская визуализация. - 2000. - №4. - С. 60-62.
14. Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез. Издание 2-е дополненное и переработанное / под ред. Г.Е.Труфанова. - Санкт-Петербург: ЭЛСБИ-СПб, 2009. - 351 с.
15. Рыбникова Е.И. Проблема повышения эффективности онкологического скрининга в маммологии / Е.И.Рыбникова, С.В.Попов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -Т. 12, №2. - С.533-536.
16. Рыбникова Е.И. Результаты ультразвукового скрининга молочных желез при диспансеризации работающих женщин / Е.И. Рыбникова, Н.И.Новомлин-ская, Е.А.Новикова // Вестник государственного технического университета. - 2008. - Т. 4, №3. - С. 65-69.
17. Семиглазов В.В. Лучевая диагностика минимального рака молочной железы / В.В. Семиглазов, П.И.Крживицкий // Вопросы онкологии. - 2001. -Т. 47, №1 - С. 99-102.
18. Труфанов Г.Е. УЗИ в маммологии / Г.Е.Труфанов, В.В.Рязанов, Л.И.Иванова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - 186 с.
19. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography / V.L.Ernster [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. - 2003. - Vol.95,N 6. - P. 487-488.
20. Рыбникова Е.И. Проблема повышения эффективности онкологического скрининга в маммологии / Е.И.Рыбникова, С.В.Попов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -Т. 12, №2. - С.533-536.
