CC BY
45
© Р.Р. Гамиров, Л.Е. Комарова, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, Б.К. Мазитов, 2014
УДК 618.19-006.6-036.88-084.3(470.41)
ОРГАНИЗАЦИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРИ МАССОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КАЗАНИ И ОТДЕЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИЙ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
Р.Р. Гамиров1, Л.Е. Комарова2, Р.Ш. Хасанов1, К.Т. Шакиров1, Б.К. Мазитов1
1 ГАУЗ РКОД МЗ РТ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
2 Российский онкологический научный центр (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва
THE ORGANISATION AND RESULTS OF MAMMOGRAPHY SCREENING OF THE FEMALE POPULATION OF KAZAN AND SEPARATE TERRITORIES OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN
R.R. Gamirov1, L.E. Komarova2, R.Sh. Khasanov1, К1. Shakirov1, B.K. Mazitov1
1 Tatarstan Cancer Center, Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
2 Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin of the RAMS, Moscow
Гамиров Ринат Рифович — врач-онколог
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-272-43-09, e-mail: [email protected] Gamirov R.R. — oncologist
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-272-43-09, e-mail: [email protected]
Реферат. С 2008 по 2013 гг. на базе референс-центра Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ в Казани в рамках отраслевой программы «Снижение смертности от рака молочной железы» проведено маммографическое обследование 59 000 женщин в возрасте 50-69 лет. Маммограммы выполнялись на 3-х цифровых маммографах. Всего было выявлено 373 случая рака молочной железы (0,63%), из которых рак молочной железы I-II стадии составил 80%. Ключевые слова: рак молочной железы, маммографический скрининг.
Abstract. 59 000 mammography examinations were performed in Republican oncology clinic from 2008 till 2013 under the branch program «The decrease in breast cancer mortality». Mammograms were conducted on 3 digital mammographs. Total 373 cases identified the breast cancer (0.63%), I-II stages diagnosed in 80% of cases of the breast cancer. Key words: breast cancer, mammography screening.
Ежегодно в мире регистрируются около 10 млн новых случаев онкологических заболеваний и более 6,2 млн человек умирают от рака [1]. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе людей старше 64 лет, и старение человеческой популяции может стать причиной роста числа онкологических заболеваний к 2020 году до 15 млн и 10 млн смертельных исходов [2]. Злокачественные опухоли молочных желез являются ведущей онкологической патологией в структуре заболеваемости женского населения России, составляя 20%. В 2008 году было зарегистрировано 52 469 новых больных раком молоч-
ной железы (РМЖ), и по сравнению с 2003 г. прирост заболеваемости составил 13,4% [3]. Данные по Республике Татарстан за последние годы, представленные на рисунках 1 и 2, соответствуют общемировой тенденции к росту злокачественных новообразований (ЗНО) молочных желез.
В структуре онкологической заболеваемости женского населения России РМЖ занимает 1-е место в возрастной группе 40-69 лет, 85 лет и старше, 2-е место — в возрастной группе 15-39 лет. Максимальная заболеваемость РМЖ приходится на возрастную группу 40-54 года (29,4%) [3]. С 2008 по 2010 гг. заболева-
Рис. 1. Динамика заболеваемости и смертности от РМЖ в Рис. 2. Динамика заболеваемости и смертности от РМЖ в
Казани 2005-2013 гг.
Республике Татарстан 2008-2013 гг.
емость раком молочной железы в Республике Татарстан была на первом месте, незначительно уступив раку кожи в последние три года (рис. 3).
Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований показало необходимость разработки программ скрининга, основной задачей которых является выявление признаков заболевания до появления симптомов болезни. Основываясь на мировых данных об эффективности скрининговых программ, в 2008 году в Республике Татарстан (РТ) было начато массовое маммографическое обследование женщин с целью активного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы на ранних стадиях развития. Одной из основных задач программы является достижение максимального охвата женского населения, подлежащего скринингу. Как конечный результат развития программы — снижение смертности населения Республики Татарстан от РМЖ. На скрининг приглашались практически здоровые женщины в возрасте от 50 до 69 лет. Данное исследование предусматривает следующие этапы деятельности: 1 этап — на основании визуального осмотра молочных желез с помо-
щью маммографии деление участников скрининга на подгруппы здоров/болен, создание базы данных всех участников скрининга; 2 этап — уточняющая диагностика (цитологическое исследование, биопсия, УЗИ и т.д.); 3 этап — формирование групп диспансерного наблюдения и их прослеженность; 4 этап — организация лечения выявленных больных и продолжительность наблюдения. По результатам нашего исследования наиболее активное участие в маммографическом скрининге принимают женщины возрастных групп 50-54 лет (39,2%). Низкий процент участия отмечен среди женщин 65-69 лет (9,3%). Более подробно данные представлены на рисунке 4.
На базе Республиканского клинического онкологического диспансера был организован референс-центр, в задачи которого входит интерпретация маммографических снимков, оказание консультативной помощи в решении сложных диагностических проблем. Также в центре осуществляется подготовка и переподготовка врачей-рентгенологов для работы в условиях массовых обследований практически здорового населения. В штат референс-центра входят: врачи-рентгенологи, онколог-маммолог, рентген-
Рис. 4. Соотношение женщин, прошедших маммографи1чес-Рис. 3. Доля РМЖ в структуре заболеваемости ЗНО В РТ в кий скрининг, по возрастным группам за период 2011-2013 гг. 2008-2013 гг (%)
Таблица 1. Классификация заключений по BI-RADs
Категория Заключение Рекомендации
0 Незавершенное исследование Необходима дополнительная оценка изображения
и/или предыдущая маммограмма для сравнения
1 Отрицательное Рутинный скрининг
2 Доброкачественные находки Рутинный скрининг
3 Вероятно доброкачественное Первоначальная прослеженность в течение короткого
образование интервала времени для установления стабильности
4 Подозрительная не норма
4А Слабое подозрение
на злокачественность
4В Промежуточное подозрение на злокачественность Должен рассматриваться вопрос о биопсии
Умеренная обеспокоенность,
4С но не в классическом виде по поводу злокачественности
5 Сильное подозрение на злокачественность Должны быть предприняты соответствующие меры
6 Злокачественность, доказанная на биопсии Должны быть предприняты соответствующие меры
American College of Radiology, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADs),
4th edn. American College of Radiology, Reston, 2003
лаборанты, регистратор, медицинский статистик. Создана горячая линия для осуществления предварительной записи граждан на обследование.
Маммографический скрининг является золотым стандартом в ранней диагностике РМЖ в доклинической стадии, однако имеются возрастно-специ-фические особенности. Для женщин 40-49 лет чувствительность одного маммографического метода, а также в сочетании с клинической пальпацией молочных желез в основном на 10-15% ниже в сравнении с возрастной группой женщин 50 лет и старше. Чувствительность маммографии у женщин находится в прямой зависимости от плотности молочных желез. В программах массового скринингового обследования УЗИ молочной железы не с такой высокой степенью точности как скрининговая маммография позволяет выявлять микрокальцинаты, которые являются самым ранним признаком внутрипротокового рака in situ. В связи с этим УЗИ рекомендуется использовать только как диагностический метод, но не как средство массового скринингового обследования. В группе женщин моложе 30 лет УЗИ желательно проводить без предварительной маммографии [4].
В нашей работе маммографическое обследование осуществляется на стационарном маммографе, осна-
щенном CR-системой, а также на мобильном маммографе, оснащенном CR-системой на базе а/м «Камаз», и мобильным маммографом, оснащенным цифровой матрицей также на базе а/м «Камаз». При маммографическом обследовании выполняется два снимка: 1. В прямой проекции (L-CC, R-CC); 2. В косой проекции под углом 45 градусов (R-MLO, L-MLO). При оформлении заключения результатов маммографии врачи-рентгенологи используют систему BI-RADS (The Breast Imaging Reporting and Data System) (табл. 1).
Данная система классификации результатов включает в себя 6 категорий (0-6) и была разработана с целью стандартизации терминологии, используемой для описания маммографических снимков и передачи снимков в различные клиники в условиях телекоммуникационных связей, для выработки коллегиального диагностического заключения. В таблице 2 представлены результаты скрининга РМЖ по классификации BI-RADS за 2008-2013 гг.
В случае выявленных изменений, подходящих под категорию BI-RADs 2-3, направление к маммологу носят рекомендательный характер.
В случае выявления патологии, подходящей под категории BI-RADs 4-5, все женщины направляются на консультацию онколога в обязательном порядке.
Таблица 2. Результаты скрининга рака молочной железы за 2008-2013 гг. в г. Казани и РТ
Число женщин, Кол-во нуждающих-Год обсл-х ся в дообсле-жен-н довании 0 категория BI-RADs
Число Число женщин,
женщин без имеющих патоло-
выявленной гию доброкаче-
патологии ственного х-ра I категория II категория BI-RADs BI-RADs
Число женщин, Число женщин, имеющих патоло- имеющих патологию скорее всего гию скорее всего доброкачествен- злокачественно-ного х-ра го х-ра III категория IV категория BI-RADs BI-RADs
Число женщин, имеющих патологию злокачественного х-ра V категория BI-RADs
2008 7782 10 7051 208 380 76 57
2009 13 000 27 11 794 295 732 57 95
2010 11 139 5 10 401 247 381 61 44
2011 7355 0 6859 287 100 46 63
2012 9069 0 8506 327 120 63 56
2013 10 655 0 9912 562 51 91 34
Всего 59 000 42 54 523 1926 1764 378 397
После физикального осмотра онколог принимает решение о методах дальнейшего обследования с целью морфологической верификации выявленной рентгенологической патологии.
В первую очередь определяется пальпируемость очага. Если очаг пальпируется, производится пункция с цитологическим обследованием пунктата. Если врачи-цитологи по разным причинам не диагностируют рак, но клинически подозрение на рак сохраняется, проводится секторальная резекция молочной железы или трепан-биопсия. Возможна пункция и не пальпируемого очага в проекции указанной в протоколе маммографического обследования при небольших размерах молочной железы и при достаточной опытности онколога.
Если очаг в молочной железе не пальпируемый, назначается УЗИ с целью проведения пункции под контролем УЗИ или постановки метки для секторальной резекции, в случае невозможности цитологической верификации.
УЗИ-негативные опухоли направляются на стерео-таксическую трепан-биопсию или тотальную стерео-таксическую биопсию на аппарате АВВ!. Когда проведение биопсии невозможно по разным причинам, в частности, близость опухоли к грудной стенке, то пациентка направляется на секторальную резекцию после предварительной топометрии.
Если после проведенной трепан-биопсии рак не доказан, пациентке предлагается повторная маммография в динамике с интервалом 3-6 месяцев, опре-
деляемым онкологом и рентгенологом, в зависимости от степени «подозрительности» рентгенологической картины. Иногда, несмотря на отрицательный результат трепан-биопсии, после обсуждения на врачебной конференции с участием хирурга-онколога и лучевого диагноста, пациентке предлагается секторальная резекция, если рентгенологическая картина явно злокачественного характера.
В процессе работы скрининговая маммография способствовала выявлению образований меньших размеров. Выявляемость больных на 1-й стадии РМЖ составила: 2008 г. — 27.2%, 2009 — 41.9%, 2010 — 48.0%, 2012 — 39.5%, 2013 — 29.3%. В рамках программы 1 и 2-я стадии по годам составили: 2008 — 76.3%, 2009 — 76.0%, 2010 — 83.4%, 2011 — 84.6%, 2012 — 88.3%, 2013 — 70.8%. В 2013 г. в рамках скрининга в 7.3% случаев была выявлена Ca in situ.
Согласно мировым данным, до внедрения скри-нинговых программ обнаружение такой патологии (Ca in situ) считалось случайной находкой при взятии биопсии из доброкачественных образований, а благодаря скринингу был отмечен значительный рост выявленных случаев РМЖ in situ, составляя по одним данным 20-30% [7] (табл. 3).
Сравнивая показатели распределения по стадиям патологии, выявленной при скрининге и в общей популяции, мы выявили увеличение случаев РМЖ именно в первой стадии заболевания (рис. 5, 6).
Маммографический скрининг влияет как на снижение показателей обнаружения инвазивных форм
Таблица 3. Распределение выявленных случаев РМЖ в результате скрининга по классификации ТЫМ в соответствии с воз-
растными группами в г. Казани и РТ за 2008-2013 гг.
Стадия 50-54 года 55-59 лет 60-64 года 65-69 лет
Тк1\10М0 4 6 2 2
Т11Ч0М0 31 36 43 21
Т1Ы1М0 4 9 13 9
Т1Ы2М0 1 6 3 1
Т21Ч0М0 14 26 18 14
Т2Ы1М0 11 13 11 4
Т2Ы2М0 3 9 5 4
Т2Ы3М0 0 0 1 0
Т31Ч0М0 0 1 0 0
Т3Ы1М0 3 1 0 1
Т3Ы2М0 0 1 0 0
Т41Ч0М0 4 1 2 4
Т4Ы1М0 8 6 7 8
Т11Ч0М1 0 2 0 0
Всего 83 117 105 68
РМЖ, так и на снижение смертности [6]. Одной из главных задач скрининга является выявление образований в молочной железе минимальных размеров — до 15 мм в диаметре и микрокальцинатов. По данным референс-центра Республиканского клинического онкологического диспансера, в 43% случаев размер узловой формы рака молочной железы, выявленного при скрининговой МГ, не превышал 15 мм. В 16% случаев РМЖ не пальпировался при физикальном осмотре (доклиническая стадия).
Одной из неблагоприятных сторон скрининга рассматриваются ложноположительные результаты прочтения маммограмм, что можно объяснить стремлением максимально обнаружить заболевание или недостатком опыта врачей-рентгенологов. Следствием ложноположительных результатов скрининга является проведение дополнительных диагностических мероприятий, что оказывает неблагоприятное воздействие на психологическое состояние участниц скрининга и делает программу более затратной. По данным канадской программы скрининга, было отмечено 7-10% ложноположительных заключений у женщин 40-49 лет и 4,5-8% в группе женщин 50-59 лет [5]. В нашем исследовании для уточнения рентгенологического диагноза направлялись 7-8% участниц
скрининга возрастных групп 50-59 и 60-69 лет, что совпадает с результатами аналогичных программ.
По данным референс-центра, при рентгологиче-ском заключении BI-RADs-4 рак молочной железы был подтвержден в 26,7% (101 из 378) случаев, а при BI-RADs-5 рак диагностировался уже у 68,5% (272 из 397) пациенток.
Всего с 2008 по 2013 гг. в рамках отраслевой программы выявлено 373 случая рака молочной железы. Подозрение на рак молочной железы выставлено 1,3% обследованных. Общая выявляемость РМЖ составила 0,63%.
При проведении популяционного скрининга не всегда случаи РМЖ удается обнаружить при первом раунде скрининга. Некоторые опухоли обнаруживают в постскрининговом периоде или в промежутках между раундами скрининга. Это так называемые интервальные или межскрининговые случаи рака молочной железы. Обычно доля интервальных раков варьирует в пределах 15-25%, и чем больше пропущенных случаев РМЖ, тем меньше оснований надеяться на снижение смертности в результате скрининга данной популяции. В нашем исследовании в повторных раундах маммографического обследования приняло участие 12 250 женщин (20% от общего
Рис. 5. Распределение рака молочной железы по стадиям за 2008-2010 гг. в популяции среди женщин в возрасте 50-69 лет
числа обследований). По нашим данным, в 2009 году во втором раунде приняло участие 1859 женщин. Достоверно известно о двух доказанных морфологически и прошедших лечение случаях интервального рака. Оба случая выявлены на стадии Т1ЫОМО размером 14 и 17 мм. В 2010 году при повторном обследовании 2000 женщин выявлено 2 интервальных рака на стадии Т1Ы0М0 размером 13 и 18 мм. В 2011 году при повторном скрининге 2522 женщин, ранее проходивших скрининговую маммографию, интервальный рак был обнаружен у 5 женщин. В 4-х случаях был установлен рак молочной железы на стадии Т1Ы0М0, у одной пациентки — на стадии Т2Ы0М0. Размеры выявленных образований: 5, 11, 8-12, 12-17, 15-23 мм соответственно. В 2012 году при повторном скрининге 3076 женщин у 5 женщин был установлен интервальный рак: Т1Ы0М0 — 10 мм; Т1Ы1М0 — 11 мм; Т1Ы2М0 — 15 мм; Т2Ы0М0 — 23 мм; Т2Ы2М0 — 28 мм. В 2013 году при последующем раунде скрининга обследовано 3939 женщин, ранее проходивших скрининговую маммографию, интервальный рак был обнаружен у 5 женщин: у одной женщины — Т^Ы0М0 (единичные микрокальцинаты), 2 случая — Т1Ы0М0 размером 12 мм х 9 мм, и Т1Ы0М0 размером 12 мм х 12 мм, 1 слу-
Рис. 7. Смертность больных РМЖ в группе женщин, прошедших скрининг в 2008-2013 гг. по г. Казани и РТ
стадия 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4
Рис. 6. Распределение рака молочной железы по стадиям за 2008-2010 гг. в г. Казани среди женщин в возрасте 50-69 лет, прошедших маммографический скрининг
чай — Т2Ы0М0 (17 мм х 16 мм) и 1 случай Т1Ы1М0 размером 15 мм х15 мм. Всего интервальный рак обнаружен у 19 женщин, что составило 5,1% от общего числа выявленных ЗНО молочных желез.
По гистологическим формам выявленных злокачественных новообразований 45,4% составил инва-зивный протоковый рак, 24.8% — инвазивный доль-ковый рак, доля неинвазивного рака составила 4%. При выявлении инвазивного рака всем пациентам проводилась лимфаденэктомия в стандартом объеме. Рак без метастатического поражения лимфатических узлов (Т1-4Ы0) встречался в 63% случаев.
Рецептор (Эр, Пр) положительный рак составил 82%, рецептор (Эр, Пр) негативный рак — 18%. Нег-2 пео (+++) — 22.5%, Нег-2-пео (отр) — 77.5%.
Из 373 выявленных больных РМЖ за 2008-2013 гг. умерло 27 женщин (рис. 7). Средняя продолжительность жизни свыше одного года составила 29.3 месяца. В 3-х случаях смерть наступила по причине, не связанной с основным заболеванием.
Оценивая полученные результаты надо заметить, что они отличаются от прогнозируемых данных. В нашем исследовании самым слабым звеном оказалась проблема охвата населения мероприятиями скрининга. За период 2008-2013 гг. маммографическому скринингу подлежало 152 305 женщин возрастной группы 50-69 лет, а число прошедших обследование, то есть охват населения, составило 59 000 или 38.7%. Согласно международным данным, для достижения достоверного снижения смертности от РМЖ охват населения должен быть в пределах 75-80% населения, подлежащего скринингу в соответствии с возрастом. Положительным результатом можно считать увеличение процента раннего рака молочной железы, выявленного при маммографическом скрининге в сравнении с заболеваемостью в популяции. Приобретение
уникального опыта массового маммографического обследования населения и верификации не пальпируемых доклинических форм РМЖ. Для достижения ожидаемого снижения смертности надо расширить охват населения республики МГ скринингом.
Литература
1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г.; под ред. акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д.б.н. Е.М. Аксель. — Москва, 2004.
2. Рак молочной железы (атлас). Давыдов М.И., Летя-гин В.П. — Москва, 2006.
3. Сафронникова Н.Р., Мерабишвили В.М. Профилактика вирусозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции. Пособие для врачей. — СПб, 2005.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г.; под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. — М., 2009.
5. Ernster V.I., Barcla J., Kerlikowske K. et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of breast // Journal of the American medical Associacion. — 1996. — Vol. 275 (12). — P. 913—918.
6. Frachbond J., Otto S.J., van Dijck J.A. et al. National Evaluation Team for breast cancer screening decreased rates of advanced breast cancer due to mammography screening in the Netherlands // Br. J. Cancer. — 2004. — Vol. 91 (5). — P. 861—7.
7. Miller A.B., Baines C.J., To T. et al. Canadian National breast Cancer Screening Study: breast Cancer detection and death rates among women aged 40 to 40 years // Can. Med. Assos. J. — 1992. — Vol. 147. — P. 1459—1476.
