CC BY
48
И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Предварительные результаты пилотной программы маммографического скрининга рака молочной железы
Абельская И.С., Семичковский Л.А., Поддубный А.А., Василевский А.В., Никитина Л.И., Янышевская Г.К., Герасимович А.И.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск_
Abelskaia I.S., Semichkouski L.A., Poddubnyy A.A., Vasileuski A.V., Nikitina L.I., Yanysheuskaya H.K., Herasimovich A.I.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Preliminary results of the breast cancer pilot mammographic screening project
Резюме. В статье рассматриваются предварительные результаты пилотного маммографического скрининга (МС) рака молочной железы (РМЖ) в условиях предприятия с фиксированным контингентом обследуемых лиц. Целевая группа в возрасте 50-70 лет составляет 2414 человек, межскрининговый интервал - 2 года. Проводится двойная оценка маммограмм по системе BI-RADS. Программой МС охвачено 84% участников. Выявлено 18 случаев РМЖ, из них 27,7% во втором раунде. Количество выявленных РМЖна 1000 обследуемых - 7,5. Частота дополнительных исследований - 4,1%. За счет доклинической диагностики максимальная заболеваемость (44,4%) зафиксирована в возрастном промежутке 50-54 года. Выявление ранних форм РМЖдо 1 см составило 44,5%. Максимальный размер опухоли - Т2 (22,2%). Органосохраняющее лечение получили 88,9% пациенток. Чувствительность метода составила 95%, специфичность - 99%. Ключевые слова: рак молочной железы, скрининг, пилотное исследование.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 3—9. Summary: This article is dedicated to the preliminary results of the breast cancer pilot mammographic screening in the organization with closed cohort of people. The focused group of female aged 50 to 70 years includes 2414 people. The screening interval was 2 years. All mammograms assessed twice according to BI-RADS. 84% of the whole cohort is involved into the screening. 18 cases of the breast cancer have been revealed and 277% of all were founded in the second round. The quantity of the breast cancer cases was 7.5 per 1000 women. 4.1% women were investigated with additional procedures. Maximum of preclinical diagnosed cases were observed in the 50-54 years age interval. Early breast cancer wtth maximum tumor dimensions - 1 cm was 44.5% of all cases. The largest tumors were T2 category (22.2%). Breast sparing treatment was performed in 88.9% of patients. Sensitivity of the method was 95%, specificity - 99%. Keywords: breast cancer, screening, pilot study. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 3-9.
Среди основных причин смертности населения нашей планеты преобладающими являются онкологические заболевания, сердечно-сосудистая патология и травматизм. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн новых случаев рака и порядка 5 млн умерших от него. По прогнозам ученых с проблемой лечения злокачественных новообразований рано или поздно столкнется каждый третий житель Земли. Это напрямую связано с постепенным старением населения, а возраст является единственно доказанным фактором риска возникновения рака (Д.Г. Заридзе, 2004). Специфической первичной профилактики рака в настоящее время не существует, поэтому на переднем плане перед здравоохранением наиболее остро стоит вопрос о ранней и прежде всего доклинической диагностике злокачественных опухолей.
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) скрининг (англ. screening - просеивание) представляет собой первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание [33]. В онкологии
эффективность проведения скрининговых программ доказана в отношении рака молочной железы (РМЖ), предстательной железы, шейки матки и колоректального рака. Проводятся пилотные исследования в отношении скрининга рака легкого. Конечной целью скрининга является постепенное снижение смертности от рака за счет доклинической диагностики, последующего использования передовых
методов лечения и увеличения показателей выживаемости пациентов.
Резолюции медицинских экспертов Европейского Парламента (2003, 2006) указывают, что каждая женщина, у которой диагностирован РМЖ, в равной степени должна иметь доступ к высококачественным услугам в соответствии с мировыми стандартами. Это позволит постепенно снизить уровень смертности от РМЖ до 25% и уменьшить различия в показателях выживаемости между странами до
5%. Для этого наиболее эффективными подходами являются внедрение популя-ционного маммографического скрининга (МС) и организация специализированных маммологических отделений [8].
Первоначальная концепция массового МС здоровых женщин с целью выявления ранних форм РМЖ была предложена G.J. Cohen в 1956 г. Несколько позднее основные принципы скрининга любых нозо-
логических форм были сформулированы J.M.G. Wilson и G. Jangner в рекомендациях ВОЗ (1968). Согласно их определению:
- заболевание должно являться важной проблемой для здравоохранения;
- естественная теория развития заболевания должна быть хорошо изучена;
- обязательно наличие определяемой ранней стадии заболевания;
- лечение ранней стадии заболевания должно быть более эффективно, чем распространенного процесса;
Резолюции медицинских экспертов Европейского Парламента (2003, 2006) указывают, что каждая женщина, у которой диагностирован РМЖ, в равной степени должна иметь доступ к высококачественным услугам в соответствии с мировыми стандартами
- должен существовать адекватный тест для выявления заболевания в ранней стадии;
- тест должен быть приемлемым для населения;
- необходимо четкое определение интервалов периодического тестирования;
- польза скрининга должна превышать наносимый физический и психологический вред;
- стоимость скрининга должна быть соизмерима с приносимой пользой;
- скрининг должен осуществляться непрерывно;
- необходимо наличие возможностей системы государственного здравоохранения для обеспечения дальнейшей работы по диагностике и лечению выявленного в ходе скрининга заболевания [33].
По аналогии с принципами скрининга к выбранному диагностическому тесту предъявляются следующие требования:
- достаточно высокая чувствительность метода, позволяющая выявить большинство случаев скрыто протекающего заболевания при минимальном числе ложноотрицательных заключений;
- достаточно высокая специфичность метода, позволяющая исключить здоровых лиц, сводя к минимуму число ложнополо-жительных заключений;
- отсутствие или минимализация вреда для здоровья обследуемого;
- простота выполнения теста и эксплуатации диагностического оборудования;
- приемлемая стоимость одного случая выявленного заболевания [14, 33].
Настоятельная необходимость организации государственной программы МС отражена в Приказе министерства здравоохранения Республики Беларусь №353 от 02.04.2012 «О скрининге рака молочной железы на 2012-2015 гг.», предусматривающего на начальном этапе проведение пилотных программ МС.
Актуальность проблемы
РМЖ в течение 30 лет занимает лидирующую позицию в онкологической заболеваемости женского населения экономически развитых стран мира. Риск заболеть РМЖ на протяжении жизни имеет каждая девятая женщина. С учетом тенденции постепенного старения населения планеты прирост заболеваемости РМЖ составляет около 1,5% в год. Хотя пик заболеваемости РМЖ приходится на возрастную группу 60-74 года, порядка 35% случаев его отмечается у женщин трудоспособного возраста. В настоящее время доля РМЖ составляет около 10% в общей структуре онкозаболеваемости, до 22-27% - в структуре онкозаболевае-мости, и более 17% - в структуре смертности женского населения. В абсолютных
цифрах РМЖ в мире ежегодно заболевает около 1,5 млн женщин.
В Республике Беларусь заболеваемость РМЖ у женщин в 2014 г. составила 80,1 на 100 000 женского населения в виде грубого интенсивного показателя или 47,4 на 100 000 женского населения в виде стандартизированного показателя,
приведенного по возрастной структуре к мировому стандарту World. Во многих странах, где проводятся государственные программы скрининга РМЖ, стандартизированные показатели заболеваемости в два раза выше за счет выявления РМЖ в доклинической фазе развития. Самые высокие отмечены в Дании (105,0), Франции (104,5), Нидерландах (99,0) и США (92,9). Показатели смертности от РМЖ имеют значительно меньшие различия по странам, однако отношение показателей смертности к заболеваемости существенно различается. В странах постсоветского пространства отношение смертности от РМЖ к заболеваемости составляет 20,344,6% (в Республике Беларусь - 27,9%). В странах, где проводится популяционный скрининг РМЖ, это отношение составляет 15,2-18,2% [3, 18, 20].
Доказано, что РМЖ является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития. Подсчитано, что опухоль в молочной железе (МЖ) может быть определена пальпа-торно при размере около 1 см, когда число клеток в ней составляет 109. Для достижения такого объема требуется более 30 удвоений. Допуская постоянный характер роста РМЖ без учета клеточных потерь и используя среднее время удвоения, равное 100 дням, можно подсчитать, что продолжительность «естественной истории» роста РМЖ составляет около 10 лет. Таким образом, не более 1/4 «естественной истории» роста РМЖ приходится на клинический этап. Слабым звеном «естественной теории» роста РМЖ является фактическое исключение из расчетов фазы преинвазивной карциномы in situ, однако считается, что эта фаза не является обязательной для всех форм РМЖ [11, 15].
Среди множества методов визуализации изображения МЖ, совокупность которых образует современный диагностический комплекс, лидирующее значение прочно занимает рентгеновская маммография, которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики РМЖ.
Маммография помогает выявить РМЖ на ранней или доклинической стадии. Благодаря МС появляется возможность обнаружить РМЖ в сроки от полутора до четырех лет до клинических проявлений заболевания. Такой «выигрыш времени» повышает шансы на своевременное и более целенаправленное (таргетное) лечение,
включая возможности сохранения объема МЖ, уровня качества жизни, а также существенное снижение финансовых затрат.
В 1971 году P. Strax и S. Shapiro опубликовали первое сообщение о снижении смертности от РМЖ у женщин США, охваченных маммографическим скринингом c 1966 г. [29]. Это нашло дальнейшее подтверждение в публикации отдаленных результатов первого проспективного рандомизированного исследования по скринингу РМЖ - проекта HIP (Health Insurance Plan) [32]. Недавние данные мета-анализа семи крупнейших мировых рандомизированных исследований показали возможности постепенного снижения показателя смертности от РМЖ до 30-35% среди женщин в возрастной категории 50-69лет; вовлеченных в программы скрининга РМЖ [25]. Так, по данным Американского противоракового сообщества, в процессе становления государственной программы скрининга РМЖ в период с 1988 по 2000 г. частота выявления опухолей размерами менее 2 см увеличивалась на 2% ежегодно [20]. В странах, где МС проводится в масштабах государственных программ, в настоящее время до 80% случаев РМЖ выявляется в I стадии, из них от 20 до 40% составляет 0 стадия - преинвазивный рак in situ. К примеру, доля преинвазивного рМж на территории России в 2012 г. составила всего 1,7%, в Республике Беларусь в 2014 г. - 2,1% [3, 18]. Эксперты Американского общества клинической онкологии (ASCO) считают, что количественный показатель органосохраняющих вмешательств при РМЖ, выявляемого при эффективном МС, может превысить 90%.
По имеющимся данным, в Республике Беларусь показатель запущенности по РМЖ в течение 5 лет устойчиво составляет 22,3-25,4% [18], в итоге органосохраняю-щее лечение при РМЖ получают не более 30-35% пациенток, показатель запущенности по РМЖ женщин трудоспособного возраста составляет 2-18, а смертности к заболеваемости - 20,3-44. Территория стран с развивающейся экономикой, к ко-
Среди множества методов визуализации изображения МЖ, совокупность которых образует современный диагностический комплекс, лидирующее значение прочно занимает рентгеновская маммография, которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики РМЖ
торым относится и Республика Беларусь, на сегодняшний день остается идеальной платформой для организации и эффективного проведения МС. Дело в том, что прогресс в снижении смертности от РМЖ в странах, где МС много лет проводится в государственных масштабах практически
исчерпан и, по данным В.Ф. Семиглазова (2014), постепенно эволюционирует в пользу таргетной терапии [16].
На начальных этапах скрининга отмечается рост заболеваемости, связанный с улучшением уровня диагностики, затем - постепенное снижение количества запущенных случаев. Существенное и ощутимое снижение показателей смертности определяется в результате наблюдения за пролеченными пациентами с минимальными стадиями заболевания и становится заметным примерно через 7-8 лет при правильной организации скрининговой программы в масштабах государства [15, 27, 30, 32]. По данным ВОЗ, эффект скрининга любого заболевания становится очевидным, когда в программе постоянно принимает участие более 60-70% населения. Сейчас организованный МС осуществляется в 19 странах мира в рамках национальных, региональных и пилотных программ. В некоторых странах МС проводится по так называемому оппортунистическому принципу, при котором пациент целевой группы принудительно направляется на маммографию врачом первого контакта [2, 7].
Запуск и проведение популяционного скрининга онкологических заболеваний в рамках государственных программ является довольно затратным мероприятием, позволить которое могут государства с высоким уровнем экономического развития (США, Великобритания, Япония, Швеция, Норвегия, Франция, Дания, Бельгия). При более детальном рассмотрении становится очевидным, что и эти страны начинали скрининговые исследования в 60-70-х годах XX века с пилотных программ в рамках ограниченных контингентов населения [6, 15, 25, 30].
На территории стран постсоветского пространства пилотные программы МС проводятся в Казахстане, России и Республике Беларусь [4, 12, 19]. Благодаря созданию в 90-х годах XX века организованной маммологической службы, наиболее значительных результатов добились специалисты г. Москвы за время проведения программы МС женщин в воз-
расте 40-60 лет в период с 2004 по 2012 г. Охват целевой группы составил 81,7%, а показатель смертности за этот период снизился на 23,9%. Однако обращает на себя внимание неполноценность возрастного ранга целевой группы, скрининговая маммография выполнялась только в
косой медиальной проекции, имели место многочисленные нарушения межскри-нингового интервала. В итоге лишь 44% диагностированных случаев РМЖ было выявлено при МС, тогда как 56% - при самостоятельном обращении женщин. Показатель выявления преинвазивного РМЖ составил всего 1,2%, I стадии - 41%. При этом показатель запущенности за 8 лет уменьшился незначительно (с 34,3% в 2004 г. до 29,6% - в 2012 г.) [12].
Важнейшим условием проведения МС является организационное обеспечение. Все аспекты - от непосредственно скрининга до оценки результатов, от диагностики до лечения - должны централизованно контролироваться. Скрининговые кабинеты или диагностические отделения должны иметь сотрудника, отвечающего за координацию сбора данных и отчетности, поступающей в национальный канцер-регистр. При проведении МС следует использовать общепризнанную классификацию и кодирование (лексикон BI-RADS, ACR, МКБ). Все данные отчетности должны отвечать критериям обеспечения качества МС и целевым показателям. Неправильная организация МС зачастую не позволяет достичь охвата целевой популяции выше 20-30% [9, 17, 21, 26, 29]. Все полученные результаты должны быть подвергнуты анализу на соответствие международным целевым значениям показателей МС. Соответствие результатов установленным целевым значениям отражает общую эффективность организации программы МС.
Стратегия МС имеет возрастно-специ-фические особенности. Целевые группы Мс в различных странах мира охватывают женское население в возрастном интервале от 40 до 75 лет. Интервал маммографического исследования колеблется в пределах от 12 до 36 месяцев. С учетом соотношения «стоимость - эффективность» большинство экспертов склоняются к выводу, что МС должен осуществляться в возрастном интервале с 50 до 69 лет с интервалом в 2 года. По данным сравнительного исследования S. Hofvind и В.М. Geller (2008), увеличение частоты маммографи-
ческих исследований с 1 раза в 2 года до ежегодной не повышают эффективности МС [23]. По данным шведского мета-анализа (2002), включающего данные о 250 000 женщин с медианой наблюдения 15 лет, была подтверждена эффективность проведения МС у женщин старше 50 лет. Наиболее заметным было сокращение летальности на 33% в возрастной группе 60-69 лет. Диагностическая ценность МС в возрастной категории моложе 50 лет заметно снижается с учетом высокой рентгеновской плотности тканей МЖ у женщин репродуктивного периода. Снижение экономической целесообразности МС в возрасте старше 70 лет обусловлено торпидностью течения заболевания и невысокой ожидаемой продолжительностью жизни [13, 15, 25].
Установлено, что 5-10% случаев развития РМЖ обусловлено генетическими причинами. Так, при проведении МС допускается формирование групп повышенного риска развития РМЖ на основании данных семейного анамнеза и медико-генетического исследования на носительство аллелей мутантных генов ВИСА-1, ВИСА-2. В этой популяции риск развития РМЖ в течение жизни составляет 50-85% и развивается преимущественно в возрасте до 50 лет [31]. Следует помнить, что направление на медико-генетическое исследование полностью находится в «правовом поле», может привести к ухудшению «качества жизни» и выполняется только по желанию пациента. В составе «агрессивного скрининга РМЖ» наряду с маммографией могут быть эффективно использованы взаимодополняющие методы диагностики, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием режима эластографии. Еще недавно считалось, что использование взаимодополняющих методов (прицельная маммография, томосинтез №Т), маммография с контрастным усилением (CESM), МРТ, УЗИ, различные виды биопсий МЖ) относится не к скрининговым, а к дополнительным диагностическим процедурам. Однако, по данным В.Ф. Семиглазова (2014), на сегодняшний день расширение диагностических возможностей МС возможно именно за счет более широкого использования программ DBT, CESM и МРТ [16].
Проведение программ МС позволяет выявить РМЖ на доклинической стадии от 50 до 90% случаев, однако иногда (8-10%) РМЖ может не визуализироваться при маммографии, но быть пальпируемым. Это наиболее характерно для пациенток моложе 50 лет с высокой рентгеновской плотностью железистой ткани. В ряде случаев несовершенство МС проявляется
Скрининговые кабинеты или диагностические отделения должны иметь сотрудника, отвечающего за координацию сбора данных и отчетности, поступающей в национальный канцер-регистр
в пропуске биологически агрессивных быстрорастущих форм РМЖ. По данным A. Bleyer (2012) и В.Ф. Семиглазова (2014), за 30 лет проведения МС частота ранних стадий выросла более чем в два раза, когда частота поздних стадий (lIIB - IV, TNM) уменьшилась лишь на 8% [16, 22]. Установлено, что при проведении МС не все случаи РМЖ выявляются при фиксированных раундах маммографического исследования. Это так называемые «интервальные» опухоли, доля которых применительно к РМЖ может варьировать от 15 до 25% [7, 15, 28]. Поэтому важными составляющими скрининговых программ, по мнению Американского общества радиологов (ACR), являются ежегодный клинический осмотр врачом-специалистом и ежемесячное самообследование молочных желез (СОМЖ), несмотря на то, что статистически их эффективность не доказана. Польза от использования физикального исследования молочных желез (ФИМЖ) и СОМЖ может проявляться в выявлении агрессивных «интервальных» РМЖ с коротким периодом удвоения [6, 11, 15, 24]. Во время проведения МС все случаи интервальных опухолей должны регистрироваться отдельно.
При оценке программ скрининга РМЖ широкое практическое применение нашел термин «минимальный РМЖ», впервые введенный H. Gallager и J. Martin для обозначения преинвазивных карцином и РМЖ с размером опухолевого узла до 5 мм [24]. В настоящее время к «минимальному» РМЖ относят преинвазивные состояния (carcinoma in situ), инвазивный протоковый и дольковый рак до 1 см в диаметре при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (по классификации TNM: Tis - T1a-b N0M0). Следует отметить, что данное определение характеризует РМЖ исключительно по размеру опухолевого узла, наличию инва-зивного компонента и заинтересованности регионарного лимфатического коллектора без учета биологических характеристик (подтипов) опухоли.
Организация и методология
Эффективность программ популя-ционного МС напрямую зависит от используемого оборудования, уровня квалификации медицинского персонала и контроля за соблюдением стандартов качества проводимых мероприятий, что позволяет свести к минимуму процент как ложноположительных, так и ложноотрица-тельных заключений. Ложноотрицательные заключения могут свести на нет цели МС по доклинической диагностике РМЖ, тогда как ложноположительные заключения приводят к гипердиагностике РМЖ, чрезмер-
ному лечению, нанося женщине тяжелую психологическую травму, и относятся к числу побочных эффектов МС. Среди проблем по организации популяционного МС в масштабах любого государства можно выделить следующие:
- мотивация населения для участия в МС;
- создание сети региональных кабинетов МС;
- наличие доступной обновляемой базы данных членов целевой группы;
- обучение и стажировка на рабочем месте врачей-специалистов и рентген-лаборантов по организационным, научным и клиническим аспектам МС;
- соблюдение единых критериев качества МС;
- наличие веб-сайта и телефонной службы информации.
Скрининговая маммография проводится в двух стандартных проекциях: прямой -краниокаудальной (СС), и косой под углом 45 градусов - медиолатеральной МО) проекциях. Стандартные проекции оптимально обеспечивают визуализацию практически всей ткани МЖ и ряда прилегающих структур. Качество визуализации зависит от технических характеристик маммографической установки, режимов съемки, равномерности компрессии и соблюдения правильности укладки МЖ. Предпочтительно выполнение цифровой маммографии. Рационально использовать стандарты PGMI Британской скрининговой системы, соблюдение которых гарантирует качественное маммографическое исследование.
В настоящее время для минимизации расхождений в трактовке результатов скрининговой маммографии стандартной практикой является «прочтение» маммо-грамм двумя врачами-рентгенологами независимо друг от друга. Результаты мета-анализа мС &Н. ТарУп и соавт., 2002)
показывают, что обнаружение РМЖ при двойном прочтении на 10% эффективнее интерпретации снимков одним врачом-рентгенологом [9, 17, 21, 31]. Анализ маммограмм и интерпретация заключений должны быть унифицированы согласно международной системе BI-RADS.
Критериями достоверности любого диагностического метода или теста являются показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность маммографии (возможность точно идентифицировать лиц, имеющих заболевание) напрямую зависит от
плотности тканей МЖ. Доказано, что в возрастном промежутке 40-50 лет при помощи маммографии может быть идентифицировано лишь около 75% случаев РМЖ, тогда как в возрасте 50-70 лет этот показатель возрастает до 90% и выше. В условиях мультидисциплинарных групп и специализированных отделений маммографическое исследование у лиц в возрастном промежутке 40-50 лет целесообразно дополнять уЗи МЖ. Наиболее точно типы плотности ткани МЖ и показатели чувствительности маммографии отображены в классификации ACR, индивидуальные показатели которой напрямую влияют на трактовку оценки данных по системе BI-RADS. Специфичность маммографии (способность идентифицировать лиц, не страдающих заболеванием) приближается к 97% [8, 9].
Патоморфологические методы диагностики
Врач-патологоанатом должен являться полноправным представителем специализированной мультидисциплинарной группы, занимающейся МС и лечением выявленных случаев РМЖ. Патоморфоло-гический анализ образцов тканей служит частью трехсторонней оценки (triple-test), которая включает данные клинического осмотра, ультразвуковой и рентгеновской визуализации, а также цитологическое/гистологическое исследование биопсийного материала.
Точность проведения патоморфо-логической диагностики имеет важное значение для определения эффективности предоперационных воздействий и прогнозирования дальнейшего течения РМЖ. Качество выполнения методов патоморфологического исследования помогают дифференцировать РМЖ от доброкачественных изменений на до-операционном этапе, избегая излишней процедуры диагностической операции.
К методам предоперационной диагностики заболеваний МЖ относятся: тонкоигольная аспирационная биопсия, трепан-биопсия и эксфолиативная биопсия мазков-отпечатков отделяемого из соска.
Патоморфологические исследования должны осуществлять высококвалифицированные врачи-патологоанатомы, имеющие опыт работы с образцами тканей МЖ. Врач-патологоанатом обязан иметь представление о применяемых методах специального лечения РМЖ (химиотерапия, эндокринотерапия, лучевая терапия,
В настоящее время для минимизации расхождений в трактовке результатов скрининговой маммографии стандартной практикой является «прочтение» маммограмм двумя врачами-рентгенологами независимо друг от друга
хирургическое лечение) для оценки посттерапевтических изменений, состояния краев резекции тканей и степени распространенности опухолевого процесса, согласно национальным протоколам диагностики и лечения злокачественных новообразований.
Во всех случаях после хирургического лечения инвазивного РМЖ должно быть проведено патоморфологическое исследование с целью стадирования опухолевого процесса (pTNM), степени постерапев-тических изменений от неоадъювантной полихипиотерапии (НПХТ), определения биологического подтипа опухоли (статус ER, PgR, Ю-67, HER-2) при помощи иммуно-гистохимического метода. Определение биологических характеристик опухоли в случае планирования проведения НПХТ должно быть проведено до начала лечения
по анализу образцов опухолевой ткани, полученных путем трепан-биопсии [5, 8].
Организация хирургического лечения новообразований, выявленных при скрининге
Врач-онколог-хирург должен быть активно задействован в трактовке новообразований, выявленных при проведении мС, как в составе междисциплинарной маммологической группы либо как куратор регионального центра скрининговых исследований. Все пациентки должны быть осмотрены врачом-онкологом-хирургом до операции. К врачу-онкологу-хирургу предъявляются требования наличия специальной подготовки в области хирургии МЖ. Врач-онколог-хирург должен проинформировать пациентку обо всех возможных вариантах оперативного лечения.
Стандартный интервал между вызовом пациентки для решения вопроса о необходимости проведения биопсии и назначением даты хирургической операции не должен превышать одной недели. В абсолютном большинстве случаев срок ожидания хирургической операции не должен превышать 2 недель. Использование комплекса диагностических мероприятий должно обеспечивать точность доопера-ционной верификации РМЖ более чем в 70% случаев.
Врач-онколог-хирург должен проинформировать женщину, что органосохра-няющая операция является методом вы-
бора для лечения РМЖ, выявленного при проведении МС. Доля органосохраняющих операций при хорошо организованном МС должна составлять не менее 70% [8].
Операция в объеме мастэктомии предлагается пациенткам с наличием противопоказаний к проведению органо-сохраняющего лечения на первом этапе лечения, большинство из которых имеют относительный характер: мультицентри-ческий и мультифокальный РМЖ или при размере первичной опухоли более 3 см, требующих проведения НПХТ. Выбор мастэктомии также может определяться предпочтением женщины. При этом пациентка должна быть информирована о том, что объем операции при РМЖ существенно не влияет на показатели выживаемости. Перед выполнением мастэктомии пациентка должна быть информирована
о возможности одномоментной или отсроченной реконструкции МЖ.
При удалении сгруппированных микро-кальцинатов необходимо проведение предоперационной маркировки под рентген-контролем с установкой иглы для локализации (гарпуна), а также выполнение контрольной рентгенографии удаленного участка. Наиболее целесообразна плановая парафиновая проводка препарата из-за риска разрушения кальцинатами окружающих структур при нарезке замороженной ткани микротомом и затруднений патоморфо-логической диагностики преинвазивного РМЖ. Интраоперационный контроль качества органосохраняющего лечения обеспечивается удалением опухоли в пределах здоровой ткани. Состояние краев резекции документируется врачом-патологоанатомом. Важно отсутствие в краях резекции инвазивного компонента РМЖ.
Биопсия сторожевого лимфатического узла (ЛУ) должна проводиться врачом-онкологом-хирургом, обладающим специальными знаниями и умениями, позволяющими проводить данную медицинскую процедуру. При отсутствии признаков поражения регионарных Лу полномасштабная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ) не выполняется. Объем ЛАЭ в этом случае ограничен I-II уровнями ЛУ по классификации J. Berg. Выполнение регионарной ЛАЭ проводится с сохранением всех возможных сосудисто-нервных коллатеральных струк-
тур с целью профилактики вторичного лимфатического отека верхней конечности [10].
После выполнения органосохраняю-щей хирургической операции решается вопрос о необходимости проведения лучевой терапии на область резецированной МЖ с привлечением врача-радиационного онколога. Пациентка должна знать, что проведение лучевой терапии существенно снижает риск местного рецидива РМЖ. Планирование системных адъювантных воздействий (химиотерапия (ХТ), эндо-кринотерапия, биотерапия) проводится на основе алгоритма лечения различных биологических подтипов РМЖ [1, 8].
Предварительные результаты пилотной программы
С сентября 2012 г. в многопрофильном научно-практическом государственном учреждении «Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь» (РКМЦ) организован маммологический кабинет и мультидисциплинарная группа в составе врачей-онкологов-хирургов, врачей-рентгенологов, врача-акушера-гинеколога, врача-онколога и врача-патологоанатома.
Пациентам маммологического кабинета проводится комплекс исследований и лечение различных патологических процессов МЖ. Осуществляется физикальный осмотр, УЗИ МЖ с дуплексным сканированием и эластографией, цифровая рентгеновская маммография в различных режимах, тонкоигольная биопсия, трепан-биопсия под ультразвуковой навигацией или стереотаксическим рентген-контролем, предоперационная маркировка образований и скоплений микрокальцинатов с помощью локализационных игл-гарпунов, хирургическая санация доброкачественных процессов МЖ, все виды хирургического лечения пациенток, страдающих РМЖ, комплексная патоморфологическая диагностика с определением биологических подтипов РМЖ, а также адъювантная цитотоксическая терапия.
С июня 2013 г. в РКМЦ разработана и проводится пилотная программа МС РМЖ. Программа МС осуществляется на оппортунистической основе, как компонент обязательного комплексного осмотра женщин прикрепленного контингента в возрастном промежутке 50-70 лет. Маммографическое исследование проводится с интервалом раз в 2 года. Скрининговая маммография выполняется в двух (кранио-каудальной прямой и медио-латеральной косой) стандартных проекциях. Маммограммы анализируются двумя врачами-рентгенологами с интерпретацией результатов по системе BI-RADS и соблюдением международных
С сентября 2012 г. в многопрофильном научно-практическом государственном учреждении «Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь» организован маммологический кабинет и мультидисциплинарная группа в составе врачей-онкологов-хирургов, врачей-рентгенологов, врача-акушера-гинеколога, врача-онколога и врача-патологоанатома
ИЯЭП Распределение выявленных
случаев РМЖ по возрасту
Возрастной интервал (лет) Число случаев РМЖ (n) %
50 - 54 8 44,4
55 - 59 4 22,2
60 - 64 3 16,7
65 - 70 3 16,7
Всего 18 100
ЛИШИ Распределение пациенток по размеру первичной опухоли
Размер первичной опухоли (Т) Кол-во пациенток (n) %
Tis 1 5,6
T1a 1 5,6
T1b 6 33,3
T1c 6 33,3
T2 4 22,2
T3 0 0
T4 0 0
Всего 18 100
ДЯДЯ Распределение выявленных
случаев РМЖ по стадиям (pTNM)
Стадия РМЖ Число случаев РМЖ (n) %
0 (cr in situ) 1 5,6
I 7 38,85
II 7 38,85
III 3 16,7
IV 0 0
Всего 18 100
критериев качества. Создана база данных целевой группы и банк данных результатов маммограмм. Для целей МС используется современный рентгеновский цифровой маммограф «Senographe Essential» производства компании «General Electric» с биопсийной приставкой, функциями томо-синтеза (DBT) и контрастной спектральной маммографии (CESM).
На дату промежуточного отчета (декабрь 2015 г.) целевая группа МС составляет 2414 человек. Программой МС охвачено 2026 пациенток (84% участников). Охват членов целевой группы осмотрами врача-онколога-хирурга маммологического кабинета составил 1996 пациенток (83%), осмотрами врача-акушера-гинеколога женской консультации - 2266 (94%)
Таблица 4 Распределение пациенток по объему хирургического вмешательства
Тип операции Кол-во пациенток (n) %
Модифицированная радикальная мастэктомия 2 11,1
Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопро-тезом 3 16,7
Радикальная резекция МЖ в объеме двухсторонней редукционной маммопластики 6 33,3
Лампэктомия с ЛАЭ 7 38,9
Всего 18 100
лишаи Достигнутые целевые значения показателей маммографического скрининга
Показатель Целевое значение
Прогностичность положительного результата (ППР 1, основано на положительных результатах скринингового исследования) 24% (+)
Прогностичность положительного результата (ППР 2, основано на положительных результатах маммографии с рекомендацией проведения биопсии) 38% (+)
Выявление РМЖ в стадиях 0-1 (оШМ) 44,5% (-)
Выявление ранних форм РМЖ (до 1 см) 44,5% (+)
Поражение ЛУ (pTNM) 38,9% (-)
Количество выявленных РМЖ на 1000 обследуемых 7,5 (+)
Количество выявленных РМЖ на 1000 первичных маммографий 5,0 (-)
Количество выявленных РМЖ на 1000 повторных маммографий 5,1 (-)
Частота назначения дополнительных исследований 4,1% (+)
Чувствительность (если возможно определить) 95% (+)
Специфичность (если возможно определить) 99% (+)
женщин. По нашему мнению, у врача-акушера-гинеколога, как у специалиста «первого контакта», имеется значительный ресурс мотивации участия женщин в программе МС. За период проведения программы выполнено 3597 скрининговых маммографий. Во втором раунде выполнено 983 маммографических исследования. За время проведения пилотной программы МС выявлено 18 случаев РМЖ, из них у 5 (27,7%) пациенток диагноз РМЖ установлен при проведении второго раунда МС. Все пациенты получили специальное лечение. Распределение пациенток по возрасту, размеру первичной опухоли МЖ и стадиям опухолевого процесса представлено в табл. 1-3. Типы хирургического вмешательства рассмотрены в табл. 4. Достигнутые целевые значения МС представлены в табл. 5.
Анализ повозрастных показателей выявленных при МС случаев РМЖ имеет некоторые различия по сравнению с повозрастными показателями в Беларуси в сторону уменьшения возраста на момент установления диагноза. Если в среднем
по республике максимальная заболеваемость РМЖ зафиксирована в возрастных группах 60-64 г. и 65-69 лет, то в условиях проведения программы пилотного МС - в возрастных группах 50-54 г. и 55-59 лет соответственно. Этот факт может означать «выигрыш времени» - опережение выявления РМЖ в условиях МС на 4-5 лет за счет доклинической диагностики.
Неинвазивный протоковый рак in situ выявлен у 1 (5,6%) пациентки. Минимальные инвазивные опухоли размером менее 1 см диагностированы у 7 (38,9%) женщин. Категорий T3-4 не выявлено.
Показатель запущенности РМЖ по патологоанатомической классификации (pTNM) составил 16,7% за счет выявленного распространенного поражения регионарных ЛУ что на 8,7% меньше республиканских показателей. Случаев РМЖ в IV стадии опухолевого процесса не выявлено.
Модифицированная радикальная мастэктомия (Madden-Auchincloss) выполнена лишь в 11,1% случаев. Таким образом, органосохраняющее лечение или
хирургическое лечение с одномоментной реконструкцией МЖ проведено у 16 (88,9%) пациенток.
Анализ целевых значений основных показателей МС (см. табл. 5) показывает, что в общем и целом пилотная программа МС организована и осуществляется эффективно. По большинству показателей целевые значения достигнуты и свидетельствуют о высокой квалификации врачей-специалистов. Авторы считают, что некоторый дисбаланс между показателями выявляемости РМЖ при первичном исследовании и маммографией второго раунда должен нивелироваться в течение следующего года проведения программы скрининга. Таким образом, авторы надеются на последующий рост показателей ранней и доклинической диагностики РМЖ.
Заключение
Известно, что снижение показателя смертности от РМЖ является конечной целью, равно как и неоспоримым доказательством эффективности МС. Однако эффективность МС может быть оценена и на промежуточных этапах по качеству организации проведения скрининговой программы и достижению целевых значений ее основных показателей. Подводя предварительные итоги пилотной программы МС РМЖ, авторы постарались осветить достигнутые положительные результаты и обнаружить имеющиеся слабые места организации исследования.
По нашему мнению, прежде всего это касается коррекции трактовки результатов скрининговой маммографии по категориям BI-RADS. Речь идет о наиболее сложной в плане оценки врачом-рентгенологом категории BI-RADS 3. С одной стороны, система описания и обработки результатов МС трактует категорию BI-RADS 3 как отрицательный результат. С другой стороны, лица с установленной категорией BI-RADS 3 имеют вероятность наличия РМЖ до 2% и подлежат повторному маммографическому исследованию через 6 месяцев, что с точки зрения мотивации не всегда представляется возможным. При проведении МС мы рекомендуем использовать категорию BI-RADS 3 как можно реже. Большинство наших заключений BI-RADS 3 касается послеоперационных рубцовых изменений ткани МЖ. Во всех остальных случаях мы стараемся максимально использовать диагностический потенциал двух врачей-рентгенологов в формировании совместного экспертного заключения по категории BI-RADS 2 либо предлагаем расценивать спорные случаи в пользу категории BI-RADS 4. С клинической точки зрения, назначение диагностической биопсии не является «чрезмерным
лечением», а пропуск РМЖ для пациентки может иметь куда более худшие последствия с учетом предстоящего двухлетнего межскринингового интервала.
Следующий аспект, существенно влияющий на эффективность проведения МС, - мотивация членов целевой группы к участию в программе МС. Из эффективной мотивации складывается показатель охвата целевой группы любой скрининговой программы. Мотивация предполагает добровольное выражение участия в скрининге. В масштабах популяции это требует определенных знаний о заболевании и пользе профилактических иссследований.
Мы считаем, что в условиях Республики Беларусь пилотный скрининг РМЖ на стартовых позициях представляется осуществимым в масштабах крупных предприятий и ведомственных медицинских учреждений, обладающих возможностями привлечения к профилактическим осмотрам всех женщин прикрепленного контингента. Далее, в масштабах страны возможен переход к модели так называемого «оппортунистического» скрининга, когда маммографическое исследование женщинам старше 50 лет проводится в обязательном порядке при первичном обращении к участковому врачу-терапевту или врачу-акушеру-гинекологу, как и флюорография органов грудной клетки. Таким образом, практически решается проблема мотивации населения к участию в скрининге.
Известно, что необходимым техническим условием возможности проведения МС в масштабах любого государства является наличие 12 маммографических установок на 1 млн населения. В Республике Беларусь этот показатель уже практически достигнут. С развитием республиканской сети кабинетов скрининга рМж, единого доступа к базе данных лиц целевой группы и унифицированного компьютерного обеспечения возможен запуск государственной программы популяционного МС РМЖ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Под ред. О.Г. Суконко, С.А. Красного. - Минск, 2012. - 506 с.
2. Борисова М.С. Рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы. [Электронный ресурс] / М.С. Борисова, Н.В. Мартынова, С.Н. Богданов // Вестник РНЦРР. - 2013. - №13. -Т.3. - Режим доступа: http://vestnik.mcrr.ru/.
3. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2014. - 226 с.
4. Жолдыбай ЖЖ, Жылкайдарова А.Ж., Жакено-ва Ж.К. Руководство по проведению скрининга целевых групп женского населения на раннее выявление рака молочной железы и обеспечение его качества / Под ред. К.Ш. Нургазиева - Алматы, 2012. - 119 с.
5. Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению рака молочной железы / В.Ф. Се-
миглазов, Р.М. Палтуев, А.Г. Манихас и др. - М., 2015. - 502 с.
6. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. - М., 2006. - 512 с.
7. Комарова Л.Е. // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. №2. - С.9-13.
8. Краткое руководство по обеспечению качества скрининга и диагностики рака молочной железы рекомендованное для стран Европейского Союза. [Электронный ресурс] / EUROPA DONNA. - 2010. -Режим доступа: http://europadonna.org.
9. Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез / У. Фишер, Ф. Баум, С. Люфтнер-Нагель; пер. с англ.; под общ. ред. чл.-кор. РАМН, проф. Б.И. Долгушина. - М., 2009. - 256 с.
10. Метод модифицированной регионарной лимфа-денэктомии при хирургическом лечении пациентов с ранним раком молочной железы I-IIA стадий. Инструкция по применению. Рег. №093-0710 / Л.А. Путырский, Л.А. Семичковский, А.Ф. Рылюк и др. -Минск, 2011. - 7 с.
11. Моисеенко В.М. // Практич. онкология. - 2002. -№1. - Т.3. - С.6-14.
12. Призова Н.С. Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 114 с.
13. Рак молочной железы: биология, местное и системное лечение / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семигла-зов. - М., 2014. - 352 с.
14. Руководство по онкологии. В 2 т. Т.1 / Под общ. ред. О.Г. Суконко; РНПЦ онкологии и мед.радиоло-гии им. Н.Н. Александрова. - Минск, 2015. - 680 с.
15. Семиглазов В.Ф. Семиглазов В.В. // Практич. онкология. - 2010. - Т.11, №2. - С.60-65.
16. Семиглазов В.Ф. // Злокачественные опухоли (русскоязычное издание). - 2014. - Т.11, №4. - С.3-9.
17. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / Под ред. В.Е. Синицина - М., 2010. - 464 с.
18. Океанов А.Е., Моисеев П.И., Левин Л.Ф. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь (2005-2014) / Под ред. О.Г. Суконко -Минск, 2015. - 204 с.
19. Суконко О.Г, Шаповал Е.В, Исмаил-Заде Р.С. и др. // Онкологический журнал. - 2015. - Т.9, №3 (35). - С 94-99.
20. Andreopoulou E. et al. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2007-2008. - Atlanta, ЭА, 2008.
21. Bassett L.W., Hendrick R.E., Bassford TL, et al. Quality determinants of mammography. Clinical Practice Guideline No. 13. AHCPR Publication No. 950632. - Rockville, 1994. - P. 83.
22. BleyerA, Welch H.G. // N. Engl. J. Med. - 2012. -Vol.376. - P.1998-2005.
23. Hofvind S, Vacek P.M., Kelly J.S., Weaver D, Geller BM // J. Natl. Cancer Inst. - 2008. - Vol.100, N15. - P.1082-1091.
24. Gallager H.S., Martin J.E. // Cancer. - 1971. -Vol.28, N6. - P.1519-1526.
25. Gotzshe P., Jorgensen K. Screening for breast cancer with mammography (review). The Cochrane collaboration. The Cochrane library. - 2013. - P.1-17.
26. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition / N. Perry M. Breeders, C. de Wolf, R. Holland, L. Von Karsa // International Agency for Research on Cancer. - Lyon, France, 2006.
27. MillerA.B., Wall C, Baines C.J. // B.J.M. - 2014. -Vol.348. - P.348-366.
28. Silva O.E, Zurida S. Breast Cancer. A Practical Guide. Third edition. - Elsevier Saunders, 2005. - 646 p.
29. Strax P., Venet L, Shapiro S. // AJR. - 1973. -Vol.117. - P.686-689.
30. TabarL, Vitak B, Chen H.H., et al. // Cancer. -
2001. - Vol.91. - P.1724-1731.
31. Tapin S.H., Rutter C.M., Margaret C.F// AJR. -
2002. - Vol.178. - P.797-801.
32. Schapiro S. et al. // J. Natl. Caner Inst. - 1982. -Vol.69, N2. - P.349-355.
33. Wilson J.M.G. Principles and Practice of Screening for Disease / J.M.G. Wilson, G. Jungner. - Geneva: World Health Organization, 1968.
Поступила 19.05.2016 г.
